阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征不同術(shù)式的選擇

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征不同術(shù)式的選擇*桂林市人民醫(yī)院 王明方1黃世錚1趙杰1李寧1 摘要目的探討治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）不同阻 塞平面的不同手術(shù)方式。方法 對31例鼾癥病人應(yīng)用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀 診斷OSAHS，纖維喉鏡Mullers法及X線頭顱側(cè)位測量，判斷咽部 不同阻塞平面，口咽部平面阻塞23例行懸雍垂腭咽成型術(shù)（UPPP） 或改良UPPP術(shù)；下咽部平面阻塞8例，4例行舌骨翻轉(zhuǎn)術(shù)，2例行 UPPP+舌骨翻轉(zhuǎn)術(shù)，2例行UPPP術(shù)后12年效果不佳，再行舌骨翻 轉(zhuǎn)術(shù)。結(jié)果23例UPPP術(shù)16例顯效，4例改善，3例無效；4例舌 骨翻轉(zhuǎn)術(shù)3例顯效，1例改善；2例聯(lián)合手術(shù)1例治愈

2、，1例顯效；2 例分期手術(shù)1例顯效，1例改善。結(jié)論對于OSAS患者咽部不同阻 塞平面，應(yīng)該針對性采取不同手術(shù)方式，以求達(dá)到最佳治療效果。 關(guān)鍵詞阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征懸雍垂腭咽成型術(shù)舌骨翻轉(zhuǎn)術(shù)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea- hypopnea syndrome, OSAHS）是因上氣道黏膜下肌肉在睡眠時的低張 力性使上氣道軟組織塌陷阻塞所致。對于定位于上氣道不同阻塞平 面，應(yīng)采用不同的手術(shù)方法來進(jìn)行治療，以提高治療有效率。我們對 口咽部平面上氣道阻塞者行懸雍垂腭咽成型術(shù)（UPPP）或改良UPPP 術(shù)，對下咽部平面上氣道阻塞者行部分舌骨翻轉(zhuǎn)

3、術(shù)（Partial hyoid subvolution PHS）1，對兩個平面阻塞者同時應(yīng)用兩種手術(shù)方法進(jìn)行 治療，取得一些體會，現(xiàn)報告如下：資料與方法 1.1臨床資料31例患者，男24例，女7例，年齡2166歲，平均45歲，均有夜 間睡眠時鼾聲過響，有憋氣現(xiàn)象，白天精神不振等表現(xiàn)，肥胖者（體 重指數(shù)BIMN25kg/m2）16例，血壓高者14例。經(jīng)GKD-405A多導(dǎo) 睡眠監(jiān)測儀（PSG）監(jiān)測，采用OSAHS2002杭州標(biāo)準(zhǔn)診斷為阻塞 性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）。經(jīng)纖維支氣管鏡用Mullers 法，X線頭顱側(cè)位片測量ANB角、PAS和MP-H等數(shù)據(jù)判斷，狹窄 部位在口咽部（腭和

4、扁桃體水平）11型者23例，狹窄部位在下咽部 （舌根、會厭水平）111型者4例，多部位狹窄或兩個以上部位狹窄W *本課題由廣西留學(xué)回國人員科學(xué)基金資助（基金編號：桂科回9632007 ） 1桂林市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科541002型者2例，2例行UPPP術(shù)后12年后效果不佳，檢查有下咽部氣道 平面阻塞。1.2手術(shù)方式23例上氣道阻塞II型者行UPPP或改良UPPP手術(shù)治療， 手術(shù)在局麻或全麻下進(jìn)行。8例上氣道阻塞III型者，4例僅有舌根后氣道平面阻塞，單 行PHS； 2例同時有口咽部平面和下咽部平面阻塞W型者，同時行 UPPP+ PHS； 2例行UPPP術(shù)后1后2年效果不佳，檢查有下咽部平 面阻塞

5、，再行PHS，手術(shù)在全麻下進(jìn)行。31例患者中有3例同時有鼻中隔偏曲1例、雙下鼻胛肥大1例、 鼻中隔偏曲及雙下鼻胛肥大1例，在行UPPP術(shù)和部分舌骨翻轉(zhuǎn)術(shù)前 分別行鼻中隔矯正術(shù)、雙下鼻胛微波治療和鼻中隔矯正術(shù)+雙下鼻胛 部分切除術(shù)。結(jié)果2.1術(shù)后26月有15例做PSG監(jiān)測，11例為單行UPPP術(shù)，3例為 單行PHS，1例為同時聯(lián)合手術(shù)，結(jié)果見表1：表1 15例手術(shù)前后PSG監(jiān)測對比病例術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后12.58.834.322.572905845淤6.13.320.110.580925336淤 12.35.125.411.38590583321.68.232.217.582916

6、03438.112.344.334.58389664525.28.533.618.381906544淤6810.515825.8509277455613.58515.365927046淤 10.24.029.313.364944630淤152.323.310.280925236幻0.83.620.99.485934933淤 26.410.231.915.383916641淤 34.213.240.618.384935533淤 32.19.544.91371914135淤 13.94.347.410.277945632單行部分舌骨 翻轉(zhuǎn)術(shù)3例單行UPPP術(shù)11例同期聯(lián)合手術(shù)1例AI(次/小時)A

7、HI(次/小時)SO2(%)鼾聲響度(dB)顯效，改善，無效效果評價按2002杭州標(biāo)準(zhǔn)2:單行UPPP術(shù)7例為顯效，3例為 改善，1例無效；單行PHS 3例為顯效；同期聯(lián)合手術(shù)1例為顯效。 2.2全部手術(shù)患者術(shù)后夜間觀察睡眠情況，鼾聲均有明顯減輕，一般 不影響同室其他人入睡，無呼吸暫停及憋氣現(xiàn)象發(fā)生；有16例術(shù)后 未能做PSG監(jiān)測，治療效果評價按孫濟(jì)治標(biāo)準(zhǔn):新：單行UPPP術(shù)9例 為顯效，1例為改善，2例為無效；單行PHS 1例為改善；同期聯(lián)合 手術(shù)1例為顯效；分期手術(shù)2例，1例為顯效，1例為改善。UPPP組 23例，顯效率70%、好轉(zhuǎn)率17%、無效率13%，PHS組4例，顯效 率75%、好轉(zhuǎn)

8、率25%，聯(lián)合手術(shù)組4例（同期手術(shù)2例和分期手術(shù)2 例），顯效率75%，好轉(zhuǎn)率25%。討論眾所周知，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征是由于睡眠時上氣道軟組 織的塌陷造成上氣道阻塞，它常見的原因包括扁桃腺肥大、懸雍垂粗 長，還包括一些舌根后墜、肥厚、抬高，鼻腔的狹窄阻塞等等。對 OSAHS進(jìn)行治療的直接目的就是要防止睡眠時的上氣道塌陷，以緩 解或改善通氣障礙。上氣道阻塞可以在不同的部位，因此OSAHS的手術(shù)方式選擇也 應(yīng)根據(jù)阻塞部位的不同而各異。針對口咽部平面阻塞目前廣泛開展懸 雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）；對下咽部阻塞的OSAHS，UPPP術(shù)式就不 適合，一些學(xué)者采用其他的手術(shù)方法進(jìn)行治療，如：下頜骨前

9、徒術(shù)、 舌成形術(shù)、頦舌肌前移術(shù)、舌骨懸吊術(shù)等。我們采用部分舌骨翻 轉(zhuǎn)術(shù)治療下咽部平面阻塞的OSAHS取得了一定的效果1；對于多個 平面阻塞的病例，針對具體阻塞部位采用相應(yīng)的手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)， 對口咽部阻塞采用UPPP，對下咽部阻塞采用PHS聯(lián)合進(jìn)行手術(shù)。大量報道表明UPPP手術(shù)治療OSAHS的效果是良好的，其目的 是增加軟腭、扁桃體窩和咽后壁間的間隙，減少上呼吸道的阻力，改 善通氣，由于口咽部阻塞引起的OSAHS最多見，因此UPPP是目前 最常用的手術(shù)方式之一，在此基礎(chǔ)上不少學(xué)者進(jìn)行改良，有采用激光 輔助懸雍垂腭咽成形術(shù)6、保留懸雍垂的腭咽成形術(shù)7。但UPPP手 術(shù)對舌根后部的阻塞治療效果不理

10、想，因此有學(xué)者針對舌體肥厚，舌 根后部阻塞上氣道進(jìn)行手術(shù)探討，本組采用部分舌骨翻轉(zhuǎn)術(shù)治療，目 的是拉緊縮短舌骨上肌群，使舌骨向前上移位，從而擴(kuò)大舌骨后氣道 間距，增寬下咽腔的通氣道，并且切除部分舌骨舌肌縮小舌體，達(dá)到 改善舌根后氣道阻塞的目的，該手術(shù)對患者損傷不大，術(shù)后恢復(fù)快， 近期效果明顯。而對于上氣道多平面阻塞，則采用多種手術(shù)方式聯(lián)合 手術(shù)，手術(shù)同時進(jìn)行或分期進(jìn)行，可以解除不同平面的阻塞，手術(shù)近 期效果理想。近來有學(xué)者提出不同手術(shù)方法聯(lián)合應(yīng)用治療多個平面阻 塞的 OSAHS8。OSAHS阻塞平面的確定對于手術(shù)方式的選擇起著重要的作用， 應(yīng)在癥狀、全身狀況(體重、血壓、心臟)、耳鼻咽喉科常規(guī)

11、檢查、 PSG、纖維支氣管鏡Muller法，X線頭顱側(cè)位片、CT測量ANB角、 PAS和MP-H等數(shù)據(jù)綜合分析、判斷，確定上氣道阻塞的部位。手術(shù)的麻醉問題，UPPP可采用局麻或全麻進(jìn)行，PHS則應(yīng)采用 全麻進(jìn)行，目前多主張采用全麻方式手術(shù)，可使患者痛苦小，利于心 電監(jiān)護(hù)、觀察心臟、血壓情況，術(shù)野暴露充分，止血徹底。另外，對有鼻中隔偏曲、下鼻胛肥大要分期進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)和 下鼻胛部分切除或微波治療，以改善鼻腔通氣情況。本組病例數(shù)相對較少，遠(yuǎn)期療效觀察時間尚短，有待進(jìn)一步擴(kuò)大 病例數(shù)、延長療效觀察時間。參考文獻(xiàn)王明方，黃世錚，李寧.部分舌骨翻轉(zhuǎn)術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜 合征舌根后氣道阻塞.廣西醫(yī)

12、學(xué).2002;24(8):1141中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)暨懸雍 垂腭咽成形術(shù)適應(yīng)征(杭州).中華耳鼻咽喉科雜志.2002, 37(6):403-404孫濟(jì)治.有關(guān)鼾癥及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征療效評定的意見. 臨床耳鼻咽喉科雜志.1997, 11(6):267Shier AE, Schechtmant KB, Piccirillo JF. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea. Sleep, 1996, 19:156-178Li KK, Powell NB, Riley RW, et al. Radio of requency volumetric reduction of the Palate. Otolaryngol