慢性阻塞性肺疾病急性加重介紹

1、慢性阻塞性肺疾病急性加重介紹僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考437.738,0222016.6.7-2017.6.6目錄慢性阻塞性肺疾病的定義，發(fā)病機(jī)制 ，流行病學(xué)及危害 慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷，臨床表現(xiàn)，評(píng)估，分級(jí)中國(guó)慢性阻塞性肺疾病的治療 慢性阻塞性肺疾病及慢性阻塞性肺疾病急性加重的定義慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病是一種常見的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增強(qiáng)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重是一種急性起病的過(guò)程，特征為患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，

2、超過(guò)日常的變異，并導(dǎo)致需要改變藥物治療Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated /.GOLD 2016不斷加劇的氣道炎癥導(dǎo)致急性加重1.Wedzicha JA,et al.Lancet.2007;370:786-796.2.Antonio Anzueto.Proc Am Thorac Soc.2007;4:554-564.慢性阻塞性肺疾病急性加重機(jī)制：慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重慢性阻塞性肺疾病氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生

3、理改變?cè)矫黠@，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重2中國(guó)：慢性阻塞性肺疾病患病率、急性加重比例高我國(guó)對(duì)7個(gè)地區(qū)20245名成年人進(jìn)行調(diào)查,40歲以上人群中慢阻肺患病率高達(dá)8.2%1. 慢性阻塞性肺疾病急性加重診治專家組.國(guó)際呼吸雜志.2014.34(1):1-11.2.Zhong N, Wang C, Yao W,et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China. AJRCCM 2007;176:753-760.慢阻肺患者每年約發(fā)生0.53.5次急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加

4、重的危害慢性阻塞性肺疾病急性加重生活質(zhì)量降低1死亡率升高1加速肺功能下降1增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)21.Mackay AJ,et al. Med Clin N Am.2012;96:7898092.慢性阻塞性肺疾病急性加重診治專家組.國(guó)際呼吸雜志.2014.34(1):1-11.慢性阻塞性肺疾病急性加重加速FEV1下降一項(xiàng)前瞻性、觀察研究，納入205例慢性阻塞性肺疾病患者，記錄身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（ FEV1 %）、BODE指數(shù)（包括四個(gè)變量：體質(zhì)指數(shù)、氣流阻塞程度、呼吸困難和運(yùn)動(dòng)能力）分別在慢性阻塞性肺疾病急性加重期、6個(gè)月、1年、2年的變化。Claudia G.et al.C

5、HEST.2007;131:696-704.發(fā)生慢性阻塞性肺疾病急性加重?zé)o慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病患者起床、洗漱、上下樓等基本活動(dòng)受限Kessler R. Eur Respir J.2011; 37: 264272一項(xiàng)包含17個(gè)國(guó)家的觀察研究，納入3642例年齡45歲慢性阻塞性肺疾病門診患者(慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重程度：FEV1%50%)，記錄患者自我認(rèn)知的癥狀情況以及疾病對(duì)他們?nèi)粘Ｉ畹挠绊?。慢性阻塞性肺疾病急性加重后生存率逐年降低Suissa S et al. Thorax2012;67:957963慢性阻塞性肺疾病患者急性加重后3.6年，死亡率50%隨訪到7.7年時(shí)，患者死

6、亡率高達(dá)75%自1990-2005年間，將第一次因慢性阻塞性肺疾病急性加重的住院患者共73106例納入研究，隨訪17年，觀察患者全因死亡率，合并疾病等。何權(quán)瀛等，中華結(jié)核呼吸雜志 2009 April，Vol32，No4 253259中國(guó)COPD疾病負(fù)擔(dān)1.43%的COPD患者在過(guò)去12個(gè)月內(nèi)至少有1次住院治療2.半數(shù)以上COPD患者日?；顒?dòng)受限3.城鎮(zhèn)COPD患者年人均直接醫(yī)療費(fèi)用約11,744元14.城鎮(zhèn)COPD患者每年人均支出直接非醫(yī)療費(fèi)用1,570元（包括交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)以及護(hù)理費(fèi)等）5.間接損失主要指本人及家屬的誤工。目前工作的COPD患者36%表示過(guò)去12個(gè)月因COPD誤工，每年平均

7、誤工天數(shù)17天；大約17%的家屬因?yàn)樽o(hù)理COPD病人而誤工，家屬平均誤工時(shí)間每年14天。何權(quán)瀛等，中華結(jié)核呼吸雜志 2009 April，Vol32，No4 253259目錄慢性阻塞性肺疾病的定義，發(fā)病機(jī)制 ，流行病學(xué)及危害 慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷，臨床表現(xiàn)，評(píng)估，分級(jí)中國(guó)慢性阻塞性肺疾病的治療 慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷123目前慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現(xiàn)患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況）超過(guò)日常變異范圍是一種臨床除外診斷,臨床和/或?qū)嶒?yàn)室檢查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD

8、）診治專家組. 國(guó)際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-112.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated /.氣促加重、伴喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或黏度改變、發(fā)熱心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和/或X線胸片影像學(xué)異常痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染主要癥狀其他表現(xiàn)加重表現(xiàn)痰量臨床表現(xiàn)1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國(guó)際

9、呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11慢性阻塞性肺疾病急性加重的評(píng)估評(píng)估病史體征1.FEV1的嚴(yán)重程度2.病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間3.既往急性加重次數(shù)（急性加重/住院）4.合并癥5.目前穩(wěn)定期的治療方案6.既往應(yīng)用機(jī)械通氣的資料1.輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)2.胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)3.進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫癜4.外周水腫5.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定6.右心衰竭征象7.反應(yīng)遲鈍1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國(guó)際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11慢性阻塞性肺疾病急性加重的嚴(yán)重程度分級(jí)1. Celli BR,et al.ATSERS Task ForceStand

10、ards for the diagnosis and treatment of patients with COPD：asummary of the ATSERS position paperJEur Respir J，2004，23：932-9462004年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）/歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）推出的慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度分級(jí)I級(jí)（門診治療）II級(jí)（普通病房治療）III級(jí)（入住ICU治療）合并癥情況+急性發(fā)作頻率+慢阻肺嚴(yán)重程度輕度/中度中度/重度重度血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定/不穩(wěn)定使用輔助呼吸肌，氣促不存在+初始治療后癥狀持續(xù)存在否+:不可能存在；+可能存在；+：很可能存在病史患者

11、狀況慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療目標(biāo)目標(biāo)1最大程度降低當(dāng)前急性加重的影響目標(biāo)2預(yù)防可能發(fā)生的急性加重1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國(guó)際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11中國(guó)慢性阻塞性肺疾病早期診斷率低，且初診為慢性阻塞性肺疾病中重度者超過(guò)60%21.Zhong N, Wang C, Yao W,et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China. AJRCCM 2007;176:753-7602.何權(quán)瀛.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2014;13(2):109-111.在調(diào)

12、查中，所有被診斷為慢性阻塞性肺疾病的患者中，僅35.1%的患者以往被診斷為慢性阻塞性肺疾病1初診為III期和IV期的患者比例較高的原因1患者缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，在癥狀明顯加重或慢性阻塞性肺疾病急性加重時(shí)才就診醫(yī)護(hù)水平有限慢性阻塞性肺疾病患者對(duì)病情嚴(yán)重程度認(rèn)知不足Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 20:799805隨機(jī)電話調(diào)查，共納入北美和歐洲8個(gè)國(guó)家的265例診斷為慢性阻塞性肺疾病，慢性支氣管炎或肺氣腫，或慢性支氣管炎的患者。慢性阻塞性肺疾病患者治療依從性不佳何權(quán)瀛,et al.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2009;17(5):441-347%的慢性阻塞性肺疾病患者

13、在自我感覺良好時(shí)會(huì)停藥僅31%的慢性阻塞性肺疾病患者在決定停藥前會(huì)主動(dòng)征求醫(yī)生意見目錄慢性阻塞性肺疾病的定義，發(fā)病機(jī)制 ，流行病學(xué)及危害 慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷，臨床表現(xiàn)，評(píng)估，分級(jí)中國(guó)慢性阻塞性肺疾病的治療 其他治療藥物治療1. 支氣管擴(kuò)張劑 應(yīng)用霧化吸入療法吸入短效支擴(kuò)劑可能更適合急性加重患者 2. 糖皮質(zhì)激素 在用支擴(kuò)劑的基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素可改善肺功能和低氧血癥， 降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間 3.抗生素 抗菌藥物在AECOPD中的應(yīng)用 仍然存在爭(zhēng)議。慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療方案1.出入量、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充液體和電解質(zhì)2.注意營(yíng)養(yǎng)治療3.注意痰液引流4.識(shí)別并治療伴隨疾病

14、及并發(fā)癥控制性氧療氧療是慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者的基礎(chǔ)治療1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國(guó)際呼吸雜志. 2014. 34（1）： 1-11全身激素用于治療AECOPD可:縮短恢復(fù)時(shí)間改善肺功能 (FEV1) 和動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) (證據(jù)級(jí)別A)降低早期復(fù)發(fā)和治療失敗風(fēng)險(xiǎn)，并縮短住院時(shí)間2016版GOLD推薦：霧化吸入布地奈德可作為口服激素的替代治療短效支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素抗生素常用治療藥物：Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstruct

15、ive pulmonary disease. Revised 2016全身激素應(yīng)用帶來(lái)的副作用食欲亢進(jìn)上腹痛神經(jīng)精神疾病失眠近端肌肉無(wú)力肌肉痙攣手震顫踝部腫脹皮膚病變脂肪代謝障礙月經(jīng)不調(diào)Fardet et al. British Journal of Dermatology. 2007; 157(1):142-8患者比例(%)REDUCE研究6個(gè)月內(nèi)，再次急性加重的患者比例無(wú)差異36.8%35.9%HR(90% Cl): 0.95(0.70-1.29)Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Short-term vs conventional glu

16、cocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.REDUCE研究：一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、非劣性、多中心研究，納入314例慢阻肺急性加重患者，隨機(jī)給予氫化可的松40mg 5天治療方案或14天治療方案。主要終點(diǎn)指標(biāo)：180天內(nèi)再次加重的時(shí)間。REDUCE研究結(jié)論1：1.Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, et al. Shor

17、t-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309:2223-2231.2.Fardet et al. British Journal of Dermatology. 2007; 157(1):142-8全身激素5天治療效果與14天療效相當(dāng)?shù)?，短期全身激素治療仍不可避免其?yán)重的副作用2急性加重期糖皮質(zhì)激素的給藥途徑選擇口

18、服靜脈霧化與靜脈給藥相比，口服潑尼松應(yīng)作為優(yōu)先推薦途徑1單獨(dú)霧化吸入布地奈德混懸液可替代口服激素治療11.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組. 國(guó)際呼吸雜志. 2014. 34(1):1-112.支修益等. 胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)（2012年版）.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志.2013;20(3):251-255霧化吸入藥物直接作用于氣道，具有起效快、所需藥物劑量小、全身副作用少2霧化吸入布地奈德治療慢性阻塞性肺疾病急性加重對(duì)肺功能改善與甲強(qiáng)龍相當(dāng)FVC：用力肺活量組間P0.05Yilmazel Ucar E,et al.Med Sci Monit, 2014; 20: 5

19、13-520一項(xiàng)隨機(jī)平行設(shè)計(jì)的研究，納入86例中重度COPD急性加重患者，隨機(jī)分成三組，全身激素組(n=33)：甲強(qiáng)龍40mg 每天一次 靜脈用藥；布地奈德1組(n=27)：布地奈德2mg 每天兩次 霧化吸入；布地奈德2組(n=26)：布地奈德4mg 每天兩次 霧化吸入。主要觀察指標(biāo)：動(dòng)脈血?dú)?、肺功能指?biāo)等。注：普米克令舒在中國(guó)許可的成人最高劑量為2mg bid，具體請(qǐng)見產(chǎn)品說(shuō)明書（詳細(xì)處方資料備索）/d/d霧化吸入布地奈德治療AECOPD可有效改善患者肺功能FEV1（L）吸入激素組（n=30）靜脈激素組（n=26）口服激素組（n=28）一項(xiàng)研究納入84例住院的AECOPD住院患者隨機(jī)分為吸入

20、激素組30例、靜脈激素組26例和口服激素組28例。3組患者均給予吸氧、抗感染及茶堿等常規(guī)治療。吸入激素組加用布地奈德混懸液2 mg，2次d；靜脈激素組加用靜脈滴注甲潑尼龍40 mg，1次d；口服激素組加用口服強(qiáng)的松10 mg，3次d。結(jié)果顯示，治療后三組患者FEV1較治療前有明顯改善(P0.05)*陳國(guó)忠, 等. 糖皮質(zhì)激素吸入與全身用藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的比較研究. 中國(guó)醫(yī)師雜志, 2009, 11(1): 121-2.*與治療前相比，P0.05霧化吸入布地奈德治療AECOPD可有效改善患者血氧分壓一項(xiàng)研究納入84例住院的AECOPD住院患者隨機(jī)分為吸入激素組30例、靜脈激素組26

21、例和口服激素組28例。3組患者均給予吸氧、抗感染及茶堿等常規(guī)治療。吸入激素組加用布地奈德混懸液2 mg，2次d；靜脈激素組加用靜脈滴注甲潑尼龍40 mg，1次d；口服激素組加用口服強(qiáng)的松10 mg，3次d。結(jié)果顯示，治療后三組患者PaO2較治療前有明顯改善(P0.05)吸入激素組（n=30）靜脈激素組（n=26）口服激素組（n=28）PaO2 （mmHg）*陳國(guó)忠, 等. 糖皮質(zhì)激素吸入與全身用藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的比較研究. 中國(guó)醫(yī)師雜志, 2009, 11(1): 121-2.*與治療前相比，P0.05P0.05作者治療方案研究結(jié)果Morice et al1霧化吸入布地奈德2mg

22、 bidVs 口服氫化可的松30mg OD臨床療效和安全性相當(dāng)Gaude et al2霧化吸入布地奈德2mg bidVs靜脈氫化可的松 100mg 6hrly肺功能改善率相當(dāng)FVC：用力肺活量；FEV1：一秒用力呼氣容積；PaO2：動(dòng)脈血氧分壓; PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓SaO2：動(dòng)脈血氧飽和度;多項(xiàng)國(guó)外研究表明，Mirici A,et al. Clin Drug Investig.2003;23(1):55-62Gaude GS, Nemagouda S. Clinical efficacy of nebulized budesonide with parental/oral ster

23、oids in patients with acute exacerbation of COPD: A prospective study in tertiary care hospital. Lung India 2009;26:S11-2霧化吸入布地奈德治療慢性阻塞性肺疾病急性加重與口服激素的療效相當(dāng)，避免了全身激素的副作用風(fēng)險(xiǎn)布地奈德在權(quán)威指南的推薦地位GOLD2016推薦： 霧化布地奈德可替代口服激素治療慢性阻塞性肺疾病急性加重1.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstruc

24、tive Pulmonary Disease Updated /.2.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)（2014年修訂版）.國(guó)際呼吸雜志.2014;34(1):1-11.臨床上可單獨(dú)霧化吸人布地奈德混懸液替代口服激素治療霧化吸入布地奈德聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑治療慢性阻塞性肺疾病急性加重吸入療法較口服/靜脈給藥，優(yōu)勢(shì)顯著1.楊湘永等.醫(yī)學(xué)臨床研究。2010;27(6):1113-1114.2.鐘佰強(qiáng)等.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué).2009;21(7):76-773.張海清等。中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(35):138-140.4.支修益等.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志.2013;20(3):25

25、1-255133333343131-3成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識(shí).中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志.2012;11(2)：105-110.各種藥物在同一霧化器中配伍使用的相容性和穩(wěn)定性數(shù)據(jù)布地奈德與SABA，SAMA混合霧化穩(wěn)定性佳SABA:短效2受體激動(dòng)劑SAMA:短效抗膽堿能藥物總結(jié)慢性阻塞性肺疾病患病率高1，急性加重的危害嚴(yán)重, 影響患者生活、加速疾病進(jìn)展、造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，氣道炎癥反應(yīng)的加劇是引發(fā)慢性阻塞性肺疾病急性加重的原因目前慢性阻塞性肺疾病急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現(xiàn)1 ，診斷率低2 霧化吸入療法較全身用藥和其他吸入療法更具優(yōu)勢(shì)，可改善慢阻肺急性加重患者的肺功能、血?dú)夥治?、臨

26、床癥狀等，安全性數(shù)據(jù)良好3, 4,5,6國(guó)內(nèi)外指南推薦，霧化吸入布地奈德可作為口服激素的替代治療用于AECOPD患者7,81.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治專家組.國(guó)際呼吸雜志.2014.34(1):1-11 2. Anzueto A. Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 1131182.Zhong N, Wang C, Yao W,et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China. AJRCCM 2007;176:753-7603.陳國(guó)忠, 等. 糖皮質(zhì)激素吸入與全身用

27、藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的比較研究. 中國(guó)醫(yī)師雜志, 2009, 11(1): 121-2.4.陳菁, et al. 臨床內(nèi)科雜志.2009;26(2):124-125.5.Sin DD, et al. Lancet. 2009 Aug 29;374(9691):712-9.6.蘇稼航, 等.布地奈德短期霧化吸入對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者糖代謝及骨密度的影響.新醫(yī)學(xué),2011,42(12):815-816.7.Global Strategy for the Diagnosis,Management,and Prevention of Chronic Obstructive Pu

28、lmonary Disease Updated /.8.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國(guó)專家共識(shí)（2014年修訂版）.國(guó)際呼吸雜志.2014;34(1):1-11.普米克令舒簡(jiǎn)明處方資料 API【適應(yīng)癥】 治療支氣管哮喘。 可替代或減少口服類固醇治療。 建議在其他方式給予類固醇治療不適合時(shí)應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。 【用法用量】 使用方法詳見“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混懸液。 如果發(fā)生哮喘惡化，布地奈德每天用藥次數(shù)和(或)總量需要增加。 吸入用布地奈德混懸液應(yīng)經(jīng)合適的霧化器給藥。根據(jù)不同的霧化器，病人實(shí)際吸入的劑量為標(biāo)示量的4060%。霧化時(shí)間和輸出藥量取決于流速

29、、霧化器容積和藥液容量。對(duì)大多數(shù)霧化器，適當(dāng)?shù)乃幰喝萘繛?4毫升。 吸入用布地奈德混懸液在貯存中會(huì)發(fā)生一些沉積。如果在振蕩后，不能形成完全穩(wěn)定的懸浮，則應(yīng)丟棄。 起始劑量、嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時(shí)的劑量： 成人：一次12mg，一天二次。 兒童：一次0.51mg，一天二次。維持劑量維持劑量應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)是使病人保持無(wú)癥狀的最低劑量。 建議劑量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 兒童：一次0.250.5mg，一天二次。 普米克令舒簡(jiǎn)明處方資料 API【不良反應(yīng)】 在使用吸入用布地奈德混懸液治療的兒童患者中曾報(bào)告過(guò)下列不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)發(fā)生率基于三項(xiàng)在美國(guó)進(jìn)行的雙盲，安慰劑對(duì)照臨床研究，共計(jì)945名年齡在12個(gè)月到8歲患者（其中12個(gè)月至2歲患者98名，