早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受 劉霞上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院兒科李志奇(審校者) 上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院兒科 國(guó)際兒科學(xué)雜志, 2015,42(04): 385-388. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4408.2015.04.007摘要早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受可導(dǎo)致早期營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)受限，對(duì)以后的行為和認(rèn)知產(chǎn)生影響，是目前新生兒科醫(yī)生面臨的重要問(wèn)題。喂養(yǎng)不耐受與早產(chǎn)兒胃腸功能不成熟、圍生期窒息、感染等疾病因素相關(guān)。臨床治療常采用微量喂養(yǎng)，促胃腸動(dòng)力藥、口服益生菌等

2、方法，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的預(yù)防和治療指南。2012年世界衛(wèi)生組織全球早產(chǎn)兒報(bào)告指出：全球每年有1 500萬(wàn)早產(chǎn)兒出生，早產(chǎn)兒發(fā)生率超過(guò)10%，早產(chǎn)是新生兒第一大死亡原因。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，高頻機(jī)械通氣、持續(xù)正壓通氣的應(yīng)用，產(chǎn)前激素的使用，產(chǎn)后肺泡表面活性物質(zhì)的使用，及新生兒醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的逐漸豐富、護(hù)理的進(jìn)步，早產(chǎn)兒的死亡率逐步下降，隨之而來(lái)是一系列的營(yíng)養(yǎng)策略問(wèn)題，如配方奶、奶強(qiáng)化劑和靜脈營(yíng)養(yǎng)液的臨床應(yīng)用。壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是早產(chǎn)兒的一個(gè)重要的死亡原因，NEC在極低出生體重兒(very low birth weigh，VLBW)中的發(fā)生率達(dá)7

3、% 1,2。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受主要表現(xiàn)為頻繁嘔吐、腹脹、胃潴留、便秘等；喂養(yǎng)不耐受是NEC的早期表現(xiàn)，胃潴留3.5 ml或大于一次喂養(yǎng)量的33%提示NEC高風(fēng)險(xiǎn)3。因此早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診斷及有效的治療尤為重要。1喂養(yǎng)不耐受的診斷目前國(guó)際上喂養(yǎng)不耐受的診斷尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。2000年上海黃瑛首次提出新生兒喂養(yǎng)不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在新生兒經(jīng)胃腸喂養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)頻繁嘔吐(3次/d)；奶量不增或減少(3 d)；胃潴留量前次喂養(yǎng)量的1/3。2005年Neu和Zhang4提出早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診斷依據(jù)：空腹腹圍增長(zhǎng)超過(guò)2 cm，或較前一次顯著增加；或一次胃潴留量3 ml/kg；或反復(fù)嘔吐；或糞便愈創(chuàng)木脂反應(yīng)陽(yáng)性。

4、2早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的原因2.1早產(chǎn)兒胃腸功能不成熟早產(chǎn)兒由于胃腸神經(jīng)肌肉及激素受體發(fā)育不成熟，胃腸功能弱尤其是胃腸動(dòng)力差。胎齡小于31周的早產(chǎn)兒，小腸呈低幅而無(wú)規(guī)律地收縮，幾乎沒(méi)有推進(jìn)性活動(dòng)，隨著胎齡的增長(zhǎng)，蠕動(dòng)的頻率、振幅和時(shí)間逐漸增加，并能向下移行；早產(chǎn)兒結(jié)腸動(dòng)力也不成熟，易出現(xiàn)胎糞排出延遲。另外早產(chǎn)兒的胎糞的成分(糖蛋白、糖類(lèi)、鈣、銅、鐵和磷)較足月兒有所不同，胎糞較稠厚、黏稠，難于排出，胎糞易積聚在乙狀結(jié)腸及直腸內(nèi)，阻塞腸腔，引起腸道功能功能障礙，患兒逐漸表現(xiàn)不安、喂養(yǎng)不耐受，嚴(yán)重者可有嘔吐、腹脹等低位腸梗阻表現(xiàn)。因而胎齡越小，胃腸功能發(fā)育越不成熟，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率越高。有研究表明早

5、產(chǎn)兒中小于胎齡兒有更高的發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的概率5。2.2疾病因素國(guó)內(nèi)不少研究表明早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受與疾病因素相關(guān)：圍生期窒息、胎盤(pán)異常、圍生期感染、呼吸系統(tǒng)疾病、機(jī)械通氣等是喂養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素，而產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的使用、胎齡、體重、早期開(kāi)奶是喂養(yǎng)不耐受的保護(hù)性因素6,7。伴有較大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的機(jī)會(huì)增多8。Bora等9研究表明低血糖和臍動(dòng)脈舒張末期無(wú)血流是喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)食后60 min內(nèi)連續(xù)的腸系膜上動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)可能幫助鑒別哪些發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。2.3喂養(yǎng)方式很多早產(chǎn)兒接受大量的腸道喂養(yǎng)不耐受，需要腸外營(yíng)養(yǎng)的支持。Berseth等10對(duì)141例早產(chǎn)兒的隨機(jī)對(duì)照研究表明

6、，全腸外營(yíng)養(yǎng)早產(chǎn)兒正常的胃腸組織結(jié)構(gòu)和功能消失，腸絨毛變短，腸黏膜DNA丟失，因此提倡早期腸道內(nèi)喂養(yǎng)，但是喂養(yǎng)量增加太快有引起喂養(yǎng)不耐受甚至NEC的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)對(duì)喂養(yǎng)方式的研究指出，連續(xù)和間斷喂養(yǎng)方式中，連續(xù)喂養(yǎng)引起喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生明顯增多11。2.4配方奶喂養(yǎng)母乳是最理想的腸道喂養(yǎng)來(lái)源，新鮮的母乳是喂養(yǎng)不耐受的保護(hù)性因素。VLBW特別是有宮內(nèi)發(fā)育遲緩者，使用標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒配方奶、液體配方奶易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。3喂養(yǎng)不耐受的治療3.1喂養(yǎng)方式3.1.1早期微量喂養(yǎng)腸道內(nèi)微量喂養(yǎng)可以促進(jìn)和改善腸道喂養(yǎng)的能力，微量喂養(yǎng)不作為營(yíng)養(yǎng)的來(lái)源，僅是作為一個(gè)促進(jìn)過(guò)渡到全腸道喂養(yǎng)的方法。Owens等12通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

7、指出：新生狗在喂養(yǎng)量達(dá)每日液體量的30%及以上時(shí)，可以顯著增加小腸黏膜生長(zhǎng)，而小劑量喂養(yǎng)組，喂養(yǎng)量?jī)H有每日液體量的10%可以顯著誘使胃腸動(dòng)力類(lèi)型的成熟，小劑量腸道內(nèi)喂養(yǎng)是通過(guò)促使胃腸動(dòng)力類(lèi)型的成熟改善喂養(yǎng)不耐受的。Hay 13總結(jié)微量喂養(yǎng)應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)：縮短過(guò)渡到全腸道喂養(yǎng)的時(shí)間，體重增長(zhǎng)快，喂養(yǎng)不耐受減少，光療減少，增加血清胃泌素水平，促進(jìn)小腸功能成熟，降低膽紅素濃度，縮短住院時(shí)間，且比較安全，不增加NEC發(fā)生率。但是微量喂養(yǎng)在一些情況下仍需謹(jǐn)慎，如腸低氧或腸血流減少，常見(jiàn)的有圍生期窒息，持續(xù)嚴(yán)重的低氧血癥、低血壓，舒張期腸血流減少(動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等)。3.1.2水解配方奶目前早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的奶源有母

8、乳、強(qiáng)化母乳、早產(chǎn)兒配方奶、液體配方奶、部分水解配方奶、深度水解配方奶及氨基酸奶粉，在喂養(yǎng)不耐受時(shí)首推母乳和強(qiáng)化母乳。目前，對(duì)于部分水解配方奶、深度水解配方奶及氨基酸奶粉的研究亦比較多。一項(xiàng)雙盲隨機(jī)對(duì)照研究指出，早產(chǎn)兒使用液體配方奶的喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率顯著升高，使用液體配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒平均空腹胃液pH值顯著降低，而餐后胃內(nèi)pH值顯著升高，液體配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒恢復(fù)出生體重的時(shí)間延長(zhǎng)14。而水解奶粉可以顯著改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性，與早產(chǎn)兒標(biāo)準(zhǔn)配方奶相比可以使VLBW更快地建立全腸道喂養(yǎng)15。近期的一項(xiàng)研究指出，在胎齡33周的喂養(yǎng)不耐受和有胃食道反流的早產(chǎn)兒使用深度水解奶粉，可以減低食管的酸暴露1

9、6。另一項(xiàng)研究指出，有宮內(nèi)發(fā)育遲緩的VLBW，在有嚴(yán)重喂養(yǎng)不耐受時(shí)，短期使用氨基酸奶粉是安全和有效的；使用氨基酸奶粉可以使胃潴留量明顯減少17。3.2藥物治療3.2.1胃腸動(dòng)力藥目前在喂養(yǎng)不耐受中研究比較多的是胃腸動(dòng)力藥，如紅霉素類(lèi)、西沙比利等。(1)紅霉素類(lèi)：紅霉素是胃動(dòng)素受體的激動(dòng)劑，目前關(guān)于紅霉素類(lèi)對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的研究比較多，但是使用的劑型、劑量相差比較大，且治療效果各異。2008年一項(xiàng)對(duì)小劑量312 mg/(kgd)和大劑量紅霉素12 mg/(kgd)治療和預(yù)防早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的薈萃分析指出，沒(méi)有足夠的證據(jù)證明小劑量和大劑量紅霉素治療和預(yù)防早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的效果18。近期有研究采用

10、中等劑量紅霉素(5 mg/kg，每6小時(shí)一次)治療生后14 d以后的VLBW早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，結(jié)果顯示紅霉素口服治療VLBW早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受是有效和安全的，且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)與紅霉素治療相關(guān)的不良反應(yīng)，治療組腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的膽汁淤積和NEC的發(fā)生率顯著降低，而在膿毒癥、支氣管肺發(fā)育不良、視網(wǎng)膜病變等方面兩組無(wú)顯著差異19。同年另一項(xiàng)采用紅霉素12.5 mg/(kgd)對(duì)VLBW早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性的研究亦指出，口服紅霉素在促進(jìn)腸道喂養(yǎng)方面作用顯著20。除紅霉素外有使用50 mg/(kgd)琥乙紅霉素治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，結(jié)果表明在32周早產(chǎn)兒，治療組和對(duì)照組無(wú)差異21。近年還有研究應(yīng)用克拉霉素(7.5 mg

11、/kg，每12小時(shí)一次)治療VLBW早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，治療組喂養(yǎng)耐受性顯著改善，但是治療組達(dá)到全腸道喂養(yǎng)的時(shí)間與對(duì)照組無(wú)顯著差異22。目前仍沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)表明紅霉素類(lèi)藥物的劑量和確切的療效，今后仍需要更多前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)明確紅霉素類(lèi)治療喂養(yǎng)不耐受的劑量范圍和療效。(2)西沙比利和嗎叮啉：國(guó)際上對(duì)這兩種胃腸動(dòng)力藥在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的研究相對(duì)比較少，早期的研究指出，西沙比利對(duì)幽門(mén)肌肉厚度、幽門(mén)管長(zhǎng)度的影響較顯著，致使胃潴留量增多，因而不建議在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受中使用西沙比利23。一項(xiàng)對(duì)早產(chǎn)兒使用嗎叮啉的研究表明，嗎叮啉可以明顯縮短胃排空時(shí)間24。3.2.2谷氨酰胺動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，給予慢性腹瀉的

12、新生鼠補(bǔ)充谷氨酰胺可促進(jìn)腸內(nèi)隱窩細(xì)胞增殖，使腸黏膜修復(fù)加快25。有臨床研究表明，谷氨酰胺腸內(nèi)供給并不能改善VLBW早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)耐受性，但是感染的病死率顯著降低26。近期的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)表明：VLBW腸內(nèi)補(bǔ)充谷氨酰胺是安全的，且明顯降低生后幾天或幾周內(nèi)喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生NEC、腸穿孔、革蘭陰性菌敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)有減低的趨勢(shì)27。3.2.3益生菌和益生元(1)益生菌：微生物調(diào)節(jié)腸黏膜防御屏障的基因表達(dá)、血管生長(zhǎng)、促進(jìn)腸道發(fā)育成熟，支持正常的消化功能，腸道細(xì)菌有免疫調(diào)節(jié)功能，影響機(jī)體對(duì)免疫、炎癥、過(guò)敏的反應(yīng)。發(fā)生NEC的患兒腸道微生物群中細(xì)菌多樣化明顯不足，出現(xiàn)致病菌，缺少保護(hù)性細(xì)菌28。Ber

13、nardo等29對(duì)益生菌預(yù)防早產(chǎn)兒NEC發(fā)生的薈萃分析指出，益生菌組NEC發(fā)生率及病死率減低，膿毒癥發(fā)生率有減低趨勢(shì)，比對(duì)照組恢復(fù)胃腸喂養(yǎng)的時(shí)間平均提前3 d。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)8年的回顧性研究表明，在VLBW早產(chǎn)兒中使用益生菌(嗜熱鏈球菌、嬰兒雙岐桿菌、分叉雙歧桿菌)預(yù)防NEC是安全的，沒(méi)有發(fā)生相關(guān)益生菌菌株引起的感染30。益生菌在早產(chǎn)兒的常規(guī)臨床治療中，特別是在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性和預(yù)防NEC方面可能會(huì)廣泛應(yīng)用。當(dāng)然最理想的益生菌菌種、劑量，何時(shí)開(kāi)始益生菌的治療仍需要進(jìn)一步的研究。(2)益生元：臨床研究指出，益生元低聚糖可以調(diào)節(jié)胃電活動(dòng)和胃排空，益生元組胃電圖記錄胃推進(jìn)運(yùn)動(dòng)是對(duì)照組的2倍，胃排空的時(shí)間比

14、對(duì)照組快30%，可能改善早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)耐受性31。3.3其他治療3.3.1甘油等促進(jìn)排泄有研究表明：在1 500 g早產(chǎn)兒早期使用甘油瀉劑促使胎糞的排出，可以改善患兒喂養(yǎng)耐受性，使早產(chǎn)兒達(dá)到全腸道喂養(yǎng)的時(shí)間顯著縮短，并且該效果在1 000 g的早產(chǎn)兒中更加明確，研究組胎糞的首次排出時(shí)間明顯早于對(duì)照組，膿毒癥的發(fā)生率亦明顯降低32。而另一項(xiàng)研究指出，在胎齡32周或出生體重1 500 g的早產(chǎn)兒中使用甘油通便，胎糞排盡時(shí)間較早，但沒(méi)有縮短到達(dá)全腸道喂養(yǎng)的時(shí)間，對(duì)喂養(yǎng)不耐受的改善效果不明確33。目前臨床上對(duì)早產(chǎn)兒使用甘油或生理鹽水灌腸促進(jìn)胎糞排泄比較常見(jiàn)，但是通便時(shí)使用的劑型、劑量各不相同，且對(duì)通便與

15、喂養(yǎng)耐受性方面的系統(tǒng)研究較少，今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)兒通便的劑型、劑量及對(duì)喂養(yǎng)耐受性相關(guān)的研究。3.3.2洗胃Ameta等34研究指出對(duì)于羊水胎糞污染的新生兒，可采用生理鹽水洗胃，但是這一方法并不能顯著減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。隨著早產(chǎn)兒發(fā)生率及成活率的上升，隨之而來(lái)的是早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)及預(yù)后問(wèn)題，生長(zhǎng)受限是早產(chǎn)兒目前面臨的一個(gè)重大問(wèn)題，生長(zhǎng)受限會(huì)影響遠(yuǎn)期身高、器官發(fā)育，神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)元及樹(shù)狀突觸數(shù)量減少，對(duì)以后的行為和認(rèn)知產(chǎn)生影響，因而早期早產(chǎn)兒的營(yíng)養(yǎng)、早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的預(yù)防及治療相當(dāng)重要。目前，迫切希望能有一個(gè)系統(tǒng)的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的預(yù)防和治療指南來(lái)指導(dǎo)新生兒科醫(yī)生的臨床治療。參考文獻(xiàn)1LeeJH.An

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