腹腔鏡時(shí)代膽管損傷防治

1、關(guān)于腹腔鏡時(shí)代膽管損傷的防治第一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔鏡時(shí)代膽管損傷的預(yù)防與治療LC膽管損傷的發(fā)生率及重要性 LC膽管損傷的危險(xiǎn)因素 LC膽管損傷的預(yù)防 腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點(diǎn) 合并右肝動(dòng)脈損傷的的比率及其特點(diǎn) 醫(yī)源性膽管損傷的治療 第二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月LC膽管損傷的發(fā)生率及重要性實(shí)際上的膽管損傷發(fā)生率可能遠(yuǎn)高于此！第三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月LC膽管損傷的發(fā)生率及重要性是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥病情復(fù)雜或?qū)医?jīng)手術(shù)失敗的膽管損傷可致病人終生殘疾使越來越多的醫(yī)院和醫(yī)生不得不尷尬的面對(duì)法律訴訟第四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于202

2、2年6月腹腔鏡時(shí)代膽管損傷的預(yù)防與治療LC膽管損傷的發(fā)生率及重要性 LC膽管損傷的危險(xiǎn)因素 LC膽管損傷的預(yù)防 腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點(diǎn) 合并右肝動(dòng)脈損傷的的比率及其特點(diǎn) 醫(yī)源性膽管損傷的治療 第五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月LC膽管損傷的危險(xiǎn)因素病理因素組織充血 水腫 脆弱 致密粘連結(jié)石嵌頓 Mirizz syndrom 解剖變異 膽囊管位置變異低位開口的右側(cè)副肝管及異位右肝管局部出血 膽囊動(dòng)脈或右肝動(dòng)脈出血門脈高壓癥的膽管周圍靜脈叢破裂 第六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月LC膽管損傷的危險(xiǎn)因素膽管變異第七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月LC膽管損傷的

3、危險(xiǎn)因素膽管變異第八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月LC膽管損傷的危險(xiǎn)因素技術(shù)粗疏 過度牽引膽囊致膽總管成角，誤將膽總管當(dāng)作膽囊管切斷結(jié)扎部位過于靠近膽總管造成膽管閉塞 膽管附近濫用電凝、電切，造成肝外膽管的電灼傷 解剖關(guān)系不清，分離時(shí)損傷膽管 游離膽囊時(shí)向肝臟過于深入傷及膽囊下肝管鈦夾位置不對(duì)，阻塞膽總管膽總管探查時(shí)損傷管腔膽總管周圍分離過多，損傷營(yíng)養(yǎng)血管，引起膽管缺血 術(shù)后的膽總管周圍炎第九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月LC膽管損傷的危險(xiǎn)因素過度牽引膽囊，膽總管成角嵌頓于膽囊頸部的大結(jié)石第十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔鏡時(shí)代膽管損傷的預(yù)防與治療LC膽

4、管損傷的發(fā)生率及重要性 LC膽管損傷的危險(xiǎn)因素 LC膽管損傷的預(yù)防 腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點(diǎn) 合并右肝動(dòng)脈損傷的的比率及其特點(diǎn) 醫(yī)源性膽管損傷的治療 第十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月LC膽管損傷的預(yù)防對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求 適應(yīng)癥的選擇術(shù)前對(duì)術(shù)中可能遇到的困難充分評(píng)估手術(shù)方法的選擇必須因病人而異和因手術(shù)者而異 思想上高度重視，謹(jǐn)慎施行這一極富危險(xiǎn)性的手術(shù) 具備良好的膽道外科素養(yǎng)，熟知百年膽道外科的經(jīng)驗(yàn)和有處理術(shù)中危機(jī)情況的能力 遵循外科先驅(qū)者制定的旨在避免膽囊切除和上腹部手術(shù)誤傷肝外膽管的手術(shù)法則 手術(shù)中對(duì)病變復(fù)雜性應(yīng)作進(jìn)一步評(píng)估，預(yù)見可能會(huì)遇到的難處 切忌在技術(shù)能力不夠充分的情

5、況下，勉為其難地行LC而造成不良后果第十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月LC膽管損傷的預(yù)防術(shù)中操作 適度牽引膽囊，避免力量過大導(dǎo)致肝外膽管成角而被誤傷 膽囊三角內(nèi)和膽管附近謹(jǐn)慎使用電灼，以免膽管肝門區(qū)結(jié)構(gòu)受到損傷確認(rèn)膽囊管、肝總管與膽總管的三管關(guān)系 第十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月LC膽管損傷的預(yù)防膽囊頸技術(shù)(Infundibular technique) 的誤區(qū)第十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月LC膽管損傷的預(yù)防導(dǎo)航原則的應(yīng)用第十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月LC膽管損傷的預(yù)防 LC中從以Rouvires 溝為標(biāo)志的“安全三角”區(qū)開始分

6、離，該處一般無重要結(jié)構(gòu)，且多數(shù)人(90)此標(biāo)志位置較為恒定 安全的起點(diǎn)(Start from a fixed point)第十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月LC膽管損傷的預(yù)防導(dǎo)航原則的應(yīng)用隨時(shí)確認(rèn)操作的部位(Know where you are at all times) 由于腹腔鏡的局部放大作用，在精細(xì)操作時(shí)往往無法了解肝門部全局的結(jié)構(gòu)。故建議間斷放松膽囊，退后鏡頭，以了解Calot三角的全貌，并判斷自己的操作位置是否有偏差 第十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月LC膽管損傷的預(yù)防導(dǎo)航原則的應(yīng)用安全的方向(The clearing bearing) 在切開“安全三角”

7、區(qū)的漿膜后，于Calot三角前、后方交替向膽囊窩方向進(jìn)行分離，期間不要離斷任何不能確認(rèn)的管道結(jié)構(gòu)。直到Calot三角被完全敞開，即已分離到膽囊窩的下端。此時(shí)標(biāo)志著看到了“安全標(biāo)識(shí)”，即已經(jīng)避開所有的肝門部膽管。這一“導(dǎo)航原則”對(duì)于復(fù)雜的膽囊切除術(shù)尤具使用價(jià)值第十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月LC膽管損傷的預(yù)防術(shù)中膽道造影目的是了解膽管走行、肝門部膽管匯合變異、膽囊管匯合平面及匯合方式的變異、發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)檢查可能遺漏的膽管結(jié)石等 在急性膽囊炎、肝門部結(jié)構(gòu)分辨不清等相對(duì)困難的LC中，有選擇的進(jìn)行術(shù)中膽道造影，對(duì)減少膽管損傷、避免遺漏結(jié)石、降低中轉(zhuǎn)開腹率均有幫助 第十九張，PPT共四

8、十四頁，創(chuàng)作于2022年6月及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù) 飛行訓(xùn)練中的“停止法則”(Stopping rules) 權(quán)衡病人從小切口手術(shù)的獲益和可能經(jīng)受的危險(xiǎn)，從而做到量力而行，適可而止，考慮何時(shí)應(yīng)該中轉(zhuǎn)開腹手術(shù) LC膽管損傷的預(yù)防第二十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔鏡時(shí)代膽管損傷的預(yù)防與治療LC膽管損傷的發(fā)生率及重要性 LC膽管損傷的危險(xiǎn)因素 LC膽管損傷的預(yù)防 腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點(diǎn) 合并右肝動(dòng)脈損傷的的比率及其特點(diǎn) 醫(yī)源性膽管損傷的治療 第二十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點(diǎn)Strasberg分型 第二十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于20

9、22年6月腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點(diǎn)Stewart-Way分型 第二十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點(diǎn)腹腔鏡膽管損傷的特點(diǎn)膽管損傷位置往往較高，甚至深入肝門，伴有廣泛的膽管組織缺失，有時(shí)合并肝門部主要血管損傷，傷情復(fù)雜，修復(fù)難度極大 膽管斷端往往為電灼傷，如不徹底切除膽管壁斷端失活組織，膽道重建后易于發(fā)生吻合口漏或狹窄膽管電灼傷往往為非穿透性，術(shù)中較難發(fā)現(xiàn)，術(shù)后膽漏或膽管狹窄LC所造成的局部粘連和炎癥反應(yīng)較輕，利于術(shù)后早期行膽管重建手術(shù) 第二十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔鏡時(shí)代膽管損傷的預(yù)防與治療LC膽管損傷的發(fā)生率及重要性 LC膽

10、管損傷的危險(xiǎn)因素 LC膽管損傷的預(yù)防 腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點(diǎn) 合并右肝動(dòng)脈損傷的的比率及其特點(diǎn) 醫(yī)源性膽管損傷的治療 第二十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月合并右肝動(dòng)脈損傷(RHAI)的的比率及其特點(diǎn)Stewart統(tǒng)計(jì)了261例LC膽管損傷的病例，合并RHAI的比率高達(dá)32 合并RHAI的膽管損傷類型較重，位置較高，修復(fù)難度大 第二十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月合并右肝動(dòng)脈損傷(RHAI)的的比率及其特點(diǎn)合并RHAI的膽管損傷某些并發(fā)癥顯著升高 第二十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腹腔鏡時(shí)代膽管損傷的預(yù)防與治療LC膽管損傷的發(fā)生率及重要性 LC膽

11、管損傷的危險(xiǎn)因素 LC膽管損傷的預(yù)防 腹腔鏡膽管損傷的類型及其特點(diǎn) 合并右肝動(dòng)脈損傷的的比率及其特點(diǎn) 醫(yī)源性膽管損傷的治療 第二十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)源性膽管損傷的治療肝外膽管損傷的即時(shí)手術(shù)修復(fù)缺損范圍不大的膽管側(cè)壁傷，無損傷縫線精細(xì)修補(bǔ) 缺損范圍較大者，自體生物瓣膜(臍靜脈瓣、胃漿肌瓣等)修補(bǔ) 膽管橫斷傷，在缺損范圍不大的情況下可膽管對(duì)端吻合無張力口徑相當(dāng)斷端健康縫合細(xì)致第二十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)源性膽管損傷的治療術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷的處理 LC術(shù)后早期(24-48小時(shí)內(nèi))出現(xiàn)的膽汁性腹膜炎、黃疸病人，應(yīng)首先考慮到膽管損傷的可能 盡快采用

12、MRCP、ERCP等膽道影像學(xué)手段，明確損傷的性質(zhì)、部位 一旦明確，應(yīng)視同術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，力爭(zhēng)早期手術(shù)避免長(zhǎng)時(shí)間等待、觀察而錯(cuò)失早期修復(fù)膽道的良機(jī)而加重?fù)p害 超過這個(gè)時(shí)限發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，手術(shù)區(qū)域及膽管壁的炎癥均較重，多數(shù)學(xué)者主張此時(shí)的處理原則為腹腔引流和膽道引流，待全身情況和局部條件好轉(zhuǎn)后再行二期決定性的修復(fù)手術(shù) 第三十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)源性膽管損傷的治療損傷性膽管狹窄的處理 第三十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)源性膽管損傷的治療損傷性膽管狹窄的處理 一般措施通暢引流膽瘺全身支持營(yíng)養(yǎng) 水電解質(zhì) 凝血功能控制膽管炎及膽源性膿毒癥第三十二張，PPT共四

13、十四頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)源性膽管損傷的治療損傷性膽管狹窄的處理 膽道引流術(shù) 途徑：多數(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺 單純外引流術(shù) 多用于術(shù)前的膽道減壓和控制膽道感染大量膽汁喪失引流管易造成感染和脫落強(qiáng)調(diào)全膽管樹的引流第三十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)源性膽管損傷的治療右肝管引流左肝管引流經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管外引流術(shù)第三十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)源性膽管損傷的治療損傷性膽管狹窄的處理 內(nèi)外引流術(shù) 引流管通過狹窄段導(dǎo)絲能否通過狹窄部是成功的關(guān)鍵可減少膽汁的丟失第三十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)源性膽管損傷的治療內(nèi)、外引流第三十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作

14、于2022年6月醫(yī)源性膽管損傷的治療損傷性膽管狹窄的處理 氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)途徑 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺 T管竇道 空腸皮下盲袢 ERCP成功率 50% 97 %再狹窄率 45%可反復(fù)擴(kuò)張第三十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)源性膽管損傷的治療氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)第三十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)源性膽管損傷的治療損傷性膽管狹窄的處理 膽道支架放置途徑：ERCP、T管瘺道和術(shù)中塑料支架廉價(jià)、易于堵塞、留置時(shí)間短(3月左右)金屬支架（鈦鎳合金）熱記憶式、自脹式、球囊擴(kuò)張式、被覆支架遞送導(dǎo)管較細(xì)內(nèi)徑較大不易堵塞留置時(shí)間長(zhǎng)昂貴療效和早期并發(fā)癥方面無顯著性差異第三十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)源性膽管損傷的治療損傷性膽管狹窄的處理 膽道支架放置療效6月支架開通率：708012月支架開通率：4050并發(fā)癥早期1230：膽管炎、膽道出血、發(fā)熱、菌血癥、胰腺炎、膽汁性腹膜炎后期60：支架阻塞、胃腸道出血、膽囊十二指腸瘺