膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)綜合治療

1、關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)綜合治療第一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝關(guān)節(jié)周圍疼痛髕骨軟骨軟化癥髕韌帶損傷膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎膝外側(cè)疼痛綜合征第二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、膝關(guān)節(jié)的解剖 膝關(guān)節(jié)負(fù)重多、運(yùn)動(dòng)量大，連接的股骨和脛骨是人體最長的兩個(gè)管狀骨，兩端長的杠桿臂使膝關(guān)節(jié)受重力勞損及創(chuàng)傷機(jī)會(huì)居所有關(guān)節(jié)之首。 膝關(guān)節(jié)又是人體最完善、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，它不僅具備滑膜關(guān)節(jié)必要的主要結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)囊，而且還具有各種輔助結(jié)構(gòu)，如纖維軟骨形成的半月板以及韌帶、滑囊、滑膜皺襞、脂肪墊等，這些解剖特點(diǎn)，使膝關(guān)節(jié)傷病不僅發(fā)病率高，而且種類繁多，診斷困難。第三張

2、，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu) 膝關(guān)節(jié)由股骨的遠(yuǎn)端、脛骨的近端和髕骨構(gòu)成，構(gòu)成髕股關(guān)節(jié)和股脛內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)。 股骨遠(yuǎn)端兩側(cè)多出的部分分別為內(nèi)、外上髁。脛骨近端增厚，兩端凸出的部分分別與股骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁相對(duì)應(yīng)，稱為內(nèi)、外下髁。內(nèi)外上下髁對(duì)應(yīng)可增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但上下髁并不完全對(duì)稱，其間有半月板可使膝關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。 脛骨兩側(cè)髁間有隆起，由兩個(gè)脛骨髁間結(jié)節(jié)構(gòu)成，也稱內(nèi)外髁間嵴，它們的主要作用是限制膝關(guān)節(jié)的側(cè)向移動(dòng)及過度旋轉(zhuǎn)。 髕骨是人體最大的籽骨，與股骨的滑車形成髕股關(guān)節(jié)，且隨膝關(guān)節(jié)的屈伸兩骨的接觸面會(huì)發(fā)生變化。 第四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月半月板 半月板外緣厚

3、，內(nèi)緣游離而銳薄成半環(huán)形，上凹下平，主要附于脛骨，但可隨股骨做一定范圍的移動(dòng)。半月板的細(xì)胞外基質(zhì)主要是膠原纖維，其排列方向與半月板功能直接相關(guān)，主要是環(huán)形排列，少量纖維呈放射狀垂直于股脛面，使半月板既能抗剪力又具有抗壓力量。 半月板的血供主要源于膝內(nèi)、外動(dòng)脈。 半月板的作用在于承重，并使壓力分布均勻，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。其表面有滑液，不僅起到潤滑作用，而且通過滑液表面擴(kuò)散，有助于關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)，有保護(hù)軟骨的作用。 半月板有內(nèi)、外之分，兩者不僅大小、寬度及附著點(diǎn)不同，而且與關(guān)節(jié)囊的關(guān)系也不一樣。內(nèi)側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊相連，而外側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊不相連。 第五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)節(jié)

4、囊 關(guān)節(jié)囊由纖維層與滑膜層構(gòu)成。狹義的關(guān)節(jié)囊僅指纖維層而言。第六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月滑膜 膝關(guān)節(jié)滑膜是人體關(guān)節(jié)中面積最廣、最復(fù)雜的滑膜，所形成的滑膜腔是人體最大的滑膜腔。 其滑膜形成皺襞以適應(yīng)膝關(guān)節(jié)的各種運(yùn)動(dòng)，其內(nèi)有關(guān)節(jié)神經(jīng)末梢，滑膜受到刺激后可引起疼痛。 第七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月滑膜形成許多囊狀隱窩，其中5個(gè)位于關(guān)節(jié)腔前面，4個(gè)位于關(guān)節(jié)腔后面，從而使滑膜腔容積大為增加，成為人體關(guān)節(jié)腔容積最大的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)滑膜有以下特點(diǎn)：滑膜面積最大，分泌滑液最多；脂肪墊及絨毛數(shù)量最多，也最大；與周圍結(jié)構(gòu)，特別是肌腱明顯分開；第八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022

5、年6月脂肪墊 滑膜與髕韌帶之間有脂肪墊分隔，此墊充填于髕韌帶之后及股脛骨的間隙內(nèi)，呈三角形，為髕下脂肪墊。位于膝前滑膜囊之外，髕韌帶的深面。第九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝關(guān)節(jié)韌帶：膝關(guān)節(jié)的伸直裝置股四頭肌、髕骨及髕韌帶共同組成膝關(guān)節(jié)的伸直裝置，位于膝關(guān)節(jié)的前面。 伸膝裝置的功能為：參與伸膝功能；固定髕骨，穩(wěn)定關(guān)節(jié)；加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)囊。 第十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝關(guān)節(jié)韌帶：膝交叉韌帶第十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝關(guān)節(jié)韌帶：脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶第十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝關(guān)節(jié)韌帶：腘斜韌帶與弓狀韌帶第十三張，PPT共八十

6、五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉第十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能第十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月髕骨軟骨軟化癥 髕骨軟骨軟化癥又稱髕骨軟化癥，是一種髕骨軟骨面與其相應(yīng)的股骨髁面的關(guān)節(jié)軟骨的退行性變，其主要病理變化為髕骨軟骨關(guān)節(jié)面有局限性的軟骨軟化原纖維形成、鱗狀碎裂。晚期軟骨糜爛、骨質(zhì)暴露、髕骨邊緣骨質(zhì)增生。此病始發(fā)于青年，病情隨年齡增長而緩慢進(jìn)展，至中年出現(xiàn)癥狀。第十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、髕骨的結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)第十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第

7、十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病因病理生物力學(xué)原因 生物化學(xué)原因 急性 疾病 1.脫位（不穩(wěn)、軟骨骨折） 1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 2.外力直接打擊（撞擊、跌打） 2.復(fù)發(fā)性出血性關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)血腫 3.骨折后關(guān)節(jié)面不吻合 3.黑尿酸病 慢性 4.結(jié)晶性滑膜炎 1.復(fù)發(fā)性半脫位(股骨發(fā)育不良、髕骨高位) 5.化膿或粘連 2.股四頭肌力量不平衡（股內(nèi)側(cè)肌萎縮） 醫(yī)源性 3.半月板術(shù)后 1.重復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)多次注射可的松類藥 4.創(chuàng)傷后力線不正（股骨干骨折對(duì)位不佳） 2.長期固定 5.髕股外側(cè)壓力過高（外側(cè)支持帶增厚） 退行性變 6.半月板損傷 原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)病 7.關(guān)節(jié)活動(dòng)性增加 髕骨軟骨

8、軟化的病因第二十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月主要發(fā)病機(jī)制是：當(dāng)膝處于半蹲位，一次或反復(fù)扭轉(zhuǎn)，使髕骨與股骨的相應(yīng)關(guān)節(jié)面發(fā)生異常捻挫、撞擊與摩擦。由于兩個(gè)關(guān)節(jié)面之間產(chǎn)生“不合槽”的“擠壓”與“捻挫”，而使軟骨面的某一部分發(fā)生剝離。這種剝離發(fā)生在髕骨關(guān)節(jié)面的中心區(qū)，而后再向外展。髕骨在長期重復(fù)遭受張力、壓力磨損和不正常關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)后，關(guān)節(jié)軟骨面表現(xiàn)出不同程度的變化。其病理過程主要是：當(dāng)髕骨周圍軟組織因損傷發(fā)生粘連、瘢痕、攣縮時(shí)，影響了髕股關(guān)節(jié)面的吻合，髕骨將脫離原來的軌道運(yùn)行。當(dāng)偏離了原來的運(yùn)行軌道后，髕骨與股骨關(guān)節(jié)面將發(fā)生摩擦、撞擊，關(guān)節(jié)囊與脂肪墊被損傷，隨之潤滑關(guān)節(jié)和供給髕骨營養(yǎng)的滑液

9、將不能得到充分的供應(yīng)。所有這一切病理改變導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不靈活。第二十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月髕骨軟化的分期分期 特點(diǎn) 表 現(xiàn) 軟化為主 軟骨失去光澤，呈黃白色或灰白色，淺面凹凸不平，局限性軟化（直徑不超過1020mm），泛起、腫脹或纖維化。 裂變?yōu)橹?軟骨出現(xiàn)裂紋及龜裂，或多或少，或深或淺深可達(dá)軟骨下骨，伴有明顯纖維變，軟骨磨損變薄。 潰瘍?yōu)橹?軟骨糜爛、碎裂、剝脫，以至骨質(zhì)裸露。關(guān)節(jié)軟骨面全部迅速解體，引起全部髕骨軟化。如有大塊軟骨分離，造成軟骨缺損，軟骨床露出，有的形成剝脫性骨軟骨炎；如全部關(guān)節(jié)軟骨變薄，侵蝕骨質(zhì)，軟骨下骨板硬化，骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄 晚期，關(guān)節(jié)炎期

10、 關(guān)節(jié)軟骨大部消失，髕骨變寬變厚且不規(guī)則，發(fā)生晚期增生性疾病，髕骨邊緣不規(guī)則和骨贅形成，稱為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。并有關(guān)節(jié)積液、滑膜肥厚和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成。 第二十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)與診斷癥狀膝關(guān)節(jié)痛 行路時(shí)疼痛，上下樓疼痛明顯，休息時(shí)癥狀消失。半蹲位疼痛是本癥的重要特征。全蹲或完全伸膝狀態(tài)下均無疼痛，只是半蹲位（屈膝15左右）疼痛明顯。有時(shí)有膝關(guān)節(jié)酸軟無力的癥狀，開始時(shí)多為下樓時(shí)明顯；病情增重后則活動(dòng)時(shí)即出現(xiàn)癥狀，尤其在半蹲位時(shí)更為嚴(yán)重，特別是在跳躍時(shí)表現(xiàn)無力，反應(yīng)遲鈍或失調(diào)，無法彈跳。半蹲痛膝軟現(xiàn)象輕微活動(dòng)時(shí)，在髕骨下可出現(xiàn)清脆的響聲，重時(shí)則有被卡住的感覺。假

11、絞鎖不會(huì)完全卡住關(guān)節(jié)的活動(dòng)，只是活動(dòng)有障礙感和疼痛。假絞鎖現(xiàn)象在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，膝關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)出沙沙的摩擦音，亦可有摩擦感。髕下摩擦音膝關(guān)節(jié)不敢過伸，主動(dòng)或被動(dòng)過伸均可產(chǎn)生疼痛。膝關(guān)節(jié)過伸痛第二十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月體征髕骨壓痛推動(dòng)髕骨時(shí)，髕骨下出現(xiàn)活動(dòng)音響為陽性。脂肪墊損傷征 即伸膝功能障礙，股四頭肌萎縮 關(guān)節(jié)腔積液髕周壓痛關(guān)節(jié)面摩擦音第二十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊試驗(yàn)髕骨軟骨摩擦試驗(yàn) 按壓髕骨再令病人伸、屈膝關(guān)節(jié)，髕骨有摩擦音者為陽性。髕骨研磨試驗(yàn) 膝關(guān)節(jié)放于診察床上，檢查者兩手重疊放在髕骨上，稍用力下壓并旋轉(zhuǎn)，髕骨疼痛者為陽性。伸膝抗阻試驗(yàn) 本病

12、多呈陽性。單足半蹲試驗(yàn) 令病人單足支撐，逐漸下蹲，出現(xiàn)膝痛膝軟者為陽性?；急静≌呔写税Y。關(guān)節(jié)液檢查 白細(xì)胞總數(shù)一般都在300/mm3以下，而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎都在1000/mm3以上（平均20003000/mm3）.第二十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月影像學(xué)檢查 采取髕骨側(cè)位或/和軸位。 早期表現(xiàn)正常，對(duì)診斷意義不大。 晚期髕骨改變明顯。軟骨骨緣有唇樣增生，骨有囊變硬化，關(guān)節(jié)面有時(shí)有骨質(zhì)增生，髕骨也可有脫鈣萎縮征象；同時(shí)，髕骨相對(duì)稱的股骨關(guān)節(jié)面，即股骨干遠(yuǎn)端的前面，股骨髁的上方發(fā)生邊緣光滑扁平皮質(zhì)糜爛凹陷，且在股骨遠(yuǎn)端外側(cè)的骨浸蝕表現(xiàn)明顯廣泛，因此在側(cè)位片上觀察，股骨干遠(yuǎn)端前面可出

13、現(xiàn)雙重皮質(zhì)邊緣影像。X線檢查第二十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷項(xiàng)目相似點(diǎn)不同點(diǎn) 特異診斷 備注 半月板損傷 翼狀皺襞和滑膜腫脹引起伸膝痛、關(guān)節(jié)間隙壓痛和假絞鎖，有時(shí)二病共存 疼痛主要位于脛股關(guān)節(jié)間隙，旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)科室疼痛加重。摩擦音更響亮，為真性絞鎖。 關(guān)節(jié)造影MRI檢查 易與髕骨軟化癥相混淆，因?yàn)楸静∈乔安〉脑蛑弧?脂肪墊炎 伸膝痛，脂肪墊擠壓痛 無髕骨癥狀 假性髕骨軟骨病 半蹲痛及髕骨摩擦音 病變?cè)诠晒顷P(guān)節(jié)面上緣的滑膜處。 局封后消失 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 髕骨軟化癥的癥狀均可出現(xiàn) 關(guān)節(jié)游走性疼痛史、皮下結(jié)節(jié)。 ESR、R

14、F、抗O等檢查陽性 關(guān)節(jié)液檢查白細(xì)胞總數(shù)在1000個(gè)/mm3以上 髕副韌帶損傷 髕骨下極兩側(cè)壓痛、伸膝痛、半蹲痛。 無髕骨癥狀。 局封后半蹲痛消失。 第二十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1針灸取穴犢鼻、內(nèi)膝眼、陽陵泉、膝陽關(guān)、鶴頂、梁丘、血海、伏兔、阿是穴。四、治療方法內(nèi)膝眼犢鼻陽陵泉髕下血海鶴頂伏兔梁丘陰陵泉足三里第二十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2針刀體位仰臥位，患者屈曲80左右，足底平放于治療床上。 局部麻醉：在進(jìn)針刀點(diǎn)注射消炎止痛液，由1%利多卡因、地塞米松、V-B12、注射用水組成。第三十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2針刀定點(diǎn)髕骨周圍其他軟

15、組織損傷點(diǎn) 如內(nèi)、外側(cè)副韌帶點(diǎn)等。股四頭肌髕骨附著點(diǎn) 髕骨上緣正中定1點(diǎn)，或髕骨上緣兩側(cè)與股四頭肌腱交接處各定1點(diǎn)，松解股四頭肌腱。髕副韌帶壓痛點(diǎn) 即髕骨內(nèi)、外緣壓痛點(diǎn)，松解髕周韌帶，可定14點(diǎn)。髕骨內(nèi)、外斜束支持帶壓痛點(diǎn) 即髕尖兩側(cè)與髕韌帶交接點(diǎn)外側(cè)5mm處的壓痛點(diǎn)，定12點(diǎn)，松解斜束支持帶。髕韌帶點(diǎn) 其中以髕尖下點(diǎn)最常見，其次為髕韌帶中點(diǎn)，可定其中的1點(diǎn)或同時(shí)定點(diǎn)（2點(diǎn)），松解髕韌帶。髕前滑液囊點(diǎn) 如合并有髕前滑液囊炎。則定點(diǎn)于髕骨正中1點(diǎn)，松解髕前滑液囊。第三十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月操作股四頭肌髕骨附著點(diǎn)髕副韌帶壓痛點(diǎn)髕骨內(nèi)、外斜束支持帶壓痛點(diǎn)髕韌帶點(diǎn)髕前滑液囊點(diǎn)髕

16、骨周圍其他軟組織損傷點(diǎn)第三十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.手法操作 上、下方向松動(dòng)髕骨 病人仰臥位，患肢伸直，醫(yī)生站于患側(cè)床旁，一手張開，以手掌扣在髕骨上，五指握住髕骨，另一手重疊在手背上，沿肢體縱軸方向，以瞬時(shí)力推動(dòng)髕骨，使髕骨向?qū)?cè)滑動(dòng)；然后改變方向，同法操作，是關(guān)節(jié)囊和髕周韌帶進(jìn)一步松解。 左右方向松動(dòng) 以一手仍然握住髕骨，另一手握住小腿，兩手向相反方向用力，進(jìn)一步松動(dòng)髕骨。 進(jìn)一步松解斜束支持帶 膝關(guān)節(jié)屈曲1015，膝下墊枕，醫(yī)生從上內(nèi)向下外或從上外向下內(nèi)方向推動(dòng)髕骨，進(jìn)一步松解髕骨。第三十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作

17、于2022年6月髕韌帶損傷 髕韌帶損傷是常見病，急性損傷，完全斷裂者極少。臨床多見為慢性勞損，預(yù)防保健和早期治療是本病的兩大關(guān)鍵，針灸療法對(duì)于發(fā)病早期有較好療效，而針刀對(duì)于各期損傷均有較好療效。第三十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、髕韌帶的相關(guān)解剖 髕韌帶是伸膝裝置的一部分，位于膝關(guān)節(jié)囊前面的皮下，是股四頭肌腱的延續(xù)。長6070mm，近端附于髕骨下緣及其后方粗面，遠(yuǎn)端止于脛骨粗隆，為股四頭肌的延續(xù)部，是全身最大的肌腱之一。第三十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、髕韌帶的相關(guān)解剖 髕骨下極的兩端還有由股內(nèi)、外側(cè)肌延續(xù)而來的伸膝腱膜形成的髕骨內(nèi)、外側(cè)斜束，從髕骨的兩側(cè)

18、向下外、內(nèi)走行，其纖維方向與股內(nèi)、外側(cè)肌纖維走行方向完全一致，并且起到相同的伸膝作用。故在伸膝裝置的損傷中常同時(shí)受傷。第三十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病因病理類型原因病理改變發(fā)生率易發(fā)人群急性損傷猛力彈跳，股四頭肌急劇收縮而猝然伸直膝關(guān)節(jié)，或直接撞擊髕尖或髕韌帶。因髕韌帶肥厚而堅(jiān)韌，骨一般不易被拉斷，而多為髕韌帶脛骨粗隆附著處的腱纖維部分斯托或撕裂傷，或者是髕韌帶起點(diǎn)兩側(cè)的纖維和血管受損傷。低從事劇烈跳躍運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員、膝部撞擊傷者慢性損傷多次重復(fù)，反復(fù)牽拉髕韌帶的髕尖和粗隆的附著處。引起腱末端的血運(yùn)障礙，進(jìn)而引起腱變性。病程日久，在修復(fù)過程中，機(jī)化增生，局部血運(yùn)受阻，出現(xiàn)

19、代謝障礙而形成粘連、結(jié)瘢，攣縮等改變，從而引起頑固性慢性疼痛。高從事反復(fù)蹲起動(dòng)作的勞動(dòng)者和反復(fù)跳躍的運(yùn)動(dòng)者。老年人。第三十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)與診斷輕者脛骨粗隆髕韌帶附著點(diǎn)（或髕尖）、脛骨粗隆處有疼痛；重者呈跳痛狀，跑步、行路均疼痛；上、下樓疼痛，尤以下樓時(shí)疼痛明顯，輕者下樓不便，重者疼痛嚴(yán)重，不敢下樓；半蹲位時(shí)疼痛加重。癥狀伸膝力量減弱輕者無明顯疼痛，但伸膝無力，而伸膝動(dòng)作依然存在。膝關(guān)節(jié)不易伸直，走路可有跛行。疼 痛膝 軟常有打軟腿現(xiàn)象。第三十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月髕韌帶起、止點(diǎn)有壓痛 股四頭肌收縮引起疼痛股四頭肌可有肌萎縮髕腱變粗

20、，有時(shí)可以觸到髕尖加長，且有壓痛。體 征X線片可見，髕尖加長或脫鈣，腱腫大，可有鈣化或骨化。影像學(xué)改變第四十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷 鑒別要點(diǎn)髕韌帶損傷髕骨軟骨軟化癥疼痛位置髕尖和髕腱髕骨后和髕骨兩側(cè)最痛時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲的角度90左右3050第四十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、治療2.針刀 凡確診為慢性髕韌帶損傷者均為針刀閉合行手術(shù)治療的適應(yīng)癥。急性髕韌帶損傷，1個(gè)月后未愈者，亦可行針刀閉合型手術(shù)治療。1.針灸取穴：犢鼻、內(nèi)膝眼、髕下、阿是穴。 可針亦可灸。第四十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月髕韌帶中端兩側(cè)點(diǎn) 各定1點(diǎn)，髕韌帶肥厚特別明顯時(shí)

21、可取此點(diǎn)。體位患者取臥位，屈膝7080，足平穩(wěn)放于治療床上。定點(diǎn)髕韌帶附著點(diǎn)處的壓痛點(diǎn)。髕韌帶止點(diǎn) 脛骨結(jié)節(jié)上端處定1點(diǎn)。髕韌帶起點(diǎn) 髕骨下極正中定1點(diǎn)。髕韌帶下極兩側(cè)點(diǎn) 各定1點(diǎn)，處理髕韌帶上端兩側(cè)的斜束病變。第四十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月髕韌帶中端兩側(cè)點(diǎn)髕韌帶止點(diǎn)髕韌帶起點(diǎn)髕韌帶下極兩側(cè)點(diǎn)操作第四十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.手法操作 病人仰臥治療床上，醫(yī)生一手握病人踝上，另一手前臂墊于腘窩，屈曲屈髖達(dá)最大限度，反復(fù)23次即可 第四十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 膝關(guān)節(jié)

22、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷是常見病，同時(shí)內(nèi)側(cè)副韌帶也是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病的好發(fā)部位。其損傷科分為急性和慢性。急性損傷又分為完全性斷裂和部分?jǐn)嗔?。多見于足球、籃球、摔跤、橄欖球以及從事冰雪項(xiàng)目及跳躍動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)員。慢性損傷多見于體質(zhì)肥胖之女性。第四十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、相關(guān)解剖 脛側(cè)副韌帶纖維較長，系堅(jiān)強(qiáng)扁平的三角形纖維帶，具有保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和調(diào)整關(guān)節(jié)活動(dòng)的功能，其緊張度隨關(guān)節(jié)位置的不同而改變。膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)，全部韌帶緊張，通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)可使膝關(guān)節(jié)周圍肌群發(fā)生反射性收縮而加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定。膝在全屈或全伸位時(shí)相對(duì)穩(wěn)定而不易損傷，而在半屈位時(shí)比較松弛易受損傷。第四十八張

23、，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病因病理 1.膝關(guān)節(jié)伸直位或屈曲位時(shí)，膝關(guān)節(jié)或小腿部受到暴力打擊或重物壓迫，迫使膝關(guān)節(jié)作過度外翻或小腿突然外展外旋、或大腿突然內(nèi)收內(nèi)旋時(shí)，使膝內(nèi)側(cè)間隙拉寬，內(nèi)側(cè)副韌帶拉傷，部分撕裂，傷處出現(xiàn)輕度內(nèi)出血、腫脹等急性癥狀，沒有得到正確有效的治療，日久形成慢性損傷。 2.在不同姿態(tài)下多次產(chǎn)生的損傷，產(chǎn)生了多個(gè)不同的損傷點(diǎn)（即檢查中的痛點(diǎn)）。因此，膝內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷點(diǎn)不僅多，而且部位各不相同，顯得雜亂無章。 3做伸屈活動(dòng)時(shí)，脛側(cè)副韌帶都要向前或向后滑動(dòng)。此時(shí)，韌帶的中間部纖維就會(huì)產(chǎn)生滑動(dòng)、扭轉(zhuǎn)、卷曲或突出等變化。因此，在韌帶與脛骨之間則發(fā)生摩擦，可以刺激、損

24、傷附近的脂肪、神經(jīng)、血管以及滑膜囊而產(chǎn)生新的病損。第四十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)與診斷癥狀與體征 1急性損傷時(shí)，膝部?jī)?nèi)側(cè)常突發(fā)劇痛，但又很快減輕，內(nèi)側(cè)腫脹明顯、皮下淤血及活動(dòng)受限。由于傷后保護(hù)性肌痙攣而致膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀，被動(dòng)伸直有抵抗感。 2慢性損傷 病程較長，膝部?jī)?nèi)側(cè)疼痛，時(shí)輕時(shí)重，活動(dòng)加重，重時(shí)走路跛行，下蹲困難。 3在股骨內(nèi)髁至脛骨內(nèi)髁部的區(qū)域內(nèi)，可找到明顯的壓痛點(diǎn)或皮下結(jié)節(jié)。特殊檢查 內(nèi)側(cè)副韌帶分離試驗(yàn)陽性?；蛟谙リP(guān)節(jié)屈曲30小腿外展外旋時(shí)，在韌帶傷處可產(chǎn)生劇烈疼痛。X線檢查 一般無改變，有韌帶鈣化和骨化者可顯影。重者可有內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)間隙變窄表現(xiàn)。第五十張

25、，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、治療1.針灸取穴：內(nèi)膝眼、陰陵泉、曲泉、膝關(guān)、阿是穴。（2）火針：阿是穴。（3）刺絡(luò)拔罐：痛點(diǎn)周圍操作：針刺或艾灸（1）毫針：第五十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2.針刀定點(diǎn)：針刀操作：膝內(nèi)側(cè)副韌帶滑液囊點(diǎn) 即脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面壓痛點(diǎn)，該處常有輕微腫脹，可定多點(diǎn)。膝內(nèi)側(cè)副韌帶點(diǎn) 即韌帶起點(diǎn)、止點(diǎn)及其分布區(qū)的壓痛點(diǎn)，或有條索和結(jié)節(jié)的部位，可定13點(diǎn)。關(guān)節(jié)間隙壓痛點(diǎn) 可定1點(diǎn)第五十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 病人仰臥位伸直膝關(guān)節(jié)，醫(yī)生站于患側(cè)床邊，一手握于踝上小腿部處，另一手由膝外側(cè)向膝內(nèi)側(cè)方向推彈13下，進(jìn)一步松解攣縮的膝內(nèi)

26、側(cè)副韌帶，也可以矯正內(nèi)翻畸形。 助手在患者頭側(cè)，雙手挽住患者腋下，醫(yī)生雙手握住患肢踝部，行彈力性對(duì)抗?fàn)恳?3次。 如內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄，或合并有內(nèi)翻畸形者，術(shù)后應(yīng)給予小腿皮牽引，每天12次，每次12小時(shí)。3.手法操作第五十三張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝外側(cè)疼痛綜合征 膝外側(cè)疼痛綜合征與過度使用膝關(guān)節(jié)、長期反復(fù)勞作的積累性損傷有關(guān)，體力勞動(dòng)者如建筑工人多見，長跑運(yùn)動(dòng)員也較多見。 膝外側(cè)疼痛綜合征包括腘肌腱、髂脛束、膝外側(cè)副韌帶與其腱圍結(jié)構(gòu)損傷的全部?jī)?nèi)容。其中有腘肌腱損傷、腘肌滑液囊炎、膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶下滑囊炎及髂脛束摩擦綜合征等。本病雖較內(nèi)側(cè)副韌帶損傷少得多，但由于治療方法不多，且

27、大多為外敷藥物治療，因而療效不確切。第五十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、相關(guān)解剖 腓（外）側(cè)副韌帶：位于膝關(guān)節(jié)的外側(cè)，呈圓條形，長約5cm。上端附著于股骨外側(cè)髁，緊靠腘肌溝的上方，向下止于腓骨頭尖稍前。該韌帶全長與關(guān)節(jié)囊并不相貼，在韌帶與關(guān)節(jié)囊之間隔以腘肌腱及其滑液囊，并有膝下外側(cè)動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)通過。腓側(cè)副韌帶對(duì)于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性雖不起主要作用，但在膝完全伸直時(shí)，該韌帶緊張，因其位于膝橫軸后方并斜向后下方，所以可防止膝關(guān)節(jié)過度后伸。在膝屈曲或膝伸直活動(dòng)中時(shí)，由于受關(guān)節(jié)囊和肌腱（如髂脛束、股二頭肌等）的保護(hù)，所以腓側(cè)副韌帶很少損傷。第五十五張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6

28、月一、相關(guān)解剖 髂脛束：是闊筋膜向下的增厚部分，其前部纖維為闊筋膜張肌的腱膜，后部纖維為臀大肌腱的延續(xù)，是一條堅(jiān)韌的韌帶，止于脛骨上端外側(cè)髁的髂脛束粗隆，即皮膚與骨面之間。它有力地加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)囊的外側(cè)部分，是膝外側(cè)重要的動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)，髂脛束隨之滑動(dòng)，當(dāng)它粘連時(shí)，即可影響膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)。第五十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、相關(guān)解剖腘肌：為小腿后群的深層肌，位于腓腸肌的深面，脛骨上端的后面，為扁平的小三角形肌。腘肌的起點(diǎn)位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，該肌以細(xì)肌腱起自股骨外上髁外側(cè)面腘肌溝的前面，肌束斜向下方，行經(jīng)腓側(cè)副韌帶和外側(cè)半月板之間，到達(dá)脛骨上端的后面。其主要功能是屈曲膝關(guān)節(jié)

29、，使小腿內(nèi)旋，并有緊張膝關(guān)節(jié)囊的作用；在膝關(guān)節(jié)半屈和旋外姿勢(shì)時(shí)，腘肌處于緊張狀態(tài)。如登高、下坡時(shí)，腘肌顯出其重要作用。 第五十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病因病理主要是膝關(guān)節(jié)屈曲、伸直長期反復(fù)勞損造成的。1髂脛束反復(fù)摩擦。當(dāng)人體行進(jìn)時(shí)，膝關(guān)節(jié)反復(fù)屈曲、伸直，髂脛束也不斷地前后滑動(dòng)，與股骨外髁反復(fù)摩擦，引起該部軟組織的積累性損傷或或出現(xiàn)滑膜炎。另外，由于膝關(guān)節(jié)伸屈或扭轉(zhuǎn)時(shí)，外側(cè)副韌帶與股骨、半月板軟骨相互摩擦，從而引起滑液囊或軟組織的損傷性炎癥。 2膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶或髂脛束下的軟組織的損傷 3腘肌腱與外側(cè)副韌帶相互摩擦而發(fā)生腘肌肌腱炎與腘肌滑液囊炎。 第五十八張，PPT共八十

30、五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、臨床表現(xiàn)與診斷癥狀與體征勞動(dòng)中、上下樓梯、屈膝關(guān)節(jié)時(shí)膝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，呈刺痛、劇痛或灼痛狀。疼痛常在勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)突然發(fā)生，并且不能繼續(xù)勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)。往往在一般性治療或休息后緩解或自愈；而當(dāng)再次重復(fù)其相似的勞作或運(yùn)動(dòng)時(shí)，疼痛可以再發(fā)。1疼 痛2 股四頭肌萎縮 望診可見腓骨頭上方稍膨隆，觸診時(shí)大部分可觸及痛性小結(jié)節(jié)，約510mm大小，質(zhì)地硬韌或伴有波動(dòng)感，位置比較固定，多位于側(cè)副韌帶與關(guān)節(jié)間隙之間，或相當(dāng)于側(cè)副韌帶股骨外側(cè)髁的起點(diǎn)處。3痛性結(jié)節(jié)所有病例都有劇烈的壓痛點(diǎn)。其分布如下：最多見的部位是腓側(cè)副韌帶與膝關(guān)節(jié)隙的交叉點(diǎn)；其次為股骨髁的外側(cè)；再次為腓骨尖處。4壓 痛對(duì)于

31、難以鑒別的病例，可用痛點(diǎn)封閉法，封閉后疼痛消失者可以診斷之。5封閉診斷法第五十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷鑒別疾病相同點(diǎn)不同點(diǎn)特異診斷外側(cè)半月板撕裂 膝外側(cè)疼痛有關(guān)節(jié)絞鎖，封閉治療無效。單純外側(cè)副韌帶損傷膝外側(cè)疼痛伸直位分離試驗(yàn)陽性。而膝外側(cè)疼痛綜合征則是在屈曲位（韌帶松弛時(shí)）疼痛。股二頭肌腱鞘炎或腱下滑囊炎膝外側(cè)疼痛疼痛僅出現(xiàn)在腓骨頭附近。伸屈膝關(guān)節(jié)時(shí)壓痛點(diǎn)會(huì)隨著股二頭肌腱的移動(dòng)而改變位置。第六十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、治療（1）毫針取穴：膝陽關(guān)、陽陵泉、阿是穴。操作：針或灸（2）刺絡(luò)拔罐 位置：疼痛局部1針灸第六十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于

32、2022年6月2針刀其他肌損傷點(diǎn) 體位：側(cè)臥位，病側(cè)在上?；贾拾肭?。定點(diǎn):股骨外側(cè)髁點(diǎn)腓骨小頭頂端點(diǎn)膝外側(cè)關(guān)節(jié)隙壓痛點(diǎn)髂脛束結(jié)節(jié)點(diǎn)腘肌起點(diǎn)操作第六十二張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 本病發(fā)病率隨著年齡的增長而逐漸增加。4060歲人群患病率為10%17%；6175歲人群患病率為50%；大于75歲人群患病率為80%。 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的老年退行性疾病。是由于老年或其他原因引起的關(guān)節(jié)軟骨的非炎癥性退行性改變，并在關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成。臨床可產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限和關(guān)節(jié)畸形等癥狀。又稱“骨關(guān)節(jié)病”、“退行性關(guān)節(jié)病”、“老年性關(guān)節(jié)炎”等。 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎第六十三張，PPT共八

33、十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要病理表現(xiàn)是軟骨隨著年齡增長磨損而發(fā)生退化。病理變化有軟骨漸漸失去潤滑性，發(fā)亮如玻璃樣的本質(zhì)，變得干燥、粗糙、不光滑，缺少彈性；骨質(zhì)的改變，軟骨邊緣出現(xiàn)骨贅新生物，軟骨下骨髓內(nèi)骨質(zhì)增生；滑膜的改變，滑膜增生形成多發(fā)、重疊等。 一、病因病理真正原因不清，但可以肯定，衰老是致病的因素之一。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性是由年老而骨質(zhì)異常所致；繼發(fā)性可由外傷、內(nèi)分泌代謝性疾病而致。第六十四張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 2疼痛 常為持續(xù)性鈍痛，一般在運(yùn)動(dòng)后加重，休息后減輕。 二、臨床表現(xiàn)及診斷1發(fā)病年齡 多在50歲以上。第六十五張，PPT共八十

34、五頁，創(chuàng)作于2022年6月3活動(dòng)障礙 伸屈受限，下蹲困難，活動(dòng)時(shí)有各種不同的響聲。 關(guān)節(jié)疼痛肌肉拘攣功能受限不敢活動(dòng)活動(dòng)第六十六張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 4腫脹 可為關(guān)節(jié)積液，也可為軟組織變形增生、骨質(zhì)增生或三者并存。 5畸形 膝內(nèi)翻多見，也有小腿內(nèi)旋、髕增大、肌肉萎縮等。第六十七張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月6X線檢查：關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)邊緣硬化，關(guān)節(jié)邊緣增生，或有骨刺形成。第六十八張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月髕骨周圍有多個(gè)壓痛點(diǎn)，股骨內(nèi)外側(cè)髁、內(nèi)、外側(cè)副韌帶、鵝足囊等處均可有壓痛。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)髕周可觸及多個(gè)條索狀物，或手下有磨擦感。如果有關(guān)

35、節(jié)腔積液，可見膝關(guān)節(jié)飽滿，浮髕試驗(yàn)陽性髕骨活動(dòng)度減低，橫向與縱向活動(dòng)均受限，磨髕試驗(yàn)陽性。查 體第六十九張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床分期分期臨 床 表 現(xiàn)影像學(xué)改變1期：前期關(guān)節(jié)在活動(dòng)后稍有不適，活動(dòng)增加后伴有關(guān)節(jié)的疼痛及腫脹，在X線及CT檢查上看不到明顯軟骨損害跡象。2期：改變?cè)缙诨顒?dòng)多后有明顯的疼痛，休息后減輕，X線改變較少，CT可見軟骨輕度損害。3期：進(jìn)展期骨軟骨進(jìn)一步損害，造成關(guān)節(jié)畸形，功能部分喪失，X線可見關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)周圍骨的囊性變，有時(shí)有游離體出現(xiàn)。4期：晚期骨的增生、軟骨的剝脫以及導(dǎo)致功能完全喪失，關(guān)節(jié)畸形明顯。X 線示關(guān)節(jié)間隙變窄，增生嚴(yán)重，關(guān)節(jié)變得粗大，甚至造成骨的塌陷。第七十張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、中醫(yī)學(xué)關(guān)于膝關(guān)節(jié)疾病的認(rèn)識(shí)素問脈要精微論篇： “膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！?中醫(yī)將膝痛歸于“痹證”范疇，認(rèn)為膝關(guān)節(jié)主要涉及到筋與骨，與肝和腎聯(lián)系緊密。 第七十一張，PPT共八十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 素問生氣通天論： “大筋緛短，小筋弛長，緛短為拘，弛長為痿”。 張氏醫(yī)通：“膝為筋之府膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”。 素問上古天真論：男子“七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰憊，形體皆極。” 第七十二張，P