內(nèi)科學(xué)甲狀腺功能亢進(jìn)癥

1、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥HYPERTHYROIDISM華東醫(yī)院內(nèi)分泌科 孫皎甲狀腺激素的生理作用氧化產(chǎn)熱及溫度調(diào)節(jié)影響全身各器官：心血管、胃腸道等促進(jìn)各種物質(zhì)代謝：糖、蛋白質(zhì)、脂肪生長(zhǎng)和發(fā)育甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis)指血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。據(jù)甲狀腺功能狀態(tài)分為：甲狀腺功能亢進(jìn)類型非甲狀腺功能亢進(jìn)類型甲狀腺功能亢進(jìn)（ hyperthyroidism ）定義：是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素分泌 過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）， 導(dǎo)致臨床綜合征。病因較復(fù)雜，其中以 Graves病(GD)最

2、多見(jiàn)。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥分類 病因和發(fā)病機(jī)理病理臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療甲亢的分類彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。┒嘟Y(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer disease)碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥（IIH）橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis）新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥濾泡狀甲狀腺癌HCG相關(guān)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（絨毛膜癌等）垂體TSH瘤或增生致甲狀腺功能亢進(jìn)癥Graves病簡(jiǎn)稱GD,又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是甲狀腺功能亢進(jìn)癥中最常見(jiàn)的病因，約占全部甲亢的80-85%。是一種伴甲狀腺激素 (TH)分泌增多的器官特異性自身免疫病（AITD

3、）主要的臨床表現(xiàn)：甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征、脛前黏液性水腫下丘腦-垂體-甲狀腺軸病因和發(fā)病機(jī)制GD 為自身免疫性甲狀腺病(AITD)的一種特殊類型，是器官特異性自身免疫病，與其他器官特異性和非器官特異性自身免疫病伴發(fā)。GD有一定的家族遺傳傾向，并與一定的HLA類型有關(guān)，中國(guó)人與HLA w46、HLA 5相關(guān) 。 以遺傳為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等作用下， 誘發(fā)自身免疫功能紊亂病因和發(fā)病機(jī)制遺傳+環(huán)境 自體免疫反應(yīng) TSAb （直接病因） TRAb TSBAb（致甲減） TGI （致增生）體液免疫TPOAb、TGAb Th2（由抗體介導(dǎo)）細(xì)胞免疫病因和發(fā)病機(jī)制體液免疫： TSAb作用于TS

4、H受體，模仿TSH樣的作用。被激活的TSH受體在甲狀腺內(nèi)通過(guò)腺苷酸環(huán)化酶-cAMP和（或）磷脂酰肌醇-Ca2+信號(hào)傳導(dǎo)途徑產(chǎn)生與TSH一樣的生物學(xué)效應(yīng)，即甲狀腺細(xì)胞增生、T3、 T4合成和分泌增加導(dǎo)致GD。GD的自身免疫發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制細(xì)胞免疫：Th1型細(xì)胞產(chǎn)生IL-2、IFN-、TNF-導(dǎo)致GO (Graves ophthalmopathy)GD浸潤(rùn)性突眼（GO)主要與細(xì)胞免疫有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制Th1/Th2平衡是維持機(jī)體正常免疫功能的關(guān)鍵Th1/Th2平衡失調(diào)將導(dǎo)致包括GD在內(nèi)的自身免疫性疾病的發(fā)生病因和發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素：細(xì)菌感染（耶爾森腸桿菌）性激素應(yīng)激和鋰劑病因和發(fā)病機(jī)制 尚不清

5、楚，目前有下述學(xué)說(shuō)：免疫耐受系統(tǒng)障礙甲狀腺細(xì)胞表面免疫相關(guān)性蛋白的異常表達(dá)由遺傳背景決定的特異性抑制性T細(xì)胞功能的缺陷病理甲狀腺：肉眼、鏡下眼：浸潤(rùn)性突眼脛前黏液性水腫其他臟器浸潤(rùn)性突眼的病理 浸潤(rùn)性突眼者的球后組織中脂肪、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生，粘多糖和GAG沉積，透明質(zhì)酸增多。眼肌纖維增粗，肌纖維透明變性、斷裂及破壞，肌細(xì)胞內(nèi)粘多糖亦增多。臨床表現(xiàn)男女之比為1：46，2050歲多見(jiàn) 一、甲狀腺毒癥表現(xiàn)：（一）高代謝綜合征 （五）肌肉骨骼系統(tǒng)（二）精神、神經(jīng)系統(tǒng)（六）造血系統(tǒng)（三）心血管系統(tǒng) （七）生殖系統(tǒng)（四）消化系統(tǒng) （八）內(nèi)分泌系統(tǒng)臨床表現(xiàn) 二、甲狀腺腫： 彌漫性、對(duì)稱性、

6、質(zhì)地不等，無(wú)壓痛。 有震顫、血管雜音 臨床表現(xiàn)三、眼征 按病變程度將突眼分為： 單純性（干性、良性、非浸潤(rùn)性） 浸潤(rùn)性（水腫性、惡性）即GO （Graves ophthalmopathy） 臨床表現(xiàn)單純性突眼眼癥表現(xiàn)：輕度突眼Stellwag 征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮 上瞼攣縮，眼裂增寬 von Graefe征：雙眼向下看時(shí)，出現(xiàn)白色鞏膜 Joffroy征：眼球向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起Mobius征：雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良臨床表現(xiàn)突眼的分類分級(jí) 眼部表現(xiàn) 良性1級(jí)只有眼征，無(wú)明顯浸潤(rùn)癥狀2級(jí)有軟組織受累的眼征和癥狀3級(jí)眼球突出( 18mm) 惡性4級(jí)眼外肌受累（復(fù)視）5級(jí)角膜受累6級(jí)視力喪

7、失（視神經(jīng)受累）甲亢眼癥惡性突眼(浸潤(rùn)性突眼)見(jiàn)于2550的病例，與病程、甲亢嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥T3型和T4型甲狀腺毒癥亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥脛前黏液性水腫Graves眼病甲狀腺功能亢進(jìn)性周期性癱瘓甲狀腺危象(thyroid crisis)甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征其發(fā)病主要與下列因素有關(guān)：循環(huán)內(nèi)FT3水平增高心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加受體的敏感性增強(qiáng)甲狀腺危象的主要誘因感染、心肌梗塞等應(yīng)激嚴(yán)重精神創(chuàng)傷口服過(guò)量TH制劑或嚴(yán)重的藥物反應(yīng)放射性碘治療手術(shù)中過(guò)度擠壓甲狀腺甲狀腺危象臨床表現(xiàn)：

8、原有甲亢癥狀加重甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病特點(diǎn)：以心房顫動(dòng)和心力衰竭為主，占10%-15%多發(fā)生在老年，房顫可為甲亢首發(fā)癥狀，易發(fā)心衰年輕甲亢者的心衰為“高排出量”型（心率相關(guān)性心衰）甲亢性心臟病經(jīng)抗甲狀腺治療后可明顯緩解淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥特點(diǎn)：多見(jiàn)于老年患者起病隱匿，癥狀、體征均不典型臨床上易被誤診為惡性腫瘤、抑郁癥、冠心病等T3型和T4型甲狀腺毒癥T3型甲狀腺毒癥的特點(diǎn)：僅有血清TT3、FT3增高，占甲亢病例的5%病因：GD、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤TT4、FT4的水平正常，TSH水平減低，131I攝取率增加T3型和T4型甲狀腺毒癥T4型甲狀腺毒癥的特點(diǎn)：主要發(fā)生在碘致甲亢和伴全身性

9、嚴(yán)重疾病的甲亢者僅有血清TT4、FT4的水平升高TT3、FT3的水平正常或偏低，TSH水平減低亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥特點(diǎn)：患病率為2%-1%不等病因：GD、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤，許多引起甲亢的疾病在早期或恢復(fù)期的表現(xiàn)本病發(fā)展為臨床型甲亢的比例約每年4%-10%本病與心血管和骨質(zhì)疏松之間的關(guān)系日益受到關(guān)注妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠合并甲亢的特點(diǎn)：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加，或四肢近端肌肉消瘦休息時(shí)心率 100次/分，同時(shí)伴有典型癥狀和體征血清FT3、 FT4升高， TSH9/10中度 21-23 非持續(xù)性存在 視力8/10-5/10重度 23 持續(xù)性存在 視力5/10GO活動(dòng)的

10、評(píng)分方法以下七項(xiàng)表現(xiàn)各為1分：自發(fā)性球后疼痛 眼瞼水腫 眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛 眼瞼紅斑結(jié)膜充血 結(jié)膜水腫 CAS積分達(dá)到3分判斷為眼病活動(dòng)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查甲狀腺激素測(cè)定甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺影像學(xué)檢查一、血清甲狀腺激素測(cè)定 FT3、FT4：不受血TBG影響，直接反映甲狀腺的 功能狀態(tài) TT4：是判斷甲狀腺功能最基本的篩選指標(biāo)，但受 血TBG量和蛋白與激素結(jié)合力變化的影響 TT3:為早期GD、治療中療效觀察及停藥后復(fù)發(fā)的 敏感指標(biāo)，是T3型甲亢診斷的特異指標(biāo) 血清反T3：對(duì)低T3綜合征的診斷有意義二、促甲狀腺激素TSH測(cè)定波動(dòng)更迅速而顯著，是反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)，尤其對(duì)亞臨床型甲

11、亢、甲減的診斷有重要意義。已取代了傳統(tǒng)的TRH興奮試驗(yàn)。超敏TSH正常范圍：0.3-4.8mU/L。一般血uTSH25%，24小時(shí)45%,且高 峰前移診斷甲亢符合率達(dá)90%本法不能反映病情嚴(yán)重度與治療中的病情變化可用于鑒別不同病因的甲狀腺毒癥 診斷和鑒別診斷診 斷一、功能診斷典型病例： 病史、臨床表現(xiàn)、體征,血FT3、FT4增高，s-TSH降低（0.1mU/L）符合甲亢。不典型病例： 確診有賴于甲狀腺功能檢查和特殊檢查。一、功能診斷T3型甲亢：僅FT3或TT3增高而FT4、TT4正常T4型甲亢：僅FT4或TT4增高而FT3、 TT3正常亞臨床型甲亢：血TSH降低， FT3、 FT4正常 必要時(shí)

12、可進(jìn)一步作uTSH（或sTSH）測(cè)定 和（或）下丘腦-垂體-甲狀腺軸動(dòng)態(tài)試驗(yàn)。二、病因診斷Graves病者： 甲亢癥狀重、有眼征、彌漫性甲狀腺腫、血TRAb和TSAb陽(yáng)性等。結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫： 一般無(wú)突眼、甲亢癥狀較輕，放射性核素掃描可見(jiàn) 核素分布不均，增強(qiáng)和減弱區(qū)呈灶狀分布。甲狀腺自主高功能腺瘤： 甲狀腺掃描為“熱結(jié)節(jié)”，結(jié)節(jié)外甲狀腺組織的攝碘 功能受抑制而出現(xiàn)核素分布稀疏。甲狀腺B超可發(fā)現(xiàn) 腺瘤的包膜。亞急性甲狀腺炎伴甲亢者： 甲狀腺攝碘率減低二、病因診斷慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴甲亢癥狀： 血TPOAb和TGAb陽(yáng)性且滴度很高碘甲亢： 有過(guò)量碘攝入史，甲狀腺攝 131I率降低,可有T4、

13、rT3升高而T3不高的表現(xiàn)三、鑒別診斷甲狀腺毒癥原因的鑒別甲亢的原因鑒別甲亢與其他疾病的鑒別單純性甲狀腺腫嗜鉻細(xì)胞瘤神經(jīng)癥其他治療一般治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療甲狀腺危象的防治浸潤(rùn)性突眼的防治妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)的治療脛前黏液性水腫的防治甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療抗甲狀腺藥物治療放射性碘治療手術(shù)切除治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療（一）、抗甲狀腺藥物治療：硫脲類：（如propylthiouracil,PTU，丙基硫氧嘧啶)：血漿半衰期60分鐘，控制甲亢癥狀快。咪唑類：（如methimazole,MM，他巴唑）：血漿半衰期為4-6小時(shí)，可每天單次使用。藥物作用機(jī)制 通過(guò)抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶活性，抑制碘化物

14、形成活性碘，影響酪氨酸殘基碘化，抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲狀腺原氨酸，從而達(dá)到抑制甲狀腺激素合成的目的。藥物作用機(jī)制抑制免疫球蛋白生成抑制淋巴因子、氧自由基的釋放，使甲 狀腺中淋巴細(xì)胞減少，血 TSAb下降PTU還可抑制T4轉(zhuǎn)換成T3嚴(yán)重病例或甲狀腺危象首選PTU藥物治療適應(yīng)癥病情輕、甲狀腺呈輕至中度腫大者年齡1.5年）治療對(duì)輕、中度患者的治愈率 約為60% 短程（6個(gè)月）治療的治愈率約為40%。停藥后 1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為50%-60%不良反應(yīng)主要有粒細(xì)胞減少： 發(fā)生率約為10%左右，MM較多見(jiàn)，PTU較少，嚴(yán)重時(shí)可致粒缺。主要發(fā)生在治療開(kāi)始后的2-3個(gè)月內(nèi)，必要時(shí)

15、應(yīng)停藥。藥疹： 發(fā)生率約為2%-3% ，可先試用抗組胺藥控制，除非皮疹加重，應(yīng)立即停藥。其他： 中毒性肝炎、血管神經(jīng)性水腫、精神病、膽汁淤積性黃疸、狼瘡樣綜合征、急性關(guān)節(jié)痛等應(yīng)立即停藥。復(fù)發(fā)與停藥問(wèn)題復(fù)發(fā)： 指甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復(fù)者停藥指征： 臨床癥狀全部消失，體征改善，甲狀腺腫明顯縮小，服藥維持量小，抗甲狀腺自身抗體（TSAb或TRAb）轉(zhuǎn)陰，甲狀腺功能長(zhǎng)期穩(wěn)定正常，T3抑制試驗(yàn)恢復(fù)正常等（二）、放射性131I治療適應(yīng)癥： 1）成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大度以上 2）對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏、無(wú)效、復(fù)發(fā) 3）甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā) 4）甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他病因心臟病 5）甲亢合并血

16、細(xì)胞減少 6）老年甲亢 7）甲亢合并糖尿病 8）毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 9）自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢（二）、放射性131I治療相對(duì)適應(yīng)癥：青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、 拒絕手術(shù)或有禁忌癥甲亢合并肝、腎等臟器功能損害Graves眼?。ǘ⒎派湫?31I治療 禁忌證：妊娠、哺乳期婦女嚴(yán)重心肝腎功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核外周血白細(xì)胞3109/L或N 1.5109/L重癥浸潤(rùn)性突眼癥甲狀腺危象甲狀腺不能攝碘（二）、放射性131I治療 并發(fā)癥： 甲狀腺功能減退 放射性甲狀腺炎 突眼的變化不一 個(gè)別患者可誘發(fā)甲狀腺危象（三）、手術(shù)治療 適應(yīng)癥： 中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效， 或停藥復(fù)發(fā)，或不愿長(zhǎng)期

17、服藥 甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者 胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者（三）、手術(shù)治療禁忌癥：伴嚴(yán)重或發(fā)展較快的浸潤(rùn)性突眼者合并較重心、肝、腎、肺疾病，不 能耐受手術(shù)者妊娠前3個(gè)月和第6個(gè)月以后 （三）、手術(shù)治療手術(shù)方式： 通常為甲狀腺次全切除術(shù)，兩側(cè)各留下2-3克甲狀腺組織。 （三）、手術(shù)治療并發(fā)癥： 1）創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染 2）甲狀腺危象 3）喉上與喉返神經(jīng)損傷 4）暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能減退 5）甲狀腺功能減退（約10%-15%） 6）突眼癥惡化 7）術(shù)后甲亢復(fù)發(fā)率在10%左右其他治療（一）關(guān)于碘劑：減少碘攝入量是甲亢的基礎(chǔ)治療之一。應(yīng)忌碘飲食和忌碘藥物復(fù)方碘液： 1

18、、僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象 2、作用為： （1）減少甲狀腺充血 （2）抑制TH合成 （3）阻抑TH釋放 （4）抑制外周T4向T3轉(zhuǎn)換，但屬暫時(shí)性其他治療（二）受體阻斷藥：作用機(jī)制阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟的興奮作用阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)換通常應(yīng)用普奈洛爾（心得安）有支氣管疾病者，可選用1受體阻斷藥甲狀腺危象的防治 去除誘因，積極治療甲亢是預(yù)防危象發(fā)生的關(guān)鍵，尤其要注意積極防治感染和作好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。一旦發(fā)生則需積極搶救： 針對(duì)誘因治療 抑制TH合成：首選PTU 抑制TH釋放：復(fù)方碘液 抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3和（或）抑制T3細(xì)胞受體 結(jié)合：普奈洛爾（心得安）甲狀腺危象的防治增強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激能力、降低周圍組織對(duì)TH的反應(yīng)：氫化考的松降低和清除血漿TH的濃度：腹透、血透或血漿置換支持治療：補(bǔ)充能量和維生素，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂對(duì)癥治療：避免用乙酰水楊酸類解熱藥。積極治療各種合并癥和并發(fā)癥危象控制后:選適當(dāng)?shù)目辜卓褐委煼桨?，并防止危象再次發(fā)生浸潤(rùn)性突眼的防治夜間高枕臥位，限制食鹽，利尿劑保護(hù)眼睛：1甲基纖維素，眼罩免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物：早用眼眶減壓手術(shù)或球后放療：嚴(yán)重突眼、暴