主動(dòng)脈夾層病人的護(hù)理查房

1、心腦病科護(hù)理組護(hù)理業(yè)務(wù)查房日 期：2017. 12.20 15： 00地 點(diǎn)：醫(yī)生辦公室主持人：參加人員：入院診斷：眩暈（高血壓3級(jí)）患者姓名： 性別：男 年齡：61歲護(hù)理級(jí)別：一級(jí)查房類(lèi)型：個(gè)案 臨床教學(xué)J一、查房者薛發(fā)言：大家好，歡迎各位護(hù)理同仁參加本業(yè)務(wù)查房，今天我們所查疾病是主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈夾層，是 較常見(jiàn)也是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一，本病多急劇發(fā)病，是心血管疾病的災(zāi)難性危及重癥， 如不及時(shí)診治，48h內(nèi)的死亡率高達(dá)50%。多數(shù)病例在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死亡，起病24小時(shí)內(nèi)每 小時(shí)死亡率為1%2%。65%75%病人在急性期（2周內(nèi)）死于心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥?；颊?對(duì)疾

2、病相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)缺乏，我們對(duì)病情觀察及如何護(hù)理的知識(shí)欠缺。不能根據(jù)不同的病人合理的做好 健康教育，所以我們組織了今天的查房，重點(diǎn)學(xué)習(xí)一下護(hù)理查體的流程、主動(dòng)脈夾層患者的飲食指導(dǎo)、 活動(dòng)與休息及疾病的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)患者留有PICC希望通過(guò)本次查房，共同提高該疾病的相關(guān)醫(yī)學(xué)知 識(shí)，共同探討常規(guī)護(hù)理的措施和方法，同時(shí)學(xué)習(xí)PICC的維護(hù)及日常觀察。希望大家積極發(fā)言，多多指 導(dǎo)。下面由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。二、責(zé)任護(hù)士發(fā)言：（一）、病情匯報(bào)：30床 男61歲患者因發(fā)現(xiàn)血壓升高20年，頭暈5年，再發(fā)1周”門(mén)診以“眩暈”收入院，輪椅推入病房。陣發(fā)性 頭暈，雙下肢癱瘓，雙下肢肌肉萎縮，肌力為0,深淺感覺(jué)均消失，

3、大小便失禁。無(wú)頭痛，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)黑 目蒙，無(wú)短暫意識(shí)喪失，納眠可，二便調(diào)。自理能力評(píng)分20分，為重度依賴(lài)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉弦。 既往史：既往有主動(dòng)脈夾層并手術(shù)史4月，術(shù)中輸血；有膽囊炎病史，有墜積性肺炎、雙下肢靜脈血栓形 成、乙肝病毒攜帶者病史。否認(rèn)結(jié)核病史，否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史,否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史, 預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。入院后遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，予降壓、控制心室率、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊的藥物治療，。本 病證屬肝陽(yáng)上亢，中藥治那么平肝潛陽(yáng)，滋養(yǎng)肝腎。入院后完善相關(guān)檢查，輔助檢查心電圖心電圖：T波改 變。血生化：總蛋白58. Ig/L,白蛋白32. 4g/Lo白細(xì)胞：10.

4、 88X109,中性粒細(xì)胞:85.1%。12-07患 者發(fā)熱，體溫40,給予急查血常規(guī)及血培養(yǎng)，給予安痛定及地米，給予左氧氟沙星及能量組靜滴以消炎 補(bǔ)液后體溫降至正常。2-09患者咳嗽，給予氨溟索氣化吸入。12-10患者血培養(yǎng)結(jié)果正常。視診：精神可，自主體位，查體合作。觸診：無(wú)頸靜脈怒張，肝臟大小正常。叩診：雙肺呈清音，雙肺呼吸音清。聽(tīng)診：雙肺濕羅音。（二）、常見(jiàn)病癥/證候施護(hù)1、頭暈（1）眩暈發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，改變體位時(shí)應(yīng)動(dòng)作緩慢，防止跌倒，防止深低頭、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作。環(huán) 境宜清靜，防止聲光刺激。（2）觀察眩暈發(fā)作的次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、伴隨病癥及血壓等變化。（3）進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)并做好記錄。假設(shè)出現(xiàn)血壓

5、持續(xù)上升或伴有眩暈加重、頭痛劇烈、嘔吐、視物模 糊、語(yǔ)言蹇澀、者，要立即報(bào)告醫(yī)師，并做好搶救準(zhǔn)備。（4）遵醫(yī)囑耳穴貼壓（耳穴埋豆），可選擇神門(mén)、肝、脾、腎、降壓溝、心、交感等穴位。（5）中藥泡足，根據(jù)不同證型，選用相應(yīng)中藥制劑，每日1次。2、咳嗽、咳痰（1）注意觀察患者咳嗽咳痰的顏色、性狀、量及伴隨病癥。（2）遵醫(yī)囑及所給予霧化吸入，及時(shí)觀察患者用藥后的反響（3）指導(dǎo)患者多飲水，稀釋痰液，必要時(shí)可給予翻身叩背。3、雙下肢截癱、大小便失禁（1）做好皮膚護(hù)理，注意個(gè)人衛(wèi)生，協(xié)助生活護(hù)理（2）勤翻身，按摩皮膚，（3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)可進(jìn)食補(bǔ)充蛋白的食物，如蛋清、豆腐等。（4）臥氣墊床防止壓瘡。（5）加強(qiáng)肛周

6、皮膚護(hù)理。三、高血壓的健康指導(dǎo)（一）生活起居1、病室保持安靜，舒適，空氣新鮮，光線不宜過(guò)強(qiáng)。2、眩暈輕者可適當(dāng)休息，不宜過(guò)度疲勞。眩暈急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)臥床休息，閉目養(yǎng)神，減少頭部晃 動(dòng)，切勿搖動(dòng)床架，病癥緩解后方可下床活動(dòng)，動(dòng)作宜緩慢，防止跌倒。3、為防止強(qiáng)光刺激，外出時(shí)佩戴變色眼鏡，不宜從事高空作業(yè)4、指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)血壓。（二）飲食指導(dǎo)1、指導(dǎo)患者正確選擇清淡、高維生素、高鈣、低脂肪、低膽固醇、低鹽飲食。2、肝火亢盛證：飲食以清淡為主，宜食山楂、淡菜、紫菜、芹菜等，禁食辛辣、油膩及過(guò)咸之品。（三）情志調(diào)理1、多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，進(jìn)行有效針對(duì)指導(dǎo)。2、肝陽(yáng)上亢情緒易激動(dòng)者，講明情緒激

7、動(dòng)對(duì)疾病的不良影響，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我情緒控制。四、并發(fā)癥-高血壓急癥1、防止情緒激動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定；2、指導(dǎo)其按時(shí)服用藥物，不要自行減藥或是停藥；3、監(jiān)測(cè)血壓，注意病情觀察責(zé)任護(hù)士提出主要的需要解決的問(wèn)題？我們先去看一下病人。主查者護(hù)理體檢：我們先根據(jù)查體情況進(jìn)行討論。：我認(rèn)為還有腿部觸診，是否有腸鳴音、肝脾、膽囊情況；神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)查體。出自2011 年內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房主查者薛點(diǎn)評(píng)：謝謝大家說(shuō)出我的缺乏，咱科查體以后會(huì)更加系統(tǒng)化，我們一起繼續(xù)改進(jìn)。責(zé)任 護(hù)士病例匯報(bào)非常詳細(xì)，對(duì)各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)及病情變化掌握全面，但是在主動(dòng)脈夾層的與血壓的關(guān)系及 患者雙上肢肌力正常，活動(dòng)自如，為何還是會(huì)發(fā)生

8、墜積性性肺炎？ PICC維護(hù)等方面有所缺乏。四、主查者發(fā)言：主持人：今天我們主要一起學(xué)習(xí)下主動(dòng)脈夾層相關(guān)知識(shí)、墜積性肺炎護(hù)理措施及PICC的護(hù)理常規(guī) 合觀察要點(diǎn)。主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中層，使中膜別離，并沿主動(dòng)脈 長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的二層別離狀態(tài)。是當(dāng)前最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一。高血壓（80% 主動(dòng)脈夾層患者有高血壓）、動(dòng)脈脈粥樣硬化、主動(dòng)脈中層囊性變性（不少患者有囊性中層壞死）、遺 傳因素、外傷等。發(fā)病誘因：用力解大便、情緒激動(dòng)、發(fā)熱咳嗽、勞累等。突出而又特征性的病癥為 疼痛。90%以上的病人發(fā)生突發(fā)的、劇烈撕裂樣疼痛不能耐受的疼痛。血壓下降程

9、度常與病癥表現(xiàn)不平 行。發(fā)病時(shí)血壓可驟然升高，達(dá)200/110mmHg以上，近端型夾層累及鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，一側(cè)上臂可呈低 血壓;如延伸到骼總動(dòng)脈，下肢血壓降低，并感下肢麻木和乏力。心前區(qū)、胸、腹及背部可出現(xiàn)雜音。主持人：誰(shuí)能說(shuō)一下該如何做好病情觀察呢？田：我來(lái)說(shuō)一下這個(gè)問(wèn)題1、指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)合。2、囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢。3、導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，防止情緒激動(dòng)4、按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量。5、教會(huì)患者自測(cè)心率、脈搏，有條件者置血壓計(jì)，定時(shí)測(cè)量。6、定

10、期復(fù)診，假設(shè)出現(xiàn)胸、腹腰疼病癥及時(shí)就診。7、患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導(dǎo)患者家屬給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的修 養(yǎng)環(huán)境。主持人：你說(shuō)的很全面。其實(shí)我們護(hù)理的時(shí)候，患者有墜積性肺炎，我們?cè)撊绾巫觯?我來(lái)說(shuō)一下這個(gè)問(wèn)題由于患者長(zhǎng)期臥床，咳嗽無(wú)力，護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者翻身及扣背，每2hl次，扣背時(shí)患者取側(cè)臥位或 者坐位，由外向內(nèi)，由下向上，有節(jié)奏的輕輕拍打背部或胸前部，拍打時(shí)力度應(yīng)均勻一致，每次3-5min。 同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行咳嗽及深呼吸，痰液由小氣管到大氣管，痰液隨即咳出。痰液黏稠不易咳出的患者, 采用生理鹽水中加入適量抗生素、化痰及抗支氣管痙攣藥?？芍笇?dǎo)患者做深呼吸:患者取仰臥位、半臥

11、 位、或半坐臥位,雙膝輕輕彎曲，使腹肌松弛,深吸氣時(shí)，腹部徐徐膨隆,后憋氣2s,然后縮唇慢慢呼氣至 腹部凹陷。呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的兩倍。有效咳嗽:患者先作深呼吸2次后，指導(dǎo)患者做深而慢的吸氣 后，憋氣2s,（這時(shí)聲帶關(guān)閉，膈肌提高,增加胸內(nèi)壓），然后放松候部肌肉張口稍伸舌連續(xù)咳嗽23次。吹 氣球:準(zhǔn)備鍛煉用的氣球,先做深呼吸2次,然后深吸氣至腹部徐徐凸隆,對(duì)準(zhǔn)氣球口縮唇,慢吹氣至腹部 凹陷，使氣球慢慢充起變大。主持人：說(shuō)的非常好，誰(shuí)來(lái)補(bǔ)充一下？馬：我來(lái)補(bǔ)充1、保持病室整潔，開(kāi)門(mén)窗通風(fēng)30分/次，2-3次/d,使空氣流通，溫度以18、20度為宜，濕度 50%-60% 為宜。2、保持口腔清潔,飯后

12、漱口，減少食物殘?jiān)鼩埩?，防止?xì)菌繁殖。3、多飲水，1500mL/d左右。靜脈輸液的患者依補(bǔ)液量可適當(dāng)減少飲水量，保持呼吸道的濕潤(rùn)，也 可降低痰液粘稠度,不可因生活不能自理而克制飲水；對(duì)吸煙者勸其戒煙,講明吸煙會(huì)增加呼吸道感染。4、及時(shí)增減衣服,謝絕呼吸道感染親友的探視,減少呼吸道感染的機(jī)會(huì)。5、催促或協(xié)助患者盡可能的在床上做伸展肢體運(yùn)動(dòng)及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、更換臥位l2h/次，尤其是半臥 位可使膈肌下降,增加肺活量。6、真誠(chéng)的理解患者,將耐心、細(xì)心、愛(ài)心貫穿于每項(xiàng)護(hù)理中，取得病人的信任主持人：好，非常棒，我們科對(duì)PICC比擬陌生，我們借鑒了腫瘤科的PICC護(hù)理常規(guī)和健康教 育，我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下。操作過(guò)

13、程：洗手，翻開(kāi)預(yù)沖，與封接頭連接，排氣。翻開(kāi)PICC包，取出尺子放治療車(chē)上。幫助患者腕袖子，看穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫滲血滲液，貼膜有無(wú)潮濕脫落污染，導(dǎo)管有無(wú)移動(dòng)脫出, 置管外露？ cm,量臂圍？ cnio鋪治療巾，揭下固定封接頭的膠布，左手固定延長(zhǎng)管，右手撤封接頭，捏酒精棉片，消毒路 厄式接頭，拿預(yù)沖連接脈沖式?jīng)_管，換接頭，沖管。揭貼（自下而上，零角度或180度），囑病人頭偏向一側(cè)。洗手，戴手套，放置大紗布于封接頭處。左手用大紗布固定接頭，右手酒精消毒，順一逆一順（距針眼1CM處消毒）再碘伏消毒，順 一逆（先消毒管再針眼）一順。擺U S L型，膠布固定，脫手套。戴第二付手套，貼貼，固定，寫(xiě)貼（置管時(shí)間

14、，換藥時(shí)間，換藥人，置管深度，外露長(zhǎng)度， 原臂圍，現(xiàn)臂圍）。撤治療巾，收拾用物，核對(duì)。PICC健康教育1、保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。貼膜有卷曲、松動(dòng)、貼膜下有汗液時(shí)，及時(shí)請(qǐng)護(hù)士 更換。2、攜帶此導(dǎo)管可以從事一般性日常工作、家務(wù)勞動(dòng)、體育鍛煉，但需防止使用這一側(cè)手臂提過(guò) 重的物體，不用這一側(cè)手臂作引體向上。托舉啞鈴等持重鍛煉。3、攜帶此導(dǎo)管的患者可以淋浴，但應(yīng)防止盆浴、泡治和防止游泳等浸泡到無(wú)菌區(qū)的活動(dòng)。淋浴 前用塑料保鮮膜在肘彎處纏繞兩至三圈，上下邊緣用膠布貼緊，淋浴后檢查貼膜下有無(wú)進(jìn)水，如有進(jìn) 水應(yīng)請(qǐng)護(hù)士按操作規(guī)程更換帖膜。4、攜帶PICC導(dǎo)管的患者治療間歇期每根據(jù)情況每7天或每周二次對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行沖管、換貼 膜、換輸液接頭等維護(hù)。5、注意觀察針眼周?chē)袩o(wú)發(fā)紅、疼痛、腫脹，有無(wú)滲出，如有異常應(yīng)及時(shí)聯(lián)絡(luò)醫(yī)生或護(hù)士。6、如因?qū)ν该髻N膜過(guò)敏可使用靜脈炎貼膜，應(yīng)注意觀察粘附情況。7、如出院后假設(shè)不能回置管醫(yī)院進(jìn)行維護(hù)、治療時(shí)，請(qǐng)?jiān)诋?dāng)?shù)氐恼?guī)醫(yī)院內(nèi)指定