急性胸痛的臨床思路與處置

1、急性胸痛的臨床思路與處置胸痛是急診科經(jīng)常面對的問題。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的520，隨著生活方式改變和人口老齡化，在急診科因胸痛就診的病人數(shù)量有逐漸增加的趨勢。任何物理、化學(xué)、機械和生物的刺激，如機械壓迫、化學(xué)刺激、外傷、炎癥、腫瘤刺激心臟大血管的感覺纖維、氣管、支氣管和食管的迷走感覺纖維以及膈神經(jīng)的傳入纖維等，均可引起胸痛感覺。另外，由于牽扯痛機制，內(nèi)臟的傳入沖動還可引起體表相應(yīng)部位的疼痛感。心肌缺血局部乳酸等物質(zhì)對傳入神經(jīng)的刺激可引起下頜、頸左肩、左臂的疼痛感。胸部包括胸壁各層(皮膚、肌肉、肋間神經(jīng)、肋骨、胸骨、胸椎直至胸膜壁層)、心臟、主動脈、肺動脈、氣管、食管、

2、縱隔以及肺的病變或損傷均可引起胸痛。所以胸痛是多因性癥狀。急性胸痛的臨床表現(xiàn)各異，病情千變?nèi)f化，危險性也存在著較大的區(qū)別。因此，對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，同時對其危險性給予準(zhǔn)確的評估并作出及時、正確的處置，是目前急診醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。常見的急性胸痛鑒別診斷思路是從病因的角度，將其分為心源性胸痛與非心源性胸痛。進而按照胸痛發(fā)生病因的病理解剖部位，進行鑒別診斷。但是，并不是所有的心源性胸痛均是致命性胸痛或者提示在急診處置階段會發(fā)生嚴重預(yù)后不良的后果，例如結(jié)核性心包炎；同時，也有一部分非心源性胸痛患者病情危重或者隨時可能發(fā)生生命危險，例如張力性氣胸。先救人后治病是急診的基本工作原則。在這

3、一前提下，急診醫(yī)生應(yīng)從病情危重程度的角度進行鑒別診斷，并展開急診救治。而越是嚴重的疾病，其預(yù)后就越具有時間依賴性，應(yīng)當(dāng)在限定時間內(nèi)完成目標(biāo)導(dǎo)向性治療。對急性胸應(yīng)痛病人的處理應(yīng)注意這樣兩個原則：其一，要快速排除最危險、最緊急的疾病，如急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等；其二，對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情演變，嚴防發(fā)生離院后猝死這類嚴重心臟事件具體處理流程如下： （1）首先判斷病情嚴重性，對生命體征不穩(wěn)定的病人，應(yīng)立即開始穩(wěn)定生命體征的治療；同時開始下一步處理； （2）對生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲取病史和體征； （3）進行有針對性的輔助檢查； （4）在上述程序完成后能夠明確病

4、因的病人立即開始有針對性的病因治療，如急性心肌梗死者盡快進行冠脈再通治療，對急性氣胸病人盡快予以抽氣或引流等； （5）對不能明確病因的病人，留院觀察一段時間，一般建議6個小時左右。一、接診 急診醫(yī)生接診胸痛患者后，應(yīng)首先評估患者的生命體征：神志，心率，呼吸，血壓（不包括體溫，因為體溫測量需要一定時間），這個評估過程應(yīng)盡可能的短暫。如果發(fā)現(xiàn)患者生命體征不平穩(wěn)（例如神志不清）或者有生命體征迅速惡化的趨勢（例如嚴重低血壓狀態(tài)），應(yīng)立即將患者送入復(fù)蘇間，準(zhǔn)備或?qū)嵤┬姆文X復(fù)蘇。這時候，無論是何種病因引起的胸痛，首先應(yīng)當(dāng)按照心肺腦復(fù)蘇的程序穩(wěn)定患者生命體征，處理威脅患者生命的病理狀態(tài)。如果患者生命體征相對

5、平穩(wěn)，可進行下一步診療步驟。二、病史 對生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲取病史和體征。了解患者的年齡，性別，,社會心理因素，吸煙、糖尿病、高脂血癥、左室肥厚、高血壓等病史和家族史對于評估患者的胸痛病因至關(guān)重要。同時，上述一些基礎(chǔ)資料也是評估患者胸痛危險分層的重要依據(jù)。一般而言，胸痛的特征主要通過五方面來描述，即疼痛部位與放射部位、疼痛性質(zhì)、疼痛時限、誘發(fā)因素、緩解因素和伴隨癥狀，這些特征中往往隱含著具有診斷和鑒別診斷意義的線索，因此這些特征是醫(yī)生接診急性胸痛病人時需要重點詢問的內(nèi)容，相當(dāng)部分的胸痛病人單純依靠詳細的病史詢問就可以基本診斷：1、 部位和放射部位 位于胸骨后的胸痛，常提示是心絞痛、急性心

6、肌梗死、主動脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病等；以心前區(qū)為主要疼痛部位的胸痛則見于心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等；胸部側(cè)面的疼痛則往往發(fā)生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎；肝臟或膈下病變也可以表現(xiàn)為右側(cè)胸痛；局限于心尖區(qū)或左乳頭下方的胸痛多為心神經(jīng)官能癥等引起的功能性胸痛，也可以是結(jié)腸脾曲綜合征等。與胸痛部位一樣，放射部位也是提示胸痛病因的重要線索。放射到頸部、下頜、左臂尺側(cè)的胸痛往往是心臟缺血性胸痛的典型癥狀，此外也可見于急性心包炎。放射到背部的胸痛可見于主動脈夾層、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常提示可能為肝膽或是膈下的病變。2、 疼痛性質(zhì) 相當(dāng)一部分疾病引起胸痛

7、在疼痛性質(zhì)上具有一定的特征性，比如心臟缺血性胸痛。當(dāng)病人將自己胸部的不適感描述為壓迫性、壓榨性、悶漲感或是“重物壓迫感”、“帶子捆緊感”時，強烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情況是病人通過在胸前緊緊握拳來描述他的不適感。而刀割樣銳、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。主動脈夾層發(fā)生時多表現(xiàn)為突發(fā)的撕裂樣劇痛，具有較強的特征性。表現(xiàn)為針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛的可見于功能性胸痛、肋間神經(jīng)炎、帶狀皰疹、食管裂孔疝。胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛多無法清楚定位。3、 疼痛時限 疼痛持續(xù)的時限對胸痛具有較強的鑒別診斷價值，特別是對于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別。只是一瞬間或不

8、超過15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能為肌肉骨骼神經(jīng)性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持續(xù)2至10分鐘的胸痛，多為穩(wěn)定性胸痛，而持續(xù)10到30分鐘的則多為不穩(wěn)定心絞痛。持續(xù)30分鐘以上甚至數(shù)小時的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛，這些疾病的疼痛持續(xù)時間長，不易在短時間內(nèi)緩解。4 誘發(fā)和緩解因素 心肌缺血性胸痛，特別是勞力性心絞痛多由勞力或是情緒激動誘發(fā)，而休息或含服硝酸甘油后，由于心臟氧耗需求的減少，胸痛即可緩解。大多數(shù)心絞痛在含服硝酸甘油后3到5分鐘內(nèi)即可以明顯緩解，15分鐘以上不緩解的則可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食管痙攣的胸痛多在進食冷

9、液體時誘發(fā)，有時也可以自行發(fā)作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，但起效較心絞痛要慢。除食管痙攣所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都無法用硝酸甘油緩解。急性胸膜炎引起的胸痛常與呼吸和胸部運動有關(guān)，深呼吸可以誘發(fā)其加重，屏氣時可以減輕。肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運動時加重。而功能性胸痛多與情緒低落有關(guān)，過度通氣性胸痛則由呼吸過快誘發(fā)。由此可見，了解胸痛的誘因和緩解因素有助于分析可能的病因。5、 伴隨癥狀 不同病因引起的胸痛有不同的伴隨癥狀。胸痛伴皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克可見于急性心肌梗死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或急性肺栓塞。胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支氣管肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病。胸痛

10、伴隨發(fā)熱可見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。三、體格檢查 在急診條件下，對于急性胸痛病人，一般不可能進行全面、系統(tǒng)的體格檢查，因為多數(shù)情況下病情不允許醫(yī)生有充分的時間這樣做。而且令人遺憾的是心臟體征在胸痛病人中很少有特異性改變，因此對鑒別診斷無太多幫助。因此重要的是要有針對性、有目的性地根據(jù)病人的病史特征和個人的臨床思維分析進行一些重點查體。急性胸痛患者查體的一般原則：先易后難，優(yōu)先排查危及生命的危重癥，在堅持“一元論”的基礎(chǔ)上，要兼顧既往疾病。老年患者，左側(cè)持續(xù)胸痛3小時。從發(fā)病概率上推測，心血管源性可能性大。但是，有沒有可能是其他原因呢？如果我們打開患者衣服，看到沿肋

11、間隙走行的水皰，那診斷高度懷疑是帶狀皰疹引起的胸痛。雖然該病的發(fā)病率并不高，但鑒別診斷簡單到只需養(yǎng)成做心電圖同時，認真檢查一下患者皮膚，就能很快的給患者一個初步的病情評估。因此在患者生命體征相對平穩(wěn)的前提下，類似過程簡單而結(jié)論明確的查體要首先進行。65歲老年男性患者，在家蹲馬桶站起時突發(fā)胸痛并呼吸困難1h，現(xiàn)面色紫紺，端坐呼吸。既往有吸煙，高血壓，慢性阻塞性肺氣腫，糖尿病史。我們的重點是放在“心”心肌梗死心衰？還是“肺”肺大皰破裂張力性氣胸？還是“大血管”主動脈夾層或者肺動脈栓塞？在所有急性胸痛中，主動脈夾層是最為兇險的疾病之一。因此，任何劇烈胸痛的患者，應(yīng)首先觸摸四肢的動脈搏動。雖然，四肢動

12、脈搏動正常不能除外該病，但如果患者四肢血壓不對稱甚至未觸及，與既往有較大差別，則下一步診療方向應(yīng)高度懷疑主動脈夾層。此外，有時主動脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動；頸靜脈充盈或怒張可見于心包壓塞。對于胸痛患者，胸部檢查自然是重點。但是由于對心源性胸痛的“強調(diào)”，在急診實踐中又常常被忽略或簡化。應(yīng)注意肺部呼吸音改變情況、有無胸膜摩擦音等情況。如果聽診發(fā)現(xiàn)上面的患者單側(cè)呼吸音消失，應(yīng)懷疑是否有氣胸可能（引起單側(cè)呼吸音減低的大塊肺栓塞患者很少能存活到達急診室，因此從發(fā)病概率角度，較少考慮）。如果發(fā)現(xiàn)雙肺密布濕羅音，則診療方向又有所側(cè)重（心肌梗死心衰）。胸痛患者的腹部體征也需要關(guān)注，應(yīng)注意有無壓

13、痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)部位。不要忘了檢查下肢有無腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據(jù)。四、輔助檢查 隨著社會發(fā)展和科技進步，急診醫(yī)生能夠使用的輔助檢查手段越來越多。但在急診條件下不可能全部都應(yīng)用。如何選擇取舍，是接診醫(yī)生必須要解決的問題。對于急性胸痛患者，應(yīng)根據(jù)患者的病史，初步的體格檢查結(jié)果，有針對性的開展輔助檢查。在選擇其他輔助檢查時，特別應(yīng)注意幾個原則：1、有效、安全、簡單的完成輔助檢查，2、注意靈敏度與特異度的統(tǒng)一，3、注意風(fēng)險與效益的統(tǒng)一。安排輔助檢查時，還要注意統(tǒng)籌學(xué)安排。急性胸痛的診療不同于其它急診病癥，有很強的時間依賴性。利用不同輔助檢查的等待結(jié)果的時間，合理安排下一項輔助檢查

14、，可以有效的減少患者確診的等待時間，例如在等待血液生化結(jié)果回報的時間里，可以做多次心電圖檢查。對于急性心肌梗死，冠狀動脈造影是毫無疑義的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是對于每一名胸痛患者進行冠脈造影顯然并不現(xiàn)實。而心電圖因其無創(chuàng)，可重復(fù)，簡便的優(yōu)點，成為急性胸痛患者的首選輔助檢查。急診科對胸痛的患者應(yīng)爭取在 10 min內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖 (常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7V9、V3RV5R)并進行分析。心電圖是急診醫(yī)生懷疑急性胸痛因急性心肌缺血所導(dǎo)致時“經(jīng)常要尋找”的一項指標(biāo)。心電圖檢查可將病人分為3組：ST段抬高、ST段壓低（1mV）和 ST段無變化。對懷疑ACS病人進行危險分級有重要的意義。雖然急診科

15、醫(yī)生常無法肯定一個心梗患者究竟發(fā)展為Q波心梗，還是非Q波心梗，但最初的評價和治療可依據(jù)有無 ST段抬高、ST段壓低和T波改變來決定。并不是患者的ST段抬高就一定意味著心肌缺血（例如Brugada綜合征或急性心包炎）。反之，ST段沒有改變也不意味著不存在心肌損傷。實際上，50AMI患者在急診室時的心電可能是正常的。而且，沒有任何心電圖改變的非ST段抬高型心肌梗死是不存在的。除了ST變化，還應(yīng)當(dāng)注意R波的高度，因為其主要代表參與收縮心肌細胞的電向量總和。對于持續(xù)胸痛的患者，反復(fù)心電圖檢查并對比其變化比單份心電圖更有意義。特別是對有陳舊性心肌梗死或者既往有束支傳導(dǎo)阻滯的患者。如果患者的病史、體征提示

16、可能存在心包填塞，或者人工心臟瓣膜植入術(shù)后的患者發(fā)生劇烈胸痛合并心臟雜音，那么應(yīng)當(dāng)創(chuàng)造條件行心臟超聲檢查。并不是每一名患者都需要做胸部放射檢查。如果病史、癥狀典型，心電圖有動態(tài)變化，急性心肌梗死診斷即可成立，此時需要迅速開通“責(zé)任血管”，而外出行胸部放射檢查會增加患者的危險，延誤治療時機。但是如果患者胸痛合并一側(cè)呼吸音減弱或消失，胸部放射檢查（胸部CT或胸片）是必須完成的內(nèi)容。另一方面，在大部分醫(yī)院，患者需要離開急診室進行放射檢查，一定要充分評估外出檢查的風(fēng)險。如果沒有急性氣胸的表現(xiàn)，一般而言，胸腹部的影像檢查（X線，超聲）建議放在血液化驗結(jié)果回報以后再做。這樣可以對病情有一個比較全面的了解，

17、做影像檢查也會有的放矢。在安排血液化驗時，也應(yīng)結(jié)合患者的病史與臨床表現(xiàn)有所側(cè)重。應(yīng)當(dāng)特別注意敏感性與特異性的選擇。例如乳酸脫氫酶（LDH）在心肌梗死中升高，但是LDH升高在相當(dāng)多的引起胸痛的疾病同樣存在，因此，胸痛患者檢測LDH既不能排除診斷，也不能確定診斷，只是對診斷有“參考意義”，作用還十分有限。類似這種指標(biāo)，在急診科盡量少開展，以減少患者在就診過程中不必要的醫(yī)療支出。雖然CK-MB是心肌的特異標(biāo)記物，但正常人可能有5U/L的MB，可占總CK的5。在橫紋肌損傷引起的胸痛（肋間肌損傷）時，CK明顯升高，CK-MB也會隨之升高，但比例依然不超過5%-8%。因此在檢測CK-MB時，應(yīng)同時檢測CK

18、，重點觀測它們的比例。在某些腺癌中，還會出現(xiàn)CK-MB大于CK的現(xiàn)象，這主要是兩種酶的檢測方法不同，腫瘤分泌的蛋白形成干擾。肌鈣蛋白T或I是新近應(yīng)用于臨床的心肌標(biāo)記物。有研究表明肌鈣蛋白升高的價值比臨床指標(biāo)和心電圖價值更大；特異性，敏感性均優(yōu)于肌酸激酶（CK）。但是，在急性胸痛患者中，如果患者有腎臟病史或有腎功能不全的表現(xiàn)（無尿，少尿或尿蛋白），應(yīng)同時查腎功能。因為TNT或TNI均由腎臟排泄，在腎臟清除率降低的情況下，TNT會升高，但一定不代表心肌損傷。多次復(fù)查TNT有一定的意義。但這往往需要數(shù)小時后才能有結(jié)果急診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認識到，所安排的檢查是確定性檢查還是排除性檢查。如果是排除性檢查，是否有

19、更安全的其它方式替代？例如，胸痛患者來診后心電圖發(fā)現(xiàn)有SIQIIITIII，不能除外肺栓塞。下一步應(yīng)安排何種輔助檢查？因為D-二聚體陰性預(yù)測值為99%，雖然肺動脈增強CT可以明確證實是否存在肺栓塞，但是權(quán)衡安全性、效率和費用等因素，這時應(yīng)首先選用血清D-二聚體檢測。如果擬行的檢查是確定性檢查，例如主動脈夾層發(fā)展迅猛，病情可能突然惡化，甚至導(dǎo)致患者死亡，但如果不做增強CT掃描，無法明確夾層類型，也就無法手術(shù)治療。外出進行增強CT掃描前，需做好充分的準(zhǔn)備，控制好血壓、心率，向家屬談話、簽字，準(zhǔn)備好復(fù)蘇的藥物。但是，從另一角度講，如果患者一般狀況不能耐受手術(shù)，或者家屬沒有手術(shù)意愿，那么就要重新評估是

20、否應(yīng)當(dāng)冒風(fēng)險做增強CT。某些檢查雖然是確定性檢查，但如果它能夠確診的疾病，并不是需要緊急處理，一般不需要在急診做類似的檢查。例如，食管滴酸試驗或食管24小時pH監(jiān)測可確診反流性食管炎引起的胸痛。但是如果患者的病史及體征使得接診醫(yī)生覺得有必要做這項檢查，急診醫(yī)生最好的處理方案是先緩解癥狀。對不能明確病因的病人，留院觀察一段時間，一般建議6-8小時左右。在這段時間內(nèi)，除對癥治療外，應(yīng)復(fù)查至少1次心電圖與心肌標(biāo)記物。因為急性心肌梗死早期（2-4小時）心肌標(biāo)記物可表現(xiàn)為正常，心電圖也需要多次對比以觀察動態(tài)變化心電圖表現(xiàn)可診斷AMI，在血清標(biāo)志物檢測結(jié)果報告前即可開始緊急處理。如果心電圖表現(xiàn)無決定性診斷

21、意義，早期血液化驗結(jié)果為陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，則應(yīng)以血清心肌標(biāo)志物監(jiān)測AMI。推薦于入院即刻、2-4h、6-9h、12-24h采血，要求盡早報告結(jié)果。如臨床疑有再發(fā)心肌梗死，則應(yīng)連續(xù)測定存在時間短的血清心肌標(biāo)志物，例如肌紅蛋白、CK-MB及其它心肌標(biāo)志物，以確定再梗死的診斷和發(fā)生時間。心肌梗死的治療：開始再灌注治療開始抗凝治療目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓或90min內(nèi)開始作急診PTCAAMI死亡患者中約有50%在發(fā)病后1小時內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。顯然，AMI患者從發(fā)病至治療存在時間延遲。其原因有：患者就診延遲；院前轉(zhuǎn)運、入院后診斷和治療準(zhǔn)備所需時間過長，其中以患者就

22、診延遲所耽誤時間最長。因此AMI院前急救的基本任務(wù)是幫助AMI患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運到醫(yī)院，以便盡早開始再灌注治療；重點是縮短患者就診延誤時間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運所需時間。在典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能明確為AMI時，絕不能因等待血清心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果而延誤再灌注治療時間！1、一般治療AMI患者來院后應(yīng)立即開始一般治療，并與其診斷同時進行，重點是監(jiān)測和預(yù)防AMI不良事件和并發(fā)癥。監(jiān)測臥床休息建立靜脈通道鎮(zhèn)痛吸氧：硝酸甘油阿司匹林糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。阿托品飲食和通便2、再灌注治療第一部分：溶栓治療（1）溶栓治療的適應(yīng)證：2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv肢體導(dǎo)聯(lián)0

23、.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時間12小時,年齡75歲（ACC/AHA指南列為類適應(yīng)證）。對前壁心肌梗死、低血壓（SBP100bpm）的患者治療意義更大。ST段抬高，年齡75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大（ACC/AHA指南列為a類適應(yīng)證）。ST段抬高，發(fā)病時間12-24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。高危心肌梗死，就診時收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性比較大，應(yīng)認真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降

24、低血壓（如使用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等），將血壓降至150/90mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架植入術(shù)（ACC/AHA指南列為b類適應(yīng)證）。雖有ST段抬高，但起病時間24小時，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACC/AHA指南將其列為類適應(yīng)證）。（2）溶栓治療的禁忌癥及注意事項：既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。顱內(nèi)腫瘤。曾使用鏈激酶（5天-2年內(nèi)）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶。近期（2-4周內(nèi)）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。可疑主動脈夾層?；顒有韵詽?。入院時嚴重且未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2-3），已知有出血性傾向。近期（2-4周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長時間（10分鐘）的心肺復(fù)蘇。近期（3周）外科大手術(shù)。近期（100bpm），下壁