血尿酸癥和痛風

1、關(guān)于血尿酸癥與痛風第一張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月概述高尿酸血癥（ hyperuricemia， HUA）及痛風是是嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病。 高尿酸血癥：是指血尿酸濃度超過正常范圍的上限；即血尿酸7mg（男性）或6mg（女性） 痛風：尿酸結(jié)晶沉積到軟組織所致急性或慢性病變，其主要臨床表現(xiàn)是反復發(fā)作的關(guān)節(jié)炎和（或）腎病變大多數(shù) HUA 并不發(fā)展為痛風，只有尿酸鹽結(jié)晶在機體組織中沉積下來造成損害才出現(xiàn)痛風 .第二張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月概述20 世紀 80 年代以來， 我國HUA 的患病率呈逐年上升趨勢.HUA 與痛風之間密不可分，并且是代謝性疾?。?

2、糖尿病、代謝綜合征、高脂血癥等）、慢性腎病、心血管疾病、腦卒中的獨立危險因素。HUA 治療前建議進行分型診斷，以利于治療藥物的選擇。對于無癥狀的 HUA，也應予以積極地分層治療。第三張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第一部分HUA 的流行病學及其危害第四張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月痛風的認識歷史第五張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA的流行病學第六張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA 的流行病學及其危害據(jù)統(tǒng)計，20 世紀 80 年代歐美國家 HUA 患病率為 218。在我國，痛風患者70年代以前較少。 20 世紀 80 年代以來，隨

3、著我國人民生活水平的不斷提高，高尿酸血癥 的患病率呈逐年上升趨勢，特別是在經(jīng)濟發(fā)達的城市和沿海地區(qū)，HUA 患病率達 523.5，接近西方發(fā)達國家水平 。 高尿酸血癥 痛風西方國家 5%20% 0.5-1%中國 10.1% 0.34%第七張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA 的流行病學及其危害1998 年上海 HUA 患病率為 10.1；2003 年南京 HUA 患病率為 13，373：2004 年廣州患病率高達 21.8；2009 年山東 HUA 患病率為 16.99，較同地區(qū) 2004 年數(shù)據(jù)明顯增加，而且隨著年齡增長而增高。 2006 年寧波男、女性 HUA 患病年齡分別

4、為（43.612.9）歲和（55.712.4）歲，比 1998 年的上海調(diào)查結(jié)果中男、女性患病年齡分別提前 15 歲和 10 歲。 2010 年江蘇農(nóng)村 HUA 患病率達 12.2。同期黑龍江、內(nèi)蒙古 HUA 患病率達 13.7，且男性高達 21。 第八張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥患病率變化趨勢 （患病率%）方圻等：中華內(nèi)科雜志 22：434 杜蕙等：中華風濕病學雜志 1998；2（2）HUA 的流行病學及其危害第九張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月北京地區(qū)人群1999年HUA危險因素抽樣調(diào)查結(jié)果（年齡：25-64歲）患病率（%）年齡HUA 的流行病學及

5、其危害第十張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA 的流行病學及其危害大量的研究證據(jù)凸顯了 HUA 的危害。HUA 與 MS、2 型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、痛風等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素。代謝綜合征（ MS）是一組復雜的代謝紊亂癥候群，其發(fā)生可能與胰島素抵抗有關(guān)。MS 的患病率隨著血尿酸的升高而升高。當血尿酸 600molL（注：尿酸單位化學換算關(guān)系為 1mgdl=59.5molL，Ms 的發(fā)生率分別為 18.9、36.0、40.8、59.7、62.0和 70.7，呈顯著正相關(guān)。血尿酸水平與胰島素抵抗顯著相關(guān)。第十一張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2

6、022年6月HUA 的流行病學及其危害HUA 是 2 型糖尿病發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素，2 型糖尿病發(fā)病風險隨著血尿酸水平的升高而增加。一項國內(nèi)的研究發(fā)現(xiàn)，HUA 患者發(fā)生糖尿病的風險較血尿酸正常者增加 95。將血尿酸按四分位分層后，最高分位組較最低分位組糖尿病風險分別增加 145（男性）及 39（女性）。普通人群中血尿酸水平每增加 60molL，新發(fā)糖尿病的風險增加 17。 第十二張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA 的流行病學及其危害血尿酸是高血壓發(fā)病的獨立危險因素，二者可能存在因果關(guān)系。尿酸與腎動脈性高血壓相關(guān)，尤其是使用利尿劑者。血尿酸水平每增加 60molL。高血壓發(fā)病

7、相對危險增加 13。一項動物實驗通過誘導劑使大鼠血尿酸水平在 7 周內(nèi)升高 96molL，收縮壓隨之平均增加 2.2mmHg。如果同時給予降低血尿酸藥物使血尿酸達到正常后，則血壓不再升高。提示高尿酸與血壓升高存在某些因果關(guān)系。 第十三張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA 的流行病學及其危害血尿酸可預測心血管及全因死亡，是預測心血管事件發(fā)生的獨立危險因素。meta 分析結(jié)果顯示，在校正了年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙和高膽固醇血癥因素后，HUA 患者的冠心病 (CHD) 總體發(fā)生風險為 1.09，HUA 患者 CHD 死亡的風險為 1.16。血尿酸每增加 60molL，與正常血

8、尿酸相比，CHD 死亡的風險增加 12。 HUA 更是心衰、缺血性卒中發(fā)生及死亡的獨立危險因素。降低血尿酸可以顯著改善冠脈血流及擴張型心肌病的左室功能，減少高血壓腎病患者心血管及全因死亡的風險。 第十四張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA 的流行病學及其危害血尿酸水平升高可導致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結(jié)石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風險。而腎功能不全又是痛風的重要危險因素。大量研究證實，隨著血尿酸的增高，慢性腎?。–KD）、糖尿病腎病的患病率顯著增加，而生存率顯著下降，而且，血尿酸也是急慢性腎功能衰竭發(fā)生及不良預后的強有力預測因素。降低血尿酸對腎臟疾病的控制有益。在日本，對

9、于 CKD3 級以上的患者，常規(guī)治療方案推薦使用別嘌呤醇及苯溴馬隆，通過降尿酸治療延緩 CKD 進展，預防心血管事件發(fā)生。 第十五張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA 的流行病學及其危害HUA 是痛風發(fā)生的最重要的生化基礎(chǔ)和最直接病因。 在一項隨訪 210 年的研究中，血尿酸 360molL 時，87.5患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)液尿酸鹽結(jié)晶，而血尿酸360molL 者只有 43.8(716)。另有研究顯示，控制血尿酸 360molL 患者則有 6 次。在 3 年的臨床觀察期間，血尿酸水平越高，1 年后痛風的復發(fā)率也越高，顯示出血尿酸為 360molL 與痛風發(fā)作的顯著相關(guān)性。將血尿酸控制

10、在 300molL 以下則有利于痛風石的溶解。 第十六張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二部分高尿酸血癥的形成第十七張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥的形成體內(nèi)尿酸的來源尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物 外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物 內(nèi)源性80%：細胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物的代謝產(chǎn)物第十八張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第十九張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 5-磷酸核糖 PRPP合成酶 （） 1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP） PRPPAT（） 鳥嘌呤核甘酸 次黃嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸 次黃嘌呤核甘 腺嘌呤核甘 H

11、PRT （） 次黃嘌呤 鳥嘌呤 黃嘌呤 腺嘌呤 黃嘌呤氧化酶（XO）（） 尿酸第二十張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥的形成尿酸的排泄腸道：占20%-25%。 細胞內(nèi)分解：占2%。 腎臟：占60%-70%。最主要，腎小球濾過的尿酸98%被 腎小管重吸收，尿酸的排泄主要靠腎小管的再分泌。第二十一張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/3第二十二張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于20

12、22年6月腎臟對尿酸的排泄第二十三張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 高尿酸血癥的形成尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基保護肝肺和血管內(nèi)皮細胞DNA，防止細胞過氧化延遲免疫淋巴細胞和巨噬細胞凋亡，維護機體免疫力房水高尿酸水平可能保護視網(wǎng)膜人類高尿酸血癥的發(fā)生基礎(chǔ)在于缺乏尿酸酶，而晚近有人認為這可能是進化上的一種保護，以利于提高尿酸水平來對機體形成保護。 第二十四張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥的形成高尿酸血癥的病因分類高尿酸血癥按病因可分為原發(fā)性高尿酸血癥繼發(fā)性高尿酸血癥原發(fā)性高尿酸血癥的形成機制 尿酸排出過少 尿酸產(chǎn)生過多 酶缺陷（PRPP合成酶，

13、PRPPAT，HPRT）第二十五張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥的形成原發(fā)性高尿酸血癥的形成尿酸清除過少約占痛風病人的90%尿尿酸600mg/d，（普食時尿尿酸1000mg/d）病因：主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多數(shù)為多基因缺陷（具體未明）。單基因酶的缺陷：PRPP合成酶多，PRPPAT多，HPRT少。第二十六張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥的形成繼發(fā)性高尿酸血癥的形成 核酸代謝加速：慢性溶血；紅細胞增多癥；骨髓增生性疾病及放療或化療后；橫紋肌溶解等 腎臟排泄尿酸過低 藥物性：阿司匹林、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、左旋多巴等 其它：劇烈運動；高嘌呤飲食；飲酒

14、等第二十七張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第三部分高尿酸血癥病理和病理生理第二十八張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥病理和病理生理痛風性關(guān)節(jié)炎 由尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)腔而引起。關(guān)節(jié)組織血供相對較少，溫度較低，關(guān)節(jié)周圍的基質(zhì)有較多的粘多糖，pH低，較其他組織更易使尿酸鹽沉積，故痛風性關(guān)節(jié)炎多見。機制見附圖：痛風石 血尿酸水平增高，導致尿酸以結(jié)晶形式沉積于結(jié)締組織，周圍有大量的單核細胞、上皮細胞和巨核細胞浸潤，形成肉芽腫性異物結(jié)節(jié)即痛風石。第二十九張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 血尿酸 尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積 白細胞吞噬尿酸鹽結(jié)晶 細胞內(nèi)的溶

15、酶體等破壞 釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子 炎癥細胞釋放IL-1，IL-6，TNF 局部血管擴張，滲透性增高，白細胞聚集 急性關(guān)節(jié)炎第三十張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥病理和病理生理痛風的腎臟病變痛風性腎病:為慢性間質(zhì)性炎癥，由于尿酸鹽沉積于腎臟的髓質(zhì)，錐體等部位，引起腎小管損害所致，腎小球損害較輕.急性梗阻性腎病: 短期大量的尿酸結(jié)晶沉積于集合管，腎盂，腎盞和輸尿管內(nèi)，引起尿路阻塞而發(fā)生的急性腎功能衰竭.尿酸性腎結(jié)石:尿酸鹽可在尿路中沉積形成尿路結(jié)石，其發(fā)生與血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有關(guān).第三十一張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥病

16、理和病理生理高尿酸血癥與代謝綜合征高尿酸血癥中2%-50%有糖尿病 痛風病人中IGT占7%-74%痛風病人中TG升高者達75%-84% 高TG者高尿酸達82%高血壓病人22%-38%尿酸升高，痛風2%-12%動脈硬化病人，高尿酸發(fā)生率增高，為冠心病的危險因素以上說明原發(fā)性高尿酸血癥常伴肥胖、糖尿病、動脈粥樣硬化、冠心病、高血壓等。目前認為與胰島素抵抗有關(guān)。高胰島素血癥可刺激腎小管Na+-H+交換，在增加H+排出的同時，使尿酸重吸收增加，從而出現(xiàn)高尿酸血癥.第三十二張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第四部分高尿酸血癥與痛風臨床表現(xiàn)第三十三張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月

17、高尿酸血癥與痛風臨床表現(xiàn)臨床特點本病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右。男性多見，男性原發(fā)性痛風者在青春期便可開始出現(xiàn)高尿酸血癥，痛風發(fā)病多在40歲以后，發(fā)病率隨年齡而增加。女性只占5%，且多為絕經(jīng)后婦女。約50%有遺傳史多見于肥胖和腦力勞動者在關(guān)節(jié)炎中，痛風性關(guān)節(jié)炎占5%第三十四張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風臨床表現(xiàn)痛風可分為四個階段：無癥狀期急性期間歇期慢性期第三十五張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風臨床表現(xiàn)無癥狀期只表現(xiàn)為高尿酸血癥而無任何癥狀。由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風一般經(jīng)歷數(shù)年至數(shù)十年，但可終生不發(fā)生痛風。高尿酸血

18、癥進展為痛風的機制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時間相關(guān)。尿酸水平 9.07.08.9420molL，女性 360molL。 分型診斷： 患者低嘌呤飲食 5d 后，留取 24h 尿測尿尿酸水平。據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為三型：（1）尿酸排泄不良型：尿酸排泄 0.48mgkg-1h-1，尿酸清除率 0，51mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2mlmin。 （3）混合型：尿酸排泄 0.51mgkg-1h-1，尿酸清除率 7mg（男性）或6mg（女性） 2.痛風石 3. 關(guān)節(jié)腔內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶組織內(nèi)有尿酸鈉沉積 4.有兩次以上發(fā)作 5.有典型的關(guān)節(jié)炎發(fā)作（突然起病，夜劇晝輕，局限于下肢遠端）

19、6.秋水仙堿治療48小時有效 以上有兩項符合即可診斷第六十一張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷和鑒別診斷注：1977年ACR急性痛風性關(guān)節(jié)分類標準（3大項之一即可確定診斷）1、關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶，或2、用化學方法或偏振光顯微鏡證實痛風石中含尿酸鹽結(jié)晶，或3、具備以下12項(臨床、實驗室、X線表現(xiàn))中6項急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次；炎癥反應在1 d內(nèi)達高峰；單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；可見關(guān)節(jié)發(fā)紅；第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹；單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)受累；單側(cè)跗骨關(guān)節(jié)受累；可疑痛風石；高尿酸血癥；不對稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹(x線證實)；（11）無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫(x線證實)；（12）關(guān)節(jié)炎發(fā)作時關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)

20、陰性。第六十二張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷和鑒別診斷鑒別診斷類風濕性關(guān)節(jié)炎：多見于青中年女性，好發(fā)于小關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為游走性、對稱性關(guān)節(jié)炎。血尿酸不高，類風濕銀子多呈陽性。X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面粗糙、關(guān)節(jié)間歇狹窄，甚至關(guān)節(jié)面融合?；撔躁P(guān)節(jié)炎：滑囊液檢查發(fā)現(xiàn)大量白細胞，可培養(yǎng)出致病菌。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：有明確的外傷史。軟組織蜂窩織炎：畏寒、高熱等全身癥狀重，關(guān)節(jié)痛常不明顯，白細胞增高而血尿酸不高。假性痛風：關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，多見于甲狀腺激素替代治療的老年女性患者，膝關(guān)節(jié)最常受累。癥狀酷似痛風，但血尿酸不高，滑囊液檢查發(fā)現(xiàn)焦磷酸鈣結(jié)晶，X線檢查發(fā)現(xiàn)典型的關(guān)節(jié)間隙條狀鈣化影。其他：如銀屑病

21、關(guān)節(jié)炎等。 第六十三張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第七部分高尿酸血癥與痛風的預防和治療第六十四張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療防治目的：控制高尿酸血癥，預防尿酸鹽沉積；迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作；防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。第六十五張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療一、高尿酸血癥的治療第六十六張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA 治療路徑（圖 2） 第六十七張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療（高尿酸血癥的治療)（一）一般治療 1. 生活方式指

22、導：生活方式改變包括：健康飲食、限制煙酒、堅持運動和控制體重等。meta 分析顯示飲食治療大約可以降低 10-18的血尿酸或使血尿酸降低 70-90molL。 1）健康飲食：已有痛風、HUA、有代謝性和心血管危險因素及中老年人群，飲食應以低嘌呤食物為主，建議見下表. （2）多飲水，戒煙限酒：每日飲水量保證尿量在 1 500mld 以上，最好 2000mld。同時提倡戒煙，禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量。（3）堅持運動，控制體重：每日中等強度運動 30min 以上。肥胖者應減體重，使體重控制在正常范圍。 第六十八張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療（高尿酸血癥

23、的治療） 附表:食物嘌呤含量（mg/100g）食物名稱150 心臟 沙丁魚 酵母 貝類75-150 肝 腎 鵝 鴿75 蘆筍 鱸魚 牛肉 腦 蟹 龍蝦 牡蠣 河蝦 豬肉 菠菜少或無 蔬菜 水果 蛋 糖 牛乳 2. 適當堿化尿液：當尿 pH6.0 以下時，需堿化尿液。尿 pH6.26.9 有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，但尿 pH7.0 易形成草酸鈣及其他類結(jié)石。因此堿化尿液過程中要檢測尿pH。 常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。 第六十九張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療（高尿酸血癥的治療） （1）口服碳酸氫鈉（小蘇打）：每次 1g，每日 3 次。由于

24、本品在胃中產(chǎn)生二氧化碳，可增加胃內(nèi)壓，并可引起噯氣和繼發(fā)性胃酸分泌增加，長期大量服用可引起堿血癥，并因鈉負荷增加誘發(fā)充血性心力衰竭和水腫。晨尿酸性時，晚上加服乙酰唑胺 250mg，以增加尿酸溶解度，避免結(jié)石形成。 （2） 枸櫞酸鉀鈉合劑 :既用Shohl 溶液（枸櫞酸鉀 140g，枸櫞酸鈉 98g，加蒸餾水至 1000ml），每次1030ml，每日 3 次。使用時應監(jiān)測血鉀濃度，避免發(fā)生高鉀血癥。 （3）枸櫞酸氫鉀鈉顆粒：該藥不能用于急性或慢性腎衰竭患者，或當絕對禁用氯化鈉時不能使用。枸櫞酸氫鉀鈉也禁用于嚴重的酸堿平衡失調(diào) (堿代謝) 或慢性泌尿道尿素分解菌感染。 第七十張，PPT共一百一十七

25、頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療（高尿酸血癥的治療） （二）積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性及心血管危險因素積極控制肥胖、MS、2 型糖尿病、高血壓、高脂血癥、CHD 或卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時，均有不同程度的降尿酸作用，建議可按患者病情適當選用。 （三） 降尿酸藥物的應用。目前臨床常見藥物包含抑制尿酸合成的藥物和增加尿酸排泄的藥物，其代表藥物分別為別嘌呤醇和苯溴馬。第七十一張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療（高尿酸血癥的治療）1. 抑制尿酸合成的藥物：黃嘌呤氧化酶抑制

26、劑（xanthine oxidase inhibitors，XOI）： 抑制尿酸合成，包括別嘌呤醇及非布索坦。別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黃嘌呤轉(zhuǎn)為黃嘌呤，再使黃嘌呤轉(zhuǎn)變成尿酸），使尿酸生成減少。2. 增加尿酸排泄的藥物：抑制尿酸鹽在腎小管的主動再吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血中尿酸鹽的濃度。可緩解或防止尿酸鹽結(jié)晶的生成，減少關(guān)節(jié)的損傷，亦可促進已形成的尿酸鹽結(jié)晶的溶解。由于 90以上的 HUA 為腎臟尿酸排泄減少所致，促尿酸排泄藥適用人群更為廣泛。代表藥物為苯溴馬隆和丙磺舒。 第七十二張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預

27、防和治療二、痛風的治療第七十三張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA 的治療是痛風預防和治療的關(guān)鍵部分。本共識推薦痛風治療路徑見圖 1。HUA 的治療是痛風預防和治療的關(guān)鍵部分。本共識推薦痛風治療路徑見圖 1。 第七十四張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療（痛風的治療） 無癥狀期的治療目前意見不一，一般應進行生活方式調(diào)整，定期復查。若血尿酸仍大于8mg/dl ，尿尿酸1100mg/d，或有家族史，則應使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素。血尿酸高者可給予別嘌醇治療。第七十五張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療（

28、痛風的治療）痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的治療一般處理：臥床休息、抬高患肢。藥物治療原則：急性期應選用抑制粒細胞浸潤藥（如秋水仙堿）；非甾體類抗炎藥（如吲哚美辛、保泰松等）；糖皮質(zhì)激素類（如強的松等）進行抗炎止痛的對癥處理。急性期不宜選用降尿酸藥物，以免加重炎癥反應。第七十六張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療（痛風的治療）秋水仙堿 為首選藥物，對痛風急性發(fā)作有特效。用法用量：開始劑量為每小時0.5mg或每2小時 1mg口服，直至癥狀緩解，或出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉等強烈胃腸道反應，或至每日最大劑量（6mg）而病情無改善時停用。癥狀一般在6-12小時后減輕，2448

29、小時內(nèi)控制。以后減少至每日0.5-1mg維持數(shù)日。常見副作用：抑制骨髓、損害肝臟、胃腸道反應、禿發(fā)等。發(fā)作24小時內(nèi)服用療效最好， 24小時后療效減低。第七十七張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療（痛風的治療）秋水仙堿注意：秋水仙堿副作用較大。 80%的患者在臨床完全緩解之前，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，因其有效劑量與中毒劑量相近。 長期服用可引起脫發(fā)、肌肉痛、白細胞減少、再生障礙性貧血、癌癥。肝腎疾病、膽道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。靜脈注射容易發(fā)生嚴重的不良反應，目前臨床很少使用。第七十八張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預

30、防和治療（痛風的治療）非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥有較好的療效。無并發(fā)癥的急性痛風性關(guān)節(jié)炎可首選，特別適合于對秋水仙堿不耐受者，還可與秋水仙堿合用，增強止痛效果。副作用：過敏反應、消化道出血。注意：消化性潰瘍病史、腎臟疾病、肝臟疾病、心功能不全以及服用抗凝藥物的患者慎用。老年患者也應當慎用。禁止同時服用兩種或多種藥物， 一旦癥狀減輕即逐漸減量，5-7天停用。第七十九張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療（痛風的治療）非甾體類抗炎藥吲哚美辛：初始劑量50mg，1次/8h，緩解后減為25mg，23次/日，維持23天。保泰松：初始劑量0.4g，以后0.1g/46h，緩解后減

31、為0.1g/次，3/d，維持數(shù)日。雙氯滅酚：每次50mg，每天23次。（4）COX-2選擇性抑制劑：如塞來昔布、美洛昔康等胃腸副作用小。其它：布洛芬；奈普生； 扶他林；炎痛喜康；第八十張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療（痛風的治療）糖皮質(zhì)激素特點：具有迅速緩解作用；停藥后癥狀易復發(fā)，甚至反跳；副作用多。對秋水仙堿和解熱鎮(zhèn)痛藥無效或有禁忌時短期使用。用法：1.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：適用于12個關(guān)節(jié)嚴重受累者。屬局部用藥。如：氟羥強的松龍；甲基強的松龍。2.肌肉注射：適用于多個關(guān)節(jié)受累。屬全身用藥。如： 氟羥強的松龍；氟美松。3.口服：適用于病情輕者。強的松，初始劑

32、量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超過一周，停用或改用其他療法。4.靜滴：ACTH 40U加入葡萄糖中靜滴。第八十一張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療（痛風的治療） 預防急性痛風發(fā)作：1、糾正高尿酸血癥前開始 ；2、NSAIDs：起效快，有一定副作用；3、秋水仙堿：0.5mg 1-2次/d，3-6月。 第八十二張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療（痛風的治療） 間歇期和慢性期的治療 目標：預防急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；保護腎臟；消除痛風石治療：一般治療：低嘌呤飲食（實際食物對血尿酸的貢獻1.0mg/dl）；治療肥胖；

33、戒酒；避免勞累、創(chuàng)傷與手術(shù)等；避免使用噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、維生素B12、環(huán)孢菌素A、胰島素、青霉素、抗癆藥等。藥物治療：抑制尿酸合成及加速尿酸排出。第八十三張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療（痛風的治療） 抑制尿酸生成的藥物：別嘌呤醇及非布司他第八十四張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶抑制高尿酸血癥與痛風的預防和治療（痛風的治療）別嘌呤醇抑制尿酸生成藥物第八十五張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療（痛風的治療）別嘌呤醇適應證

34、：慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風的治療，控制急性痛風發(fā)作時，須同時應用秋水仙堿或其他消炎藥，尤其是在治療開始的幾個月內(nèi)；用于治療伴有或不伴有痛風癥狀的尿酸性腎?。挥糜诜磸桶l(fā)作性尿酸結(jié)石患者；用于預防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等。 第八十六張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療（痛風的治療）別嘌呤醇用法及用量：小劑量起始，逐漸加量。初始劑量每次 50mg，每日 23 次。小劑量起始可以減少早期治療開始時的燒灼感，也可以規(guī)避嚴重的別嘌呤醇相關(guān)的超敏反應。23 周后增至每日 200400mg，分 23 次服用；嚴重痛風者每日可用至

35、 600mg。維持量成人每次 100200mg，每日 23 次。腎功能下降時，如 Ccr60mlmin，別嘌呤醇應減量，推薦劑量為 50100mgd，Ccr20mlmin 的腎功能不全患者。對于 Ccr60mlmin 的成人無需減量。不干擾體內(nèi)核酸（DNA、RNA）代謝及蛋白質(zhì)合成。對抗噻嗪類利尿藥致高尿酸血癥，不影響其利尿作用。第一百零一張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月立加利仙作用部位第一百零二張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月苯溴馬?。ㄍ达L利仙） 適應癥：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風結(jié)節(jié)腫。用法用量:口服:成人開始劑量為每次口服 50mg，每

36、日 1 次，早餐后服用。用藥 13 周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及 14 歲以上患者每日 50100g。待血尿酸降至正常范圍時改為每日50mg(一片 )。不良反應：可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，但較少見。罕見肝功能損害，國外報道發(fā)生率為 117 000。禁忌證：對本品中任何成分過敏者。嚴重腎功能損害者 (腎小球濾過率低于 20mlmin) 及患有嚴重腎結(jié)石的患者。孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。 高尿酸血癥與痛風的預防和治療（痛風的治療）第一百零三張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療（痛風的治療）苯溴馬?。ㄍ达L利仙） 注意事項：中度或嚴重

37、腎功能不足者及孕婦慎用。服藥時每日同時加服碳酸氫鈉3g，飲水量不小于1.52L，以維持尿液中性或微堿性。高尿酸血癥及尿結(jié)石患者，其尿液pH值應調(diào)節(jié)在6.26.8。服藥期間如痛風發(fā)作，建議所用藥量減半，必要時可服用秋水仙堿或消炎藥以減輕疼痛。不宜與水楊酸類、吡嗪酰胺類、利尿酸、噻嗪類利尿藥合用第一百零四張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療（痛風的治療）尿酸酶（uricase）作用機制：尿酸酶可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，從而降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有： 重組黃曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase），又名拉布立酶，粉針劑，目前適用于化療

38、引起的高尿酸血癥患者。聚乙二醇化重組尿酸氧化酶（PEG，uricase），靜脈注射使用。二者均有快速、強力降低 SUA 的療效。主要用于重度 HUA、難治性痛風，特別是腫瘤溶解綜合征患者。培戈洛酶（Pegloticase），一種聚乙二醇化尿酸特異性酶，已在美國和歐洲上市，用于降尿酸及減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積，在歐洲獲得治療殘疾的痛風石性痛風患者。目前在中國尚未上市。 第一百零五張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療（痛風的治療）痛風性腎病的治療積極治療痛風、有效控制尿酸水平及伴隨疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿〉龋?。急性梗阻性腎衰竭時應早期行透析。尿酸性結(jié)石必要時進行溶石

39、治療。晚期腎功能衰竭需進行透析或腎移植。第一百零六張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療合并癥的治療合并高血壓：同時控制血壓，但不宜選用利尿劑類降壓藥，可選擇氨氯地平、氯沙坦等兼有降尿酸的藥物。合并高血脂：同時進行降脂治療，非諾貝特被證明兼有降脂和降尿酸的作用。合并2型糖尿?。菏紫炔扇〉蜔崃俊⒌吞妓衔?、高蛋白、高單不飽和脂肪酸的飲食治療。血尿酸男性12mg/dl或女性10mg/dl時需進行降尿酸治療，控制在6.5mg/dl以下。同時根據(jù)需要進行降糖治療，吡格列酮在動物實驗中顯示有減輕痛風性關(guān)節(jié)炎的作用。第一百零七張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年

40、6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療（痛風的治療） 聯(lián)合治療如果單藥治療不能使血尿酸控制達標，則可以考慮聯(lián)合治療。即 XOI 與促尿酸排泄的藥物聯(lián)合，同時其他排尿酸藥物也可以作為合理補充（在適應證下應用），如氯沙坦、非諾貝特等。氯沙坦、非諾貝特可以輔助降低痛風患者的尿酸水平。高血壓患者伴血尿酸增高，選用氯沙坦抗高血壓的同時，亦能降低血尿酸：另外，氯沙坦治療合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非諾貝特可作為治療高甘油三酯血癥伴高尿酸血癥的首選。如果仍不能達標，還可以聯(lián)合培戈洛酶。 第一百零八張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥與痛風的預防和治療治療誤區(qū)誤區(qū)之一:血尿酸水平降為417mol/L （7mg/dl)即可。注：血尿酸維持理想目標值：297-357 mol/L （5-6mg/dl）；血尿酸 6mg/dl：預防急性發(fā)作；血尿酸 5md/dl：防治痛風石 （12-24個月），痛風石可逐漸被溶解吸收， 保護腎功能。第一百零九張，PPT共一百一十七頁，創(chuàng)作于2022年6月注：高嘌呤飲食并非是痛風原發(fā)病因，只是痛風發(fā)作的誘因。嚴格限制嘌呤食物的攝入僅能降低血尿酸1mg/