《收養(yǎng)登記申請書》

1、1收養(yǎng)登記申請書20XX 年 XX 月 XX 日收養(yǎng)登記申請收養(yǎng)目的：（舉例：我們夫婦二人都很喜歡小孩子，但是婚后多年未育， 故希望通過領(lǐng)養(yǎng)小孩使家庭更完美。/我們想要獻愛心，為社會作貢獻，希望帶給福利院小朋友家庭的溫暖，幫助他們更加健康的成長。）不遺棄不虐待被收養(yǎng)人和撫育被收養(yǎng)人健康成長的保證：（舉例：我們保證不遺棄不虐待被收養(yǎng)人，保證撫育被收養(yǎng)人健康成長。）其他有關(guān)事項：本人申請內(nèi)容完全真實，如有虛假，愿承擔(dān)法律責(zé)任。收養(yǎng)人簽名張三收養(yǎng)人簽名李四XXXX 年 XX 月 XX 日XXXX 年 XX 月XX 日收養(yǎng)人情況姓名張三（男）李四（女）出生日期XXXX 年 XX 月 XXXXXX 年

2、XX 月 XX 日身份證件號310XXXXXXXXXX310XXXXXXXXXXX國籍中國中國民族漢族漢族職業(yè)教師醫(yī)生文化程度大學(xué)大學(xué)工作單位XXXXXXXX 大學(xué)XXXXXXXX 醫(yī)院健康狀況健康健康婚姻狀況已婚已婚子女情況親生子女（男）個（女）個繼子女（男）個（女）個養(yǎng)子女（男）個（女）個親生子女（男）個（女）個繼子女（男）個（女）個養(yǎng)子女（男）個（女）個家庭年收入10 萬元人民幣住址上海市XX 區(qū) XX 路 XX 弄 XX 號 XXX 室聯(lián)系收養(yǎng)的 收養(yǎng)組織名稱無送養(yǎng)人情況（1 ）社會福利機構(gòu)名稱上海市兒童福利院單位地址上海市XX 區(qū) XX 路 XXXX 號聯(lián)系電話XXXXXXXX法定代

3、表人姓名XXX經(jīng)辦人姓名XXX （男/女）經(jīng)辦人身份證件號310XXXXXXXXXXXXXXX經(jīng)辦人職務(wù)收養(yǎng)業(yè)務(wù)科科長送養(yǎng)機構(gòu)的意見同意收養(yǎng)人收養(yǎng)。/同意送養(yǎng)。（填寫是否同意收養(yǎng)人收養(yǎng)的意見和同意委托本機構(gòu)經(jīng)辦人辦理送養(yǎng)的意見）送養(yǎng)機構(gòu)公章送養(yǎng)機構(gòu)法定代表人簽名：社會福利機構(gòu) 業(yè)務(wù)主管機關(guān) 領(lǐng)導(dǎo)簽名、蓋章年月日貼法定代表人身份證件復(fù)印件貼經(jīng)辦人照片送養(yǎng)人情況（2）姓名張三（男）李四（女）出生日期XXXX 年 XX 月 XXXXXX 年 XX 月 XX 日身份證件號310XXXXXXXXXX310XXXXXXXXXXX國籍中國中國民族漢族漢族職業(yè)教師醫(yī)生文化程度大學(xué)大學(xué)工作單位XXXXXXXX

4、大學(xué)XXXXXXXX 醫(yī)院健康狀況健康健康婚姻狀況已婚已婚住址上海市XX 路 XX 弄 XX 號 XXX上海市XX 路 XX 弄 XX 號 XXX送養(yǎng)人與 被收養(yǎng)人關(guān)系父女關(guān)系母女關(guān)系送養(yǎng)人的意見送養(yǎng)原因：（舉例：希望讓孩子有更好的發(fā)展；父母離異，不利于孩子成長等）同意收養(yǎng)人收養(yǎng)。（填寫送養(yǎng)原因和是否同意收養(yǎng)人收養(yǎng)的意見）送養(yǎng)人簽名送養(yǎng)人簽名貼送養(yǎng)人照片被收養(yǎng)人情況（1）姓名XXX/女）被收養(yǎng)后改名為XXX出生日期2008 年 10 月 01 日身份證件號310XXXXXXXXXXXXXXX國籍中國民族漢族職業(yè)學(xué)生文化程度小學(xué)工作單位XX 小學(xué)健康狀況基本正?；橐鰻顩r未婚被收養(yǎng)前的 戶籍地或者

5、撿拾地上海市XX 區(qū) XX 路 XXXX 號身份類別社會福利機構(gòu)撫養(yǎng)的查找不到生父母的兒童（ 填 寫 ：“孤 兒 ”、“社 會 福 利 機 構(gòu) 撫 養(yǎng) 的 查 找 不 到 生 父 母 的 兒 童 ”、 “非 社 會 福 利 機 構(gòu) 撫 養(yǎng) 的 查 找 不 到 生 父 母 的 兒 童 ”、 “生 父 母 有 特 殊 困 難 無 力 撫 養(yǎng) 的 子 女 ”、“繼 子 女 ”。收 養(yǎng) 三 代 以 內(nèi) 同 輩 旁系血親的子女，應(yīng)寫明具體親屬關(guān)系。）被收養(yǎng)人情況（2）我愿意被XXX 收養(yǎng)。年滿10 周歲被收養(yǎng)人對收養(yǎng)登記的意見簽名未滿 10 周歲 被收養(yǎng)人按手（足）印收養(yǎng)登記詢問筆錄詢問時間：詢問地點：詢問人：被詢問人：記錄人：詢問內(nèi)容：（重點是被詢問人的姓名、年齡、健康狀況、職業(yè)、經(jīng)濟和教育能力、收養(yǎng)人、送養(yǎng)人和被收養(yǎng)人之間的關(guān)系、收養(yǎng)的意愿和目的、收養(yǎng)后的打算和計劃如教育、醫(yī)療等。特別是對年滿10 周歲以上的被收養(yǎng)人應(yīng)當詢問是否同意被收養(yǎng)和有關(guān)協(xié)議內(nèi)容。）收養(yǎng)登記調(diào)查記錄調(diào)查時間：調(diào)查地點：調(diào)查人：被調(diào)查人：記錄人：調(diào)查內(nèi)容：（重點是被調(diào)查人的姓名、年齡、健康狀況、職業(yè)、經(jīng)