(完整版)圍手術(shù)期護理評估制度

1、- PAGE 3 - PAGE 4 -圍手術(shù)期護理評估制度患者病情評估工作應(yīng)由三級及以上護士完成。普通患者病情綜合評估應(yīng)在 24小時內(nèi)完成，急診患者 1小時內(nèi)完成，重癥病房患者應(yīng)在 15 分鐘內(nèi)完成，特殊情況除外。通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的護理計劃提供依據(jù)和支持。病情評估的重點范圍包括：入院評估、手術(shù)前評估、麻醉 評估、危重病人評估、住院患者再評估、手術(shù)后評估、出院前評估等。各科室根據(jù)具體情況制定 35 種疾病、項目、操作等評估，包括有詳細(xì)的評估內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)、評估時限等。評估結(jié)果應(yīng)在護理記錄或相應(yīng)的評估單中明確記錄。各科室制定的護理評估單報護理部審核

2、備案。護理部定期檢查督導(dǎo)，并作為對科室的一項重要護理質(zhì)量評價指標(biāo)。圍手術(shù)期護理處置流程患者入院評估術(shù)前準(zhǔn)備各項檢查、檢驗、備皮、皮試、胃腸道準(zhǔn)備、健康教育、特殊器械準(zhǔn)備、術(shù)前訪視、手術(shù)部位標(biāo)記、術(shù)前用藥、心理準(zhǔn)備等。三方檢查、體位擺放、建立靜脈通路、術(shù)中護理器械物品敷料的供給及數(shù)目清點、術(shù)中配合等。體位、監(jiān)測生命體征、傷口及引流管的護理；術(shù)后訪視；疼痛、發(fā)熱、惡術(shù)后護理心、嘔吐、嗆逆、腹脹、尿潴留的護理；術(shù)后并發(fā)癥的護理；健康教育及出院指導(dǎo)等。圍手術(shù)期患者護理常規(guī)圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止（包括手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后），時間約在術(shù)前 57 天至術(shù)后 7

3、12 天。一、手術(shù)前期病人評估及護理手術(shù)前期病人的評估：（1）一般資料。（2）既往史及健康狀況。（3）病人心理狀況進行評估。（4）詢問親屬對手術(shù)的看法是否支持、關(guān)心程度及經(jīng)濟承受能力。（5）評估病人對手術(shù)的耐受性、實驗室檢查結(jié)果及重要臟器功能。手術(shù)前期準(zhǔn)備：（1）對病人的病情、診斷、手術(shù)方法、效果以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，向病人及家屬交待清楚，以取得信任和配合。（2）術(shù)前訓(xùn)練：床上大小便，咳嗽和咳痰方法。（3）備血和補液：糾正水、 電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及貧血；血型鑒定及交叉配合試驗，備好一定量的全血。（4）預(yù)防感染：預(yù)防性使用抗菌藥物。（5）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前 12 小時禁食，術(shù)前 4 小時禁水，術(shù)前

4、一夜肥皂水灌腸。（6）補充熱量、蛋白質(zhì)和維生素。手術(shù)晨護理：測量生命體征并作好記錄，注意有無異常。 檢查皮膚及胃腸道準(zhǔn)備，準(zhǔn)確及時給以麻醉前用藥，進手術(shù)室前排空尿液，必要時留置尿管，取下假牙、發(fā)卡、飾品，將病歷、X 片，術(shù)中特殊用藥等一并清點，交給手術(shù)室接送人員。二、手術(shù)中期護理認(rèn)真執(zhí)行三方查對制度，建立靜脈通路。手術(shù)體位的要求：保證病人的舒適與安全；充分暴露手術(shù)野；保持呼吸和血液循環(huán)通暢；妥善固定，避免血管、神經(jīng)受壓、肌肉扭傷及壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生；肢體及關(guān)節(jié)托墊須穩(wěn)妥，不能 懸空。手術(shù)野皮膚消毒：消毒藥液不可過多；消毒范圍應(yīng)超過手 術(shù)切口所需面積。手術(shù)過程中的觀察：巡回護士應(yīng)密切觀察病人的反

5、應(yīng)，及 時發(fā)現(xiàn)病人的不適，或意外情況，防止并發(fā)癥的發(fā)生，確保病人安全。器械護士負(fù)責(zé)手術(shù)全過程中所需器械物品和敷料的供給， 主動配合手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)，并與巡回護士一起分別在手術(shù)前和術(shù)中關(guān)腹、關(guān)胸前及體腔關(guān)閉后縫合切口前，共同準(zhǔn)確清點各種器械、紗布、紗墊和縫針等的數(shù)目，核對后登記，以防遺漏。三、手術(shù)后期病人護理術(shù)后病人的臥位：麻醉未清醒前取側(cè)臥或仰臥位，頭偏向 一側(cè)。腰麻病人術(shù)后去枕平臥 6 小時，硬膜外麻醉病人平臥 46 小時。生命體征的觀察：大手術(shù)后一般每 1530min 測量脈搏、血壓、呼吸一次，至少連續(xù) 4 次，直至生命體征平穩(wěn)；體溫一般為每 4 小時測量一次。維持正常的生理功能：保持呼吸

6、道通暢，維持有效循環(huán)血 量和水電平衡，觀察病人排尿及疼痛情況。引流管的護理：應(yīng)妥善固定，避免過度牽拉、扭曲；保持 通暢；每日觀察、記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。并發(fā)癥的觀察及護理：呼吸道并發(fā)癥的預(yù)防措施：術(shù)前做好呼吸道準(zhǔn)備。術(shù)后協(xié)助病人早期活動，臥床病人做床上移動和翻身。 鼓勵病人每天做深呼吸、咳嗽及咳痰。有呼吸道感染的病人術(shù)前積極 控制感染。胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防措施：胃腸道手術(shù)術(shù)前灌腸，放 置胃管。麻醉前給藥。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。術(shù)后 禁食，持續(xù)胃腸減壓34 天。臥床病人取半臥位，坐床上移動和翻身。術(shù)后協(xié)助病人早期下床活動。嚴(yán)密觀察胃腸道功能恢復(fù)情況。泌尿道并發(fā)癥的預(yù)防措施：術(shù)前訓(xùn)煉床上排

7、便。積 極解除排尿困難，防止尿潴留誘發(fā)尿路感染。 留置導(dǎo)尿時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則鼓勵病人多飲水。切口并發(fā)癥的預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作。增加病人的抵 抗力。避免和及時處理術(shù)后腹脹、嘔吐引起腹內(nèi)壓增高。 觀察體溫及傷口局部變化。壓瘡的預(yù)防:術(shù)后年老體弱、昏迷、長期臥床、身體活動受限的患者，應(yīng)做到勤翻身、勤觀察、勤擦洗、勤更換。 保持床單元清潔、干燥、平整、無渣屑，及時更換污濕的床單元。鼓勵或協(xié)助患者每 1-2 小時翻身一次，翻身時避免拖、推、拉、拽等動作。保持皮膚清潔，避免局部刺激。 6出院指導(dǎo)：出院指導(dǎo)的目的是讓病人及家屬做好出院準(zhǔn)備，保持醫(yī)療、護理工作的連續(xù)性、完整性。- 5 -術(shù)前護理術(shù)后護理日抽

8、查科期室麻醉后護理 4分生命征監(jiān)測 4分并發(fā)癥20分出院指導(dǎo) 4分溝通及語言交流 4分病人總滿分意1006分分曲靖市第一人民醫(yī)院圍手術(shù)期護理評價術(shù)抽入前心術(shù)查院護理前病介理護準(zhǔn)人紹評理備數(shù)4分估44分4分分各術(shù)種后管疼體安評道痛位全估護護正措記理理確施錄到446準(zhǔn)位4分分分確4分分各健種病康治情教療觀育落察8實4分8分分- 6 -曲 靖 市 第 一 人 民 醫(yī) 院圍手術(shù)期評估單科室：床號：姓名：性別：年齡：住院號： 診斷：手術(shù)方式：術(shù)前評估：生命體征：T：P：次/分R：次/分BP：mmHg 意識狀態(tài)：清醒嗜睡模糊昏睡昏迷情緒：鎮(zhèn)靜良好易激動焦慮孤獨無助無反應(yīng)疼痛：無切口痛 頭痛腹痛腰痛胸痛四肢

9、痛其它留置管道：無深靜脈置管 胃管尿管傷口引流管氣管導(dǎo)管自理能力：自理部分依賴完全依賴營養(yǎng)：正常消瘦肥胖術(shù)前準(zhǔn)備：交叉配血無有呼吸道準(zhǔn)備 有效咳嗽的方法呼吸功能鍛煉戒煙的目的、意義 胃腸道準(zhǔn)備 禁食、禁飲的意義灌腸的目的訓(xùn)練患者床上大小便皮膚準(zhǔn)備備皮的目的心理指導(dǎo)介紹同類手術(shù)成功率 術(shù)前置管的意義 減輕焦慮感，樹立信心術(shù)前半小時注射用藥無阿托品魯米那ft莨菪堿術(shù)前預(yù)防用藥無有壓瘡評分：墜床、跌倒評分：責(zé)任護士：日期：年月日術(shù)后評估：手術(shù)種類：急診手術(shù)擇期手術(shù)限期手術(shù)麻醉方式：全麻椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)阻滯局麻術(shù)中輸血情況：無 有生命體征：T：P：次/分R：次/分BP：mmHg 意識狀態(tài)：清醒嗜睡模糊昏睡昏迷體位：主動體位被動體位被迫體位其他情緒：鎮(zhèn)靜良好易激動焦慮孤獨無助無反應(yīng)疼痛：無切口痛頭痛腹痛腰痛胸痛四肢痛其它留置管道：無深靜脈置管 胃管 尿管傷口引流管 氣管導(dǎo)管 是否通暢是否切口情況：位置敷料干燥滲血滲液壓瘡評分：墜