醫(yī)學(xué)專題應(yīng)激相關(guān)障礙

1、【案例1 】 陳某，女，14歲，在校初中學(xué)生。人身損害賠償案。分析：在被打后出現(xiàn)精神異常，反復(fù)出現(xiàn)與被毆打有關(guān)的惡夢和幻覺，過分地?fù)?dān)驚受怕，并有持續(xù)的回避（不敢去學(xué)校），精神緊張抑郁。12021/7/20 星期二小芳、小學(xué)六年級學(xué)生。各科成績較好，受父母及老師喜愛。年度上半學(xué)年的期中考試前，數(shù)學(xué)成績下降，致期中考試數(shù)學(xué)成績不理想。月日早讀時，數(shù)學(xué)老師在班上公布成績并批評了小芳。上第二節(jié)數(shù)學(xué)課時，老師叫名同學(xué)上臺板演數(shù)學(xué)題，板演后惟有小芳計算不正確，老師到小芳桌前用教鞭指著小芳的書本，并說：“還是班長呢！這次考了分，假如每個同學(xué)跟你一樣，我們不是考全鎮(zhèn)第三，而是考全鎮(zhèn)倒數(shù)第一！下次再考這一點點，

2、就真的要刮你的鼻子了。”后小芳出現(xiàn)緊張不安、發(fā)呆、哭泣、失眠等癥。日病癥加重，口吐白沫，眼往上翻，經(jīng)送往安豐、鹽城、揚州等醫(yī)院治療，住院治療兩次共天。案例2 教師批評學(xué)生誘發(fā)精神病，誰之過 -2004年5月19日中國教師報 22021/7/20 星期二事后，小芳父母多次與學(xué)校交涉、要求賠償未果，遂以原告法定代理人的身份，將小學(xué)、鎮(zhèn)教育管委會、鎮(zhèn)政府訴至市人民法院，要求三被告共同賠償醫(yī)療費、交通費、住宿費、護理費計余元，精神損害賠償金萬元，今后的護理、醫(yī)療費萬元，并承擔(dān)本案訴訟費用。被告小學(xué)稱，原告所訴不實，要我們承擔(dān)責(zé)任主體不符。被告鎮(zhèn)教管辦、被告鎮(zhèn)政府辯稱，被告小學(xué)工作人員在實施具體的職務(wù)行

3、為即教學(xué)工作中，主觀上沒有過錯，客觀上對原告的損害后果沒有法律上的因果關(guān)系，故不應(yīng)承擔(dān)民事法律責(zé)任。32021/7/20 星期二應(yīng)激相關(guān)障礙四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院胡峻梅42021/7/20 星期二定義：應(yīng)激相關(guān)障礙（應(yīng)激所致精神障礙、反應(yīng)性精神障礙）：是一組主要由心理、社會（環(huán)境）因素引起異常心理反應(yīng)，導(dǎo)致的精神障礙。 病程與精神創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度相應(yīng)，在應(yīng)激源或困難處境消除后，癥狀持續(xù)時間一般不超過6個月。預(yù)后良好，長期病程，也總以痊愈告終。 52021/7/20 星期二病因機制：直接病因：劇烈精神創(chuàng)傷或異乎尋常生活事件、持續(xù)困難處境文化背景：個人的社會文化背景人格特點： 教育程度、智力

4、水平，以及生活態(tài)度和信念等排除： 癔癥、神經(jīng)癥、心理因素所致生理障礙，及各種非心因性精神病性障礙。62021/7/20 星期二分 類CCMD-3、ICD-10、DSM-將其分為三大類急性應(yīng)激障礙 (Acute Stress Disorder)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 (Post-traumatic Stress Disorder PTSD )適應(yīng)障礙 (Adjustment Disorder )72021/7/20 星期二急性應(yīng)激障礙(ASD) 定義是指以急劇、嚴(yán)重的精神打擊作為直接原因，患者在受刺激之后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)的短暫的精神障礙.82021/7/20 星期二急性應(yīng)激障礙 直接原因急劇、嚴(yán)重的精

5、神打擊起病受刺后若干分鐘至若干小時表現(xiàn)強烈恐懼體驗的精神運動性興奮、精神運動性抑制，如反應(yīng)性木僵。或輕度意識模糊。預(yù)后應(yīng)激源消除，癥狀歷時短暫，持續(xù)數(shù)小時至1周，通常在1月內(nèi)緩解。92021/7/20 星期二 精神運動性興奮 表現(xiàn)有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性,患者激越、喊叫、過度亂動或情感爆發(fā)，話多，內(nèi)容常常涉及心因與個人經(jīng)歷。 102021/7/20 星期二 精神運動性抑制 部分病人可以表現(xiàn)為精神運動性抑制，患者情感遲鈍，麻木，行為退縮，少言少語，甚至木僵 ：表現(xiàn)為表情呆滯，處于茫然狀態(tài)，繼而不動不語，呆若木雞，對外界刺激無相應(yīng)反應(yīng)，呈木僵狀態(tài)，稱為心因性木僵。 112

6、021/7/20 星期二其他：意識障礙、片段的精神病性癥狀 意識朦朧狀態(tài)，可出現(xiàn)定向障礙，對周圍事物不能清晰感知，自言自語，內(nèi)容零亂，表情緊張、恐怖，動作雜亂、無目的，或躁動不安、沖動毀物。事后不能全部回憶，稱為心因性意識模糊狀態(tài)。122021/7/20 星期二診斷 (CCMD-3) 1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病前突然遭受異乎尋常的應(yīng)激性生活事件，而無其它精神障礙的影響,至少有下列一項:(1) 有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮,行為有一定的盲目性(2）有情感遲鈍的精神運動性抑制 (如反應(yīng)性木僵),可有輕 度的意識障礙。132021/7/20 星期二 2.嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)：社會功能嚴(yán)重受損。 3.病程標(biāo)準(zhǔn)：受刺激

7、后數(shù)分鐘至數(shù)小時發(fā)病,一般 持續(xù)數(shù)小時至一周，通常在一月內(nèi)緩解。 4.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除癔癥、器質(zhì)性精神障礙、精神分 裂癥、心境障礙。142021/7/20 星期二治 療1、 心理治療（重要意義）2、 藥物治療（對癥治療）3、 環(huán)境治療 152021/7/20 星期二 及時、就近、簡潔、緊扣重點 緊急事件應(yīng)激晤談 (CISD) （Critical Incident Stress Debriefing）應(yīng)激人群的緊急干預(yù)心理治療162021/7/20 星期二時間：24至48小時之內(nèi)是最理想的干預(yù)時間 6周之后效果甚微地點：幫助患者盡快脫離應(yīng)激源，改變與創(chuàng)傷有關(guān)的生活環(huán)境。172021/7/20 星期

8、二CISD 分三部分:情感渲泄 治療師的支持和安慰 調(diào)動資源 182021/7/20 星期二CISD 的時程 全程需35小時隨訪: 緊急事件后數(shù)周或數(shù)月進(jìn)行192021/7/20 星期二【典型病例】 女，26，晚，與男友在江邊樹下約會，突出現(xiàn)兩持刀歹徒搶劫。病人當(dāng)時大聲呼救，男友奮力搏斗，手臂被砍一刀，鮮血直流。歹徒搶劫未成，落慌而逃。當(dāng)晚，病人即出現(xiàn)恐懼不安，興奮躁動，表情迷惘，行為沖動，踢打聞訊趕來的家人和警察，被強行送入某醫(yī)院急診室，行鎮(zhèn)靜治療。病人只睡了約2小時后醒來，仍表現(xiàn)恐懼不安，起坐不寧，后轉(zhuǎn)入病房。病人對發(fā)生的經(jīng)過不能完全回憶，只知道有一高一矮兩個男人持刀搶劫一事，回想起來仍心

9、有余悸。經(jīng)一周治療，情緒行為恢復(fù)正常，但訴再不敢晚間外出。診斷：急性心因性反應(yīng)202021/7/20 星期二創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)定義:反應(yīng)是由于受到異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)（數(shù)日至半年內(nèi)）和長期持續(xù)的精神障礙。212021/7/20 星期二流行病學(xué) 社區(qū)調(diào)查居民終生患病率1-4% 高危人群患病率高達(dá)3-58% （戰(zhàn)后復(fù)員軍人，天災(zāi)人禍中的幸存者） 女性較男性發(fā)病率高222021/7/20 星期二創(chuàng)傷性事件易感素質(zhì)創(chuàng)傷后因素發(fā)生機制232021/7/20 星期二1.異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷- 是PTSD的必要條件 事件的性質(zhì)主要是天災(zāi)人禍（戰(zhàn)爭、虐待、強奸、暴

10、力事件、綁架、重大交通事故） 242021/7/20 星期二2.易感因素種群 Norris調(diào)查了1000名成人，暴露于創(chuàng)傷性事件的白人多于黑人，年輕人的PTSD患病率最高；Garrison在Hugo颶風(fēng)發(fā)生一年后調(diào)查了1264名1117歲青少年，PTSD的患病率在白人女生最高（6.2%)，白人男生次之(4.7%)，黑人男生和女生分別為3.8%和1.5%。252021/7/20 星期二性別 女性的PTSD患病率是男性的兩倍。暴露于同一創(chuàng)傷性事件后女性的PTSD患病率明顯高于男性。地震受災(zāi)者3個月內(nèi)PTSD發(fā)生率男性為13.5%，女性為24.7%。受教育程度低、兒童時期有行為問題、具有神經(jīng)質(zhì)傾向、

11、內(nèi)向性格、有精神障礙或物質(zhì)濫用的家族史。262021/7/20 星期二其他公認(rèn)的危險因素：既往有創(chuàng)傷暴露史、創(chuàng)傷性事件前后有其他負(fù)性生活事件、家境不好、身體健康狀態(tài)欠佳。心理素質(zhì)、生物學(xué)素質(zhì)272021/7/20 星期二3. 與PTSD發(fā)生有關(guān)的創(chuàng)傷后因素是否具備足夠的安全感是否脫離創(chuàng)傷情境干預(yù)措施是否及時是否有良好的社會支持系統(tǒng)應(yīng)對的策略282021/7/20 星期二1.異乎尋常的威脅性或災(zāi)難性心理創(chuàng)傷2.反復(fù)出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷體驗3.持續(xù)的警覺增高4.持續(xù)的回避臨床特點292021/7/20 星期二2.反復(fù)出現(xiàn)闖入性的創(chuàng)傷體驗（最具特征性） 不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷 反復(fù)出現(xiàn)有創(chuàng)傷性內(nèi)容的

12、噩夢 反復(fù)出現(xiàn)觸景生情的精神痛苦 短暫性意識分離狀態(tài)（閃回）302021/7/20 星期二3.持續(xù)的警覺增高： 睡眠障礙：入睡困難或睡眠不深 易激惹 集中注意困難 過分地?fù)?dān)驚受怕312021/7/20 星期二4.持續(xù)的回避： 避免回想; 回避相似情景、人和物 交往減少、待人冷淡 興趣減少變窄 對創(chuàng)傷的選擇性遺忘 對未來失去信心322021/7/20 星期二兒童兒童因為大腦語言表達(dá)、詞匯等功能發(fā)育尚不成熟的限制常常描述不清惡夢的內(nèi)容，時常從惡夢中驚醒、在夢中尖叫，也可主訴頭痛、胃腸不適等軀體癥狀。Wilfred研究指出：兒童重復(fù)玩某種游戲是回閃或闖入性思維的表現(xiàn)之一。值得注意的是，PTSD會阻礙

13、兒童日后獨立性和自主性等健康心理的發(fā)展。332021/7/20 星期二1.癥狀標(biāo)準(zhǔn) (1) 突然遭受異乎尋常的創(chuàng)傷性事件/處境 (2)反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗 (3)持續(xù)的警覺性增高 (4)對與刺激相似或有關(guān)的情景的回避 PDST的診斷 (CCMD-3) 342021/7/20 星期二2.嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn)：社會功能嚴(yán)重受損。3.病程標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙延遲發(fā)生（即在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后），符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3月。4.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙、心境障礙、急性應(yīng)激障礙、神經(jīng)癥等。352021/7/20 星期二 PTSD危機干預(yù)，提供支持，幫助病人接受所面臨的不幸與自身的反應(yīng)，鼓勵病人面對事件，表達(dá)、渲泄與創(chuàng)傷

14、性事件相伴隨的情感。認(rèn)識所具有的應(yīng)對資源，學(xué)習(xí)新的應(yīng)對方式識別處理其他并存情緒強化社會支持心理治療362021/7/20 星期二PTSD的心理治療技術(shù)和靶癥狀主要癥狀推薦技術(shù)參考技術(shù)侵入性思維暴露治療認(rèn)知、焦慮管理、心理教育、戲劇治療（兒童）閃回暴露治療焦慮管理、認(rèn)知、心理教育害怕、驚恐、回避暴露療、認(rèn)知、焦慮管理心理教育、戲劇治療（兒童）遠(yuǎn)離別人、興趣喪失認(rèn)知治療心理教育、暴露治療易激惹認(rèn)知、焦慮管理心理教育、暴露治療罪惡羞恥認(rèn)知治療心理教育、戲劇治療（兒童）警覺性增高焦慮管理、暴露認(rèn)知、心理教育睡眠問題焦慮管理暴露、認(rèn)知、心理教育注意力集中困難焦慮管理認(rèn)知、心理教育372021/7/20

15、星期二教給病人各種技巧：放松訓(xùn)練（系統(tǒng)的肌肉放松）呼吸訓(xùn)練（學(xué)習(xí)緩慢的腹式呼吸）正性思維（用積極想法替代消極想法）、自信訓(xùn)練（學(xué)會表達(dá)感受、意見和愿望）、想法終止（默念“停”消除令人痛苦的想法）焦慮處理382021/7/20 星期二 改變各種不合理的假設(shè)、信念來改善情緒 如創(chuàng)傷性事件的幸存者有強烈的自責(zé) 強奸的受害者可能責(zé)怪自己不夠小心 災(zāi)害幸存者可能感到自己未盡力，對親友 的傷亡負(fù)有責(zé)任認(rèn)知治療392021/7/20 星期二病人面對與創(chuàng)傷有關(guān)的特定的情境、人、物體、記憶或情緒，暴露可以通過想象實現(xiàn)，也可以是真正進(jìn)入于某種情境，如在車禍后重新乘車或駕駛車輛。反復(fù)的暴露可使病人認(rèn)識到他/她所害怕

16、和回避的場所已經(jīng)不再危險，假如病人能夠堅持足夠長的時間不逃避，害怕的情緒就會逐漸消退。暴露療法402021/7/20 星期二適應(yīng)障礙(Adjustment Disorder定義是指具有易感個性（病前多有敏感、膽小、情感不穩(wěn)定的人格素質(zhì)）的個體，在明顯的生活環(huán)境改變或應(yīng)激性生活事件的影響下,出現(xiàn)的反應(yīng)性情緒障礙、適應(yīng)不良性行為障礙或社會功能受損，通常在遭遇生活事件后1個月內(nèi)起病，病程一般不超過半年。412021/7/20 星期二臨床特點:（1）生活事件： 有明顯的生活事件（不是災(zāi)難性的），尤其是生活環(huán)境和社會地位的變化如移民、退休、入學(xué)、家庭變遷、變換工作等。 422021/7/20 星期二（2

17、）主要表現(xiàn)為情緒障礙 （焦慮、抑郁、害怕等）（3）同時可出現(xiàn)適應(yīng)不良的行為和生理功能障礙（退縮、不注意衛(wèi)生、生活無規(guī)律、失眠、食欲不振等）432021/7/20 星期二診斷 1. 有明顯的生活事件（不是災(zāi)難性的） 2. 易感個性和生活事件對精神障礙均起著 重要作用。442021/7/20 星期二3.情緒障礙、行為障礙、生理功能障礙4.社會功能受損；5.病程 6月1月6.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除急性應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后應(yīng) 激障礙、心境障礙、神經(jīng)癥等.452021/7/20 星期二1.急性應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙鑒別項目適應(yīng)障礙急性應(yīng)激障礙PTSD共同點在嚴(yán)重或持久的精神創(chuàng)傷下直接引起的精神障礙，其臨床特點和病

18、程經(jīng)過與創(chuàng)傷性體驗有密切聯(lián)系，并伴有相應(yīng)的情感反應(yīng)，容易被人理解。不同點災(zāi)難性的生活事件 無 有有病程6月1月短，通常不超過一周，常一月內(nèi)緩解3月，甚至終身462021/7/20 星期二2. 人格障礙項目適應(yīng)障礙 人格障礙共同點可表現(xiàn)為情緒障礙、行為障礙、生理功能障礙不同點 精神癥狀與精神刺激的關(guān)系有（直接原因） 無病前有無人格障礙 無 有正常與異常之間有無界限 有 無472021/7/20 星期二【典型病例】 女18歲，大一。不愿與人交往、煩躁、情緒低落2月。幼寵愛，想什么買什么，不做任何家務(wù)事整天看書學(xué)習(xí)。9月父母陪同入大學(xué)，安頓后父母欲回，病人不讓。始尚正常，生活自理差。臨考試，忙學(xué)習(xí)常

19、吃不到飯，衣不洗，不梳頭就去上課，考試不理想，父母嚴(yán)厲批評。漸情緒低落，不愿與同學(xué)交往，常獨自一人在宿舍里唉聲嘆氣、哭泣，自己沒能力，不想讀書，想退學(xué)。失眠，入睡困難，次日感頭昏腦脹，注意不集中。食欲差，沒有胃口。平素性格內(nèi)向、膽小、順從。自訴在家什么都好，自從上大學(xué)后，什么都要自己做，還要讀書，感力不從心，極不適應(yīng)學(xué)校生活，經(jīng)常想回家，不想繼續(xù)讀大學(xué)，爸爸、媽媽又不同意。自知力存在。診斷：適應(yīng)障礙482021/7/20 星期二治療三個環(huán)節(jié):消除或減少應(yīng)激源,包括改變對應(yīng)激事件的態(tài)度和認(rèn)識; 提高病人的應(yīng)對能力消除或緩解癥狀492021/7/20 星期二【案例】 陳某，女，14歲，在校初中學(xué)生。人身損害賠償案。分析：在被同學(xué)打后出現(xiàn)精神異常，反復(fù)出現(xiàn)與被毆打有關(guān)的惡夢和幻覺，過分地?fù)?dān)驚受怕，并有持續(xù)的回避（不敢去學(xué)校）