醫(yī)學(xué)專題抑郁障礙的軀體癥狀

1、綜合醫(yī)院軀體疾病伴發(fā)情緒障礙的治療12021/7/20 星期二綜合醫(yī)院常見精神心理問題腦器質(zhì)性精神障礙：譫妄、癡呆、腦血管病變、腦外傷、顱內(nèi)感染（梅毒、艾滋）、腦腫瘤、癲癇等軀體疾病所致精神障礙： 能影響到大腦功能的所有病理生理改變：引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧的疾病、毒性物質(zhì)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、水電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)、代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病、營養(yǎng)物質(zhì)缺乏等 某些藥物可以引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)的改變22021/7/20 星期二綜合醫(yī)院常見精神心理問題焦慮、抑郁障礙的軀體癥狀：失眠、慢性疼痛、消化道、心血管等非特異性不適主訴軀體形式障礙：病人反復(fù)求醫(yī)，向醫(yī)生陳述軀體癥狀，不斷要求醫(yī)生給予醫(yī)學(xué)檢

2、查，無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，也不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無軀體基礎(chǔ)的再三保證心身疾?。焊哐獕翰?、胃及十二指腸潰瘍病、結(jié)腸炎、支氣管哮喘、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、過敏性皮炎等?？缮婕叭梭w所有系統(tǒng)。32021/7/20 星期二我國精神障礙的現(xiàn)患率是17.5%（95% CI 16.6%18.5%)心境障礙的現(xiàn)患率-6.1%(5.7-6.6) 焦慮障礙的現(xiàn)患率-5.6%(5.0-6.3)物質(zhì)濫用的現(xiàn)患率-5.9%(5.3-6.5) 精神病性障礙的現(xiàn)患率-1.0%(0.8-1.1) 42021/7/20 星期二精神心理問題常見主訴易分辨的：幻覺、妄想、較怪異的不易分辨的：以軀體不適為主訴，如：頭

3、昏、心慌、憋氣、咽部異物感、腹脹、尿頻、腹瀉、各部位疼痛等等這些主訴臨床檢查不能證實(shí)52021/7/20 星期二接觸患者時(shí)注意事項(xiàng)注意傾聽明確軀體癥狀（軀體不適）的性質(zhì)，軀體化癥狀與軀體疾病的關(guān)系與情感（抑郁）障礙的關(guān)系，原發(fā)、繼發(fā)？ 與妄想障礙（如精神分裂癥的軀體妄想，抑郁障礙中的疑病妄想）相鑒別。62021/7/20 星期二內(nèi)分泌科常見的抑郁障礙糖尿病 -糖尿病中患抑郁障礙率為927%，當(dāng)治療糖尿病人的抑郁癥狀時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)記住去甲腎上腺素能抗抑郁劑（TCAs，SNRIS等）能增加對胰島素的阻抗而使糖尿病惡化。SSRIs能減少對胰島素的抵抗性而使糖尿病控制的更好(Goodnick,199

4、7)。72021/7/20 星期二內(nèi)分泌科常見的抑郁障礙甲狀腺功能亢進(jìn) -30%的甲亢病人有重性抑郁障礙，40%的病人有焦慮障礙和驚恐發(fā)作。 嚴(yán)重病例需抗抑郁治療（藥物或ECT治療）。甲狀腺功能低下 -與甲狀腺功能低下相關(guān)的抑郁癥狀可能對甲狀腺替代治療無反應(yīng)，常需要抗抑郁劑治療。82021/7/20 星期二內(nèi)分泌科常見的抑郁障礙柯興氏綜合征 -86%的病人有明顯的易激惹特征，易被誤診為難治性抑郁。類固醇抑制劑，如甲唑丙酮，治療抑郁癥狀比抗抑郁劑更有效。高泌乳素血癥 -產(chǎn)后抑郁治療內(nèi)分泌疾病的藥物 -皮質(zhì)類固醇的使用早期或停藥后92021/7/20 星期二神經(jīng)內(nèi)科常見抑郁障礙腦卒中 -心境障礙是

5、腦卒中的一種特異的并發(fā)癥，抑郁障礙是卒中后最常見的精神問題。102021/7/20 星期二不同卒中的抑郁發(fā)生率112021/7/20 星期二腦卒中后抑郁的主要表現(xiàn)及危害悲觀缺乏積極性對康復(fù)無信心自卑自責(zé)自殺傾向平均住院時(shí)間延長康復(fù)效果不理想Gainotti G et al, J Neurosurg Psychiat 2001, 71(3):258-261.Aben I et al, Biol Psychiat 2001, 25(7):671-689.病死率增加3-4倍122021/7/20 星期二腦卒中后抑郁的治療如果懷疑有卒中后抑郁障礙(PSD)，可嘗試不同治療。去甲替林、曲唑酮、鹽酸哌醋甲

6、酯、西肽普蘭和氟西汀都顯示對PSD有效。長期大劑量治療可使病情恢復(fù)。由于副作用較少，SSRIs是很好的選擇。132021/7/20 星期二神經(jīng)內(nèi)科常見抑郁障礙帕金森氏病(PD) -在伴有抑郁障礙PD病人中，約一半符合重性抑郁障礙的診斷，略少一半符合心境惡劣的診斷（輕度抑郁）。已有非典型抑郁的描述，特征是帶有焦慮和驚恐發(fā)作。142021/7/20 星期二抑郁障礙與帕金森病共病發(fā)病率抑郁障礙是帕金森病患者的常見共患病，甚至是部分患者的首發(fā)癥狀20%-60%152021/7/20 星期二帕金森病患者抑郁障礙的危險(xiǎn)因素女性抑郁障礙的病史運(yùn)動過慢步態(tài)不穩(wěn) -而非震顫為主的綜合征較大程度累及左腦帕金森病發(fā)

7、作年齡較早162021/7/20 星期二帕金森病伴抑郁患者的治療抑郁嚴(yán)重程度與患者文化背景及臨床功能障礙有關(guān)?？古两鹕∷幬锟杉又匾钟舭Y狀：包括金剛烷胺、溴隱亭、卡比多巴、左旋多巴等?？古两鹕∷幬锟烧T發(fā)精神病性癥狀。用SSRIS類藥物治療抑郁癥狀，帕羅西汀對伴發(fā)驚恐發(fā)作的抑郁障礙尤其有效。172021/7/20 星期二帕金森病伴抑郁患者的治療在使用左旋多巴或卡比多巴-左旋多巴治療期間，絕對禁用MAOIs 。如果需要使用抗精神病藥物，無錐外副反應(yīng)的氯氮平是首選的。ECT可減輕PD的運(yùn)動癥狀。182021/7/20 星期二消化科常見抑郁障礙上腹部不適綜合征引起上腹部不適的原因有：消化道器質(zhì)性疾病

8、；心臟疾??；風(fēng)濕性疾??；代謝和內(nèi)分泌疾?。浑娊赓|(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；藥物反應(yīng)等。192021/7/20 星期二消化科常見抑郁障礙慢性胃炎、功能性消化不良：腹脹、腹痛、食欲差、打嗝(噯氣）呃逆、嘔吐消瘦，便秘或腹瀉或二者交替常被誤診為膽囊炎，膽石癥，但用膽道疾病無法解釋同時(shí)伴有的多部位疼痛和心理癥狀群藥物治療：SNRIS療效明顯202021/7/20 星期二精神心理狀態(tài)與心血管疾病社會心理因素使心臟疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高2-3倍 焦慮、抑郁、A型行為方式、壓力、睡眠障礙等會加速心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，吸煙、酗酒增加罹患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。 首發(fā)非致死性心梗的風(fēng)險(xiǎn)因子：過度疲勞、絕望感、倦怠感、性欲喪失、激惹、睡眠

9、障礙。心血管疾病對心理狀態(tài)的影響 心臟病可以誘發(fā)焦慮、抑郁和認(rèn)知障礙，心臟病的藥物治療和其它治療會產(chǎn)生精神科問題。212021/7/20 星期二社會心理因素與心臟疾病發(fā)生抑郁與心血管關(guān)系Prattv等13年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥是急性心肌梗塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR值 4.54）。Barefoot等19.4年隨訪研究結(jié)果，中重度抑郁癥者與無抑郁者相比，心臟病死亡率增加69%，總死亡率增加78%。A型行為與心血管關(guān)系嚴(yán)重冠脈狹窄者90%為A型行為者。 A型行為者急性心梗后產(chǎn)生的心理應(yīng)激具有強(qiáng)烈的交感神經(jīng)反應(yīng)，使心電活動處于不穩(wěn)定狀態(tài)，易發(fā)生惡性室性心律失常，增加急性心梗后死亡率。 A型行為是冠心病的獨(dú)

10、立危險(xiǎn)因素。222021/7/20 星期二心血管病中的抑郁障礙因胸痛或胸部不適、心悸、氣短、窒息感而行冠脈造影檢查病人中，結(jié)果正?；蚪咏５恼?0%-40%，15%有驚恐障礙、27%的人有過重性抑郁障礙。患有抑郁障礙的病人有更高的心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，這可能由于他們的高血壓、糖尿病及吸煙的比率高-這三種因素已被認(rèn)為是冠狀動脈疾病和/或心梗的危險(xiǎn)因素。232021/7/20 星期二心臟病患者的心理反應(yīng)關(guān)注自主性、依賴、控制、為他人提供幫助的能力。引發(fā)喪失自尊，擔(dān)憂愛的喪失。害怕失去活力和性欲喪失，對死亡恐懼。高水平軀體察覺癥狀，過分關(guān)注心跳感、胸痛或心悸等主觀體驗(yàn)，導(dǎo)致疑病性回避行為，增

11、加門急診就診次數(shù)。242021/7/20 星期二心血管病中的抑郁障礙抑郁障礙和心血管疾病在很多方面相互聯(lián)系，兩者都是一般人群和各種醫(yī)療領(lǐng)域中最常見的疾病。軀體癥狀（如胸痛和心悸）可能是一些抑郁障礙的顯著特征當(dāng)心血管疾病和抑郁障礙同時(shí)發(fā)生的時(shí)候，住院醫(yī)師傾向于僅診斷和治療心臟疾病252021/7/20 星期二心血管病中的抑郁障礙抑郁障礙和心臟外科-在做過冠脈旁路搭橋術(shù)及心臟移植手術(shù)的病人中，有40%-50%病人術(shù)前或術(shù)后出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀。抑郁和焦慮障礙不是心臟外科的絕對禁忌癥。手術(shù)前，使用藥物和心理治療對焦慮抑郁癥狀進(jìn)行成功的治療能幫助病人為手術(shù)做好準(zhǔn)備。262021/7/20 星期二心血管病

12、人中的抑郁障礙的治療TCAs和MAOIs：副反應(yīng)明顯，包括體位性低血壓、心動過速、傳導(dǎo)障礙、心律失常。SSRIs：在心血管疾病治療中，加用SSRIS不僅可顯著改善抑郁情緒和焦慮癥狀，也可改善心功能（反映在左室射血分?jǐn)?shù)的增加以及蹬車試驗(yàn)中的運(yùn)動能力的提高）。 SSRIS治療也可減少抑郁癥病人出現(xiàn)血栓的可能性?？赡嫘訫AOI(嗎氯貝胺)，幾乎沒有心血管副反應(yīng),可以安全地使用。非藥物治療：心理、物理治療。272021/7/20 星期二心血管藥物和抑郁癥狀抗高血壓藥：共同競爭腎上腺素受體,TCAs能減弱阻滯劑的降壓效應(yīng)。近來的薈萃分析發(fā)現(xiàn)使用鈣離子通道阻滯劑與增加自殺的危險(xiǎn)有關(guān)。利尿藥物可引起電解質(zhì)紊

13、亂，可產(chǎn)生類似于抑郁障礙的表現(xiàn)，尤其在老年人中。降膽固醇的藥物：在使用普伐他汀和消膽胺期間，已觀察到抑郁癥狀?？剐穆墒СＫ幬铮豪嗫ㄒ蚝涂岫〗?jīng)常引起焦慮和激越。282021/7/20 星期二治療心血管疾病藥物的精神副作用地高辛-幻視（物體邊緣黃暈）、譫妄、抑郁受體阻滯劑-乏力、性功能障礙（阿替洛爾例外）受體阻滯劑-抑郁利多卡因-激越、譫妄甲基多巴-抑郁、意識錯(cuò)亂、失眠利血平、可樂定-抑郁胺碘酮-繼發(fā)于甲狀腺作用的情緒障礙利尿藥物-可引起電解質(zhì)紊亂，可產(chǎn)生類似于抑郁障礙的表現(xiàn)，尤其在老年人中易發(fā)生鈣離子通道阻滯劑-與增加自殺的危險(xiǎn)有關(guān)降脂藥（普伐他汀和消膽胺）-抑郁292021/7/20 星期

14、二腫瘤患者的抑郁障礙有精神科診斷的癌癥病人，幾乎有40%經(jīng)歷了劇痛，15%有重性抑郁障礙。一些伴有抑郁癥狀的癌癥患者，不完全符合重性抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但經(jīng)過抗抑郁劑治療后，生活質(zhì)量常常是明顯改善。癌癥化療藥物的使用，包括氨甲喋呤、堿化物（如decarbazine、長春新堿、天冬酰胺酶、鹽酸甲基芐肼和干擾素），與抑郁癥狀相關(guān)。302021/7/20 星期二腫瘤患者的抑郁障礙伴有抑郁癥狀的適應(yīng)障礙在癌癥病人中常見（高達(dá)68%），這包括抑郁情緒、焦慮及混合性情感障礙。重度抑郁障礙可由疾病本身或化療藥物引起，或?qū)Π┌Y相關(guān)的殘疾的功能性反應(yīng)。無用感和自罪感是癌癥中的正常悲傷和重度抑郁障礙的強(qiáng)而有力區(qū)別。

15、反復(fù)出現(xiàn)自殺觀念在癌癥病人中常見，且其強(qiáng)度有助于區(qū)分重性抑郁障礙和正常反應(yīng)。312021/7/20 星期二腫瘤患者抑郁障礙的干預(yù)在疾病的整個(gè)過程中，心理支持非常重要，以激發(fā)病人對良好治療結(jié)局的希望。臨床醫(yī)生應(yīng)保持積極的態(tài)度，把病人當(dāng)作一個(gè)活生生的人而不是致命疾病的幸存者來治療。心理干預(yù)可增加癌癥病人的存活率，這也許是因?yàn)槊庖吖δ茉鰪?qiáng)。癌癥病人大多數(shù)對TCAs有較好的耐受性(Chaturvedi等,1995)，可基于副反應(yīng)選擇用藥。SSRIs和SNRIs也有療效，且比TCAs有更少的副作用。322021/7/20 星期二腫瘤患者抑郁障礙的干預(yù)抗抑郁劑和某些化療藥物間可發(fā)生嚴(yán)重的藥物交互作用。氟西

16、汀和甲基芐肼相互作用，導(dǎo)致MAOI/氟西汀樣相互作用。如果使用了氟西汀，應(yīng)在開始使用甲基芐肼前經(jīng)過5周的停用期以使之完全清除體內(nèi)。大多數(shù)TCAs和氟西汀加強(qiáng)嗎啡的鎮(zhèn)痛作用。去甲丙咪嗪抑制嗎啡和美沙酮的代謝，并可增加這些鴉片類物質(zhì)的血漿濃度。另一方面，美沙酮可抑制去甲丙咪嗪的代謝。332021/7/20 星期二腫瘤患者抑郁障礙的干預(yù)氟西汀可抑制食欲及一過性的體重下降。精神興奮劑（如右旋苯丙胺、鹽酸哌醋甲酯和匹莫林）在低劑量時(shí)，治療抑郁癥狀有效，且亦可減輕嗎啡的鎮(zhèn)靜作用。342021/7/20 星期二慢性疼痛與情緒障礙慢性疼痛人群中焦慮情緒的發(fā)生率多在24.4%57.4%，抑郁情緒的發(fā)生率多在17

17、.8%92.4%抑郁情緒和疼痛相互影響，可形成惡性循環(huán)，即疼痛抑郁情緒痛閾降低疼痛加重嚴(yán)重抑郁情緒藥物治療：SNRIS療效明顯352021/7/20 星期二抗抑郁藥物治療原則一旦診斷抑郁障礙，治療的主要目標(biāo)是減少癥狀、減少殘疾和痛苦，從好的方面影響內(nèi)科疾病的自然病程?？挂钟魟┛赡軐θ魏晤愋偷囊钟粽系K都有效。要注意抗抑郁劑同治療內(nèi)科疾病藥物間的相互作用。362021/7/20 星期二抗抑郁藥物治療原則如果認(rèn)為某種藥物或藥物間相互作用引起了抑郁癥狀，這種癥狀可通過簡單的停藥就能解決。應(yīng)該權(quán)衡繼續(xù)服藥的益處和繼續(xù)用藥的潛在危險(xiǎn)及毒性來決定是否停藥。如果因?yàn)闊o法進(jìn)行有效的藥物選擇而不能換藥，那么，除治

18、療軀體疾病的藥外，可考慮加用一種抗抑郁劑。372021/7/20 星期二抗抑郁藥物治療原則如果抗抑郁劑必須停掉，劑量應(yīng)在至少一個(gè)月內(nèi)減完。突然停藥可導(dǎo)致抑郁癥狀或抑郁障礙的復(fù)發(fā)。SSRIs、MAOIs、TCAs停藥可伴發(fā)流感樣癥狀，精力下降、 厭食、頭痛、意識混亂、暈眩、感覺異常及輕躁狂特征。382021/7/20 星期二抗抑郁藥物治療原則在藥物氧化代謝中，細(xì)胞色素P450酶家族起著重要作用。SSRIs和其他藥物在不同程度上抑制了P450酶系統(tǒng)的成員。抗抑郁劑對肝臟代謝的影響，可能發(fā)生一些藥物與藥物間的相互作用。392021/7/20 星期二SSRI對CYP酶的抑制作用402021/7/20

19、星期二抗抑郁藥分類（機(jī)制）MAOI 不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺 選擇性可逆性：嗎氯貝胺TCA 叔胺類：丙咪嗪、阿米替林、多慮平 仲胺類：去甲丙咪嗪、去甲替林SSRIs(5-HT再攝取抑制)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林 、氟伏沙 明 、 西酞普蘭 SNRI( 5-HT和NE再攝取抑制) ：文拉法辛、杜洛西丁NaSSA (NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平SARI (5- HT拮抗回收抑制劑)：曲唑酮、奈法唑酮NRI (NE再攝取抑制劑) ： 瑞波西汀NDRI (NE和DA再攝取抑制劑) ：布普品其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、阿戈美拉丁、路優(yōu)泰412021/7/20 星期

20、二抗抑郁劑選擇輕、中度抑郁患者可用各種SSRIS、SNRIS、路優(yōu)泰、多慮平等。重性抑郁患者用各種SSRIS、文拉法辛、米氮平、TCAs等。伴焦慮激越患者：米他扎平、曲唑酮、米安舍林、阿米替林、馬普替林、多慮平，也可選用文拉法辛和SSRIS輔以BZD。伴強(qiáng)迫癥狀患者可用SSRIS、氯丙咪嗪。422021/7/20 星期二抗抑郁劑選擇不典型抑郁患者（如多食、多睡）選用MAOI中的嗎氯貝胺、文拉法辛、安非他酮、噻奈普汀、氟西汀等。伴性功能障礙患者：米氮平、曲唑酮、尼法唑酮等。伴乏力、疲乏、遲滯患者選用SSRIS等鎮(zhèn)靜作用較弱的藥物和TCAS中的丙咪嗪。睡眠障礙明顯者可選用曲唑酮、米氮平、米安舍林、

21、TCAS的阿米替林、多慮平。432021/7/20 星期二抗抑郁劑常見不良反應(yīng)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS）：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟伏沙明。主要不良反應(yīng)包括惡心、焦慮、失眠、靜坐不能、性功能障礙；停藥過快可見撤藥綜合征；聯(lián)合用藥注意高血清素綜合征；超量中毒相對安全。442021/7/20 星期二抗抑郁劑常見不良反應(yīng)5HT/NE再攝取抑制劑（SNRIS）：文拉法辛即釋劑（博樂欣）和緩釋劑（怡諾思）、杜洛西丁。主要不良反應(yīng)有頭暈、過度鎮(zhèn)靜、口干、出汗、乏力、性功能障礙（陽萎、射精）；高劑量（超過225300 mgd-1）時(shí)引起高血壓患者、血壓不穩(wěn)定者血壓升高。452021/7/20 星期二抗抑郁劑常見不良反應(yīng)三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林、多慮平、氯丙咪嗪等。主要不良反應(yīng)有心血管系統(tǒng)癥狀、EKG變化、中樞和周緣抗膽堿能樣癥狀、雙相障礙患者轉(zhuǎn)躁等；超量中毒危及生命。單胺氧化酶抑郁制劑（MAOIS）：MAO-A選擇性、可逆性抑制劑嗎氯貝胺。毒性較??；注意與藥物、食物的相互作用和換藥時(shí)的清洗期。462021/7/20 星期二抗抑