肺結(jié)核概述和影像學表現(xiàn)

1、肺結(jié)核概述和影像學表現(xiàn)定義：肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌在肺內(nèi)所引起的一種常見的慢性傳染性疾病。結(jié)核病的傳染源是痰里查出結(jié)核分枝桿菌的患者，傳染性的大小取決于痰內(nèi)菌量的多少，主要感染途徑是呼吸道感染，主要方式為飛沫傳播。肺結(jié)核的概述肺結(jié)核的概述結(jié)核病的發(fā)病分為兩大類：即初染性肺結(jié)核和繼發(fā)性肺結(jié)核。結(jié)核病是一種特異性炎癥，病理上由滲出、增殖、干酪、纖維化或鈣化等不同改變組成，但以一種病理改變?yōu)橹?。肺結(jié)核的概述肺內(nèi)基本病變性質(zhì)滲出性病變增殖性病變變質(zhì)性病變在肺內(nèi)的演變?nèi)Q于結(jié)核菌的數(shù)量結(jié)核菌的毒力機體的抵抗力臨床表現(xiàn)可無任何臨床癥狀。局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及

2、盜汗。伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。肺結(jié)核依病程可分為進展期、好轉(zhuǎn)期和穩(wěn)定期三期。進展期： 新發(fā)現(xiàn)活動性病變 病變較前增大增多 新出現(xiàn)空洞或空洞增大 痰內(nèi)結(jié)核菌陽性以上任意一項都屬進展期 好轉(zhuǎn)期： 病變較前縮?。豢斩撮]合或縮??；痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。穩(wěn)定期： 病變無活動，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個月以上陰性；空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上屬于臨床治愈。再2年連續(xù)陰性則為臨床痊愈。1、原發(fā)性肺結(jié)核型2、血行播散型肺結(jié)核型3、繼發(fā)性肺結(jié)核型，包括滲出浸潤為主型、干酪為主型和空洞為主型肺結(jié)核4、結(jié)核性胸膜炎型5、其它肺外結(jié)核型結(jié)核病的分類病因 初次感染結(jié)核分枝桿菌發(fā)生的肺

3、結(jié)核，多見于兒童及青年。臨床表現(xiàn) 癥狀一般較輕，主要為低熱、盜汗、疲乏、消瘦、食欲不振。一、原發(fā)性肺結(jié)核型 1、原發(fā)綜合征（以下三者合稱原發(fā)綜合征）（1）原發(fā)病灶：上肺下部或下肺上部于胸膜下密度較高，邊緣模糊的片狀陰影。 （2）淋巴管炎：原發(fā)病灶與肺門淋巴結(jié)之間的索條狀高密度影。（3）淋巴結(jié)炎：縱隔旁或肺門淋巴結(jié)呈腫塊樣增大。影像學表現(xiàn)X線：原發(fā)病灶表現(xiàn)為云絮狀或類圓形密度增高影，也可表現(xiàn)為肺段或肺葉范圍的片狀或大片狀密度增高影，邊緣模糊不清，多見于上葉的下部或下葉上部靠近胸膜處。肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)為突出于正常組織輪廓的結(jié)節(jié)影。自原發(fā)病灶引向腫大淋巴結(jié)的淋巴管炎，表現(xiàn)為一條或數(shù)條較模糊的

4、條索狀高密度影。原發(fā)綜合征 右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶影像學表現(xiàn)CT可清楚顯示原發(fā)病灶、引流的淋巴管炎及腫大的肺門淋巴結(jié)，也易于顯示腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管等所引起的肺葉或肺段的不張。 2、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 當原發(fā)病灶完全吸收時，縱膈和（或）肺門淋巴結(jié)腫大則成為原發(fā)型肺結(jié)核的重要表現(xiàn)，稱此為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。淋巴結(jié)腫大，常伴周圍組織滲出性炎性浸潤，稱為炎癥型；淋巴結(jié)周圍炎吸收后，在淋巴結(jié)周圍有一層結(jié)締組織包繞，稱為結(jié)節(jié)型。影像學表現(xiàn)X線炎癥型表現(xiàn)為從肺門向外擴展的高密度影，略呈結(jié)節(jié)狀，其邊緣模糊，與周圍肺組織分界不清。結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為肺門區(qū)突出的圓形或卵圓形

5、邊界清楚的高密度影，以右肺門較為多見。結(jié)節(jié)型炎癥型影像學表現(xiàn)CT可顯示縱膈內(nèi)和（或）肺門淋巴結(jié)腫大，顯示淋巴結(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)與周圍浸潤情況。MRI 較易顯示縱膈內(nèi)及肺門淋巴結(jié)腫大，增殖性病灶表現(xiàn)為中等信號的結(jié)節(jié)影，邊緣清楚。在肺門及縱隔旁見到圓形或結(jié)節(jié)形影，突向肺內(nèi)外緣呈半圓形或分葉狀，邊界清楚，常有多少不等的斑點狀鈣化。淋巴結(jié)腫大的同時伴淋巴結(jié)周圍炎，見肺門影增大、模糊、邊界不清。腫大的淋巴結(jié)壓迫支氣管可引起肺不張。呈環(huán)狀強化、或不強化對于CT平掃難于確定的腫大淋巴結(jié)，應(yīng)用CT增強檢查可明確顯示 左肺門淋巴結(jié)核，左肺門增大 診斷要點1、CT顯示原發(fā)綜合征的兒童，伴有“結(jié)核中毒”癥狀2、氣管支氣管

6、周圍淋巴結(jié)腫大，軟組織密度伴斑點狀鈣化，增強掃描呈環(huán)狀強化或不強化右肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別診斷-肺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無斑點狀鈣化，增強無環(huán)狀強化二、血行播散型肺結(jié)核型為結(jié)核分枝桿菌進入血液循環(huán)所致。根據(jù)結(jié)核分枝桿菌侵入血液循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)和機體的反應(yīng)，可分為急性粟粒型肺結(jié)核和亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。急性粟粒型 大量結(jié)核菌一次或短期內(nèi)多次播散到肺部。以兒童及青少年多見，發(fā)病急，臨床癥狀重。病人多有不同程度的發(fā)熱、疲倦等結(jié)核中毒癥狀，部分有高熱、寒戰(zhàn) 細小結(jié)節(jié)影，廣泛分布于兩肺的肺實質(zhì)內(nèi)或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下可融合較大的結(jié)節(jié)影可伴有小的肺泡性滲出病變雙肺彌漫性粟粒樣改變

7、，呈毛玻璃樣三均勻-分布大小密度CT表現(xiàn)大小一致，密度相似、雙肺彌漫性均勻性分布的粟粒狀結(jié)節(jié)，密度較高，邊緣不規(guī)則 觀察單個結(jié)節(jié)，密度較高，邊緣清楚而不規(guī)則，大小2mm左右，與支氣管血管束、小葉結(jié)構(gòu)之間無固定關(guān)系。 病灶較少時結(jié)節(jié)主要分布于中上肺野，肺底部結(jié)節(jié)稀少或完全正常 病情好轉(zhuǎn)時，結(jié)節(jié)可縮小、硬結(jié)、鈣化，治療及時可以完全吸收。病情進展時，結(jié)節(jié)增大，邊緣模糊，甚至融合成片急性粟粒性肺結(jié)核。不同層面見雙肺野滿布大小均勻的結(jié)節(jié)狀高密影 急性粟粒性肺結(jié)核。CT肺窗像示雙肺野滿布小點狀結(jié)節(jié)影，“三均勻” 急性粟粒性肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型少量結(jié)核菌多次反復(fù)進入血流引起。一般成人多見，臨床癥狀也

8、不重。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核典型征象 三不均勻，大小不均、密度不均、分布也不均。小至粟粒，大至結(jié)節(jié)，分布在肺的上部，上面的病灶老（密度高，可見索條狀鈣化或斑點狀鈣化），下方的病灶新，有增殖滲出、纖維化有時還有空洞。雙肺中下野有代償性肺氣腫。亞急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核MRI兩中上肺可見的小結(jié)節(jié)影，信號有差異，以中等信號為主，一般不用于本病檢查。診斷要點粟粒性肺結(jié)核兩肺彌漫性大小、密度相似，均勻分布的微結(jié)節(jié)灶密度高邊緣不規(guī)則，伴結(jié)核中毒癥狀鑒別-肺轉(zhuǎn)移性腺癌鑒別要點：結(jié)節(jié)邊緣光滑，分布以中下肺為主。診斷要點亞急性或慢性型上中肺野較多，散在分布大小、密度、分布不均越近肺尖密度

9、越高三、繼發(fā)性肺結(jié)核型是最為常見的一種類型已靜止的原發(fā)灶重新活動或外源性再感染臨床癥狀 可無癥狀，輕度結(jié)核中毒癥狀，以至高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸悶、憋氣等，痰菌陽性。1、滲出浸潤為主型2、干酪為主型（包括結(jié)核球和干酪性肺炎）3、空洞為主型影像學表現(xiàn)1、滲出浸潤為主型：X線： 病變多位于兩肺上野 邊緣模糊的片狀影 可有空洞形成 可見少許增殖、纖維化、鈣化灶 CT表現(xiàn) 邊緣模糊的片狀陰影，有時病灶內(nèi)可見小空洞，浸潤性病變常與纖維化并存。影像學表現(xiàn)2、干酪為主型結(jié)核球X線多見于鎖骨下區(qū)，圓形、橢圓形或淺分葉狀腫塊影 多為2-3厘米 邊界清楚 其內(nèi)可有鈣化和空洞 周圍可有衛(wèi)星病灶 左上肺結(jié)核球鈣化結(jié)核球

10、CT干酪樣病變被纖維組織包裹而形成。23cm的圓或橢圓形的球形病變。密度較高，內(nèi)可見成層的環(huán)形或散在點狀鈣化。邊緣光整，鄰近見到纖維條影及散在的增殖病灶衛(wèi)星病灶。結(jié)核球內(nèi)有時可以見到偏心或半月形空洞。左肺上葉浸潤型肺結(jié)核并結(jié)核球形成。肺窗像（A）見左肺上葉纖維索條狀及團塊樣密度增高影，縱隔窗像（B）見左肺上葉2個鈣化性病灶，為結(jié)核球 影像學表現(xiàn)干酪性肺炎X線 肺葉或肺段分布者為大片狀影伴蟲蝕樣空洞 可伴支氣管播散灶 小葉性者兩肺散在小葉性病變伴蟲蝕樣空洞 干酪性肺炎 CT 大葉性干酪性肺炎表現(xiàn)為肺葉或肺段的致密影，其中見低密度蟲蝕樣空洞。小葉性干酪性肺炎為血行或支氣管播散發(fā)展而來，為兩肺分散的

11、小葉性致密影，分布廣，可融合，與大葉性并存。CT較X線的區(qū)別：CT與X線表現(xiàn)相似，病灶多位于上葉尖后段或下葉背段，呈多形性表現(xiàn)。CT比平片更易顯示結(jié)核球內(nèi)的鈣化及周圍的衛(wèi)星病灶，更易顯示干酪性肺炎內(nèi)的小空洞。對空洞的顯示較平片敏感，對空洞的表現(xiàn)更細致全面。對結(jié)核球的診斷及鑒別診斷更有價值。繼發(fā)性肺結(jié)核影像學表現(xiàn)3、空洞為主型X線： 厚壁空洞 廣泛纖維化 支氣管播散灶 鈣化 垂柳征 由于廣泛的纖維收縮，常使同側(cè)肺門上提，肺紋理垂直向下呈垂柳狀。CT：壞死物經(jīng)支氣管排除后形成空洞形態(tài)結(jié)構(gòu)多樣小圓形空洞最常見，其次為不規(guī)則性空洞，少數(shù)為大空洞。 多數(shù)空洞內(nèi)緣光滑，無液平，洞壁較薄 少數(shù)洞壁較厚，內(nèi)緣

12、不規(guī)則，為干酪樣壞死物慢性纖維空洞。右肺上葉斑片、條索狀高密度影，并可見一薄壁偏心空洞。 繼發(fā)性肺結(jié)核診斷要點結(jié)合臨床，單一的CT征象都無特異性尖后段、背段多發(fā)性小片狀或/和結(jié)節(jié)狀病灶，伴小空洞、斑點狀鈣化及索條狀纖維等 結(jié)節(jié)或腫塊邊界清楚，成層狀或彌漫性斑點狀強化，密度高而不均。 彌漫性多形性病變（如斑點、斑片、結(jié)節(jié)及空洞等），越近肺尖病變密度越高，鈣化纖維化越顯著。四、結(jié)核性胸膜炎型 多見于兒童和青少年，為五類結(jié)核中較少的一種類型,可單獨存在或與肺結(jié)核并存。常見癥狀為低熱、胸痛、胸悶憋氣。病因 （1）肺結(jié)核病的直接蔓延 （2）淋巴行播散 （3）結(jié)核菌的血行播散 （4）機體變態(tài)反應(yīng)增強結(jié)核性胸膜炎。胸部正位片示右側(cè)胸腔中量積液 大量積液葉間積液葉間積液包裹性積液影像學表現(xiàn) 早期CT檢查無異常。CT縱隔窗能敏感顯示胸水或肥厚的胸膜呈弧線狀較高密度影。影像學表現(xiàn)1）胸腔積液：CT較易顯示游離性積液，及肺被壓迫形成不同程度的肺不張。膈倒轉(zhuǎn)。液間積液，包裹性積液CT也能清楚顯示。 影像學表現(xiàn)2）胸膜肥厚粘連：均勻性增厚、不規(guī)則增厚，常伴有粘連與鈣化 影像學表現(xiàn)3）胸膜外脂肪層改變：胸膜外脂肪