肺栓塞的護(hù)理

1、肺栓塞的護(hù)理肺栓塞的護(hù)理病例男，14歲，右大腿深部巨大血管瘤，術(shù)后情況良好，傷口一期愈合，拆線后下床活動(dòng)五分鐘后，忽然暈倒，搶救無效，應(yīng)考慮男 40，既往體健，乘坐航班經(jīng)濟(jì)艙由歐洲回國，下機(jī)后發(fā)生猝死，首先考慮A腦血管意外 B心肌梗塞 C休克致死 D脂肪栓塞E肺動(dòng)脈栓塞肺栓塞的護(hù)理1漏診率高2死亡率高3致殘率高4發(fā)生率高PTE的流行病學(xué)特點(diǎn)肺栓塞的護(hù)理發(fā)病率PTE發(fā)病率高美國：DVT 1，PTE 0.5，年發(fā)病60萬人法國：年發(fā)病數(shù) 10萬英國：住院PTE 6.5萬/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，PTE占第一位PTE的流行病學(xué)特點(diǎn)肺栓塞的護(hù)理死亡率PTE死亡率高11%的急性PTE病人

2、在1h內(nèi)死亡在40，000死亡者中多數(shù)為得不到正確診斷和治療而死猝死病例中，有2-15%的PTE暴發(fā)性PTE患者有41%會(huì)發(fā)生心跳驟停其中65-95%會(huì)最終死亡有效治療的PTE患者的死亡率明顯下降PTE的流行病學(xué)特點(diǎn)肺栓塞的護(hù)理臨床誤診與漏診情況PTE漏誤診率高阜外醫(yī)院資料: 院外肺栓塞的誤診率為79%國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國外報(bào)道本病生前診斷率不到50%國內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。PTE的流行病學(xué)特點(diǎn)肺栓塞的護(hù)理肺栓塞（pulmonary embolism, PE）肺血栓栓塞癥（pumonary thr

3、omboembolism, PTE）肺梗死（pulmonary infarction, PI）基本概念肺栓塞的護(hù)理肺栓塞（pulmonary embolism,PE) 是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等基本概念肺栓塞的護(hù)理肺血栓栓塞癥 （ pulmonary thromboembolism,PTE） 來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。 基本概念肺栓塞的護(hù)理肺梗死（pulmonary infarction,PI) 肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配

4、的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死?；靖拍罘嗡ㄈ淖o(hù)理深靜脈血栓 （deep venous thrombosis，DVT）是指在深靜脈腔內(nèi)不正常凝血，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE （venous thromboembolism，VTE）基本概念肺栓塞的護(hù)理PTE的病理基礎(chǔ)肺栓塞的護(hù)理血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā), 雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè) PTE的病理基礎(chǔ)肺栓塞的護(hù)理Virchow 三要素： 血流淤滯 血液高凝 血管內(nèi)膜損傷VTE的危險(xiǎn)因素肺栓塞的護(hù)理遺傳性（原發(fā)性）：遺傳變異引起V因子突

5、變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏獲得性（繼發(fā)性）：繼發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動(dòng)、高齡、吸煙 、產(chǎn)婦、腎病綜合征原發(fā)性與繼發(fā)性危險(xiǎn)因素共同存在，相互作用特發(fā)性 沒有發(fā)現(xiàn)明確的危險(xiǎn)因素：隱源性腫瘤？VTE的危險(xiǎn)因素肺栓塞的護(hù)理肺動(dòng)脈高壓病理生理改變的核心低氧血癥病理生理學(xué)改變肺栓塞的護(hù)理肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變機(jī)械性阻塞神經(jīng)體液因素對心臟的影響右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變瓣膜功能狀態(tài)異常心肌梗塞的可能性卵圓孔開放問題病理生理學(xué)改變肺栓塞的護(hù)理病理生理學(xué)改變呼吸功能的改變肺通氣/灌注

6、嚴(yán)重失衡：栓塞區(qū)為死腔樣通氣，非栓塞區(qū)血流增加、增快，彌散量下降。通氣受限：反射與體液因素促使氣道收縮、肺通氣量減少。表面活性物質(zhì)減少，發(fā)生肺萎陷，肺順應(yīng)性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或彌漫性肺水腫通氣和彌散功能進(jìn)一步下降。肺栓塞的護(hù)理 無特異癥狀體征! 一般:呼吸困難、胸痛、咯血 嚴(yán)重:暈厥 心絞痛、休克、猝死 體征：肺動(dòng)脈高壓（胸痛、P2、頸經(jīng)脈充盈 右側(cè)S4） 右心功能不全 大循環(huán)灌注不足 臨床癥狀肺栓塞的護(hù)理經(jīng)濟(jì)艙綜合癥（economy class syndrome ,ECS） 又稱旅行者血栓形成，是由于長時(shí)間在狹窄空間內(nèi)靜坐引起的深靜脈血栓形成和（或）肺血栓栓塞癥。eTh

7、rombosis 長時(shí)間電腦終端工作所致血栓形成事件。相關(guān)概念肺栓塞的護(hù)理 一般處理嚴(yán)密監(jiān)測絕對臥床鎮(zhèn)靜對癥處理 呼吸循環(huán)支持吸氧擴(kuò)容問題正性肌力藥物的應(yīng)用PTE的治療肺栓塞的護(hù)理基本治療抗凝依據(jù): 減輕凝血負(fù)荷 使纖溶系統(tǒng)有效發(fā)揮作用基本藥物： 普通肝素 低分子量肝素 磺達(dá)肝癸鈉PTE的治療肺栓塞的護(hù)理溶栓治療指征:1.大面積PTE2.無禁忌癥之次大面積PTE禁忌證 活動(dòng)性內(nèi)出血 2月內(nèi)有顱面部出血 2月內(nèi)有顱,脊柱之創(chuàng)傷/手術(shù)PTE的治療肺栓塞的護(hù)理 溶栓藥物 尿激酶（UK） 鏈激酶（SK） 組織纖溶酶原激活劑tPA PTE的治療肺栓塞的護(hù)理一般護(hù)理 平臥休息 吸氧 避免用力，保持大便通暢

8、 監(jiān)測生命體征 血?dú)?心電圖變化PTE的護(hù)理肺栓塞的護(hù)理生命體征 呼吸急促 呼吸頻率20次/分 心動(dòng)過速 心率100次/分 血壓 大面積PTE患者，可出現(xiàn)血壓 下降 體溫 部分患者體溫可升高PTE的護(hù)理肺栓塞的護(hù)理心理護(hù)理 患者出現(xiàn)瀕死感 煩躁 PTE的護(hù)理肺栓塞的護(hù)理作用 抗血液凝固 可影響血小板凝聚，延長出血時(shí)間 低于抗凝作用濃度時(shí)，可清除血脂藥物護(hù)理肝素肺栓塞的護(hù)理不良反應(yīng)出血 肝素最常見的不良反應(yīng) 血小板減少癥 輕型 是肝素直接引起血小板聚集 重型 表現(xiàn)為動(dòng)脈或靜脈血栓形成 同時(shí)有出血傾向骨質(zhì)疏松過敏反應(yīng) 皮膚瘙癢 蕁麻疹 發(fā)熱 藥物護(hù)理肝素肺栓塞的護(hù)理抗凝作用的緊急終止 輕型 停藥即

9、可 重型 硫酸魚精蛋白藥物護(hù)理肝素肺栓塞的護(hù)理用藥護(hù)理口服不易吸收肌肉注射可引起部位血腫只能靜脈給藥或深部皮下注射監(jiān)測血小板藥物護(hù)理肝素肺栓塞的護(hù)理LMWH與普通肝素比較：與AT以外的其他蛋白結(jié)合減少，生物活性更具可預(yù)測性，抗凝無需監(jiān)測；與內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞結(jié)合減少，因此，半衰期更長，主要經(jīng)腎清除；與血小板、PF4結(jié)合減少，因此，HIT發(fā)生率更低；與成骨細(xì)胞結(jié)合減少，骨質(zhì)疏松發(fā)生率更低；抗栓作用強(qiáng)皮下注射藥物吸收完全生物利用度高 藥物護(hù)理-LMWH肺栓塞的護(hù)理不良反應(yīng) 類似肝素 但發(fā)生率低藥物護(hù)理-LMWH肺栓塞的護(hù)理不良反應(yīng)出血皮膚壞死胎兒畸形藥物護(hù)理華法林肺栓塞的護(hù)理抗凝作用的緊急終止 應(yīng)

10、用維生素K1藥物護(hù)理華法林肺栓塞的護(hù)理溶栓護(hù)理開始前準(zhǔn)備工作絕對臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)查血型，必要時(shí)配血備用建立通暢的靜脈通路 選擇粗大外周靜脈，留置套管針 盡量避免不必要的動(dòng)靜脈穿刺，尤其是不易壓迫部位的血管穿刺嚴(yán)密觀察治療效果和病情變化 生命體征變化 神志變化 是否有出血征象肺栓塞的護(hù)理認(rèn)識(shí)和了解PTE的意義治療 搶救生命，降低致死致殘率。預(yù)防從減少DVT開始2008年，美國醫(yī)療保險(xiǎn)中心將膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生的DVT/PE列為“醫(yī)院獲得性疾病”，除非有可被接受的理由，美國醫(yī)療保險(xiǎn)中心對十類院內(nèi)獲得性疾病將不予理賠。肺栓塞的護(hù)理PET的預(yù)防應(yīng)對每位入院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評估危險(xiǎn)因素包括： 患者因素 外科因素 內(nèi)科因素 治療相關(guān)VTE患者分布在不同的科室高?？剖遥?骨科 婦產(chǎn)科 腫瘤科 ICU 心內(nèi)科 呼吸科肺栓塞的護(hù)理如何預(yù)防DVT一般措施： 下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng) 盡早下地活動(dòng) 避免脫水 手術(shù)者操作精細(xì)、微創(chuàng)