顯微外科教學

1、顯微外科教學第一節(jié) 概述 概念顯微外科（Microsurgery）： 是利用光學放大，即在手術顯微鏡和手術放大鏡下使用顯微器材，對細小組織進行精細手術的學科 是指在光學放大設備（手術顯微鏡和手術放大鏡)下，應用精細的手術器械和材料，進行操作的一項外科技術第一節(jié) 概述 概念顯微外科（Microsurgery）： 是利用光學放大設備（手術顯微鏡和手術放大鏡）， 使用精細的手術器械和材料，進行精細手術的學科。 獨立學科三個基本要素：（1）特定的研究對象（領域）（2）特有的理論體系（知識體系）（3）方法論（學科知識的生產方式）顯微外科的內涵（1）顯微外科技術： 利用光學放大設備（手術顯微鏡和手術放大鏡

2、）和精細的手術器材，進行外科手術的技術。（2）顯微外科學：研究顯微外科技術及其應用的獨立學科，它以創(chuàng)傷再植、功能重建、修復再造等為主要研究領域優(yōu)點（advantages） 顯微鏡下可以非常清楚的看到以往肉眼看不見或看不清楚的細小血管、神經(jīng)及其他組織結構 手術的的精準度 手術的質量 手術安全性 正常組織的損傷 過去不可能處理的情況 可能 原來非常復雜的手術 相對簡單（1）孕育期（20世紀60年代以前）（2）創(chuàng)始期（20世紀60年代）（3）起步期（20世紀70年代）（4）發(fā)展期（20世紀80年代）（5）拓展期（20世紀90年代及以后）顯微外科發(fā)展史孕育期（20世紀60年代以前） 1902年 大血管

3、吻合成功 1921年 Nylen（瑞典） 首次使用手術顯微鏡行內耳手術 （擴大視野，鏡下操作） 1950年 Perritt（美國） 顯微鏡下縫合角膜（鏡下縫合）創(chuàng)始期（20世紀60年代）1960年 Jacobson，鏡下縫合小血管（） 實驗取得成功，開創(chuàng)了小血管吻合的新紀元1963.1 陳中偉（中國），前臂斷肢再植成功 1963年9月 在20屆國際外科學會議上報道 1963年10月 公開發(fā)表論文（首次報道斷肢再植 成功），斷肢再植之父。1962.5 Malt（美國），上臂斷肢再植成功 1964年，公開發(fā)表論文。 1966年 楊東岳（中國），第二足趾移植再造拇指 （首例足趾移植再造手指）1968

4、年 Cobbett，首次報道足趾移植再造手指 （踇趾再造拇指）起步期 游離皮瓣發(fā)展期拓展期中國學者對顯微外科的貢獻陳中偉 首次報道斷肢再植成功臨床病例楊東岳 首例第二足趾移植再造拇指楊果凡 前臂皮瓣移植（中國皮瓣）宋業(yè)光徐達傳顧玉東 膈神經(jīng)、健側C7神經(jīng)轉位治療臂叢根性撕脫傷 股前外側皮瓣（萬能皮瓣）顯微外科手術應用原則（1）先簡后繁（2）先帶蒂（轉位或移位）、后吻合血管（移植）（3）次要部位組織（供區(qū)）修復重要部位組織（受區(qū)）（4）兼顧受區(qū)、供區(qū)的功能和外形第二節(jié) 顯微外科設備和器材（一）手術顯微鏡和手術放大鏡手術顯微鏡： 眼科、耳鼻喉科、腦外科 手外科、整形外科、骨科手術放大鏡： 術野小，

5、頭部需固定姿勢， 常用于一般粗大血管、神經(jīng) 一般不十分精細的顯微手術操作手術顯微鏡不同（二）手術顯微器械（三）顯微縫合針線第三節(jié) 顯微外科基本手術技術（一）顯微血管吻合（microvascular anastomosis）顯微外科最基本、最核心的技術基本吻合方法 端端吻合（end-to-end anastomosis） 端側吻合（end-to-side anastomosis）其他吻合方法 機械吻合端端吻合端側吻合Coupler顯微血管吻合器顯微血管吻合的基本要求 （1）良好的血管顯露 （2）無創(chuàng)技術：穩(wěn)、準、輕、巧 （3）血管清創(chuàng)、沖洗擴張 （4）口徑相近、張力適宜 （5）吻合口血管外膜修剪

6、 （6）吻合血管前近端應有噴射狀出血顯微血管吻合的方法 （1）針數(shù)：3mm血管 1014針 23mm血管 8 10針 12mm血管 6 8 針 1mm血管 4 6 針 （2）邊距與針距： 動脈 邊距2 血管壁厚度 針距2 邊距（3）進針與出針：盡量與血管壁垂直（4）打結：將縫線輕輕上提，使管壁輕度外翻， 打3個結（5）縫合順序：兩定點 先下（6點）后上（12點） 先上（12點）后下（6點） （6）術畢，松血管夾 吻合口漏血不多：紗布輕壓 吻合口噴射狀出血：補針（二）顯微神經(jīng)縫合神經(jīng)吻合的基本要求 （1）術野的良好顯露及止血 （2）于正常的神經(jīng)部位縫合：膨出的神經(jīng)乳頭 （3）盡量準確對合神經(jīng)束

7、（4）無張力縫合神經(jīng) （5）選擇適宜的神經(jīng)縫合方法 （6）修復后神經(jīng)有良好的血供 （二）顯微神經(jīng)縫合常用方法 （1）神經(jīng)外膜縫合（suture of epineurium） （2）神經(jīng)束膜縫合（suture of perineurium） （3）神經(jīng)外膜束膜聯(lián)合縫合神經(jīng)外膜縫合 對位參照 營養(yǎng)血管行徑 神經(jīng)系膜位置 神經(jīng)斷面的神經(jīng)束分布、形態(tài) 打結 松緊度適宜 縫合針數(shù) 神經(jīng)乳頭不外露為原則 顯微血管、神經(jīng)吻合視頻 第四節(jié) 顯微外科技術的臨床應用、吻合小血管 、神經(jīng)系統(tǒng)： 周圍神經(jīng)、中樞神經(jīng)（腦、脊髓） 、吻合淋巴管 、吻合小管道： 輸卵管、輸精管、鼻淚管、輸尿管 、吻合血管的小器官移植： 睪

8、丸、卵巢、異體移植（甲狀腺等） 顯微外科已廣泛應用于手術學科的各個專業(yè)骨科 婦科手外科 泌尿外科整形外科 耳鼻喉科眼科神經(jīng)外科 眼科口腔科 心胸外科血管外科（四）顯微外科技術的臨床應用眼 科神經(jīng)外科：顱內-顱外動脈搭橋、顱內腫瘤、腦血管 畸形 心胸外科：冠脈搭橋婦 產 科：輸卵管不通、卵巢修復、卵巢移植 血管外科：股動脈、肱動脈修復普外科：乳房再造、幼兒肝移植耳鼻喉科：耳聾、電子耳蝸植入、吻合血管空腸 移植再造食管泌尿外科：陰莖離斷再植、睪丸移植吻合血管的空腸移植重建食道陰莖完全離斷再植口腔科：組織瓣修復口腔頜面組織、面癱腓骨皮瓣股前外側皮瓣前臂皮瓣骨科、手外科、整形外科 （1）斷肢（指）再植

9、 （2）足趾移植再造拇指、手指 （3）皮瓣、肌皮瓣移植術 （4）功能性肌肉移植術 （5）骨移植 （6）吻合血管的關節(jié)移植 （7）周圍神經(jīng)損傷修復、神經(jīng)移植斷肢再植斷掌再植斷指再植斷指再植Great toe-to-thumb transfer （2）足趾移植再造拇指Great toe-to-thumb transfer Second toe-to-thumb transferdefect of thumb 36 months later踇甲瓣移植重建拇指（3）皮瓣、肌皮瓣移植術股前外側皮瓣移植術股前外側皮瓣股前外側皮瓣術后1個月股前外側穿支皮瓣術后2周肩胛-背闊肌嵌合皮瓣左腿臍旁皮瓣+右腿背闊肌

10、皮瓣（1）左腿臍旁皮瓣+右腿背闊肌皮瓣（2）術后5個月橋式交叉吻合血管背闊肌移植（4）功 能 性 肌 肉 移 植 術 （functioning muscle transplantation） 吻合血管、神經(jīng)的股薄肌移植重建 全臂叢根性撕脫傷的患肢功能屈肘、伸指、屈指功能重建（Doi手術）： 一期：帶神經(jīng)血管的股薄肌移植，副神經(jīng)作為供神經(jīng)重建屈肘和伸指、伸拇； 二期（2個月后）：帶神經(jīng)血管的股薄肌移植，肋間神經(jīng)為供神經(jīng)重建屈指、屈拇功能。男，20歲，左側全臂叢根性撕脫傷，傷后15個月術前左上肢功能情況第一期手術右股薄肌移植（副神經(jīng)股薄肌肌支） 重建屈肘、伸腕、伸指膈神經(jīng)肩胛上神經(jīng) 重建肩外展 第

11、二期手術左股薄肌移植（肋間神經(jīng)股薄肌肌支） 重建屈肘、屈指術后25個月功能（5）骨移植吻合血管的腓骨皮瓣移植腓骨皮瓣（7）周圍神經(jīng)損傷修復、神經(jīng)移植臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的治療男，33歲，頸5、6節(jié)前伴節(jié)后損傷，傷后4個月手術Oberlin手術 肱二頭肌支 尺神經(jīng)術后3個月隨訪術后兩年隨訪Obline手術 屈肘功能恢復情況 女，34歲，C5-T1全臂叢根性撕脫傷 傷后1個月行：膈N 神經(jīng)移植 肌皮N副N 肩胛上N傷后3個月行：患側尺N 健側C7傷后9個月行：轉位尺N 患側正中N術后2年隨訪，屈肘及屈腕、屈指功能恢復情況第五節(jié) 顯微外科術后處理一般處理 室溫保持25 禁煙 臥床 保暖 鎮(zhèn)靜、止痛 血管損傷的檢查 正常 動脈危象 靜脈危象顏色 紅潤 蒼白 青紫溫度 溫暖 （涼