慢性腎衰竭發(fā)病機制、臨床表現和實驗室檢查

1、 慢性腎衰竭發(fā)病機制、臨床表現和實驗室檢查2022/8/131 概述病因發(fā)病機制臨床表現實驗室和特殊檢查診斷與鑒別診斷預防與治療2022/8/132美國國家腎臟基金會的腎臟病生存質量指導（K/DOQI）臨床實踐指南CKD分期2022/8/133【定義、病因及病機】（一）定義 1、慢性腎衰竭（CRF）是指慢性腎臟病引起的GFR下降及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征，是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉歸。其主要表現為血液中代謝廢物潴留，水、電解質、酸堿平衡失調及其引起的全身各系統(tǒng)癥狀。2022/8/134當血液流經腎小球毛細血管時，除蛋白質分子外的血漿成分被濾過進入腎小囊腔而形成超濾液。單

2、位時間內兩腎生成 的超濾液量稱為GFR。正常成人的GFR 平均值為125ml/mim。2022/8/135清除率（clearance,C）是指兩腎在1分鐘內能將多少毫升血漿中的某一物質完全清除，這個被完成清除了該物質的血漿的毫升素，就是該物質的清除率。內生肌酐清除率的值很接近GFR，臨床常又能夠Ccr來推測GFR。2022/8/136公式計算GFRCockcraft-Gault公式： (140-年齡)體重(kg) 72(血肌酐（女性）血肌酐換算公式:2022/8/137胱抑素C（cystatinC）由機體有核細胞以恒定的速率產生，可以自由通過腎小球，腎小管不分泌胱抑素C，與理想的內源性GFR指

3、標要求的特性很接近。血漿胱抑素C的含量較穩(wěn)定，不易受其他因素的影響，它的濃度不受年齡、性別、肌肉量等因素的影響，而且也不受大多數藥物以及炎癥的影響，其診斷準確性明顯優(yōu)于Scr。參考值：2022/8/138 2、也是腎功能嚴重受損階段的功能診斷。按腎功能損害的程度可分為：代償期 失代償期（氮質血癥期）Azotemia腎衰竭期（尿毒癥前期）尿毒癥期 Uremia2022/8/1392022/8/13102022/8/1311GFR降至正常的 50-80% (代償期),肌酐輕度升高，無癥狀( K/DOQI第2期) GFR降至正常的20-50% ,氮質血癥期(失代償期)，Scr442umol/l,通常

4、無癥狀，可有輕度貧血、多尿和夜尿( K/DOQI第3期) GFR降至正常的10%20%(腎功能衰竭期) ,肌酐顯著增高, 貧血較明顯，夜尿、水、電解質失調及消化道、心血管、神經系統(tǒng)癥狀( K/DOQI第4期) GFR降至正常的707umol/L,尿毒癥期( K/DOQI第5期) 2022/8/13122022/8/1313 （二）CKD與慢性腎衰的患病率與病因1、常見病，發(fā)病率高 50/100萬/年100/100萬/年；隨著病因譜增多，將進一步增多。2、多器官衰竭的重要一環(huán) 2022/8/1314CKD是世界性公共健康問題2022/8/1315美國*日本*中國*CKD的發(fā)病率10.9%8%-1

5、0%CKD病人總數2千萬1億透析、移植病人數32.0萬20.6萬8.0萬ESRD年增長速度3.0%7.0%10.0%每年醫(yī)藥費用$100億$100億￥48億* USRDS 1998，*JSDT，2000* 中華腎臟病學會透析、腎移植登記 19991、原發(fā)腎臟病： 慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎間質小管??；2、繼發(fā)性腎臟?。?SLE、DN、高血壓腎小動脈硬化癥、梗阻性腎病等泌尿外科腎臟?。?、遺傳性腎臟?。?遺傳性腎炎、多囊腎。2022/8/1316國內：原發(fā)性慢性腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎 梗阻性腎病狼瘡性腎炎西方國家：糖尿病腎病高血壓腎病原發(fā)性慢性腎炎多囊腎2022/8/1317

6、（三）慢性腎衰進展的危險因素 1、慢性腎衰漸進性發(fā)展的危險因素高血壓、蛋白尿、低蛋白血癥、吸煙；貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、營養(yǎng)不良、老年、尿毒癥毒素蓄積等2022/8/1318 2、慢性腎衰急性加重的危險因素累及腎臟的疾病復發(fā)或加重；血容量不足；腎臟局部血供急劇減少；嚴重高血壓；腎毒性藥物；泌尿道梗阻；嚴重感染；其他：高鈣血癥、嚴重肝功能不全等。2022/8/13192022/8/1320病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能衰竭 健存腎單位學說 （四）發(fā)病機制 （四）發(fā)病機制一、CRF進展的發(fā)生機制新認識1、腎單位高濾過2、腎單位高代謝3、腎組織上皮細胞表型轉化的作

7、用4、某些細胞-生長因子的作用5、其他：細胞凋亡、醛國酮過多2022/8/1321 二、尿毒癥癥狀的發(fā)生機制 1、尿毒癥毒素的作用：殘余腎功能不能充分排泄代謝廢物和不能降解某些內分泌激素，體內積蓄中毒。（1）小分子毒物（MW5000)：如核糖核酸、微球蛋白、VitA等。2022/8/13222、體液因子的缺乏：EPO，骨化三醇 等 腎臟是一個內分泌器官，合成和釋放腎素，參與動脈血壓的調節(jié)合成和釋放促紅細胞生成素（EPO），調節(jié)骨髓紅細胞的生產；腎臟的1羥化酶可使25羥維生素D3轉化為1，25二羥膽骨化醇，調節(jié)鈣的吸收和血鈣水平。2022/8/13233、營養(yǎng)素的缺乏或不能有效利用蛋白質和某些氨

8、基酸、熱量、水溶性維生素、微量元素；缺鐵和蛋白質的缺乏；L-肉堿缺乏。2022/8/1324腎衰的早期，除Scr升高外，無臨床癥狀，僅表現為基礎疾病的癥狀；當殘余腎單位不能調節(jié)適應機體最低要求時，腎衰癥狀才逐漸表現出來；尿毒癥時每個器官系統(tǒng)的功能均失調而出現尿毒癥的各種癥狀?！九R床表現】2022/8/13251、胃腸道癥狀-最早最早、最常見的癥狀原因：1】毒素刺激胃腸粘膜， 2】水、電解質、酸堿失衡等有關表現：納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，唇舌潰爛，口中可有尿臭味嚴重者可有消化道出血2、心血管系統(tǒng)-最嚴重高血壓 80的患者（容量負荷、RAS激活等）心力衰竭 常見的死亡原因(容量負荷、高血壓、尿

9、毒癥心肌病)動脈粥樣硬化：冠心病心包炎 發(fā)生率50%，僅6-17%有明顯癥狀3、血液系統(tǒng) 1】貧血、2】出血傾向、3】白細胞異常 2】出血傾向 表現：皮膚淤斑、鼻出血、月經過多、外傷后嚴重出血、消化道出血等 原因：1】血小板減少或功能減退 2】凝血功能異常 多認為是血小板質的變化而非數量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等 WBC可減少，白細胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染3】白細胞異常腎性貧血腎性貧血所謂腎性貧血，是指由于腎功損害而引起的貧血。腎性貧血是慢性腎衰患者的顯著癥狀，它與腎功能損害的程度呈正相關性。腎性貧血的發(fā)生機理是因為紅細胞生成減少、破壞增多，且

10、有出血現象等綜合因素所致。貧血一般為正常紅細胞正常血紅蛋白型，嚴重貧血時血紅蛋白可下降至20-30克/升;周圍血象白細胞計數一般正常，骨髓象常示增生欠活躍。腎實質損害時，腎臟產生的紅細胞生成素減少，同時由于腎衰時毒素對骨髓的影響，均使骨髓生成紅細胞這一關鍵環(huán)節(jié)受到抑制，因而使紅細胞生成減少，這一因素在腎性貧血的形成中是最重要的。紅細胞的壽命因受潴留的代謝產物的影響百縮短。腎衰時凝血功能障礙，患者常有出血傾向，如鼻衄、牙齦出血、胃腸道出血、月經過多等，失血使貧血加重。病因：1、紅細胞生成素減少，紅細胞壽命紅細胞壽命縮短。常見因素有尿毒癥毒素作用、內分泌激素作用、紅細胞脆性增加及脾功能亢進等。由于

11、腎臟疾病致腎功能損害，腎臟促紅細胞生成因子和紅細胞生成素減少，影響了骨髓生成和成熟紅細胞發(fā)生的環(huán)節(jié)。這是腎性貧血最重要的原因。2)營養(yǎng)不良。由于腎臟病時需長期控制蛋白質的攝入，加之尿排出蛋白的量增加，使血漿蛋白濃度降低，作為造血原料的蛋白質減少而引起腎性貧血。2、紅細胞壽命縮短。常見因素有尿毒癥毒素作用、內分泌激素作用、紅細胞脆性增加及脾功能亢進等3、紅細胞丟失增加。極大多數腎性貧血病例有腎功能異常，BUN和Scr升高呈氮質血癥或尿毒癥水平，且貧血與腎功能損害呈平行關系。多有較長的腎臟病史，部分病例貧血為主要癥狀。腎臟病史缺如或僅夜尿增多為惟一病史，且易被忽視，常被誤診為其他類型的貧血。形態(tài)上

12、多呈正色素、正細胞性貧血、小細胞性、低色素貧血，巨幼細胞性貧血和鐵粒幼細胞性貧血也可發(fā)生，外周血象可見少數形態(tài)不規(guī)則細胞，如芒刺細胞，其出現的頻率大致與尿毒癥程度成正相關。骨髓象紅細胞系統(tǒng)增生近于正常，網織紅細胞指數稍低或正常，表現為非增生性貧血4、出血。慢性腎臟病時尤其是慢性腎功能衰竭晚期病人常有出血傾向，如有鼻衄、牙齦出血、胃腸道對鐵吸收障礙使機體缺鐵而導致腎性貧血。5、毒素物質。人體腎臟具有分泌和排泄功能，腎臟可將體內的代謝廢物和毒素以尿液形式排出體外，同時也具有分泌促紅細胞生成素等激素功能。由于各種病理損傷原因導致腎臟損傷，從而導致腎臟對促紅細胞生成素的分泌不足，或者導致體內代謝產生的

13、毒素物質不能正常排出體外，而使得慢性腎病病人體內的毒素物質干擾紅細胞的生成和代謝，由此而引發(fā)腎性貧血。腎性貧血的主要表現是原發(fā)腎臟疾病及慢性腎功能不全的表現。各種腎臟疾病常見的表現主要有蛋白尿、血尿、水腫和高血壓等。蛋白尿和血尿需要經過化驗檢查來證實。不同的腎臟疾病又有不同的表現，泌尿系感染性疾病，如腎盂腎炎可有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，會發(fā)生惡心、嘔吐、納差、腹脹、腹瀉等癥狀，并發(fā)生乏力、貧血的表現，漸進性夜尿增多、少尿、無尿抽搐、關節(jié)痛等癥狀，重時可發(fā)生肺水腫、心力衰竭、心包炎、意識障礙、腦病、癲癇等?；灆z查可以輔助診斷腎功能衰竭的程度，最常用的腎功能試驗是肌酐和尿素氮。肌酐是肌肉

14、蛋白代謝產生的小分子物質，由腎臟濾過清除。正常血肌酐(Scr)濃度133mol/L(1.5mg/dL)，腎功能衰竭時尿中清除的減少，血肌酐濃度升高。血尿素氮(BUN)是蛋白質代謝的主要終末產物之一，從腎臟排泄，BUN正常值20ml/min，加5g/d；GFR5ml/min，20g/d ） 2022/8/1395 高熱量攝入 攝入足夠的碳水化合物和脂肪，保證熱量，維持營養(yǎng)需要，減少自體蛋白分解每日攝入熱量約30 35kcal/kg/d多食用植物油和食糖補充維生素（B、C、葉酸、及1,25(OH)2VitD3）2022/8/1396 其它 低磷 每日600mg-800mg/d 限鈉（水腫、高容量、

15、高血壓、心衰） 限鉀（高鉀傾向） 限水（尿少、水腫、心衰等）2022/8/1397（2）必需氨基酸（ EAA）的應用： 預防蛋白質營養(yǎng)不良癥。 臨床一般用EAA及其酮酸混合制劑。 酮酸在體內與氨結合成相應的EAA，EAA在合成蛋白質的過程中，可以利用一部分尿素，從而減少血中尿素氮的水平。而且酮酸本身不含氮，不會引起體內代謝廢物的增多。糾正鈣磷代謝紊亂、減輕甲旁亢。2022/8/1398 （三）藥物治療1、糾正酸中毒和水、電解質紊亂（1）糾正代謝性酸中毒口服碳酸氫鈉片（寧少、寧慢）靜脈補堿（HCO3 或有癥狀）靜脈注射10%葡萄糖酸鈣防止糾酸時的低血鈣 2022/8/1399（2）水鈉紊亂的防治

16、限制鈉攝入量；應用袢利尿劑。2022/8/13100（3）高鉀血癥的防治判斷原因：如酸中毒、藥物（螺內酯、含鉀藥物、ACEI等）、鉀攝入過多 中度升高：治療原因、限制從飲食中攝入鉀血鉀，緊急處理 利尿劑 10%葡萄糖酸鈣 5%碳酸氫鈉 50葡萄糖50100ml加普通胰島素612U 血液透析2022/8/131012、高血壓的治療血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）首選 貝那普利（洛丁新） 10mg qd 氯沙坦（代文） 50mg qd 鈣離子阻滯劑 硝苯地平（心痛定）10mg tid 氨氯地平（絡活喜）5mg qd 受體阻滯劑（一般不單獨使用） mg bid 利尿

17、劑 呋塞米（速尿）20mg tid 2022/8/131023、貧血的治療：小量多次輸血rHuEPO（紅細胞生成素） EPO副作用：高血壓 頭痛 癲癇補充鐵劑和葉酸2022/8/131034、低血鈣、高血磷與腎性骨病的治療 限磷飲食磷結合劑如碳酸鈣、葡萄糖酸鈣（磷 ，停止口服鈣劑）活性維生素D3、甲狀旁腺次全切除2022/8/13104 5、防治感染 選用腎毒性最小的抗感染藥物 調整劑量 2022/8/13105 6、高脂血癥的治療：他汀類 積極 血透患者標準稍低2022/8/13106 7、口服吸附療法和導瀉療法促進毒物排泄 吸附劑治療：孢醛氧淀粉、愛西特 腸道清除治療：大黃制劑2022/8

18、/131078、其他：調整胰島素用量；高尿酸血癥皮膚瘙癢2022/8/13108 （四）尿毒癥的替代治療1、透析原理 透析是指根據彌散的原理（所謂彌散就是溶質從濃度高的一側向濃度低的一側運動的過程），病人體內的尿素、肌酐、電解質等和透析液通過透析器（或腹膜）進行逆流等滲等離子交換運動，從而達到清除血液中代謝廢物或毒物，糾正電解質和酸堿失衡，并排出體內多余的水分。2022/8/131092、透析指征（1）BUN28.6mmol/L(80mg/dl)mol/L(8mg/dl)（3）Ccr10ml/min（4）mmol/L（5）嚴重水鈉潴留、心衰、酸中毒，非透析治療無效時。2022/8/13110 3、方法與選擇 （1）血液透析（Hemodialysis) （2）腹膜透析（Peritoneal Dialysis) CAPD（持續(xù)性不臥床腹膜透析）特別適用于老年人、有心血管合并癥的患者、糖尿病患者、小兒患者或作動靜脈內瘺有困難者。2022/8/13111開始透析時機（適時透析 ） GFR707mol/L)并有明顯 尿毒癥臨床表現：用常規(guī)方法難以控制的水鈉潴留、高鉀血癥、心力衰竭及酸中毒尿毒癥性腦病及尿毒癥心包炎嚴重消化道癥狀及頑固性高血壓等1、血液透析方法：一般每周血透2-3次，每次4小時效果：對水平衡及中、小分子毒素清除快速有利適應證：大多數慢性