精神藥物急性中毒搶救手冊(cè)范本

1、 . . 32/32精神藥物急性中毒搶救手冊(cè) 日期：精神藥物急性中毒搶救手冊(cè)精神藥物急性中毒搶救手冊(cè)(原創(chuàng)) 精神藥物是一類能影響人的精神活動(dòng)的藥物，包括抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥以與抗焦慮藥。精神藥物中毒在臨床上比較常見，大多數(shù)患者只要發(fā)現(xiàn)與時(shí)，積極搶救，都能轉(zhuǎn)危為安。為了幫助臨床醫(yī)生更好地識(shí)別與處理精神藥物中毒事件，特將相關(guān)資料整理成冊(cè)，以供參考！b第一章精神藥物急性中毒的診斷/b 不少急性中毒的病人往往處于昏迷狀態(tài)，或不愿講明服藥品種和劑量，這就給診斷帶來(lái)了困難。但我們?nèi)詰?yīng)堅(jiān)持從病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等方面進(jìn)行綜合分析，以期得出比較正確的診斷來(lái)指導(dǎo)搶救治療。一、病史詢問 應(yīng)掌握中

2、毒藥物的類別、劑量、進(jìn)入途徑、中毒時(shí)間、中毒后出現(xiàn)的癥狀、治療經(jīng)過、既往健康情況以與伴發(fā)軀體疾病等。 病人被送入院時(shí)往往處于意識(shí)模糊或昏迷狀態(tài)，不能提供病史，或不愿講明情況，有時(shí)陪送人員也了解不清。碰到這類情況，我們應(yīng)該盡量向第一個(gè)發(fā)現(xiàn)病人的人了解現(xiàn)場(chǎng)情況，盡可能搞清患者所服藥物的品種和劑量?；颊叩木邮?、抽屜、衣兜發(fā)現(xiàn)的藥瓶、藥袋、殘留藥片可提供診斷線索。同時(shí)也應(yīng)詢問患者最近的病情，如能查閱近期病歷記錄則有助于診斷。二、體格檢查 輕癥患者做系統(tǒng)檢查，重癥患者先做重點(diǎn)檢查，要點(diǎn)如下：1、意識(shí)障礙的分級(jí)，瞳孔大小，對(duì)光反射。2、衣服、口唇周圍有無(wú)藥漬、嘔吐物，呼氣有無(wú)特殊氣味，唾液分泌情況。3、體

3、溫、血壓、脈搏、呼吸（速率、節(jié)律、幅度）4、皮膚與口唇顏色，皮膚溫度、濕度與彈性、5、肺部有無(wú)啰音，心音、心率、心律、6、有無(wú)肌肉顫動(dòng)、痙攣、肌力障礙、腱反射、病理反射。全面體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于鑒別診斷與發(fā)現(xiàn)伴發(fā)疾病。急性藥物中毒應(yīng)與顱腦外傷、硬膜下血腫、腦血管病、心血管病、糖尿病酮癥與高滲性昏迷等疾病鑒別。三、實(shí)驗(yàn)室檢查1、盡量收集血、尿、糞、胃容物標(biāo)本以與遺留的藥品，對(duì)藥物、毒物鑒定或篩查。2、血、尿、糞常規(guī)化驗(yàn)，電解質(zhì)、肝腎功能、血?dú)夥治?、心電圖、胸部X光檢查，以與根據(jù)需要做其他必要的檢查。3、如有必要，治療中可進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（即藥物定性、定量）結(jié)果必須與臨床結(jié)合，

4、并以臨床表現(xiàn)為診斷治療的主要依據(jù)，即急性藥物中毒的診斷主要依據(jù)詢問病史所獲得的可靠的過量服藥史，結(jié)合體格檢查、臨床表現(xiàn)來(lái)確實(shí)。對(duì)急性中毒患者在實(shí)驗(yàn)室結(jié)果出來(lái)之前必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行搶救治療。四、在診斷時(shí)應(yīng)注意的問題1、對(duì)于重癥患者，在診斷同時(shí)需爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行搶救治療，包括生命支持ABC（Airway、Breathing、Circulation）,即確保呼吸道暢通，呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，以與給氧、建立靜脈通道等。2、注意混合中毒：病人可能不僅服用一種藥物，也有可能服用其他毒物，這一點(diǎn)我們必須提高警惕。3、要注意動(dòng)態(tài)變化：病人來(lái)院時(shí)可能尚無(wú)中毒表現(xiàn)，但隨著藥物的吸收，癥狀可能逐漸加重。而且精神藥物往往

5、與血漿蛋白的結(jié)合率很高，隨著時(shí)間的推移，游離的血藥濃度會(huì)逐漸升高，而中毒癥狀也會(huì)逐漸加重。4、要注意與心、腦、血管疾病相鑒別：特別是昏迷的病人，有時(shí)并不是藥物中毒者從家屬處了解以為是藥物中毒，實(shí)際上卻是軀體疾病所致昏迷，必須注意鑒別。5、要對(duì)病情進(jìn)行分析：有時(shí)在病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查之間會(huì)相互矛盾，此時(shí)必須綜合分析，從壞處著想。b第二章精神藥物急性中毒的搶救原則/b 雖然各種精神藥物的中毒癥狀各有其特點(diǎn)，但是搶救治療的原則大致一樣。第一節(jié)清除體藥物一、清除消化道尚未吸收的藥物 應(yīng)盡快排出胃腸道中藥物，包括催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。洗胃應(yīng)盡早實(shí)行，務(wù)求徹底。多數(shù)精神藥物具有抗膽堿能作用而延長(zhǎng)藥物在胃

6、停留時(shí)間，深度意識(shí)障礙患者胃蠕動(dòng)下降，也使得藥物在胃滯留，所以一般不受胃的生理排空時(shí)間限制而一律進(jìn)行洗胃。 對(duì)于洗胃的評(píng)價(jià)不一，歐美學(xué)者認(rèn)為洗胃僅能排出吞服藥物的10%，這些國(guó)家洗胃用于治療藥物中毒已呈明顯下降趨勢(shì)。但國(guó)學(xué)者認(rèn)為，洗胃是一種積極的治療手段。1、催吐用于神志清醒合作者，讓患者飲溫水300-500ml后，用壓舌板或手指刺激咽后壁引起嘔吐。禁忌癥有昏迷、抽搐、胃潰瘍近期出血、心臟病、強(qiáng)酸強(qiáng)堿中毒者。2、洗胃令患者頭稍低并偏向一側(cè)，經(jīng)口或鼻腔插入胃管，成人胃管經(jīng)鼻孔入胃的長(zhǎng)度為55-60cm。插入胃管后應(yīng)盡量將胃容物抽出后再行灌。洗胃液應(yīng)微溫，每次灌洗300-500ml，快入快出，使出

7、入量基本相等，直至洗出液澄清無(wú)味為止。一般洗胃液總量為10000-20000ml，以洗干凈為原則。精神藥物中毒用1：5000高錳酸鉀溶液，也可用清水或生理鹽水。禁忌癥：抽搐未控制、胃潰瘍近期出血、食管靜脈曲。昏迷患者要防止誤吸。洗胃的并發(fā)癥有吸入性肺炎與食管破裂。對(duì)前者的預(yù)防措施為正確的姿勢(shì)。采用半俯位頭稍低；咳嗽反射消失的患者洗胃前完成氣管插管。抽出胃管時(shí)務(wù)必將管子完全堵塞以免殘留液流入呼吸道。食管破裂的預(yù)防措施為患者抗拒不合作時(shí)不可用力插管，或在用過鎮(zhèn)靜劑后再操作，用柔軟的橡膠管。3、導(dǎo)瀉催吐或洗胃后口服或從胃管注入硫酸鈉溶液（硫酸鈉10-30g溶于200ml水）導(dǎo)瀉。鎂離子能加強(qiáng)中樞抑制

8、作用，故硫酸鎂不宜用于精神藥物中毒。另外精神藥物脂溶性一般較高，故禁止用油類瀉劑。對(duì)導(dǎo)瀉的評(píng)價(jià)尚有異議，有學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)瀉有可能促進(jìn)藥物吸收而不主使用。一般認(rèn)為，對(duì)于具有抗膽堿能作用的藥物中毒，導(dǎo)瀉的治療作用甚微。4.藥用炭藥用炭是北美與歐洲國(guó)家廣泛使用的腸道清除劑，具有簡(jiǎn)單、實(shí)用、副作用小的優(yōu)點(diǎn)，成為治療急性中毒的一線藥物。認(rèn)為吞服藥物數(shù)分種馬上服藥用炭可有效的防止藥物吸收，吸附藥物具有高達(dá)90%的良好效果，故有人稱之為“藥用炭透析”。若是在數(shù)小時(shí)后服用，其效力將大幅度降低。用法：催吐或洗胃后將藥用炭漿（藥用炭50g溶于水）吞服或從胃管注入，以后24小時(shí)每4-6小時(shí)重復(fù)一次。藥用炭可用于大部分精

9、神藥物中毒，但對(duì)鋰中毒無(wú)效。二、促進(jìn)已吸收藥物的排泄1、輸液與強(qiáng)力利尿利尿可促使藥物與其活性代產(chǎn)物由尿中排泄，可用于苯巴比妥中毒與鋰中毒，對(duì)其他藥物中毒的治療作用較小。靜脈輸入葡萄糖溶液與生理鹽水，補(bǔ)液速度以200-400ml/h為宜。在輸液的基礎(chǔ)上給予呋噻米（速尿）20-40mg靜脈注入，每日2-3次，或甘露醇250ml，每日2次，注意電解質(zhì)變化并與時(shí)補(bǔ)充。2、堿化尿液用于苯巴比妥中毒。增加血液pH值可加速苯巴比妥離子化，有利于排泄。苯巴比妥在堿性利尿時(shí)經(jīng)腎排泄增加7倍。對(duì)短效、中效巴比妥類藥物與吩噻嗪類，三環(huán)類抗抑郁藥無(wú)效。5%碳酸氫鈉1-2mmol/kg（60kg體重約100-200ml

10、）靜滴，可完成堿化利尿，然后根據(jù)血、尿pH值決定劑量。尿pH值維持在7-8之間。輸入大量碳酸氫鈉時(shí)必須做動(dòng)脈血?dú)夥治觯乐拱l(fā)生代性堿中毒。低鉀、低鈣為常見并發(fā)癥，應(yīng)補(bǔ)鉀，利尿時(shí)間過長(zhǎng)如超過12小時(shí)應(yīng)補(bǔ)鈣。3、血液凈化治療(1)血液透析：基本原理是將血液中的藥物與其代產(chǎn)物通過半透膜進(jìn)入透析液而加以清除。透析的效果與藥物的分子量、血漿蛋白結(jié)合程度相關(guān)，即與藥物血漿濃度有關(guān)。如果藥物廣泛分布于體與組織結(jié)合，血漿中的濃度僅為總量的一小部分，此時(shí)降低藥物的血漿水平無(wú)明顯治療意義。例如：氟哌啶醇的血漿濃度僅為體總量的0.25%，血液透析很難見效。有研究資料表明，是否應(yīng)用透析與患者的預(yù)后不相關(guān)，主透析治療不

11、應(yīng)作為藥物中毒的常規(guī)治療。血液透析適用于鋰中毒、苯巴比妥中毒與合并腎功能衰竭和嚴(yán)重肝、心、肺疾病的危重患者。腹膜透析僅用于無(wú)血液透析條件下，效果約為后者的1/5。(2)血液灌流：是將血液引入擁有固態(tài)吸附劑的溶器中，通過吸附清除中毒藥物的方法。適用于多種精神藥物中毒。治療中正常血液成分亦可被吸附排出，需酌情補(bǔ)充。利尿、血液透析、血液灌流對(duì)藥物的清除效果見表1。表1強(qiáng)力利尿、血液透析、血液灌流對(duì)藥物清除效果比較table=0trtd=1,1,115藥物/tdtd=1,1,156強(qiáng)力利尿/tdtd=1,1,156血液透析/tdtd=1,1,163血液灌流（藥用炭）/td/trtrtd=1,1,115

12、苯二氮卓類/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,163/td/trtrtd=1,1,115巴比妥類/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,163/td/trtrtd=1,1,115長(zhǎng)效類/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,163/td/trtrtd=1,1,115中效類/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,163/td/trtrtd=1,1,115短效類/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,163/td/trtrtd=1,1,

13、115吩噻嗪類/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,163/td/trtrtd=1,1,115三環(huán)類/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,163/td/trtrtd=1,1,115鋰/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,156/tdtd=1,1,163/td/tr/table（注：表示無(wú)效或作用甚微）第二節(jié)使用解毒劑 使用特異性解毒劑是藥物中毒治療中的重要環(huán)節(jié)，有可能決定患者的病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。但多數(shù)精神藥物尚無(wú)特異性解毒劑或拮抗劑，對(duì)癥治療具有非常重要的作用。 少數(shù)幾種拮抗劑見表2表2精神科常用中毒拮抗劑table=0

14、trtd=1,1,91拮抗劑/tdtd=1,1,120用途/tdtd=1,1,379劑量、用法/td/trtrtd=1,1,91氟馬西尼/tdtd=1,1,120苯二氮卓類中毒/tdtd=1,1,3790.2-5mg(合并TCA中毒不能用)/td/trtrtd=1,1,91碳酸氫鈉/tdtd=1,1,120三環(huán)類中毒/tdtd=1,1,379成人44-88mmol/次，兒童1-2mmol/次/td/trtrtd=1,1,91毒扁豆堿/tdtd=1,1,120抗膽堿能藥中毒/tdtd=1,1,379成人1-2mg,iv;兒童0.5mg,iv。用于譫妄、心律失常/td/trtrtd=1,1,91納

15、洛酮/tdtd=1,1,120阿片類中毒/tdtd=1,1,3790.4-0.8mg,iv,可重復(fù)（兒童劑量同成人）/td/trtrtd=1,1,91阿托品/tdtd=1,1,120有機(jī)磷中毒/tdtd=1,1,379成人1-2mg,iv;兒童0.03mg/kg,劑量漸加至呼吸道分泌減少/td/trtrtd=1,1,91維生素B1/tdtd=1,1,120酒精中毒/tdtd=1,1,379100mg im或iv/td/trtrtd=1,1,91賽庚啶/tdtd=1,1,1205-羥色胺綜合征/tdtd=1,1,3794mg,po/td/tr/table（注：1g碳酸氫鈉約等于12mmol）第三

16、節(jié)對(duì)癥支持治療 對(duì)癥支持治療是精神藥物中毒治療的主線。其目的在于保護(hù)或恢復(fù)重要臟器功能，維持機(jī)體正常代狀態(tài)，幫助重癥患者轉(zhuǎn)危為安。1、對(duì)重癥患者嚴(yán)密觀察，如意識(shí)、瞳孔、呼吸、循環(huán)、尿量等情況，加強(qiáng)護(hù)理，防止褥瘡。2、保持呼吸道暢通，吸氧，必要時(shí)用呼吸興奮劑、氣管插管或切開，人工呼吸器。3、維持循環(huán)功能：強(qiáng)心利尿，糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡，如發(fā)生心跳驟停，進(jìn)行心肺復(fù)。4、使用納洛酮：納洛酮為阿片類受體拮抗劑，鎮(zhèn)靜催眠藥中毒時(shí)體-啡肽增加，加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，納洛酮與啡肽競(jìng)爭(zhēng)阿片受體，具有催醒與減輕中樞呼吸抑制作用。用法用量：輕度中毒0.4-0.8mg/h，中度中毒0.8-1.2mg/h，重度中

17、毒1.2-2.0mg/h，靜脈推注。或0.01-0.04/kg*h加入5%GS500ml靜脈滴注至醒。有文獻(xiàn)報(bào)道納洛酮最大用量達(dá)64mg。5、深昏迷患者可用中樞興奮劑：貝美格（美解眠）50mg，靜注，每10分鐘重復(fù)一次，至睫毛反射恢復(fù)為止。也可用哌醋甲酯（利他林）40-60mg，肌注。目的是維持有效呼吸與減輕中樞抑制，恢復(fù)防御反射。凡有抽搐的患者不宜用中樞興奮劑。6、恰當(dāng)使用抗生素：預(yù)防、治療肺與泌尿系統(tǒng)感染。7、治療休克：抗精神病藥物，特別是氯丙嗪，對(duì)-受體有阻斷作用，又直接舒血管與抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，使血壓下降，出現(xiàn)休克。在輸液擴(kuò)容的基礎(chǔ)上使用升壓藥，只能用-受體興奮劑如去甲腎上腺素、間羥胺

18、、多巴胺，不能用具有、-受體興奮的藥物如腎上腺素。鎮(zhèn)靜催眠藥如巴比妥類可使血液淤積在靜脈中，導(dǎo)致循環(huán)血量減少而發(fā)生休克應(yīng)在輸液的基礎(chǔ)上用升壓藥。去甲腎上腺素1-2mg加入5%葡萄糖500ml中，以4-8ug/min的速度滴注，維持量2-4ug/min滴入。間羥胺20-100mg加入500ml液體，以20-30滴/分速度滴注。多巴胺40mg加入500ml液體中，以2-10ug/kg*min滴注。8、控制抽搐：抽搐在精神藥物中毒患者中多見，頻繁發(fā)作可導(dǎo)致高熱，加重腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極治療。首選地西泮10-20mg，靜注;也可用氯硝西泮與巴比妥類，如苯巴比妥0.2-0.4g，肌注每6-8小時(shí)一

19、次。癲癇持續(xù)狀態(tài)可用異戊巴比妥0.5g,緩慢靜注。9、糾正酸中毒：精神藥物中毒可引起呼吸抑制，換氣不足， CO2排出受阻，體pH值下降，出現(xiàn)呼吸性酸中毒。繼之，過量的乳酸生成，又出現(xiàn)代性酸中毒。處理措施為保持氣道通暢與通氣功能，必要時(shí)插管、加壓給氧或機(jī)械通氣，以改善呼吸性酸中毒；補(bǔ)充血容量，維持循環(huán)功能；5%碳酸氫鈉80-120mmol靜脈滴注，然后根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整劑量。10、治療中毒性肺水腫：由于血?dú)馄琳?、組織滲透性增加與腺體分泌旺盛而出現(xiàn)急性肺泡間質(zhì)性肺水腫。應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診治，在潛伏期即作預(yù)防性處理。（1）與時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)氣管切開，保持氣道通暢，改善通氣功能。（2）氧療與使用抗泡

20、沫劑，氧療要盡早使用，抗泡沫劑用1%二甲基硅油霧化，反復(fù)吸入，每次5分鐘，可有效消除氣道氣泡，減少呼吸道阻力。（3）糖皮質(zhì)激素，可改善毛細(xì)血管通透性，減少組織液體滲出。地塞米松每日40mg或氫化可的松每日400mg。（4）膽堿能阻滯劑，山莨菪堿（654-2）、阿托品、東莨菪堿用于肺水腫，可減少分泌，解除血管痙攣，改善微循環(huán)，興奮呼吸中樞。（5）糾正酸堿與電解質(zhì)失衡，可用碳酸氫鈉。如有低氯、低鉀，給予補(bǔ)充。（6）肺水腫的治療不宜用脫水劑甘露醇，有可能加重肺間質(zhì)水腫。利尿劑療效差，不宜應(yīng)用。洋地黃類強(qiáng)心劑療效不明顯，易發(fā)生毒性反應(yīng)，應(yīng)慎重。11、急性中毒性腦病治療原則：急性中毒性腦病為藥物中毒的嚴(yán)

21、重病變，是致死原因之一。處理措施為：（1）積極進(jìn)行抗毒治療，呼吸衰竭，心跳驟停者立即進(jìn)行心肺復(fù)。（2）維持呼吸功能，如發(fā)現(xiàn)呼吸微弱立即氣管插管，使用人工呼吸器。（3）防治腦缺氧，用各種方法供氧，提高血氧飽和度。（4）設(shè)法降低腦的耗氧量，與時(shí)處理抽搐，防止感染，治療高熱與短程低溫療法。（5）改善腦和血液灌注，維持有效血循環(huán)，防治心律失常，治療水、電解質(zhì)酸堿平衡。（6）降低顱壓，使用脫水劑與糖皮質(zhì)激素。20%甘露醇250ml，靜注，每日1-2次，重者4-6次。地塞米松5-10mg，靜滴，2-3次/日。（7）增加能量，改善腦細(xì)胞代，補(bǔ)充ATP、輔酶A、肌苷等。12、急性腎功能不全的治療：呼吸抑制、缺

22、氧、酸中毒、肺水腫等并發(fā)癥相繼引起循環(huán)衰竭，腎血流減少。腎長(zhǎng)期缺血、缺氧，會(huì)導(dǎo)致腎臟嚴(yán)重?fù)p傷，腎小管廣泛壞死，引起腎功能不全。急性腎功能不全的表現(xiàn)為尿量減少，24小時(shí)尿量少于400ml，嚴(yán)重者少于100ml?；颊呖捎械|(zhì)血癥、高鉀血癥、低鈉血癥與代性酸中毒。可有昏迷、驚厥、呼吸困難等。高鉀血癥可致心律失常，甚至心搏驟停。處理措施為：少尿期：（1）控制入量：每日以500ml液體為基數(shù)，加上前一日尿量，如有發(fā)熱、出汗、嘔吐時(shí)，酌情增加液量。（2）補(bǔ)充熱量：充分供給碳水化合物，減少體蛋白質(zhì)分解代。（3）限制鉀攝入：可用碳酸氫鈉、乳酸鈉、葡萄糖酸鈣與胰島素，靜脈滴注。（4）糾正低鈉血癥：血鈉低于120

23、mmol/L時(shí)，酌情補(bǔ)充。（5）抗感染：選擇對(duì)腎無(wú)毒、低毒的抗生素。（6）透析療法。多尿期：為尿毒癥的高峰，按少尿期原則處理。此后尿量增多，水腫消退，水、鹽大量排出。此時(shí)應(yīng)補(bǔ)鉀，防止發(fā)生低鉀血癥。水腫消退后，尿量仍多，可適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖氯化鈉溶液，用量為尿量的1/5-2/3，并測(cè)血鈉、血鉀，觀察補(bǔ)液是否足夠。b第三章常見精神藥物急性中毒的臨床表現(xiàn)和搶救/b第一節(jié)鎮(zhèn)靜催眠藥一、臨床表現(xiàn) 臨床上常用的鎮(zhèn)靜催眠藥為巴比妥類和苯二氮卓類。巴比妥類藥物中毒臨床表現(xiàn)一般分為3級(jí)（見表3）表3、巴比妥類藥物中毒臨床癥狀table=0trtd=1,1,103中毒程度/tdtd=1,1,487臨床表現(xiàn)/td/tr

24、trtd=1,1,103輕度中毒/tdtd=1,1,487頭痛、眩暈、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、語(yǔ)言不清、判斷力和定向力障礙、動(dòng)作不協(xié)調(diào)、感覺遲鈍、腱反射減弱、但一般體溫、脈搏、呼吸、血壓無(wú)明顯變化/td/trtrtd=1,1,103中度中毒/tdtd=1,1,487淺昏迷、用強(qiáng)刺激可喚醒、不能言語(yǔ)、呼吸正?；蚵月?、血壓仍正常、眼球震顫、瞳孔略小、對(duì)光反射遲鈍、健反射消失、角膜反射，咽反射仍存在/td/trtrtd=1,1,103重度中毒/tdtd=1,1,487早期出現(xiàn)興奮、譫妄、躁狂、幻覺、驚厥與四肢強(qiáng)直、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽(yáng)性。后期進(jìn)入昏迷、全身松弛、瞳孔擴(kuò)大、各種反射消失，呼吸淺、慢、不規(guī)則、

25、心律不齊、尿少或無(wú)尿、體溫下降、可因腎功能、呼吸循環(huán)衰竭、休克或繼發(fā)肺部感染而死亡/td/tr/table 苯二氮卓類藥物的毒性作用比較低，超過治療劑量數(shù)倍時(shí)僅表現(xiàn)為無(wú)力、精神差、睡眠多等輕微癥狀。 中毒時(shí)常見癥狀為輕度中樞抑制、呆滯、嗜睡、短時(shí)記憶障礙、心動(dòng)過速、意識(shí)障礙、低迷較少。體溫降低、反射減弱或亢進(jìn)、構(gòu)音障礙、抽搐、眼球震顫、幻覺癥、少數(shù)人有低血壓與體溫過高，急性肌力障礙。少見癥狀有明顯呼吸抑制、咽肌松弛而致吞咽困難。一般認(rèn)為，苯二氮卓類中毒癥狀較輕，如果癥狀嚴(yán)重如深度昏迷、持續(xù)低血壓、顯著呼吸抑制，提示可能合并其他藥物中毒，如抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥、巴比妥類、阿片類或大量飲酒。

26、二、搶救治療巴比妥類1、糾正致死性癥狀，穩(wěn)定生命體征：如患者已發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭，應(yīng)千方百計(jì)采取措施維持有效氣體交換，補(bǔ)足血容量，必要時(shí)氣管插管或氣管切開與人工機(jī)械通氣，切實(shí)糾正低氧血癥。血壓降低的機(jī)制為血管擴(kuò)，有效血容量減少，故輸液擴(kuò)容較血管活性藥更有效，經(jīng)擴(kuò)容、糾正酸中毒后血壓仍低，可選用多巴胺，以2-4ug/kg*min速度滴入。2、生命體征穩(wěn)定者應(yīng)洗胃，深昏迷與藥物對(duì)胃腸道功能的抑制作用使胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，故洗胃不受時(shí)間限制，要盡早進(jìn)行，力爭(zhēng)徹底，或保留胃管反復(fù)洗胃。洗胃后將藥用炭懸液（藥用炭50-100g溶于水）注入，隨后24小時(shí)每4-6小時(shí)重復(fù)一次。藥用炭不但能直接吸附胃中與腸道遠(yuǎn)端

27、的藥物，而且形成濃度梯度，有利于藥物從血中向腸道彌散。3、強(qiáng)力利尿：對(duì)苯巴比妥類長(zhǎng)作用藥物效果好，而對(duì)中、短效作用巴比妥類無(wú)效。通常用呋塞米（速尿），每6小時(shí)1次。4、堿化尿液：增加血pH值有利于藥物排出。5%碳酸氫鈉，靜滴，根據(jù)血、尿pH值決定用量，血pH值不要超過7.5，尿pH值維持在7-8之間。堿化尿液必須在補(bǔ)液、糾正休克、確保腎的血流灌注的基礎(chǔ)上使用。治療中監(jiān)測(cè)水和電解質(zhì)的平衡、血?dú)夥治?。有心、腎衰竭者不能用堿化利尿。5、深昏迷、呼吸抑制：納洛酮0.4-0.8mg，靜注，15min一次。也可用中樞興奮劑，如貝美格（美解眠）50mg，靜注，每10分鐘或2小時(shí)重復(fù)1次，至睫毛反射恢復(fù)為止。

28、興奮劑不可過量，以免發(fā)生抽搐。6、重癥患者可用血液凈化治療。血液透析用于苯巴比妥中毒，血液灌流用于中、短效作用巴比妥類中毒。7、對(duì)癥支持治療：積極治療心律失常、抽搐、感染、呼吸和循環(huán)衰竭等并發(fā)癥。研究表明，巴比妥類中毒死亡原因多為嚴(yán)重的合并癥，合并癥是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素，必須重視，強(qiáng)化對(duì)癥支持治療。苯二氮卓類 輕度中毒，預(yù)后良好。合并COPD，肝硬化、多藥中毒、兒童與老年人，危險(xiǎn)性增加。對(duì)重度昏迷與高危病人，應(yīng)采取下列積極治療措施：1、洗胃：重復(fù)應(yīng)用藥用炭。2、保持氣道通暢：維持呼吸與循環(huán)功能，必要時(shí)輔助通氣。3、對(duì)持續(xù)低血壓，在輸液的基礎(chǔ)上用多巴胺2-5ug/kg*min或去甲腎上腺素2ug

29、/min。4、利尿、補(bǔ)液，促進(jìn)藥物排泄。靜脈注射輸注5%-10%葡萄糖液與生理鹽水，每日2000-3000ml，并用呋塞米（速尿）20-40mg靜脈注射。5、促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)：納洛酮可迅速拮抗源性阿片所致的意識(shí)出頭障礙與呼吸抑制，促進(jìn)醒，改善腦代，為治療鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒的首選藥物之一。劑量0.4-0.8mg靜脈注射，每5-10min1次，直至呼吸抑制解除或清醒。6、中樞興奮：可選用貝美格（美解眠），尼可剎米，應(yīng)用時(shí)要注意此類藥物不是解毒劑，也不是拮抗劑，反復(fù)大量使用可發(fā)生驚厥，增加機(jī)體耗氧量，加重中樞衰竭，所以不可作為常規(guī)用藥。應(yīng)用指征：患者深度昏迷，有呼吸衰竭，呼吸淺表或不規(guī)則。7、重癥患者可做

30、血液灌流。8、氟馬西尼：苯二氮卓受體拮抗劑，可逆轉(zhuǎn)意識(shí)障礙、昏迷、呼吸抑制，也有人認(rèn)為可以逆轉(zhuǎn)低血壓。靜脈注射后一般在5min癥狀明顯改善，但本藥半衰期短，作用持續(xù)15-140min，需要多次給藥。用法：成人0.3mg，靜注，可重復(fù)用藥或總量達(dá)到2mg。也有報(bào)道初始0.2mg靜注，30秒后無(wú)反應(yīng)追加0.3mg，再隔30秒靜注0.5mg/min至總量5mg止。兒童劑量0.01mg/kg靜注，最大劑量1mg。副作用為焦慮、惡心、抽搐等。 禁忌為：苯二氮卓類與三環(huán)類合并中毒；抗癲癇應(yīng)用苯二氮卓治療者。第二節(jié)抗精神病藥一、臨床表現(xiàn)抗精神病藥中毒癥狀表現(xiàn)不一，筆者根據(jù)70余篇相關(guān)報(bào)道將幾種常見中毒藥物可

31、能出現(xiàn)的癥狀列表如下：表4、常見抗精神病藥中毒臨床癥狀table=0trtd=1,1,79/tdtd=1,1,120氯氮平/tdtd=1,1,120吩噻嗪類（氯丙嗪）/tdtd=1,1,108氟哌啶醇/tdtd=1,1,96五氟利多/tdtd=1,1,67奧氮平/td/trtrtd=1,1,79意識(shí)情況/tdtd=1,1,120意識(shí)不清、嗜睡、昏迷、譫妄/tdtd=1,1,120意識(shí)不清、昏迷、昏睡/tdtd=1,1,108昏迷/tdtd=1,1,96/tdtd=1,1,67昏睡、昏迷/td/trtrtd=1,1,79瞳孔大小/tdtd=1,1,120縮小/tdtd=1,1,120縮小/tdt

32、d=1,1,108縮小/tdtd=1,1,96/tdtd=1,1,67遲鈍/td/trtrtd=1,1,79對(duì)光反射/tdtd=1,1,120遲鈍、消失/tdtd=1,1,120遲鈍、消失/tdtd=1,1,108消失/tdtd=1,1,96/tdtd=1,1,67/td/trtrtd=1,1,79體溫/tdtd=1,1,120升高/tdtd=1,1,120降低/tdtd=1,1,108/tdtd=1,1,96/tdtd=1,1,67/td/trtrtd=1,1,79血壓/tdtd=1,1,120升高/降低/tdtd=1,1,120下降/tdtd=1,1,108/tdtd=1,1,96/tdt

33、d=1,1,67/td/trtrtd=1,1,79脈搏/tdtd=1,1,120增快/tdtd=1,1,120細(xì)弱/tdtd=1,1,108/tdtd=1,1,96/tdtd=1,1,67/td/trtrtd=1,1,79呼吸/tdtd=1,1,120呼吸困難、急促、不規(guī)則/tdtd=1,1,120呼吸困難、表淺/tdtd=1,1,108/tdtd=1,1,96/tdtd=1,1,67/td/trtrtd=1,1,79皮膚/tdtd=1,1,120口唇發(fā)紺、面色蒼白、全身大汗、四肢發(fā)涼/tdtd=1,1,120口唇發(fā)紺、顏面潮紅、全身濕冷/tdtd=1,1,108/tdtd=1,1,96面色蒼

34、白、多汗、濕冷/tdtd=1,1,67/td/trtrtd=1,1,79肺/tdtd=1,1,120痰鳴音/tdtd=1,1,120痰鳴音/tdtd=1,1,108/tdtd=1,1,96/tdtd=1,1,67/td/trtrtd=1,1,79心臟/tdtd=1,1,120心音遙遠(yuǎn)、心律不齊、心動(dòng)過速/tdtd=1,1,120心率快/tdtd=1,1,108/tdtd=1,1,96心律不齊、心動(dòng)過速、流涎/tdtd=1,1,67心動(dòng)過速/td/trtrtd=1,1,79肌肉/tdtd=1,1,120肌力增高/降低、抽搐、牙關(guān)緊閉/tdtd=1,1,120肌力增高/降低、震顫、抽搐/tdtd=

35、1,1,108抽搐、眼上翻、頭后仰、四肢強(qiáng)直、震顫、角弓反、流涎/tdtd=1,1,96震顫、腱反射亢進(jìn)、失語(yǔ)、吞咽障礙、痙攣、斜頸、角弓反、頭后仰/tdtd=1,1,67四肢強(qiáng)直、抽搐、牙關(guān)緊閉/td/trtrtd=1,1,79并發(fā)癥/tdtd=1,1,120肺水腫、吸入性肺炎、上消化道出血、急性呼吸窘迫綜合征、腎衰/tdtd=1,1,120肺水腫、腎衰、急性溶血/tdtd=1,1,108/tdtd=1,1,96/tdtd=1,1,67/td/trtrtd=1,1,79其他/tdtd=1,1,120嘔吐、口吐白沫、大小便失禁、流涎/tdtd=1,1,120口吐白沫、大小便失禁、注意“反跳現(xiàn)象

36、”/tdtd=1,1,108主要為錐外系反應(yīng)/tdtd=1,1,96/tdtd=1,1,67/td/tr/table二、搶救治療1、支持療法，保持呼吸道通暢，輸氧、輸液、心電監(jiān)護(hù)。2、盡早洗胃，力爭(zhēng)徹底。洗胃后用藥用炭50g制成懸液注入胃，每4-6小時(shí)1次。硫酸鈉20g導(dǎo)瀉。氯丙嗪等吩噻嗪類鎮(zhèn)吐作用強(qiáng)，故用催吐藥效果不好。3、低壓時(shí)應(yīng)平臥，少搬動(dòng)頭部。4、升壓：輸液補(bǔ)充血容量，充足補(bǔ)液后血壓仍不回升，可選用升壓藥，如多巴胺20-60mg，或間羥胺20-40mg，或去甲腎上腺素2-4mg，加入500ml液體中滴注，使血壓維持在90/60mmHg。尿時(shí)不低于30ml/h。氯丙嗪中毒禁用腎上腺素。5

37、、嚴(yán)重中毒應(yīng)做血液灌流，利尿與血液透析無(wú)效。6、治療抽搐：地西泮10-20mg，靜注，或用苯巴比妥。7、保護(hù)肝臟：每日滴注葡萄糖醛酸酯600-800mg與維生素C。8、促醒：貝美格（美解眠）50mg，靜注，可重復(fù)，直到睫毛反射恢復(fù)。也可用哌醋甲酯（利他林）40-60mg,肌注。有抽搐發(fā)作的患者不能用中樞興奮劑。9、治療肺水腫：氯氮平、氯丙嗪中毒均可出現(xiàn)肺水腫，以氯氮平最顯著。氯氮平具有抗膽堿能作用，但在嚴(yán)重中毒時(shí)乙酰膽堿M樣作用突出，導(dǎo)致支氣管液體增多與肺水腫，可用山莨菪堿（654-2），每10min靜注1次，待肺水腫好轉(zhuǎn)（肺水泡間消失）后減量維持，每小時(shí)1次，6小時(shí)后每3小時(shí)1次。10、治療

38、肌強(qiáng)直伴高熱或惡性綜合征：硝苯呋海因，1-4mg/kg，靜注，重復(fù)用藥至有效或達(dá)10mg/kg。或溴隱亭7.5-80mg/d。11、對(duì)抗室性心律失常：利多卡因50-100mg，靜注，5-10min重復(fù)，總量300mg，維持量1-4mg/min。室性心動(dòng)過速、室性早搏引起低血壓，可用電復(fù)律?？鼓憠A能作用引起的心律失常如心動(dòng)過速、早搏，可用碳酸氫鈉2mmol/kg靜滴，或毒扁豆堿1mg,靜注。12、治療高血鉀：血鉀6.5mmol/L時(shí)，用50%葡萄糖100-200ml加胰島素20-40單位，靜滴，或10%葡萄糖酸鈣30-50ml，靜注。13、糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉2mmol/kg，靜滴。尿量不少

39、于1-2ml/kg*h。第三節(jié)抗抑郁藥一、臨床表現(xiàn) 筆者綜合相關(guān)資料，將抗抑郁藥中毒可能出現(xiàn)的癥狀于表5。二、搶救治療1、米氮平、安非他酮等中毒嚴(yán)禁催吐，原因是可能引起抽搐。2、常規(guī)洗胃，導(dǎo)瀉與服用藥用炭懸液。3、癲癇發(fā)作時(shí)，首選苯二氮卓類藥物，若持續(xù)或反復(fù)發(fā)作可改用苯巴比妥。必要時(shí)行氣管插管和呼吸支持。4、出現(xiàn)高血壓和竇性心動(dòng)過速一般不需要特殊的藥物治療。注意慎用-受體阻滯劑。5、堿性藥物常可糾正低血壓和室性心律失常，并可使延長(zhǎng)的QRS時(shí)間恢復(fù)正常。心電圖QRS波增寬走超過100ms時(shí)，應(yīng)給予碳酸氫鈉治療。碳酸氫鈉能改善心肌傳導(dǎo)性、增強(qiáng)收縮力、糾正室性異常心律。初始劑量為1-2mg/kg，可以重復(fù)至癥狀緩解或血液pH值達(dá)到7.50-7.55。根據(jù)血pH、血鈉與臨床反應(yīng)來(lái)調(diào)整輸注速度。注射碳酸氫鈉可繼發(fā)低鉀血癥，需經(jīng)常測(cè)定，與時(shí)補(bǔ)充。6、抗膽堿酯酶藥如毒扁豆堿、新斯的明可有效對(duì)抗危與生命的抗膽堿能心臟毒性作用，是治療TCA所致心律失常的有效藥物?？山o予毒扁豆堿1-2mg靜注，如效果欠佳，20min后可重復(fù)1次。如效果仍差，可予苯妥英鈉250mg緩慢靜注。而普魯卡因