激光等光電聲物理技術(shù)抗衰老化指南

1、1共識共性皮膚病的皮膚鏡性和識中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚學(xué)分會皮膚影像學(xué)組皮膚鏡是一種非侵襲性在體技術(shù)，初用于色皮膚鏡表現(xiàn)有小球狀、發(fā)夾狀表現(xiàn)。此外及點狀血在素性皮膚病的，后又廣泛應(yīng)用于多種常見皮膚病管等，也有部分皮損無皮膚鏡下還可見到色素沉著和角化4。的和鑒別。本共識分別從性皮膚性 性和寄生病、細菌性皮膚病、真菌性皮膚病典型的通過肉眼觀察易，但某些不皮膚病等幾個方面，詳細闡述幾種常見蟲性皮膚病的皮膚鏡表現(xiàn)，提供部分典型皮損( 尤其是微小的相鑒別。皮膚鏡下) 常需與多種疾病常見的瘤樣模式和指狀性和模式與脂溢性角化病的溝壑樣( 或腦回樣) 結(jié)構(gòu)相似，性皮膚病的皮膚鏡和鑒別依據(jù)。性皮膚病疣根據(jù)疣的臨床

2、表現(xiàn)及部位，皮膚疣可分為且點狀及發(fā)夾狀、色素沉著、角化等表現(xiàn)既可見111于疣很難與，也可見于脂溢性角化病，故某些濕等，疣狀表皮發(fā)育不密切相關(guān)。尋常疣、扁平疣、跖疣部位的脂溢性角化病鑒別。由于尖良也被認為與人瘤銳很少見到粉刺樣開口和粟丘疹樣囊性結(jié)構(gòu)，這兩種皮膚鏡表現(xiàn)往往提示脂溢性角化病。尋常疣 尋常疣在皮膚鏡下呈多數(shù)緊密排列的乳頭瘤樣結(jié)構(gòu)狀瘤中心可見紅色點狀或袢狀血狀瘤又稱假性，呈上皮或內(nèi)側(cè)面質(zhì)軟管，周圍繞以白色的暈，似蛙卵樣，這些點狀比扁的瘤樣改變，表面光滑，顏色與周邊黏膜相同，無平疣中的稍大，常伴有1a)1。及毛細血栓( 圖自覺癥狀，易誤診為。皮膚鏡下狀瘤呈對稱的透明細指狀結(jié)構(gòu)，粗細較均勻或

3、末端略膨大，并行排列，基底彼此獨立，中心可見不規(guī)則的索扁平疣 扁平疣的皮膚鏡特點為淺褐色至黃色背景上規(guī)則分布的小紅點，這些小紅點也稱為點狀血狀( 圖 1h)。而往往為多發(fā)性、形狀不管，病理上對應(yīng)為真皮1b)2。跖疣 跖疣通常無點狀或袢狀的頂端( 圖層毛細規(guī)則的突起，顏色更白，位于同一基底之上，基底寬大而尖端較細呈團狀。此外的疣體經(jīng)，皮膚鏡下可醋酸白試驗后在皮膚鏡下變白結(jié)構(gòu)幾乎，袢見黃色無結(jié)構(gòu)區(qū)域，其上有多數(shù)不規(guī)則分布的紅褐色可能是醋酸使疣體表面角蛋白短暫變性，其內(nèi)至黑色小點或線狀條紋()是由于足跖部長點有助于跖短暫收縮、血流減少所致5。上述變化在皮膚鏡下尤期壓力較高所致( 圖 1c)。這些為明

4、顯，有助于的和鑒別。疣與胼胝鑒別，后者無點，表現(xiàn)為邊界清楚的黃疣狀表皮發(fā)育不良 疣狀表皮發(fā)育不良在臨分為四型:扁平疣型、花斑癬型、點狀瘢痕型和肥厚斑塊型，常需與花斑癬、扁平苔蘚、脂溢性角化病、扁平疣、銀屑病，甚至不典型痣等皮膚病鑒別。疣狀表皮發(fā)育不良本身無特異的皮膚鏡表現(xiàn)。約 30% 50%的疣狀表皮發(fā)育不良皮損隨患者 增長，有惡變傾白色均質(zhì)結(jié)構(gòu)1d)3?？梢娂t色至青紫色無結(jié)構(gòu)區(qū)( 圖的常見皮膚鏡模式為非特異性模式、指狀模式、鑲嵌模式及瘤狀模式等，且同一皮損中常有兩種模式并存。鑲嵌模式由多數(shù)直徑大小相仿，類似馬賽克的扁平圓形結(jié)構(gòu)組成( 圖 1e)。瘤狀模式為短的圓形簇集性的瘤樣突起，直徑和長度

5、均相似( 圖 1f)。指狀模式則表現(xiàn)為多數(shù)較長的獨立的向，最常見的為病及鱗狀細胞癌6。皮膚鏡的應(yīng)用有利于 同時檢查同一患者體表的多個皮損，及早發(fā)現(xiàn)有惡變傾向的皮損并手術(shù)切除，改善患者的預(yù)后7。指狀突起，直徑相仿，長短不一( 圖 1g)。的丘疹病HPV16 型丘疹病的發(fā)生與人密切相關(guān)。皮膚鏡檢查有助12主要執(zhí)筆者:，大連醫(yī)，學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，116000總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院皮膚科，瘤于其與，、脂溢性角化病等鑒別。丘疹100037病的皮膚鏡表現(xiàn)為非特異性模式，淡褐色至黑褐色乳通信作者: xbzou 126com2Chin J Lepr Skin Dis Jan 2017，Vol33，No1( 圖

6、 1i) 4，9。頭瘤樣或角化過度樣外觀，棕灰色無結(jié)構(gòu)區(qū)域，線狀排列的棕灰色小點，并可見小點狀、小球狀或發(fā)夾狀1a: 尋常疣; 1b: 扁平疣; 1c: 跖疣; 1d: 胼胝; 1e: 鑲嵌模式的; 1f: 瘤狀模式的; 1g: 指狀模式的濕; 1h: 假性; 1i:丘疹病圖 1 疣和最典型的皮膚鏡表現(xiàn)丘疹病的皮膚鏡表現(xiàn)皮膚鏡下可見白色或黃白色無定型結(jié)構(gòu)，病理上對應(yīng)為凸向真皮的棘層肥厚的表皮，其中 341% 為圓形白色無定型結(jié)構(gòu)，22 5% 為四葉草形白色無定型結(jié)構(gòu)， 267%為多葉形白色無定型結(jié)構(gòu)，14 0% 為非特異性白色無定型結(jié)構(gòu)。圓形白色無定型結(jié)構(gòu)指皮損中心的白色結(jié)構(gòu)呈單一均質(zhì)狀，圓形

7、或類圓形( 圖 2b) 。四葉草形白色無定型結(jié)構(gòu)指皮損中心的白色結(jié)構(gòu)呈分散大致均等的四小塊，類似四葉草狀( 圖 2c) 。多13傳染性傳染性為病變外周放射狀分布的冠狀結(jié)構(gòu)9。冠狀血管是一組循序彎曲不分枝的，似花冠樣排列在損害的外周( 2a) 。然而該表現(xiàn)特異性較差，也常見于皮脂腺增生、皮脂腺痣、皮脂腺腺瘤等疾病。一項 258例傳染性的皮膚鏡研究結(jié)果顯示，冠狀、點狀及放射狀模式分別見于 49 6%、7 4% 和，298% 的病例同時存在兩種43%的傳染性模式，最常見冠狀僅89%的病例無模式和放射狀模式并存，葉形白色無定型結(jié)構(gòu)指白色結(jié)構(gòu)形態(tài)和大小不一，散在分布在皮損中心，可包括圓形和四葉草形( 圖

8、 2d) 。結(jié)構(gòu)。點狀為直徑 0 01 002 mm 的，呈點狀，密集排列。放射狀指呈放射狀分布在病變外周。973%的傳染性白色無定型結(jié)構(gòu)較結(jié)構(gòu)更有助于傳染性與皮脂腺腫瘤的鑒別10。32a: 冠狀; 2b: 圓形白色無定形結(jié)構(gòu)，周圍可見點狀圖 2 傳染性; 2c: 四葉草形白色無定形結(jié)構(gòu); 2d: 多葉形白色無定形結(jié)構(gòu)的皮膚鏡表現(xiàn)生長的表現(xiàn)，可出現(xiàn)顏色改變、形成菌落、裂隙或甲下碎片( 圖 3e) ; 線狀邊緣模式是指平滑的線狀邊界( 圖2球菌性皮膚病21禿發(fā)性毛囊炎禿發(fā)性毛囊炎是一種由金黃色葡萄球菌引起、具破壞性膚鏡表現(xiàn)詳發(fā)疾病皮膚鏡性禿發(fā)的毛囊炎，其皮共識11。3f) ; 遠端不規(guī)則中斷是指

9、增厚的甲板遠端性的特點，尤其多見于全甲毀損型甲真菌病( 圖 3g) 17。在皮膚鏡下選取短刺的尖端( 鋸齒狀黃色條紋的近端) ，可提高真菌鏡檢的陽性率18。甲真菌病主要與銀屑病和扁平苔蘚的甲病、外傷性甲剝離等甲改變鑒別。銀屑病甲的皮膚鏡特點在甲母質(zhì)有甲板不規(guī)則的點狀凹陷、甲板粗糙、博氏線、甲變白及斑駁的甲半月; 在甲床有甲剝離、油斑碎片及甲下角化過度; 甲周皮膚有甲溝炎。點狀凹陷是由于甲母質(zhì)近端形成缺陷形成的，油斑現(xiàn)象的出現(xiàn)是由于甲床角化不全導(dǎo)致的局灶性甲剝離，也有紅棕真菌性皮膚病331花斑糠疹花斑糠疹在皮膚鏡邊界較清楚，可表現(xiàn)為由淡褐色欠清晰的色素性條帶或色素顆粒組成的色素網(wǎng)( 圖 3a)

10、，某些病例皮損表面可覆有細小鱗屑12; 也可以表現(xiàn)為淡褐色的均質(zhì)性色素沉著，而皮溝處色素沉著缺失或減退，形成反向的脫色素網(wǎng) ( 圖 3b) 。32 頭癬 頭癬臨床可表現(xiàn)為局灶性的 ，多為斷發(fā)，其特征性皮膚鏡表現(xiàn)為逗號狀發(fā)干13，14。頭癬的結(jié)果16。等疾病鑒別，詳有時需要與斑禿病皮膚鏡發(fā)疾色的邊緣碎片為甲床毛細共識。扁平苔蘚病甲的皮膚鏡特點在甲母質(zhì)有甲脆折、甲縱此外，皮膚鏡檢查在一定程度上可協(xié)助鑒別白癬裂、翼狀胬肉; 甲床有甲剝離碎片、甲下角化過和黑點癬。白癬多由犬小孢子菌引起，皮膚鏡下度、黑甲、甲板粗糙凹陷，還可能有無甲癥，3165% 的病例伴有甲溝炎19，20。外傷性甲剝離則表現(xiàn)為較平滑線

11、狀邊緣，在剝離區(qū)域缺乏短刺樣模式的尖峰21。表現(xiàn)為長短不一的斷發(fā)，肘狀萎縮的發(fā)干，部分斷發(fā)呈螺旋狀，白色光澤性鱗屑附著于發(fā)干，逗號狀發(fā)干并不多見。黑點癬多由斷發(fā)毛癬菌引起，皮膚鏡掌黑癬掌黑癬是一種淺表性角質(zhì)層真菌感34下可見大量逗號狀發(fā)干及緊貼頭皮表面15。狀、問號狀發(fā)干，斷發(fā)染，好發(fā)于手掌和足底，臨床特征為棕至黑色無鱗屑的斑疹，常無自覺癥狀，極易誤診為惡性黑素瘤或色素痣。掌黑癬的皮膚鏡表現(xiàn)為淡褐色雜亂稀疏的纖細網(wǎng)狀模式，不規(guī)則塵埃樣、斑點狀色素沉著，或與皮紋不一致的細小束狀、松針狀結(jié)構(gòu)，而無色素網(wǎng)、色素甲真菌病甲真菌病的皮膚鏡表現(xiàn)在甲板主要33有色素沉著、甲剝離( 遠端和/ 或側(cè)緣) 、大理

12、石樣渾濁碎片和縱向條紋( 圖 3c) ，游離緣主要有甲增區(qū)厚、甲下角蛋白及碎屑沉積、甲板色素沉著和甲真菌瘤，甲周皮膚則可見干燥和鱗屑16。有人對 178 例小球、平行模式、平行皮溝模式、網(wǎng)格樣模式、纖維樣模式等黑素細胞性疾病的皮膚鏡表現(xiàn) ( 圖3h) 22，23。臨床的甲真菌病的 KOH 涂片鏡檢及皮膚鏡檢查分析，將甲真菌病的皮膚鏡模式大致分為四種: 短刺狀模式( 2516%) 、縱向條紋模式( 6065%) 、線狀邊緣模式( 2194%) 及遠端不規(guī)則中斷模式( 4322%) 。短刺狀模式是指甲剝離區(qū)域近端鋸齒狀參差不齊的邊緣，也稱為鋸齒狀邊緣( 圖 3d) ; 縱向條紋模式的縱向條紋被認為

13、是皮膚癬菌沿甲板向甲半月方向侵襲性35足菌腫典型的足菌腫通過臨床表現(xiàn)即可診斷，但某些不典型病例，臨床較為，臨床僅見綠豆至黃豆大小紅褐色丘疹、結(jié)節(jié)，表面鱗屑，皮膚鏡下發(fā)現(xiàn)簇集性的黃白色小塊狀結(jié)構(gòu)可提示( 圖3i) ，病理上可能對應(yīng)為含有顆粒和菌絲芽腫改24。變，可提示4Chin J Lepr Skin Dis Jan 2017，Vol33，No13a: 花斑糠疹的皮膚鏡表現(xiàn)( 不清晰的色素網(wǎng)) ; 3b: 花斑糠疹的皮膚鏡表現(xiàn)( 脫色素網(wǎng)) ; 3c: 甲真菌病的皮膚鏡表現(xiàn); 3d: 甲真菌病的短刺狀模式; 3e: 甲真菌病的縱向條紋模式; 3f: 甲真菌病的線狀邊緣模式; 3g: 甲真菌病的遠

14、端不規(guī)則中斷模式; 3h: 掌黑癬的皮膚鏡表現(xiàn); 3i: 足菌腫的皮膚鏡表現(xiàn)圖 3 真菌性皮膚病的皮膚鏡表現(xiàn)油刮檢法相比顯著提高了疥瘡的準確率29。441性皮膚病疥瘡皮膚鏡可直接觀察到肉眼難以分辨的疥42虱病皮膚鏡可直接放大觀察到附著在毛發(fā)上螨蟲體，對疥瘡的具有重要價值。采用放大倍率的蟲體或虱卵，以及叮咬所致的小紅點，有助于明確( 圖 4c，d) 。同時，還可辨別體虱、頭虱和陰虱，10 50 倍的皮膚鏡直接觀察皮膚，可找到疥螨。觀察時首先尋找疥瘡隧道，蛇行隧道皮屑明顯處通常有助于判斷源和部位，選擇最佳的治療方案30。皮膚鏡還可鑒別活的虱卵和空卵。活的虱卵在皮膚鏡下為卵圓形褐色結(jié)構(gòu)，而空卵為半透

15、明結(jié)構(gòu)，具有一水平裂縫的游離緣31。為隧道的，隧道有小水皰處通常為隧道的盡頭。疥螨常位于隧道盡頭小水皰前數(shù)毫米，用棉球擦拭隧道盡頭，可透過角質(zhì)層在皮膚鏡下見到由疥螨頭部和兩對前腳的咖啡色至黑色的等邊三角形，類43恙螨皮炎螨皮炎皮膚鏡可觀察到放大的似噴氣式飛機或三角滑翔機，噴氣式飛機的尾跡部分對應(yīng)為疥螨的隧道25，26( 圖 4a，b) ?！拔槽E”處偶可見多數(shù)褐色的小點，對應(yīng)為疥螨的糞便。有時可在皮膚鏡下見到疥螨圓形的身體輪廓，但由于疥螨蟲體呈白色不易尋找，故皮膚鏡下的觀察目標主要為咖啡色至恙螨幼蟲或革螨的蟲體，有助于明確種類32，33。并能辨別其皮膚蠅蛆病皮膚蠅蛆病臨床可表現(xiàn)為癤腫樣44或匍行

16、疹樣皮損( 圖 4e) ，蠅蛆寄生在皮膚內(nèi)，局部形成結(jié)節(jié)或水皰。癤腫型皮膚蠅蛆病在皮膚鏡下可見中心紅色的小孔，周圍繞以擴張的黑色的三角形結(jié)構(gòu)。皮膚鏡疥瘡的靈敏度為。皮膚鏡可活91%，特異度為 86%，略高于傳統(tǒng)的顯微鏡檢查，且簡便快捷27，28。皮膚鏡結(jié)合礦物油刮檢法與單純礦物體動態(tài)觀察蠅蛆的上下運動，運動的蠅蛆頂端可見兩個小黃點，對應(yīng)為蠅蛆尾端的氣門，蠅蛆潛行至皮下5可見皮膚表面留下的紅色小孔34。也有人將蠅蛆的皮膚鏡表現(xiàn)形容為鳥足樣結(jié)構(gòu)，對應(yīng)為氣門，蠅蛆外緣棘冠樣分布的小黑點，對應(yīng)為蠅蛆體表環(huán)狀排列的黑刺( 圖 4f) 35，36。45 潛蚤病 潛蚤病臨床表現(xiàn)為綠豆至黃豆大小的缺乏特異性的

17、價值，白色星爆模式的存在的可提供皮膚病的鑒別病的線索，有助于與其他皮膚43。皮膚幼蟲移行癥皮膚幼蟲移行癥又稱匍行47疹，其皮膚鏡表現(xiàn)為線狀排列的節(jié)段性分布的半透明淡褐色無結(jié)構(gòu)區(qū)域( 圖 4j) ，對應(yīng)為線蟲幼蟲的蟲體，膿皰( 圖 4g) 。皮膚鏡對潛蚤病具有較大的價1，44。值。皮膚鏡下皮損處可見一白色至肉色的結(jié)節(jié)，中心小孔處可見似靶心的紅棕色結(jié)構(gòu)，對應(yīng)為潛蚤的后臀空的隧道在皮膚鏡下則可見紅色的點狀蜱叮咬蜱叮咬的需要發(fā)現(xiàn)吸附在皮膚表48部較寬的白色暈，對應(yīng)為蟲體擴張的腹部，內(nèi)含面的蜱。在體觀察蜱蟲時，可將皮膚鏡鏡頭稍微傾大量蟲卵，白色暈中可透見藍灰色斑，可能對應(yīng)為潛蚤的外骨骼或原腸( 圖 4h

18、) 3739。斜，以便獲得更加清晰、完整的蜱蟲圖像。皮膚鏡的放大觀察有助于鑒別蜱的種類和所處的生活周期。蜱的幼蟲有 6 條腿，若蟲和成蟲有 8 條腿( 圖病病的皮膚鏡表現(xiàn)有紅斑、白464k) 。此外，皮膚鏡的放大觀察還可幫助色星爆模式、中心潰瘍、黃色淚滴、角化過度及各種血確定蜱管結(jié)構(gòu)等( 圖 4i) 4042。紅斑、角化過度和等皮膚鏡表現(xiàn)也常見于其他皮膚病，對皮膚拔除后其口器是否殘留在皮膚內(nèi)( 圖 4l) 4547。結(jié)構(gòu)病4a: 皮膚鏡觀察到的疥螨; 4b: 疥瘡的皮膚鏡表現(xiàn); 4c: 陰虱的皮膚鏡表現(xiàn); 4d: 陰虱虱卵的皮膚鏡表現(xiàn); 4e: 皮膚蠅蛆病的臨床表現(xiàn); 4f: 皮膚蠅蛆病的皮膚

19、鏡表現(xiàn); 4g: 潛蚤病的臨床表現(xiàn); 4h: 潛蚤病的皮膚鏡表現(xiàn); 4i: 皮膚 行病的皮膚鏡表現(xiàn); 4k: 皮膚鏡下觀察到的蜱; 4l: 拔出蜱后皮膚鏡觀察到蜱殘存在皮膚內(nèi)的口器病的皮膚鏡表現(xiàn); 4j: 幼蟲移圖 4的方法性皮膚病的皮膚鏡表現(xiàn)探頭直接與患處接觸; 對于面積較大的皮損及5防止通過皮膚鏡檢查交叉，探頭上等黏膜部位的皮損，可先涂抹凝膠或礦物油于皮損表面，然后將保鮮膜覆蓋在皮損上，再行皮膚鏡觀察，可即使每次檢查后對皮膚鏡探頭進行的幾率仍較高48。為避免各種性皮膚病通過皮膚鏡探頭接檢測到人瘤性皮膚病和避免交叉及對鏡頭的污染，確保每個部位均可獲觸傳染，建議檢查者使用如下方法: 可選用偏振

20、光非接觸式皮膚鏡探頭，無需與患處皮膚直接接觸; 得清晰的皮膚鏡圖像; 將顯微鏡用的載玻片當作一次性的皮膚鏡探頭保護蓋，載玻片置于皮損和皮膚鏡探頭之間，通過透明的載玻片觀察皮損，可防止皮膚鏡探頭 49，同時有利于獲得清晰的圖像，便于觀可將的透明保鮮膜貼附于皮膚鏡探頭表面，其上再涂抹凝膠或礦物油，保鮮膜的可防止皮膚鏡6Chin J Lepr Skin Dis Jan 2017，Vol33，No1察和分析，并可濾除部分偽像。6結(jié)語tool for the diagnosis of pityriasis versicolorJ J Am Acad Dermatol，2015，73e:205 20613

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22、al Derma皮膚鏡檢查簡便快捷，可提供大量肉眼直觀不可見的結(jié)構(gòu)信息，在無條件進行病原學(xué)檢查的情況下，對感染性皮膚病的起到重要作用。對于某些性皮膚病，由于皮膚鏡可直接放大觀察到的蟲體或蟲卵，可取代顯微鏡檢查，成為該類疾病的重要依據(jù)。然而，關(guān)于本共識中所涉及到的性和toscopic findings as a complementary toolhe differential性皮膚病的皮膚鏡特點尚缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究，因此在臨床工作中仍需結(jié)合病史、臨床表diagnosis of the etiological agent of tineacapitisJ An BrasDermatol，2

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36、ew dermoscopic findingsJ(7) :831 837J Dermatol，2013，5241Taheri A，Pishgooei N，Maleki M，et al Dermoscopic features of cutaneous leishmaniasisJ(11) :1361 1366J Dermatol，2013，5242 Llambrich A，Zaballos P，Terrasa F，et al Dermoscopy ofcutaneous leishmaniasisJ Br J Dermatol，2009，160( 4): 756 76143amot Y，Nan

37、ova K，Alpinus ，et al Zosteriform cutaneous leishmaniasis diagnosed with the help of dermoscopyJ Dermatol Pract Concept，2014，4(3) :55 5744 Elsner E，Thewes M，Worret WI Cutaneous larva migransluminescence microscopyJ Acta Dermdetected byVenereol，1997，77(6) :487 48845 Oiso N，Kawara S，Yano Y，et al Diagno

38、stic effectiveness of dermoscopy for tick biteJ J Eur Acad Dermatol Vene reol，2010，24(2) :231 23246Oiso N，Nakano A，Yano Y，et alThe diagnostic usefulness of dermoscopy for identifying six legged larval ticksJ Ticks Tick Borne Dis，2010，1(4) :197 19847 Matsuda M，Oiso N，Yano Y，et al Dermoscopy for tick

39、bite: reconfirmation of the usefulness for the initial diagnosisJ Case ep Dermatol，2010，3(1): 94 9748 Penso Assathiany D，Gheit T，Pretet JL，et al Presence and persistence of human papillomatypes 1，2，3，4， 27，and 57 on dermoscope before and after examination of plantar warts and after cleaningJ J Am Acad Dermatol， 2013，68(1) :185 186the nest to dermoscopyJ(6) :926 927An Bras Dermatol，2012，8734 Bernardes FF，Martins G，Barbara EF，et al De