吉勇-神外液體方案

1、 神經(jīng)外科圍麻醉期液體管理方案 在手術(shù)麻醉過程中，選擇何種液體及選擇多少是我們每天要面臨的問題?；A(chǔ)知識(shí)神經(jīng)外科圍麻醉期臨床液體管理方案神經(jīng)外科水、電解質(zhì)代謝紊亂病人的液體管理方案 第一部分 基礎(chǔ)知識(shí)圍麻醉期液體管理的目標(biāo)維持機(jī)體有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的氧供維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡神經(jīng)外科圍麻醉期液體管理的目標(biāo)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和腦灌注壓減輕或預(yù)防腦水腫 血漿的滲透濃度和滲透壓 血漿 的總滲透濃度約295mOsm/L， 產(chǎn)生的滲透壓為295 19.3=5698mmHg， 晶體滲透壓為mOsm/L或5673mmHg， 膠體滲透壓為mOsm/L或25mmHg 溶液的滲透濃度 0.9

2、%NaCl溶液含有9g/L的NaCl， 9 g/L 58.5 g/mol = 0.154 mol/L= 154mmol/L 154 mmol/L 2=308 mOsm /L 0.9%NaCl溶液實(shí)際滲透濃度為286 mOsm /L 乳酸鈉林格液的實(shí)際滲透濃度為255 mOsm /L 水在毛細(xì)血管與組織間的移動(dòng)小動(dòng)脈淋巴系統(tǒng)回收小靜脈組織間隙體液在毛細(xì)血管內(nèi)外的移動(dòng)與毛細(xì)血管壁兩側(cè)的靜水壓梯度減去滲透壓梯度成正比 毛細(xì)血管人體每分鐘約有3/4血漿總量與組織間液進(jìn)行交流水在毛細(xì)血管與外周組織之間的移動(dòng)外周組織（肌肉、腸、肺等），毛細(xì)血管內(nèi)皮的孔徑為65埃，對(duì)水、小分子及離子自由通過，但如蛋白等大分

3、子則不能自由通透。圍麻醉期輸注大量晶體液后，外周組織易形成凹陷性水腫 間隙組織相容性好的部位易發(fā)生水腫，比如臉和眼瞼水在毛細(xì)血管與腦組織之間的移動(dòng)人全腦細(xì)胞外間隙的平均值約占全腦的5%血腦屏障：在腦部，毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞相互緊密相連，與基質(zhì)和膠質(zhì)細(xì)胞一起構(gòu)成相對(duì)“致密”的屏障 ，它嚴(yán)格限制血管與腦組織間的分子擴(kuò)散水通過此屏障很快，其半平衡期為3分鐘，鈉的半平衡期為14小時(shí)，白蛋白和甘露醇被完全排斥在完整的血腦屏障之外 膠體滲透壓的改變對(duì)腦水含量的影響很小 液體靜態(tài)動(dòng)力（容量效力）的比較 賀斯6%/賀斯10 100/145%/4h 5白蛋白/6右旋糖60 100/ 6h明膠 70%/ 1-2h林

4、格氏液30/NO液體的動(dòng)態(tài)動(dòng)力清醒狀態(tài)下，輸入等滲液體，擴(kuò)容效應(yīng)有限且短暫，很快通過尿液消除（一室模型）在全身麻醉下，輸入等滲液體，液體潴留中央室增加尿量減少（二 室模型）對(duì)于失血患者，輸入的等張液體存留在血管內(nèi)增加，時(shí)間延長（二 室模型）手術(shù)和創(chuàng)傷通過應(yīng)激及內(nèi)分泌途徑影響液體動(dòng)力學(xué)，使液體消除減少，易向外周室轉(zhuǎn)運(yùn)（二室模型）輸入低滲或高滲液體，組織間液和細(xì)胞內(nèi)液、腦毛細(xì)血管與腦組織間液交流增加（三室模型） 第二部分 神經(jīng)外科圍麻醉期臨床液體管理方案 圍麻醉期液體管理組成生理需要量 術(shù)前額外缺失量術(shù)中額外損失量 血容丟失量 第三間隙丟失量 術(shù)野蒸發(fā)量補(bǔ)償性擴(kuò)容量：麻醉后血管擴(kuò)張(5-7ml/k

5、g)。生理需要量的補(bǔ)充 對(duì)不能正常進(jìn)食的病人維持基本能量代謝 所需水、電解質(zhì)、及糖的供給。 液體 能量第一個(gè)10公斤 ：4ml/kg/h 4kcal/kg/h第二個(gè)10公斤 ：2ml/kg/h 2kcal/kg/h其余公斤體重 ： 1ml/kg/h 1kcal/kg/h生理需要的能量消耗隱性失水：蒸發(fā)1ml水時(shí)消耗2kcal 能量尿液丟失：丟失1mlkcal能量氧化內(nèi)生水：產(chǎn)生1ml水時(shí)消耗6kcal能量舉例說明70公斤手術(shù)病人(術(shù)前無額外丟失)，禁食8小時(shí)，手術(shù)時(shí)間4小時(shí)，出血量2000ml，尿量適中。生理需要量的補(bǔ)充生理需要量=術(shù)前禁食+術(shù)中 104+102+(70-20)1(8+4) =

6、110 (8+4) =880+440 =1320ml生理需要量的能耗能量：1320kcal隱性失水：1320 2=660ml尿液丟失： 1320 1.5=880ml氧化內(nèi)生水： 1320 6=220ml維持性液體治療：660+880-220=1320ml神外病人的特殊考慮對(duì)于術(shù)前存在明顯腦水腫的病人，術(shù)前禁食部分可以不予補(bǔ)充腦組織間隙結(jié)構(gòu)的破壞，組織相容性增加，腦組織內(nèi)易形成水腫 對(duì)于術(shù)前脫水嚴(yán)重的病人，應(yīng)以維持循環(huán)和腦灌注為標(biāo)準(zhǔn)第三間隙和術(shù)野蒸發(fā)量 的補(bǔ)充根據(jù)手術(shù)大小和創(chuàng)傷程度 一般手術(shù)： 34ml/kg/h 中等手術(shù): 56ml/kg/h 較大手術(shù): 810ml/kg/h 神經(jīng)外科手術(shù) ：

7、 常忽略不記血容量的補(bǔ)充必須維持100%正常的有效血容量血容量是維持血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、保障組織氧合和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關(guān)鍵因素容量治療的液體選擇晶體液與膠體液同時(shí)合用，優(yōu)于單純使用晶體或膠體液對(duì)于大部分病人，如果全部選擇膠體液補(bǔ)充血容量，病人預(yù)后和死亡率差為了維持良好的灌注、增加間質(zhì)液容量、促進(jìn)淋巴回流和間質(zhì)白蛋白轉(zhuǎn)移入血，容量治療應(yīng)選擇一定量的晶體容量治療的液體選擇晶、膠比 的選擇：12：1對(duì)于存在腦水腫及顱內(nèi)高壓的神經(jīng)外科患者， 重要的不是晶膠比的多少，而是用于補(bǔ)充血容量的晶體液的總量 晶體 膠體 出血1000ml 750 750 出血10000ml 7500 7500第三間隙和術(shù)野蒸發(fā)量 的補(bǔ)充

8、中等手術(shù) = 70 64 = 1680 ml神經(jīng)外科手術(shù)常忽略不記 血容量的補(bǔ)充2000ml血容量的補(bǔ)充 = 1500ml膠體+1500ml晶體液對(duì)于任何病人膠體液用量也應(yīng)低于2000ml容量治療時(shí)全身水腫和腦水腫的關(guān)系當(dāng)血漿膠體滲透壓下降50%時(shí)： 對(duì)健康腦組織不增加腦水腫 對(duì)血腦屏障破壞腦組織尚無定論 此病人有1500ml晶體液用于容量治療，血管內(nèi)分布約為500ml，血管外分布約為1000ml，血漿膠體滲透壓最少為：25 （5-0.5）5=22.25 mmHg 圍手術(shù)期液體總量中等手術(shù)總量 =(1320+1680+1500)ml晶體 +1500ml膠體 =4500ml晶體+1500ml膠體

9、神經(jīng)外科病人總量 =(440+1500)ml晶體 +1500ml膠體 =1940ml晶體+1500ml膠體+術(shù)前脫水導(dǎo)致血容減少的量 血腦屏障破壞與液體管理血腦屏障破壞的原因在血腦屏障嚴(yán)重破壞的腦區(qū)，滲透或張力梯度完全消失，不論輸注晶體液或膠體液，都會(huì)從血管向外滲到腦組織，使血管與腦組織間隙間無法維持正常的滲透或張力梯度，從而加重腦水腫。在血腦屏障輕度破壞的腦區(qū)，其功能可能變得與外周組織相似，BBB對(duì)離子的通透性增加，而對(duì)高分子膠體并不通透，因此膠體滲透壓的下降會(huì)加重局部腦水腫。血腦屏障破壞與液體管理目前對(duì)此類病人血容量的補(bǔ)充采用何種晶膠比沒有定論動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，膠體液與晶體液相比，可以使腦

10、梗死體積縮小，并使神經(jīng)狀態(tài)發(fā)生改善。因此我們建議對(duì)血腦屏障破壞患者進(jìn)行容量補(bǔ)充時(shí)應(yīng)以膠體液為主。血腦屏障破壞與液體管理使用高滲溶液后，可使液體從BBB完整部位移出腦組織，但并不能使損傷部位或周圍臨近部位的腦水含量降低。高滲溶液（甘露醇或高滲鹽水）可能并不能減輕BBB損害區(qū)域腦水腫的程度，但由于其能使遠(yuǎn)離損傷部位的腦水含量降低，從而減輕與損傷有關(guān)的ICP增高。血腦屏障破壞與液體管理適量補(bǔ)液，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和正常腦灌注壓液體選擇膠體和等滲晶體液，禁用低滲液限制使用含糖溶液，以免加重神經(jīng)元的損害 腦水腫和顱內(nèi)高壓病人的液體管理應(yīng)適當(dāng)限制輸入水量，輸入水分過多容易加重腦水腫。術(shù)前過分限制輸水量或

11、反復(fù)應(yīng)用脫水藥可引起重度脫水，應(yīng)注意補(bǔ)充限制輸入葡萄糖溶液，因其在細(xì)胞外液與腦細(xì)胞之間形成滲透壓梯度，使水分進(jìn)入腦細(xì)胞，造成水中毒，使顱內(nèi)壓增高禁用右旋糖酐，它使未損傷的腦組織水分增多、顱內(nèi)壓增高；在損傷的腦組織中右旋糖酐溢至細(xì)胞間液，加重腦水腫。 第三部分 神經(jīng)外科水、電解質(zhì)代謝紊亂病人的液體管理 低滲性（低鈉性） 腦鹽耗綜合癥(CSW) 抗利尿激素異常分泌綜合癥(SIADH)高滲性（高鈉性） 尿崩癥 腦鹽耗綜合癥(CSW)病因 腦血管疾病、顱腦損傷、顱腦腫瘤及頸髓損傷等 CSW在腦血管疾病中的發(fā)生率依次為SAH（17.5%）、小腦出血（15.4%）、腦干出血（8.0%）、基底核區(qū)腦出血（7

12、.1%）腦鹽耗綜合癥(CSW)機(jī)理 蛛網(wǎng)膜下腔(腦)出血利鈉肽異常增高排鈉排水 CSWS患者的血漿利鈉肽(BNP)和心房利鈉肽(ANP) 增高與低鈉水平明顯相關(guān) 腦鹽耗綜合癥(CSW)臨床特征 低血鈉、低血容和高尿鈉濃度(50mmol/L)三聯(lián)癥 多數(shù)出現(xiàn)在腦血管病急性期的3-14 小時(shí)腦鹽耗綜合癥(CSW)診斷 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病存在 血清鈉20mmol/L 尿滲透壓血漿滲透壓 尿量1800ml/d 低血容量 全身脫水表現(xiàn)腦鹽耗綜合癥(CSW)治療 輸入含鈉液恢復(fù)血容量 緩慢恢復(fù)血鈉水平( 2) 糾正CSW可以防止SAH后腦血管痙 攣和腦梗塞的發(fā)生抗利尿激素異常分泌綜合癥(SIADH)病因：

13、顱腦損傷、頸髓損傷、腦血管疾病及顱腦腫瘤等 機(jī)理：顱腦損傷 ADH 水重吸收尿量水潴留低鈉血癥 抗利尿激素異常分泌綜合癥(SIADH)臨床特征 癥狀與血清鈉濃度密切相關(guān) 往往出現(xiàn)于傷后、術(shù)后數(shù)天抗利尿激素異常分泌綜合癥(SIADH)診斷 低血鈉 （ 130mmol/L) 低血滲 ( 270mOsm/kg.H2O) 高尿鈉 高容量 高尿滲 血漿ADH 抗利尿激素異常分泌綜合癥(SIADH)治療 限水（每天 1000ml) 必要時(shí)給予高張鹽、速尿 緩慢恢復(fù)血鈉水平( 2) CSW和SIADH的鑒別診斷CSWSIADH血容量或正常鈉平衡負(fù)平衡不定水平衡負(fù)平衡或正常脫水癥狀和體征有無中心靜脈壓或正常血漿滲透壓紅細(xì)胞壓積或正常不變尿素氮/肌酐或正常尿鈉 尿量 或正常尿崩癥病因 鞍區(qū)垂體及顱咽管手術(shù)、顱腦損傷、腦血管疾病等 機(jī)理 下丘腦、垂體后葉受損 ADH 水再吸收障礙高鈉脫水尿崩癥臨床特征 主要表現(xiàn)為多尿、煩渴和多飲 24小時(shí)尿量可多達(dá)510L，甚至更多診斷 尿量 4L/日 高鈉血癥 血漿滲透壓 300mOsm/L 尿滲透壓 150mOsm/L尿崩癥治療 恢復(fù)血鈉，出入量平衡防止液體超負(fù)荷 每小時(shí)量=維持量+前1小時(shí)尿量的3/4 必要時(shí)葡萄糖+0.45%生理鹽水圍麻醉期液體管理的監(jiān)測尿量精神狀態(tài)毛細(xì)血管再充盈皮膚顏色體溫脈率血壓電解質(zhì)Frank-Starlin