瘧疾診治知識(shí)與消除技術(shù)

1、瘧疾診治知識(shí)與消除技術(shù)主要內(nèi)容概述流行病學(xué)病原學(xué)臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療預(yù)防及控制 一、概述瘧疾是當(dāng)今全球最重要的寄生蟲病。瘧疾是目前全球廣泛關(guān)注的三大疾病（瘧疾、艾滋病、結(jié)核）之一，也是最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。降低瘧疾發(fā)病率，減輕瘧疾疾病負(fù)擔(dān)已列入聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)。第六十屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)決議，決定從2008年起，將每年4月25日作為“世界瘧疾日”。結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，自2008年起，將每年4月26日定為“全國(guó)瘧疾日”。一、概述全球的瘧疾形勢(shì)瘧疾廣泛流行于熱帶、亞熱帶及溫帶邊緣地區(qū)的107個(gè)國(guó)家。全世界有超過(guò)三分之一的人口目前仍居住在瘧疾流行區(qū)（23億/64億），每年患瘧人數(shù)為3.5億5

2、億，導(dǎo)致110270萬(wàn)人口死亡，即每天3000多人死于瘧疾。一、概述流行較重的國(guó)家大多數(shù)在非洲(撒哈拉沙漠以南），占世界瘧疾病例的80左右。其次是亞洲，如阿富汗、柬埔寨、緬甸、越南等國(guó)家。 這些國(guó)家和地區(qū)由于受經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、醫(yī)療服務(wù)、自然因素、抗瘧藥抗性等多種因素的影響，瘧疾形勢(shì)還在繼續(xù)惡化，流行程度有增無(wú)減。一、概述非洲的瘧疾形勢(shì)非洲共有53個(gè)國(guó)家，受瘧疾威脅的國(guó)家達(dá)50個(gè)；撒哈拉以南地區(qū)每年的瘧疾發(fā)病數(shù)約占全球發(fā)病總數(shù)的60%；惡性瘧發(fā)病數(shù)約占全球惡性瘧發(fā)病總數(shù)的75%；瘧疾死亡病例數(shù)約占全球死亡病例總數(shù)的80%以上；多數(shù)為不足5歲的兒童。一、概述我國(guó)瘧疾流行防治歷史據(jù)記載，20世紀(jì)40年代

3、之前我國(guó)每年至少有3,000萬(wàn)瘧疾患者，病死率約為1。1933年云南省瘧疾大流行，死亡 3萬(wàn)余人。1910年修筑滇越鐵路，因患瘧疾死亡67萬(wàn)人。20世紀(jì)50年代初期，有瘧疾流行的縣（市）達(dá)1829個(gè)，占當(dāng)時(shí)縣（市）數(shù)的80%左右。20世紀(jì)60年代初和70年代初我國(guó)發(fā)生過(guò)兩次大范圍的瘧疾暴發(fā)流行。中原五省(蘇魯豫皖鄂)流行最為嚴(yán)重，五省瘧疾患病人數(shù)超過(guò)2000萬(wàn)。一、概述 當(dāng)前我國(guó)瘧疾流行區(qū)的劃分 根據(jù)2006-2008年瘧疾疫情報(bào)告，全國(guó)以縣為單位分為以下四類。 一類縣：3年均有本地感染病例，且發(fā)病率均大于或等于萬(wàn)分之一的縣。 二類縣：3年有本地感染病例，且至少1年發(fā)病率小于萬(wàn)分之一的縣。 三

4、類縣：3年無(wú)本地感染病例報(bào)告的流行縣。 四類縣：非瘧疾流行區(qū)。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)我省劃分為61個(gè)二類縣，79個(gè)三類縣 一、概述中國(guó)消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃（2010-2020年）總目標(biāo) 到2015年，全國(guó)除云南部分邊境地區(qū)外，其他地區(qū)均無(wú)本地感染瘧疾病例； 到2020年，全國(guó)實(shí)現(xiàn)消除瘧疾的目標(biāo)。一、概述消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃啟動(dòng)2010年9月衛(wèi)生廳會(huì)同省發(fā)展改革委、財(cái)政廳等12個(gè)廳局轉(zhuǎn)發(fā)了文件，并結(jié)合我省實(shí)際，制定了山東省消除瘧疾實(shí)施方案，提出“到2015年，79個(gè)瘧疾三類縣達(dá)到消除瘧疾標(biāo)準(zhǔn)，并保持消除狀態(tài)；到2018年，61個(gè)瘧疾二類縣達(dá)到消除瘧疾標(biāo)準(zhǔn)，從而實(shí)現(xiàn)全省消除瘧疾的目標(biāo)”。一、概述 消除瘧疾標(biāo)準(zhǔn) 以縣

5、為單位連續(xù)三年無(wú)當(dāng)?shù)馗腥警懠膊±?，且達(dá)到下述條件：（1）所有病因不明的發(fā)熱病例均進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)室瘧原蟲病原檢查。（2）對(duì)所有輸入瘧疾病例，均進(jìn)行了個(gè)案調(diào)查和規(guī)范治療。（3）縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）有負(fù)責(zé)瘧疾監(jiān)測(cè)的工作人員、方案及檔案資料，發(fā)熱病人實(shí)驗(yàn)室瘧原蟲病原檢查已納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目。2013年全國(guó)瘧疾疫情2013年1月1日至12月31日全國(guó)共報(bào)告瘧疾病例4109例，較去年同期（2672例）上升53.78%。三日瘧卵形瘧未分型瘧疾病例感染來(lái)源情況全國(guó)4109例瘧疾病例中： 本地病例44例，占1.07%。 輸入病例病例3984例，占96.96%。 待核實(shí)以及未分型病例81例，占1.97%。 國(guó)外輸入病

6、例中，非洲國(guó)家約占78.84%，東南亞地區(qū)約占19.45%，其余為其他地區(qū)或來(lái)源地點(diǎn)不詳。 2013及2012年同期本地及輸入病例變化-66.92%-9.95%+104.64%+152.38%+388.89%全年報(bào)告：38例本地間日瘧病例，分布在云南省8個(gè)縣共34例，安徽省1個(gè)縣3例，西藏1個(gè)縣1例。6例本地惡性瘧病例，分布在云南省3個(gè)縣。2013年本地病例分布情況一、概述山東省瘧疾流行歷史及危害山東省曾是間日瘧重度流行省份之一，傳播媒介主要為中華按蚊。20世紀(jì) 60年代和70年代初，先后經(jīng)歷了兩次大流行，年發(fā)病人數(shù)分別高達(dá)600萬(wàn)和400萬(wàn)以上。全省各縣均有發(fā)病，以泰沂山區(qū)南側(cè)和西側(cè)平原地帶

7、流行最為嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)魯南、魯西南的許多縣、市發(fā)病率達(dá)40%50%，不少村莊發(fā)病率高達(dá)80%90%，有的病例因并發(fā)癥發(fā)生而死亡，嚴(yán)重影響了工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和人民群眾的身體健康。一、概述山東省的瘧疾防治歷程 第一階段，建國(guó)初期對(duì)瘧疾的防治（19501959年） 第二階段，暴發(fā)流行后的瘧疾防治工作（19601979年） 第三階段，基本消滅瘧疾階段（19801988年）第四階段：基本消滅瘧疾成果鞏固及發(fā)展階段 （1989-2009年） 第五階段：消除瘧疾行動(dòng)計(jì)劃實(shí)施（2010年以后至今） 一、概述 2003年全省發(fā)病情況全省共報(bào)告瘧疾病例131例。本地病例0例，均為國(guó)外輸入病例病例。感染來(lái)源：其中來(lái)自非洲國(guó)家

8、128例，約占97.7%，主要集中在安哥拉、赤道幾內(nèi)亞、加納、剛果等；東南亞地區(qū)3例，只占2.3%。 二、流行病學(xué)簡(jiǎn)介人類對(duì)瘧原蟲的認(rèn)識(shí)過(guò)程遠(yuǎn)在殷商時(shí)代，我國(guó)就把“瘧”字作為疾病記錄在甲骨文和青銅器上，戰(zhàn)國(guó)末期就有關(guān)于瘧疾流行季節(jié)的記述。但古人認(rèn)為瘧疾及污濁氣體有關(guān)，因此中國(guó)古代稱瘧疾為“瘴氣”；而英文中的瘧疾一詞(malaria)也是由意大利語(yǔ)“壞的”和“空氣”兩字組成。 1880年，法國(guó)軍醫(yī)Laveran在血液中查到瘧原蟲。后來(lái)證實(shí)：瘧疾是由瘧原蟲寄生于紅細(xì)胞內(nèi)所引起的。二、流行病學(xué)1891年，羅曼諾夫斯基Ro manowsky創(chuàng)用多色性染劑對(duì)瘧原蟲染色，瘧原蟲的形態(tài)才被人們所認(rèn)識(shí)。189

9、7年，英國(guó)軍醫(yī)R0ss證實(shí)按蚊是瘧疾的傳播媒介，闡明了瘧原蟲在按蚊體內(nèi)的生活周期及通過(guò)叮咬進(jìn)行傳播，1902年獲得諾貝爾生理及醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。20世紀(jì)初，基本弄清能寄生于人類的瘧原蟲有四種。二、流行病學(xué) 三個(gè)環(huán)節(jié)和兩個(gè)因素 三個(gè)環(huán)節(jié)：傳染源、傳播媒介和易感人群兩個(gè)因素：自然因素（如地形、溫度、濕度、雨量等）社會(huì)因素（如社會(huì)政治狀況、經(jīng)濟(jì)水平、文 化教育、人群活動(dòng)等）流行因素的相互影響、相互作用，加快或減慢傳播速度，構(gòu)成不同的流行形式。 （一）、傳染源 瘧疾現(xiàn)癥病人或帶蟲者是瘧疾的傳染源，且只有外周血液中存在配子體時(shí)才具有流行病學(xué)意義。瘧疾發(fā)作數(shù)次血中出現(xiàn)配子體后，即有傳染性，發(fā)作次數(shù)愈多，傳染性愈強(qiáng)，

10、瘧區(qū)的傳染源主要來(lái)自當(dāng)?shù)鼐用駧x者，非瘧區(qū)則主要是來(lái)自瘧區(qū)的人員及去過(guò)瘧區(qū)的居民。（一）、傳染源配子體在末稍血液中的出現(xiàn)時(shí)間、存在時(shí)間及人群的配子體攜帶率，隨蟲種不同而異。如間日瘧在無(wú)性體出現(xiàn)23天之后出現(xiàn)配子體；而惡性瘧則在無(wú)性體出現(xiàn)710天后。復(fù)發(fā)時(shí)第1天即有配子體，故其傳染性隨病程延長(zhǎng)而增加。配子體的成熟程度和雌、雄比例，亦及感染能否成功有關(guān)。 間日瘧傳染期約1-3年，惡性瘧1年以內(nèi)。三日瘧3年以上，偶達(dá)數(shù)十年；卵形瘧25年。 （二）、傳播途徑 1、蚊傳瘧疾：是最主要的傳播途徑。瘧疾是重要蚊媒傳染病，按蚊是傳播人瘧的唯一媒介。在全世界已知的400余種按蚊中，可成為瘧疾主要媒介的約35種。

11、已知我國(guó)有按蚊56種，其中證明5種是傳播瘧疾的主要媒介，即中華按蚊、嗜人按蚊、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊。非洲的主要傳瘧媒介非洲主要的傳瘧媒介為岡比亞按蚊（An. gambiae）致死按蚊（An. funestus）阿拉伯按蚊（An. arabiensis） 其中岡比亞按蚊媒介能量高、分布廣泛且難以控制。按蚊成蚊及庫(kù)蚊、伊蚊的區(qū)別按蚊成蚊及庫(kù)蚊、伊蚊的區(qū)別 按蚊 庫(kù)蚊 伊蚊 體色： 大多灰色 大多棕黃色 多黑有白斑 活動(dòng)： 多在夜間 多在夜間 多在白天 按蚊成蚊及庫(kù)蚊、伊蚊的區(qū)別 按蚊 庫(kù)蚊 伊蚊 靜態(tài):體及停落面 體及停落面 體及停落面 成角度 平行 平行 （二）、傳播途徑2、輸血瘧疾：

12、一些低瘧原蟲血癥者雖常規(guī)血片檢查陰性，但輸血后仍可使受血者感染發(fā)病。此種感染者無(wú)紅細(xì)胞外期，受染后潛伏期短，抗紅細(xì)胞內(nèi)期藥物療效好，及蚊叮咬感染有所不同。（二）、傳播途徑3、胎傳瘧疾：帶蟲或患瘧的孕婦瘧原蟲可通過(guò)有損傷的胎盤進(jìn)入胎兒，或在圍產(chǎn)期通過(guò)羊水、產(chǎn)道損傷進(jìn)入有損傷的胎兒體內(nèi)，引起早產(chǎn)、流產(chǎn)、死產(chǎn)或新生兒瘧疾。（三）、易感人群人體對(duì)各種人類瘧原蟲普遍易感。多次發(fā)作或重復(fù)感染后，再發(fā)癥狀輕微或無(wú)癥狀，表明感染后可產(chǎn)生一定免疫力。高瘧區(qū)初生兒可自母體經(jīng)胎盤獲得抗體IgG，3個(gè)月后抗體消失而易感，兩歲以內(nèi)發(fā)病率較高，此后由于自然感染后免疫力的增長(zhǎng)，故感染輕、發(fā)病少；一般高瘧區(qū)25歲以上的居民，

13、均對(duì)瘧疾有一定免疫力（獲得性免疫）。（三）、易感人群人群發(fā)病率因流行程度及機(jī)體狀況而不同。高瘧區(qū)，成人發(fā)病率較低，兒童和外來(lái)人口發(fā)病率較高。嬰兒血中胎兒血紅蛋白不適于瘧原蟲發(fā)育，故先天瘧疾和嬰兒瘧疾少見(jiàn)。天然免疫：某些先天性因素，如地中海貧血、卵形紅細(xì)胞血癥、G6P脫氫酶缺乏者等對(duì)瘧原蟲有抗性。血型因素，東非人為Duffy血型，西非人則多為FyFy型，Duffy血型抗原為間日瘧原蟲的入侵受體，所以西非黑人對(duì)間日瘧不易感，而東非間日瘧一直流行。此外營(yíng)養(yǎng)好的兒童發(fā)生重癥瘧疾者較瘦弱者多。 （四）、流行因素1、自然因素溫度和雨量是影響瘧疾流行的兩個(gè)重要自然因素。溫度過(guò)高或過(guò)低，對(duì)媒介蚊種的生存及壽命

14、有一定影響，因而間接影響瘧疾的流行。一般氣溫低于16或高于30都不利于媒介蚊種生長(zhǎng)，并能抑制蚊體內(nèi)瘧原蟲孢子增殖的速度。 1、自然因素雨量對(duì)瘧疾流行的影響較為復(fù)雜，一般隨地區(qū)及媒介蚊種孳生習(xí)性的不同而有顯著差異一些地區(qū)多雨成災(zāi)，可引起瘧疾爆發(fā)流行，而在另一些地區(qū)，少雨干旱亦可造成爆發(fā)流行。降雨季節(jié)的分布也左右著瘧疾流行的年內(nèi)季節(jié)變動(dòng)，溫帶地區(qū)的低洼易澇地帶，瘧疾流行高峰季節(jié)多在雨季之后。 （四）、流行因素2、社會(huì)因素人類社會(huì)活動(dòng)（戰(zhàn)爭(zhēng)、災(zāi)荒等）生產(chǎn)建設(shè)生活的風(fēng)俗習(xí)慣經(jīng)濟(jì)文化水平等 這些社會(huì)因素，都直接或間接地及瘧疾的流行相關(guān)。 （四）、流行因素3、流行特征 瘧疾分布廣泛，間日瘧分布最廣；惡性瘧

15、次之，以云貴、兩廣及海南為主；三日瘧散在發(fā)生。 間日瘧瘧疾流行于全省，是我省主要的寄生蟲傳染病。惡性瘧在我省不流行，即無(wú)當(dāng)?shù)馗腥緜鞑ゲ±，F(xiàn)主要分布云南、海南及中越、中緬邊境及非洲國(guó)家。 三、瘧原蟲生活史 瘧原蟲的種類 瘧原蟲是瘧疾的病原體，寄生于人體的瘧原蟲有四種： 間日瘧原蟲 (Plasmodium vivax p.v） 惡性瘧原蟲（ Plasmodium falciparum p.f） 三日瘧原蟲（Plasmodium malariae p.m） 蛋形瘧原蟲（ Plasmodium ovale p.o） 分別引起間日瘧、惡性瘧、 三日瘧和卵形瘧。目前，在我省只有間日瘧。人瘧原蟲完成其生活

16、史需要人和按蚊兩個(gè)宿主。在按蚊體內(nèi)進(jìn)行有性繁殖，按蚊是瘧原蟲的終末宿主；在人體內(nèi)進(jìn)行無(wú)性增殖，人是瘧原蟲的中間宿主。三、瘧原蟲生活史（一）、瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育 蚊體內(nèi)發(fā)育 雌配子體 雄配子體 雌配子 雄配子 蚊胃腔內(nèi) 受精 （配子、有性生殖） 合子 動(dòng)合子 間日瘧（10天） 穿胃壁上皮細(xì)胞 惡性瘧（12天） 囊合子（卵囊） 蚊胃壁 子孢子 （孢子增殖） 子孢子瘧原蟲在蚊體內(nèi)發(fā)育時(shí)間的長(zhǎng)短取決于溫度條件：1630之間是瘧原蟲孢子生殖的適宜溫度，在自然條件下，氣溫在2426時(shí)，瘧原蟲完成子孢子發(fā)育所需的時(shí)間，間日瘧原蟲為10天，惡性瘧原蟲為12天，為瘧原蟲的外潛伏期。瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育（二）、

17、瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育1.紅細(xì)胞外期 瘧原蟲在肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育時(shí)期統(tǒng)稱為紅細(xì)胞外期，因此時(shí)紅細(xì)胞內(nèi)尚無(wú)瘧原蟲寄生而稱為紅細(xì)胞前期。2.紅細(xì)胞內(nèi)期 分為紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增殖和配子體形成兩部分。人體內(nèi)的發(fā)育 子孢子（蚊唾液腺內(nèi)） 隨血流進(jìn)入肝細(xì)胞 紅外期裂殖體 紅細(xì)胞外期 紅外期裂殖子 （裂體增殖） 進(jìn)入紅細(xì)胞 間日瘧（8天） 滋養(yǎng)體（環(huán)狀體、大滋養(yǎng)體） 惡性瘧（6天） 48小時(shí) 裂殖體 紅細(xì)胞內(nèi)期 裂殖子 （裂體增殖） 雌配子體 雄配子體 遲發(fā)型子孢子（休眠子）瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育瘧原蟲分解血紅蛋白的代謝產(chǎn)物，成為瘧色素，積蓄于細(xì)胞漿內(nèi)，隨著蟲體發(fā)育，瘧色素逐漸增多。裂殖體成熟后，被寄生紅細(xì)胞破裂，裂

18、殖子和瘧色素等內(nèi)含物質(zhì)進(jìn)入血液，一部分裂殖子被巨噬細(xì)胞吞噬，一部分裂殖子再侵入健康紅細(xì)胞，開(kāi)始新的一次發(fā)育，如此循環(huán)往復(fù)。瘧原蟲在人體紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育瘧原蟲在人體紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育完成每次紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增殖所需時(shí)間間日瘧為48小時(shí)，惡性瘧為2448小時(shí)。每當(dāng)裂子體破裂，裂子體進(jìn)入新的紅細(xì)胞，患者即產(chǎn)生一次臨床發(fā)作。間日瘧隔天發(fā)作一次，因惡性瘧原蟲發(fā)育常不同步，因此臨床發(fā)作周期也不規(guī)律，多為每天發(fā)作。瘧原蟲在人體紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育配子體形成:紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲經(jīng)過(guò)幾次裂體增殖后，部分裂殖子進(jìn)入紅細(xì)胞后不再進(jìn)行裂體增殖,而發(fā)育成雌.雄配子體.這是瘧原蟲有性生殖的開(kāi)始。間日瘧原蟲配子體較早，在無(wú)性體出現(xiàn)后23天出

19、現(xiàn)。惡性瘧配子體是在內(nèi)臟組織的小血管內(nèi)發(fā)育，一般發(fā)病后512天成熟的配子體才在周圍血液內(nèi)出現(xiàn)。 瘧原蟲的壽命 人體免疫力對(duì)瘧原蟲的生存是有影響的，所以，這里說(shuō)的瘧原蟲的壽命及指瘧原蟲在一定條件下的壽命；或者說(shuō)是感染后的瘧疾病程。 瘧原蟲在人體內(nèi)有一定的壽命，惡性瘧原蟲約1年，少數(shù)可達(dá)3年；間日瘧原蟲通常為2 年，有的可達(dá)5年或10年。 瘧疾的復(fù)發(fā)及復(fù)燃 間日瘧原蟲的子孢子在發(fā)育繁殖上呈多態(tài)現(xiàn)象，具有遺傳學(xué)上不同的兩個(gè)型，即速發(fā)型和遲發(fā)型。兩型子孢子同時(shí)進(jìn)入肝細(xì)胞后，速發(fā)型子孢子立即開(kāi)始紅細(xì)胞外期裂體增殖，成熟后的裂殖子隨被寄生肝細(xì)胞破裂而隨著血流進(jìn)入紅細(xì)胞內(nèi)繁殖，到達(dá)一定原蟲數(shù)后，引起癥狀發(fā)作

20、。瘧疾的復(fù)發(fā)及復(fù)燃 遲發(fā)型子孢子進(jìn)入肝細(xì)胞后，不迅速進(jìn)行裂體增殖，而處于發(fā)育緩慢的休眠狀態(tài)，稱休眠體.其休眠時(shí)間因蟲株而異。經(jīng)過(guò)一段或長(zhǎng)或短時(shí)間休眠后，再繼續(xù)進(jìn)行裂體增殖發(fā)育成裂殖子后，進(jìn)入血內(nèi)開(kāi)始引起癥狀發(fā)作。瘧疾的復(fù)發(fā)及復(fù)燃 惡性瘧原蟲無(wú)遲發(fā)型子孢子，不產(chǎn)生休眠體，即無(wú)真正的復(fù)發(fā)；臨床上所見(jiàn)停止發(fā)作后重新出現(xiàn)發(fā)作，是由于原蟲數(shù)因藥物或免疫力一度壓低后重新升高所引起，稱復(fù)燃或再燃。 間日瘧既有再燃，又有復(fù)發(fā)。發(fā)病機(jī)理瘧疾是由瘧原蟲引起的疾病。由于被寄生的肝細(xì)胞周圍沒(méi)有明顯炎癥反應(yīng)，推測(cè)紅外期不引起宿主臨床癥狀。從瘧疾癥狀發(fā)作及瘧原蟲紅內(nèi)期成熟時(shí)間一致情況看，認(rèn)為系瘧原蟲在紅細(xì)胞內(nèi)攝噬血紅蛋白

21、產(chǎn)生代謝產(chǎn)物及瘧色素，當(dāng)裂殖體成熟后脹破紅細(xì)胞，隨同裂殖子一起進(jìn)入血流，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱及其他有關(guān)癥狀。 三、發(fā)病機(jī)理不同種的原蟲裂體增殖時(shí)間不一致，因而臨床發(fā)作周期也不一致，一般間日瘧和卵形瘧為隔日一次，三日瘧隔兩天一次，惡性瘧由于原蟲發(fā)育不整齊，遂使發(fā)作不規(guī)律，且惡性瘧原蟲的紅細(xì)胞內(nèi)期裂體增多在內(nèi)臟微血管內(nèi)進(jìn)行，易致內(nèi)臟損害。 三、發(fā)病機(jī)理瘧疾的發(fā)作還及原蟲的數(shù)量有關(guān)，導(dǎo)致發(fā)熱所需每立方毫米血內(nèi)最低原蟲數(shù)目，稱為發(fā)熱閾值。間日瘧為10500；惡性瘧為5001300；三日瘧140。變化幅度及個(gè)體的耐受力及免疫力有關(guān)。 生活史小結(jié)1、宿主（中間宿主）：人2、媒介（終宿主）：按蚊（ ）

22、3、感染階段：子孢子4、感染途徑：蚊蟲叮咬5、寄生部位：肝細(xì)胞、紅細(xì)胞6、致病階段：紅細(xì)胞內(nèi)期的裂體增殖期7、傳染源：外周血中有配子體的現(xiàn)癥病人和 帶蟲者四、臨床表現(xiàn)瘧疾的定義：瘧疾是由瘧原蟲寄生于人體、經(jīng)按蚊傳播的寄生蟲病，臨床表現(xiàn)以周期性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗和脾大、貧血為特征。包括間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧四種。 瘧疾臨床上以間歇熱、發(fā)作期及潛隱期交替、繼發(fā)貧血和肝脾腫大為特點(diǎn)。瘧疾發(fā)作的典型的臨床表現(xiàn)為周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱和出汗3個(gè)連續(xù)階段。 人體瘧疾典型的臨床發(fā)作大體可分為潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)作期（發(fā)冷、發(fā)熱、出汗）和間歇期四期。 潛伏期：間日瘧的潛伏期可有短長(zhǎng)差別，短者為1125天，長(zhǎng)者為

23、69個(gè)月，有報(bào)告超過(guò)1年者；惡性瘧的潛伏期為1116天。 前驅(qū)期：患者有疲乏、頭疼、不適、厭食、畏寒和低熱。此期鏡檢多為陰性。 發(fā)作期：典型的瘧疾發(fā)作為先冷、再熱、后汗。 發(fā)冷：患者始感四肢和背部發(fā)冷，繼而周身寒顫，面色蒼白、口唇發(fā)紺，同時(shí)伴頭痛、關(guān)節(jié)酸痛，惡心和嘔吐。此時(shí)體溫開(kāi)始迅速上升。鏡檢瘧原蟲時(shí)，大部分為裂殖體和環(huán)狀體。 發(fā)熱：患者臉色潮紅，周身燥熱，結(jié)膜充血，口渴，頭痛加劇，體溫高者可超過(guò)40。五歲以下的患兒甚至出現(xiàn)譫妄、驚厥等癥。此階段持續(xù)24小時(shí)。所見(jiàn)的原蟲以小滋養(yǎng)體為主。 出汗：可微汗至大汗淋漓。在此期內(nèi)體溫迅速恢復(fù)正常，上述各種癥狀逐漸消失。 多次發(fā)作后可見(jiàn)脾大。 間歇期：系

24、指前后兩次發(fā)作的間隔時(shí)間。時(shí)間長(zhǎng)短取決于蟲種和免疫力。鏡檢所見(jiàn)原蟲間日瘧以大滋養(yǎng)體為主，惡性瘧可能在此期查不到瘧原蟲或查到個(gè)別環(huán)狀體。 間日瘧臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：間日瘧潛伏期一般為1125天，多有前驅(qū)期。復(fù)發(fā)時(shí)常無(wú)前驅(qū)期。臨床急性發(fā)作以體溫超過(guò)38為準(zhǔn)，隔日定時(shí)發(fā)作者約占半數(shù)。發(fā)熱始于中午前后和晚上9點(diǎn)以前，偶見(jiàn)于深夜。初發(fā)病例決大多數(shù)每日發(fā)作一次，發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，及惡性瘧相似。初發(fā)時(shí)可因感染兩批以上蟲株先后發(fā)育成熟，發(fā)熱可不規(guī)則。爾后蟲株僅以一批為主，故23日后呈典型隔日發(fā)作。開(kāi)始癥狀較輕，熱度較低，隨后日益加重。經(jīng)多次發(fā)作，隨著免疫力的產(chǎn)生，癥狀又由重轉(zhuǎn)輕，不治而“愈”。間日瘧預(yù)后良好。 惡性瘧臨床

25、表現(xiàn)特點(diǎn)： 潛伏期1116天. 多突然發(fā)病，無(wú)寒戰(zhàn)，僅有畏寒感。高熱 者多見(jiàn)，常伴有頭痛、全身酸痛、 惡心、 嘔吐、貧血等；熱型復(fù)雜。 出汗期不明顯。 間歇期極短，（由于在裂殖體熱外還可有 滋聚熱，故在48小時(shí)內(nèi)可有二次發(fā)熱） 體溫曲線呈“M”型。 瘧疾的并發(fā)癥常見(jiàn)的并發(fā)癥有黑尿熱、貧血、低血糖、腎功能不全、循環(huán)衰竭、肝功能異常、肺水腫、異常出血等腦型瘧 是指在排除其他可能原因后，具有高死亡率的瘧疾昏迷綜合癥。常見(jiàn)于惡性瘧，以幼童及無(wú)免疫力的患者為多見(jiàn)。主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀、體征，常有昏迷、驚厥、去皮層僵直等，病情復(fù)雜、危重，預(yù)后兇險(xiǎn)，治療不當(dāng)常致患者死亡。其他類型瘧疾先天性瘧疾 是指

26、嬰兒在母體內(nèi)感染瘧疾，在因胎盤損傷或胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)皮膚受損，母體沾染胎兒傷口等可造成先天性感染?；純旱闹饕R床表現(xiàn)為發(fā)熱，但熱型欠規(guī)則，不寧、厭食、嘔吐、腹瀉、多見(jiàn)，吸吮反射明顯減低，時(shí)有肝大、貧血。輸血后瘧疾 有輸入瘧疾患者或帶蟲者的全血或血制品造成受血者罹患瘧疾者為輸血后瘧疾。由于輸入的瘧原蟲紅細(xì)胞內(nèi)期直接進(jìn)行裂體增殖，故無(wú)傳統(tǒng)上的潛伏期。孕婦瘧疾 孕婦瘧疾的癥狀一般較明顯，特別是感染惡性瘧時(shí)，易于發(fā)展為重癥瘧疾伴低血糖、肺水腫，且往往造成早產(chǎn)或死胎，產(chǎn)出嬰兒的體重亦偏低。嬰幼兒瘧疾 嬰幼兒瘧疾起病常呈漸進(jìn)型，主要表現(xiàn)為行為遲鈍、厭食、嘔吐；絕大部分發(fā)熱，但熱型不規(guī)則；畏寒多余寒戰(zhàn)，約有半

27、數(shù)出現(xiàn)高熱后出汗，病程較長(zhǎng)，易于發(fā)展成重癥瘧疾，特別是腦型瘧。機(jī)場(chǎng)瘧疾 機(jī)場(chǎng)瘧疾是指由飛機(jī)（其他交通工具）將具有感染性的按蚊由瘧疾流行區(qū)攜帶至無(wú)瘧區(qū)機(jī)場(chǎng)（車站、碼頭等），患者在這些場(chǎng)所及其附近被蚊媒叮刺致使瘧疾發(fā)作。由于患者一般無(wú)免疫力，故病情常趨嚴(yán)重，以惡性瘧為多見(jiàn)。五、瘧疾的診斷瘧疾診斷是瘧疾控制的基礎(chǔ)，只有及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)瘧疾病例作出診斷，才能對(duì)瘧疾病例進(jìn)行及時(shí)、正確、規(guī)范的治療。瘧疾診斷包括： 1、臨床病例診斷2、實(shí)驗(yàn)室診斷 依據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室診斷是瘧疾病例確診的基礎(chǔ)（一）、診斷原則根據(jù)流行病學(xué)史（曾于瘧疾傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)住宿、夜間停留或近2周內(nèi)有輸血史），發(fā)病時(shí)有周期性發(fā)冷、

28、發(fā)熱、出汗等臨床癥狀，脾大等體征，以及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，予以診斷。（二）診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部和全國(guó)瘧疾專家咨詢委員會(huì)所制定的瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡符合以下任何一點(diǎn)即為瘧疾： 血液中查見(jiàn)有瘧原蟲； 臨床癥狀典型； 抗瘧藥物治療有效。 （三）臨床診斷要點(diǎn)：多數(shù)病例在發(fā)熱前有時(shí)間長(zhǎng)短不一的寒戰(zhàn)或畏寒。體溫短時(shí)迅速上升，持續(xù)數(shù)小時(shí)后很快下降，然后 有不同程度的出汗。發(fā)作有定時(shí)性，發(fā)熱及無(wú)熱期交迭出現(xiàn)且有規(guī)律。間歇期除疲勞無(wú)力和略感不適外，一般感覺(jué)良好。發(fā)病多見(jiàn)于中午前后和下午，夜間發(fā)作者較少。臨床癥狀一次比一次嚴(yán)重，經(jīng)多次發(fā)作后，又漸次減 輕，有“自愈”的趨勢(shì)。有溶血性貧血癥狀，其程度及發(fā)作次數(shù)呈正相關(guān)。脾

29、腫大，其程度及病程相關(guān)，部分病例同時(shí)見(jiàn)肝腫大。（四）、鑒別診斷臨床表現(xiàn)不甚典型的患者，需以發(fā)熱為主要癥狀的的其他疾病相鑒別1.急性上呼吸道感染1.1常在各類季節(jié)發(fā)病，并有明顯的突發(fā)性和群體性;1.2發(fā)熱伴咳嗽、咳痰或無(wú)痰、有鼻塞和流涕等上呼吸道感染癥狀;1.3.多次血涂片鏡檢瘧原蟲均呈陰性。 2.傷寒 ： 在部分惡性瘧患者中，脈象相對(duì)緩慢，及熱型不成比例，易及傷寒混淆。惟傷寒熱型常呈稽留熱，血清肥達(dá)氏反應(yīng)陽(yáng)性，且抗體滴度漸次增高，且血涂片鏡檢瘧原蟲陰性。 3.登革熱 起病急驟，體溫迅速上升，有畏寒，但少有寒顫，熱型呈雙峰型，常伴有劇烈頭痛及骨、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛尤以大關(guān)節(jié)如腰、髖膝等處為著。由于其

30、發(fā)病季節(jié)和流行地區(qū)及瘧疾交叉，應(yīng)注意及瘧疾相鑒別。4.敗血癥：因高熱伴寒戰(zhàn)，大汗和頭疼，部分患者甚至出現(xiàn)譫妄、昏迷等癥狀，易于腦型瘧混淆。惟本病的發(fā)熱無(wú)規(guī)律，?？稍谝惶靸?nèi)波動(dòng)數(shù)次，臨床體檢可查見(jiàn)炎癥的原發(fā)灶或感染原因。血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體，以化膿性細(xì)菌多見(jiàn)，血常規(guī)中白細(xì)胞總數(shù)和嗜中性粒細(xì)胞顯著增高但血涂片鏡檢瘧原蟲始終陰性。另外還應(yīng)及血吸蟲病、黑熱病、鉤端螺旋體病、回歸熱等發(fā)熱疾病相鑒別。 瘧疾病例的實(shí)驗(yàn)室診斷包括：1、瘧疾病原學(xué)診斷技術(shù)（1）病原學(xué)診斷（顯微鏡血片檢查） （2）病原免疫學(xué)診斷（快速免疫診斷 試條）（3）病原基因檢測(cè)（PCR） 2、瘧疾抗體診斷技術(shù) （IFA） 實(shí)驗(yàn)室診斷 流行病

31、學(xué)瘧疾病例分類 1、原發(fā)病例：（1）臨床診斷為瘧疾病例 （臨床、實(shí)驗(yàn)室或 試治）（2）無(wú)既往瘧疾史2、復(fù)發(fā)病例：（1）臨床已診斷為瘧疾病例 （臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治）（2）有既往瘧疾史（當(dāng)年或去年） 3、輸入病例：（1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治）（2）有流行病學(xué)證據(jù)證明非當(dāng)?shù)馗腥荆诋?dāng)?shù)匕l(fā)?。ㄍ獾厝藛T當(dāng)?shù)馗腥净虍?dāng)?shù)厝藛T外地感染當(dāng)?shù)匕l(fā)病）4、輸入繼發(fā)病例：（1）臨床診斷為瘧疾病例（臨床、實(shí)驗(yàn)室或試治）（2）有流行病學(xué)證據(jù)證明感染及輸入病例的傳播有關(guān)（當(dāng)?shù)赜袀鞑ッ浇榇嬖?；有明確的及輸入病例接觸史；發(fā)病時(shí)間及輸入病例接觸有流行病學(xué)聯(lián)系）六、瘧疾的治療（一）、有關(guān)間日瘧臨床和治療的定義1、

32、臨床治愈（Clinical cure） 指瘧疾急性發(fā)作癥狀消除但瘧原蟲可繼續(xù)存在于人體紅細(xì)胞內(nèi)。2、復(fù)燃（Recule scence） 由殘存于人體紅細(xì)胞內(nèi)的瘧原蟲引 起， 指瘧疾病例經(jīng)治療后，臨床癥狀消失，但紅內(nèi)期瘧原蟲未全部殺滅，2個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)臨床癥狀。 3、復(fù)發(fā)（Relaps） 由肝細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲休眠子引起，指在上一年流行季節(jié)的瘧疾病例經(jīng)治愈后，于第二年非流行季節(jié)再次出現(xiàn)瘧疾臨床癥狀。 4、根治（radical treatment） 指不僅臨床癥狀消失而且包括紅內(nèi)期和肝內(nèi)期所有瘧原蟲被消除，使復(fù)燃和復(fù)發(fā)均不能發(fā)生。（二）、常用抗瘧藥的種類和藥理 殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的藥物 這類藥物可有效地

33、殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲的滋養(yǎng)體和裂殖體，達(dá)到控制發(fā)作和消除臨床癥狀的目的。 目前在市場(chǎng)上銷售的各種抗瘧藥除伯氨喹外均屬此類。 1、氯喹 (chloroquine)： 4 -氨基喹啉類藥物，對(duì)各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無(wú)性期均有較強(qiáng)殺滅作用。（1）殺蟲機(jī)理: 抑制瘧原蟲DNA復(fù)制和破壞血紅蛋白酶。（2）主要的副反應(yīng)：有頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、精神異常，可抑制心肌興奮性和房室傳導(dǎo)，故心臟病患者慎用。（3）藥理特點(diǎn): 胃腸道吸收迅速而完全，頓服06g后23h在血漿內(nèi)可達(dá)到或超過(guò)有效濃度；其在紅細(xì)胞內(nèi)濃度比血漿內(nèi)高1020倍。有瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞比無(wú)瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞又高2025倍，血漿濃度15ug/L

34、時(shí)對(duì)間日瘧原蟲有殺滅作用，20ug/L對(duì)惡性瘧原蟲有殺滅作用。氯喹代謝緩慢，血漿半衰期較長(zhǎng)（約1020天），主要經(jīng)肝臟代謝后從膽汁排泄。（1）主要藥理特點(diǎn):及氯喹相似，但無(wú)交叉耐藥性口服吸收好，先儲(chǔ)積于肝臟，逐漸釋放入血代謝緩慢，血漿半衰期較長(zhǎng)，約為2128天（2）主要的副反應(yīng)：頭昏、頭痛、惡心、嘔吐等血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶短期升高，肝病及孕婦慎用肝內(nèi)蓄積作用，連續(xù)使用不能超過(guò)4個(gè)月。 2、喹哌（piperaquine ） 常用于治療抗藥性惡性瘧作用迅速，代謝也快，復(fù)燃率較高單方：蒿甲醚,青蒿琥酯和雙氫青蒿素復(fù)方: 雙氫青蒿素哌喹片 青蒿琥酯片加阿莫地喹片 復(fù)方磷酸萘酚喹片(青蒿素+萘酚喹) 復(fù)方青蒿

35、素片(青蒿素+哌喹 ) 3、青蒿素類藥物（1）蒿甲醚（artemether） 脂溶性，常用肌肉注射 使用簡(jiǎn)便，但保存要求高（2-10）（2）青蒿琥酯（artesunate）水溶性，常用靜脈注射 使用要求高（臨用前稀釋），但保持簡(jiǎn)便（常溫保存）殺肝內(nèi)期瘧原蟲的藥物（目前只有伯氨喹）伯氨喹(primaquine) 8氨基喹啉類藥物，是目前臨床用于間日瘧根治的唯一藥物。（1）殺蟲機(jī)理：抑制線粒體氧化和消耗還原性輔酶而破壞紅外期的糖代謝和氧化作用。（2）主要副反應(yīng)：6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺陷者，可致嚴(yán)重急性血管內(nèi)溶血。（3）藥理特點(diǎn): 腸道內(nèi)吸收迅速，但排泄也快，血漿半衰期僅68h； 肝臟濃

36、度高于血液濃度； 需連續(xù)多次服藥才能有效； 根治效果及劑量、療程、蟲株和人體免疫水平有關(guān)，但治療天數(shù)不能少于8天，總劑量不能少于180mg。 治療的一般原則1、早期治療：凡瘧疾病人一定要及時(shí)治療，對(duì)無(wú)免疫 力的惡性瘧尤需及時(shí)，以免轉(zhuǎn)為腦型瘧。2、全程足量：所有病例均需全程足量以防復(fù)發(fā)或復(fù)燃。3、給藥途徑：一般患者均適用口服給藥，兇險(xiǎn)型瘧疾 患者應(yīng)酌情以注射途徑給藥。4、聯(lián)合治療：根治間日瘧需用組織期裂殖體殺滅劑及血內(nèi)裂殖體殺滅劑聯(lián)合治療。對(duì)抗藥性惡性瘧也要用聯(lián)合療法。5、對(duì)癥治療和護(hù)理：除及時(shí)使用抗瘧藥外，對(duì)癥治療和護(hù)理也相當(dāng)重要。（三）瘧疾治療方案1、間日瘧的臨床治療 2、間日瘧的休根治療（

37、春季抗復(fù)發(fā)治療） 3、輸入性惡性瘧的治療1、間日瘧臨床治療方案（1）氯喹/伯氨喹八日療法（成人劑量）：總劑量 1.2g氯喹加180mg伯氨喹 氯喹第1天：0.6g；第2-3天： 每天0.3g伯氨喹每天：22.5mg ，連服8天氯/伯八日療法（兒童劑量）： 中國(guó)不同年齡組兒童氯喹、伯喹推薦劑量年齡Y 氯喹劑量（150mg/片） 伯喹劑量（7.5mg/片） 總劑量 D1 D2 D3 總劑量 每天劑量均等 1 慎 用14 210.50.54連服8天 57 42118813 631.51.51614 842224（成人劑量）2、間日瘧的休根治療間日瘧休根治療的目的是為了減少下一個(gè)瘧疾傳播季節(jié)的起始傳染

38、源。間日瘧休根治療的藥物靶目標(biāo)是肝細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲，唯一藥物是伯氨喹。采用伯氨喹進(jìn)行間日瘧休根治療時(shí)，總劑量180mg，每天1次，每次22.5mg，連服8天。 在重點(diǎn)流行區(qū)，為減少下一個(gè)流行季節(jié)的起始傳染源，可根據(jù)不同情況采取擴(kuò)大的春季休根治療：兩年瘧史病例；病人及其家屬；病人、家屬及其四鄰；以村為單位進(jìn)行全民服藥。（1）科泰復(fù)（雙氫青蒿素哌喹片）： 為我省目前治療惡性瘧的首選藥物。 總劑量8 片(每片含 雙氫青蒿素40mg和哌喹320mg) 首日2次，每次2片；第2-3天每天1次，每次2片， （2）蒿甲醚7日療法 總劑量蒿甲醚640mg 加伯氨喹45mg 蒿甲醚第1天：160mg；第2-7天：每

39、天80mg；另加伯氨喹22.5mg /每天，連續(xù)2天 。 3、輸入性惡性瘧的治療3、輸入性惡性瘧的治療 （3）重癥惡性瘧的治療方案 蒿甲醚肌肉注射： 每天肌注1次，每次80mg，連續(xù)35天，首劑加倍。若原蟲密度大于15萬(wàn)/ul，首劑給藥后46小時(shí)，在給予80mg肌注。 能口服時(shí)改口服至7天。 （4）救治原則立即收住院治療給予高效快速殺滅瘧原蟲的青蒿素類藥物（肌注或靜推）堅(jiān)持抗瘧（病因）治療和對(duì)癥治療并重，強(qiáng)化支持療法，防止并發(fā)癥和合并感染。救治措施必須果斷、周全、及時(shí)、有力。 4、預(yù)防服藥磷酸哌喹0.6克，睡前服。間隔1個(gè)月氯喹0.3克，間隔7-10天，或氯喹0.6克，間隔半個(gè)月。七、消除階段

40、的防治措施 采取以控制和消除瘧疾傳染源為主的綜合性防治措施。 二類縣重點(diǎn)加強(qiáng)傳染源檢索，休止期根治、現(xiàn)癥病人規(guī)范治療和疫點(diǎn)處置等，盡快實(shí)現(xiàn)無(wú)本地感染病例； 三類縣重點(diǎn)加大病例監(jiān)測(cè)力度和加強(qiáng)對(duì)輸入性病例的及時(shí)處置，防止發(fā)生輸入性病例引發(fā)的本地感染。七、消除階段的防治措施傳染源控制和管理發(fā)熱病人血檢市、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)均要開(kāi)展三熱病人的血檢，并要達(dá)到對(duì)發(fā)熱病人進(jìn)行血檢的標(biāo)準(zhǔn)。 現(xiàn)癥病人治療所有臨床診斷瘧疾病例和實(shí)驗(yàn)室診斷瘧疾病例均按照抗瘧藥使用原則和用藥方案用藥要求進(jìn)行規(guī)范化治療，對(duì)符合抗瘧藥試治要求的病例進(jìn)行試治，有效者進(jìn)行全程治療。所有病例的督導(dǎo)服藥由村醫(yī)負(fù)責(zé)。 山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病預(yù)防控制工作規(guī)范各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接診的瘧疾臨床診斷病例、瘧疾疑似病例、不明原因發(fā)熱病人、常規(guī)抗生素治療無(wú)效且不能解釋原因的發(fā)熱病人以及伴有發(fā)熱癥狀且有瘧疾高發(fā)區(qū)居住史的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)流行病學(xué)史和瘧疾接觸史，臨床檢驗(yàn)人員應(yīng)按規(guī)范制作血片（厚薄血膜）并染色鏡檢瘧原蟲，鑒定蟲種（間日瘧、惡性瘧、三日瘧、卵形瘧），且保留全部血片備查。同時(shí)對(duì)陽(yáng)性病人采集血