藥歷：肺膿腫、陳舊性肺結(jié)核

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)教 學(xué) 藥 歷建立日期：2010年6月30日 建立人： 萬雪艷 姓名：xxx 身高：152cm性別：女 體重：36kg年齡：55 血型：B+籍貫：江西南昌 血壓mmHg：120/70mmHg民族：漢 體重指數(shù)：15.58工作單位：農(nóng)民 體表面積m2：1.235聯(lián)系地址： 江西上饒市鄱陽縣 住院號：xxx電話：無 住院時間：2010.6.30 科室：呼吸內(nèi)科 出院時間：2010.7.13入院診斷：左肺陰影：肺膿腫？陳舊性肺結(jié)核 出院診斷：肺膿腫 陳舊性肺結(jié)核不良嗜好： 無

2、 主訴和現(xiàn)病史：胸痛，反復(fù)發(fā)熱半月余，咳嗽、咳痰2日。緣于半月前（6月16日）始無明顯誘因，感左側(cè)胸痛，改變體位或深呼吸，咳嗽等加重，間斷發(fā)熱，午后傍晚明顯，體溫多3738，伴盜汗，無畏寒、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛、胸悶、呼吸困難等。6月19日就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，CT示左肺斑片陰影，考慮感染，接受“先鋒、阿米卡星”治療7天，自覺胸痛緩解，但體溫仍有波動，近2天來咳嗽、咳黃膿痰，帶腥臭味，量不多，于6月29日復(fù)查CT比老片增大，且出現(xiàn)空洞。自起病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重下降。入院體溫：37.7，慢性病容，表情焦慮，面黃、晦暗、肌瘦，兩肺呼吸音減弱，未聞及干濕性鑼音。 2. 既往病史： 有肺結(jié)核

3、病史20余年，間斷服用抗結(jié)核藥物治療，停藥3-5年，99年發(fā)現(xiàn)頸椎病。否認(rèn)食物及藥物過敏史。 3. 家族史：已婚育1子1女，體健。 4月經(jīng)史：14歲，5-7/28-30，絕經(jīng)年齡50，白帶正常，無痛經(jīng)史，絕經(jīng)后無陰道異常出血史。 5.既往用藥史： “先鋒、阿米卡星” “抗結(jié)核藥物” 6 伴發(fā)疾病與用藥情況： 無 7.藥物不良反應(yīng)及處置史：不詳 8.初始治療方案分析： 初始長期醫(yī)囑 ：NS 100ml + 左氧氟沙星 0.3/ivgtt Bid NS 100ml + 克林霉素 0.6/ ivgtt Bid 復(fù)方氨基酸 250ml + 丙氨酰谷氨酰胺 50ml/ ivgtt qd病人初有咳嗽、咳黃

4、膿痰，帶腥臭味，考慮有厭氧菌及其他細(xì)菌混合感染，首選覆蓋革蘭陽性球菌及厭氧菌的克林霉素，為適當(dāng)之選，入院前使用過“先鋒、阿米卡星”，病情有所好轉(zhuǎn)但治療并不徹底， 考慮左氧氟沙星聯(lián)合使用，覆蓋革蘭陰性菌等。兩者無理論上的拮抗作用。 病人面黃、晦暗、肌瘦，明顯營養(yǎng)不良，補充復(fù)方氨基酸 250ml + 丙氨酰谷氨酰胺 50ml可增強患者體質(zhì)，促使病灶愈合。 9.初始藥物治療監(jiān)護計劃： 藥物開始使用，首先考慮左氧氟沙星不良反應(yīng)的發(fā)生預(yù)防，如靜滴時須緩慢，滴注時間為每100ml至少60分鐘，過快易出現(xiàn)皮疹或胃腸道的不適，避免過度陽光曝曬和人工紫外線?？肆置顾乜梢鹞改c道反應(yīng)：惡心,嘔吐,食欲不振,腹脹,

5、腹瀉.皮疹,白細(xì)胞減少.轉(zhuǎn)氨酶升高.可引起二重感染,偽膜性結(jié)腸炎. 也可有呼吸困難,嘴唇腫脹,鼻腔腫脹,流淚和過敏反應(yīng).有報告，本品引起偽膜性腸炎的發(fā)生率是最高的，可能超過2。約10用克林霉素治療的人出現(xiàn)皮疹，其它如滲出性多形性紅斑、可逆性血清谷草氨基轉(zhuǎn)移酶及血清谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶升高、粒細(xì)胞減少、血小板減少及其它過敏反應(yīng)等偶可見。使用本品時，應(yīng)注意可能發(fā)生偽膜性腸炎，如出現(xiàn)偽膜性腸炎，先進(jìn)行補充水、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)；然后給口服，250-500mg，一日3次，無效時再選用口服0.1250.5g，每日4次進(jìn)行治療。 10.藥物治療日志6月30日入院，診斷為左肺陰影：肺膿腫？陳舊性肺結(jié)核 長期醫(yī)囑 ：N

6、S 100ml + 左氧氟沙星 0.3/ivgtt Bid NS 100ml + 克林霉素 0.6/ ivgtt Bid 復(fù)方氨基酸 250ml + 丙氨酰谷氨酰胺 50ml/ ivgtt qd7月1日10點查房，病人仍呈焦慮表情，體溫37.8。檢查各項：WBC 10.1 紅細(xì)胞 3.25 血白蛋白88 凝血系列：纖維蛋白原濃度4.67 凝血酶原時間14.3 血氣分析：PH7.5 PCO235mmHg PO270mmHg Na+ 130mmol/L K+ 2.6 mmol/L Ca+0.54 mmol/L ESR 131 CRP87.8 血脂（堿性磷酸酶）113.47。各項指標(biāo)顯示感染性疾病，

7、患者體質(zhì)弱，營養(yǎng)不良。繼續(xù)執(zhí)行長期醫(yī)囑。7月2日上午體溫37.7， 患者自訴胸痛較前減輕，還有咳嗽，有痰但不易咳出，且痰中偶有血絲，痰培養(yǎng)結(jié)果：未找到真菌，未找到抗酸桿菌，找到革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌；LDH224.7LDH413.3LDH520.9 繼續(xù)執(zhí)行原長期醫(yī)囑同時，增加復(fù)方甘草片 2片 Tid；復(fù)方甘草片有化痰止咳之功效，建議3片Tid；16：50臨時醫(yī)囑 NS250ml+酚磺乙胺 3.0/ ivgtt，止血。7月3日 第二次痰培養(yǎng)：奈瑟菌，未找到抗酸桿菌。增加長期醫(yī)囑：云南白藥 3g 下發(fā)，口服0.5g qd，云南白藥有止血消炎的功效，病人可以使用。7月5日 體溫37，病人自覺咳

8、嗽好轉(zhuǎn)，有點鼻塞；病人藥物耐受良好，無明顯不良反應(yīng)。再次痰培養(yǎng)：革蘭陽性菌和真菌孢子及假菌絲，未找到抗酸桿菌；HIV陰性。真菌孢子及假菌絲考慮為痰標(biāo)本污染所至，再行痰培養(yǎng)及觀察病情發(fā)展，長期醫(yī)囑不變。7月6日 體溫36.6，自訴仍有輕微胸痛，咳嗽咳痰較前好轉(zhuǎn)，痰量少，偶有血絲。電子氣管鏡活檢病理：（左下肺）鏡下見少許支氣管黏膜水腫，少許淋巴細(xì)胞浸潤，待經(jīng)皮肺穿刺活檢病理結(jié)果以對癥治療。7月8日 體溫正常，復(fù)查血常規(guī)WBC4.49正常 紅細(xì)胞2.76血紅蛋白69、血沉104、CRP7.33正常，提示抗感染治療有效。停用復(fù)方甘草片。7月11日 體溫36.9，復(fù)查CT示：病灶縮小，但仍有陰影及空洞，

9、提示左肺下葉感染，膿腫形成可能，雙肺上葉陳舊性結(jié)核。繼續(xù)執(zhí)行原長期醫(yī)囑。7月12日 病人自感良好，體溫得到明顯控制，要求出院。7月13日 出院。出院帶藥：鹽酸莫西沙星片 0.4*3片*6盒，1片 qd. 11.藥物治療總結(jié) 病人初有咳嗽、咳黃膿痰，帶腥臭味，初步診斷為肺膿腫，考慮有厭氧菌及其他細(xì)菌混合感染，首選克林霉素，符合指南要求，為適當(dāng)之選，入院前使用過“先鋒、阿米卡星”，病情有所好轉(zhuǎn)但治療并不徹底， 考慮左氧氟沙星聯(lián)合使用，覆蓋革蘭陰性菌等。兩者無理論上的拮抗作用。后面的痰培養(yǎng)為革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌，所以長期醫(yī)囑不變。復(fù)方氨基酸 250ml + 丙氨酰谷氨酰胺 50ml可增強患者體

10、質(zhì)，促使病灶愈合。治療期間，患者痰不易咳出且痰中偶帶血絲，使用酚磺乙胺進(jìn)行止血對癥治療，加用復(fù)方甘草片化痰止咳，醫(yī)生醫(yī)囑2片Tid，藥師建議應(yīng)按說明書使用，3-4片Tid。后改用云南白藥止血也是可行之舉。出院帶藥鹽酸莫西沙星片 6盒，病人病情經(jīng)過抗感染治療有所好轉(zhuǎn)，但病灶仍然存在，由于病人個人原因出院，可行口服抗生素治療，且療程應(yīng)足，肺膿腫一般抗菌藥物治療為6到10周，莫西沙星為廣譜抗生素，在莫西沙星的臨床試驗中，絕大多數(shù)的不良反應(yīng)為輕中度（大于90%），在使用喹諾酮類治療中有可能出現(xiàn)肌腱炎和肌腱斷裂，特別是在老年病人和使用激素治療的病人中。一旦出現(xiàn)疼痛或炎癥，交代患者需要停止服藥并休息患肢。有報導(dǎo)在使用包括莫西沙星的廣譜抗生素中出現(xiàn)偽膜性腸炎，因此，在