胸腔積液的診斷與治療

1、胸腔積液的診斷與治療北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科李海潮 內(nèi)容胸腔積液的生成胸腔積液的診斷胸腔積液的性質(zhì)分析惡性胸水結(jié)核性胸膜炎肺炎旁胸水和膿胸乳糜胸 其他胸腔積液的生成傳統(tǒng)觀點(diǎn)：胸液由間皮細(xì)胞分泌及體循環(huán)濾過，由肺循環(huán)吸收現(xiàn)代觀點(diǎn)：胸液由體循環(huán)濾過，由淋巴管吸收Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012胸液的來源正常胸液蛋白含量12g/dl（胸水蛋白血漿蛋白比0.150.2）漏出液23g/dl肺泡液蛋白血漿蛋

2、白（0.60.7） 胸水來源于體循環(huán)自發(fā)性高血壓大鼠胸液的蛋白含量低于正常對(duì)照，胸膜較正常對(duì)照厚Lai-Fook SJ et al. Microvasc Res 1975;37:274-84胎羊、新生羊、成年羊胸液的蛋白比分別為0.50、0.27、0.15Broaddus VC et al. Am Rev Respir Dis 1991;143:38-41胸膜解剖壁胸膜：肋間動(dòng)脈，微血管距胸膜腔10-12m臟胸膜：支氣管動(dòng)脈（回流至肺靜脈），微血管距胸膜腔20-50m胸水主要來源于壁胸膜間質(zhì)液依壓力梯度經(jīng)間皮細(xì)胞流至胸膜腔正常胸液的產(chǎn)生量早先由于受有創(chuàng)檢查所致的炎癥，使得胸液的產(chǎn)生高估。利用放

3、射性標(biāo)記技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)所測得的綿羊胸液產(chǎn)生量為0.01ml/kgh，據(jù)此推算60kg的人每天流經(jīng)胸膜腔的液體量為 15ml胸液的吸收壁層胸膜的淋巴管通過微孔（2-10 m）直接和胸膜腔相同胸水的吸收是整體吸收，而非擴(kuò)散吸收胸水吸收時(shí)蛋白含量不增加胸水蛋白含量可以顯示胸液的性質(zhì)淋巴管最大的吸收量為基礎(chǔ)值的約30倍Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90胸腔積液的診斷 結(jié)合病史、體檢、影像學(xué)和胸水的檢查進(jìn)

4、行確定常見癥狀包括呼吸困難、胸痛（胸膜性胸痛）、牽涉性疼痛 300ml以下時(shí)體檢難以發(fā)現(xiàn)。500ml以上時(shí)容易出現(xiàn)體征 無癥狀良性石棉性胸水類風(fēng)濕性胸膜炎腎病低蛋白血癥黃甲綜合征肺萎陷尿胸腹膜透析 有癥狀細(xì)菌性胸膜炎狼瘡性胸水心臟創(chuàng)傷后綜合征惡性間皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰影像學(xué)檢查 單側(cè)積液雙側(cè)積液感染性：結(jié)核、病毒、肺炎結(jié)締組織?。豪钳彙㈩愶L(fēng)濕腫瘤：轉(zhuǎn)移瘤、淋巴瘤、白血病其他：BAPE、肺栓塞、藥物、黃甲綜合征、甲減、尿毒癥、乳糜胸、縮窄性心包炎膈下疾?。?漏出液：最常見滲出液：最常見為惡性胸水、結(jié)核以及結(jié)締組織病等 影像學(xué)合并其他情況 間質(zhì)病變：心衰類風(fēng)濕石棉肺癌性淋巴管炎淋巴血管平滑

5、肌瘤病（LAM）病毒或支原體感染結(jié)節(jié)病卡氏肺囊蟲肺炎（PCP）多發(fā)結(jié)節(jié)：轉(zhuǎn)移瘤Wegeners肉芽腫類風(fēng)濕膿毒性肺栓塞結(jié)節(jié)病 葉間積液鑒別腫瘤肺膿腫鑒別包裹性積液纖維肉瘤鑒別大量積液胸膜鈣化鑒別肺內(nèi)病變B超的價(jià)值定位觀察胸膜腔的病變引導(dǎo)穿刺、活檢CT的價(jià)值胸膜病變發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病變（腫瘤、間質(zhì)病等）引導(dǎo)活檢胸水分析 新近出現(xiàn)的胸水都應(yīng)進(jìn)行胸水檢查 有明確基礎(chǔ)疾病提示胸水的性質(zhì)，往往不需要穿刺 高度懷疑漏出液：胸水蛋白和LDH滲出液 細(xì)胞總數(shù)、分類、pH和葡萄糖 淀粉酶 狼瘡細(xì)胞和ANA TG和膽固醇 細(xì)胞學(xué)檢查 細(xì)菌、真菌和抗酸桿菌ADA 診斷困難的胸水 觀察、重復(fù)胸穿、胸膜活檢或胸腔鏡檢查 最

6、常見的原因不明的胸水為早期惡性胸水結(jié)核性胸膜炎（胸水培養(yǎng)、胸膜活檢可以診斷75-80%的結(jié)核患者）：必要時(shí)試用抗結(jié)核治療肺栓塞少見病因：黃甲綜合征、肺萎陷、其他淋巴管疾病 胸腔積液性質(zhì)分析 常規(guī)檢查生化病原學(xué)細(xì)胞學(xué)免疫學(xué)檢查胸水表觀特性滲出液和漏出液的鑒別 Light標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6（3）胸水LDH200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果滿足上述三項(xiàng)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)可判斷為滲出液。敏感性為98%，特異性為74%。改良Light標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸水/血清蛋白0.5（2）胸水/血清LDH0.6。敏感性和特異性為97.3/80.3膽固醇標(biāo)準(zhǔn)，敏感性低

7、而特異性高建議用于漏出液可能性大的疾病的鑒別紅細(xì)胞細(xì)胞總數(shù)500010000/mm3:血性胸水腫瘤、肺栓塞、結(jié)核胸水Hct/血Hct0.5:血胸創(chuàng)傷胸膜撕裂主動(dòng)脈夾層有核細(xì)胞 總數(shù)滲出液的細(xì)胞數(shù)常常超過1000/mm310000/mm3常見于復(fù)雜的肺炎旁胸水、膈下膿腫、腹腔臟器的膿腫。在肺栓塞、惡性胸水、結(jié)核、SLE、和心臟創(chuàng)傷后綜合征少見。50000/mm3常見于復(fù)雜的肺炎旁胸水、膿胸，可見于急性胰腺炎和肺梗死。穿刺液為膿性時(shí)，細(xì)胞數(shù)可以低至數(shù)百 有核細(xì)胞分類 一般規(guī)律急性胸膜炎都是中性粒細(xì)胞首先進(jìn)入胸膜腔急性胸膜炎癥終止后48-72小時(shí)單核細(xì)胞進(jìn)入到胸膜腔中，成為最主要的細(xì)胞超過2周后，以

8、淋巴細(xì)胞為主 急性細(xì)菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎均以中性粒細(xì)胞為主。隱匿起病者（如惡性胸水和結(jié)核）均以淋巴細(xì)胞為主。漏出液以單核細(xì)胞為主。出現(xiàn)中性粒細(xì)胞為主的情況，應(yīng)考慮其他診斷。 淋巴細(xì)胞超過80% 胸水嗜酸性粒細(xì)胞增多癥（PEE） 嗜酸性粒細(xì)胞超過10% 其他細(xì)胞巨噬細(xì)胞：沒有診斷價(jià)值間皮細(xì)胞：結(jié)核少見間皮細(xì)胞減少還見于其他慢性炎癥，如膿胸、化學(xué)性胸膜炎、類風(fēng)濕和慢性惡性胸水 pH低pH: pH7.30低pH胸水的臨床意義肺炎旁胸水：復(fù)雜肺炎旁胸水胸水pH值遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于單純性肺炎旁胸水。結(jié)合臨床情況進(jìn)行判斷惡性胸水：胸水pH值低者胸膜固定術(shù)的成功率低，生存期短。pH低于7.28預(yù)測胸膜固

9、定術(shù)失敗的敏感性和特異性分別為56%和78%。pH7.28在3個(gè)月的生存率分別為39%和62%。最低的pH患者液有65%的可能胸膜固定成功，生存時(shí)間可以超過3個(gè)月 葡萄糖 胸水低糖：胸水葡萄糖小于60mg/dl或胸水/血葡萄糖小于0.5 。胸水葡萄糖為0的情況幾乎僅見于膿胸和類風(fēng)濕 淀粉酶 淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超過血清的上限或胸水/血清淀粉酶1.0 主要見于胰腺炎、食管破裂、惡性胸水少見的情況包括肺炎、異位妊娠破裂、腎積水和肝硬化 唾液淀粉酶升高，應(yīng)高度懷疑肺腺癌的診斷；還可見于卵巢腺癌 甘油三酯和膽固醇 甘油三酯濃度超過110mg/dl考慮乳糜胸甘油三酯小于50mg/dl基本不考慮乳糜

10、胸介于兩者之間時(shí)需要進(jìn)行脂蛋白電泳確定是否存在乳糜微粒乳糜胸臨床上常表現(xiàn)為急性出現(xiàn)的大量胸水伴縱隔移位 膽固醇水平超過200mg/dl時(shí)可以呈現(xiàn)乳狀不能確定可進(jìn)行脂蛋白電泳膽固醇胸水常常為慢性，伴有肺萎陷，且縱隔不移位。免疫學(xué)檢查 SLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考慮SLE所致胸水的診斷。發(fā)現(xiàn)LE細(xì)胞則具有確診價(jià)值。RF對(duì)RA胸水的價(jià)值有限細(xì)胞學(xué) 惡性腫瘤發(fā)生胸水，其中的細(xì)胞學(xué)陽性率為40-90%。擬惡性胸水：部分患者因?yàn)樽枞苑尾粡?、肺栓塞和治療因素（放化療）出現(xiàn)胸水。 ADA ADA增高主要見于結(jié)核、類風(fēng)濕和膿胸ADA2多見于結(jié)核（占ADA活性的80%）

11、而ADA1多見于膿胸（占ADA活性的70%）ADA不高對(duì)于結(jié)核具有很高的陰性預(yù)測價(jià)值胸水分析可以直接確診的疾病 惡性胸水最常見的惡性胸水為肺癌，其次為乳腺癌胸膜惡性病變可以沒有胸水存在，如惡性間皮瘤早期，以及部分轉(zhuǎn)移瘤。 發(fā)生機(jī)制：腫瘤所致的血管通透性增加以及伴隨的炎癥反應(yīng)瘤栓到達(dá)臟層胸膜表面，種植到壁層胸膜（多見）直接侵犯胸膜擬惡性胸水：肺栓塞、肺炎、縱隔淋巴管堵塞 臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難咳嗽咳嗽顯著者對(duì)治療性胸穿耐受差，易發(fā)生氣胸。胸痛：早期出現(xiàn)常見于間皮瘤，非胸膜性胸痛，隨時(shí)間進(jìn)展加重。癌導(dǎo)致胸痛常常提示累及胸壁。 影像學(xué)表現(xiàn)縱隔向健側(cè)移動(dòng)：常常需要立即胸穿，并且對(duì)胸膜固定術(shù)反應(yīng)良好?？v

12、隔不移位或向同側(cè)移位：同側(cè)的大氣管阻塞或其他遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移；惡性腫瘤或淋巴結(jié)使縱隔固定；惡性間皮瘤；腫瘤巨大和大量胸水相似。 大量胸腔積液的影象學(xué)縱隔向?qū)?cè)移位：多見于轉(zhuǎn)移瘤大量胸腔積液的影象學(xué)大量積液，阻塞性肺不張大量胸腔積液的影象學(xué)縱隔不移位：見于肺癌和惡性間皮瘤巨大腫瘤類似于大量胸水診斷胸水細(xì)胞以淋巴細(xì)胞或其他單核細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞少見，但是不能除外腫瘤。幾乎所有的腫瘤均為滲出液漏出液見于淋巴瘤或腫瘤阻塞大氣道引起肺萎陷。1/3的患者pH7.30，糖60mg/dl，其原因?yàn)槟[瘤負(fù)荷增加。 處理大約2/3的患者需要胸膜固定大量的生長迅速的胸水應(yīng)行胸膜固定。早期進(jìn)行有助于防止出現(xiàn)

13、肺萎陷?？v隔不移位的大量胸水，強(qiáng)烈建議進(jìn)行增強(qiáng)CT和超聲檢查。CT檢查有助于選擇纖支鏡、胸腔鏡或是經(jīng)胸壁活檢。少量胸水并且患者耐受良好著可觀察，一旦生長加速應(yīng)行胸膜固定。肺臟一旦萎陷，則胸膜固定很難成功。 少量胸水 細(xì)胞學(xué)陽性 細(xì)胞學(xué)陰性 原發(fā)灶明確 原發(fā)灶不明 化療？ 胸腔鏡+滑石粉吹入 觀察 胸水進(jìn)展則行胸膜固定術(shù) 重復(fù)胸穿+活檢 胸腔鏡 陰性，觀察 滑石粉吹入 少量胸水的處理 大量胸水，縱隔向健側(cè)移位 細(xì)胞學(xué)陽性 診斷和治療性胸穿 細(xì)胞學(xué)陰性 原發(fā)灶明確 化療？ 胸膜固定 原發(fā)灶不明 胸腔鏡 化療 滑石粉吹入 重復(fù)胸穿+活檢 胸腔鏡+滑石粉吹入 大量胸水（縱隔向健側(cè)移位）的處理 大量胸水

14、，縱隔不移位 胸穿+超聲 成功 細(xì)胞陽性：化療？ 細(xì)胞陰性 增強(qiáng)CT 纖支鏡 胸腔鏡 經(jīng)胸活檢 陰性則活檢 陰性則纖支鏡 陰性則纖支鏡 不成功 增強(qiáng)CT 纖支鏡 經(jīng)胸活檢 胸腔鏡 陰性則纖支鏡 陰性則胸腔鏡 開胸活檢？ 大量胸水（縱隔不移位）的處理 胸膜固定技術(shù)引流胸膜固定前要徹底放盡胸水肺復(fù)張是關(guān)鍵：連續(xù)吸引，逐漸增加吸引力，直到胸水少于100ml/日肺復(fù)張過程中容易出現(xiàn)漏氣，尤其是曾經(jīng)行化療的患者和腫瘤侵犯胸膜者。引流時(shí)間過長易造成胸膜粘連和限局性包裹，妨礙固定劑的均勻分布和固定效果胸膜固定技術(shù) 滑石粉是最好的固定劑?；鞈乙夯蚴欠蹌┐等攵加行А；鞈乙旱娜秉c(diǎn)包括：分布不均勻，容易沉積在低垂部

15、位，使得固定不完全或形成多處包裹Manes等發(fā)現(xiàn)吹入比混懸液復(fù)發(fā)率低很多滑石粉的建議使用總量為5g（8-12mm3） Manes N, et al. Chest 2000;118(Suppl 4):131s胸腔鏡的使用容易放盡胸水使肺臟完全塌陷，仔細(xì)觀察胸膜，并進(jìn)行活檢檢查滑石粉是否分布均勻術(shù)后引流建議使用24-32French胸管，以防堵塞胸膜固定術(shù)的副作用復(fù)張性肺水腫：過快的肺臟復(fù)張，尤其是肺組織萎陷數(shù)周以上者，容易出現(xiàn)。發(fā)生率約為0.6%。ARDS：常見于使用大劑量滑石粉的情況。全身副作用：增加血栓形成的發(fā)生機(jī)會(huì)（注射肝素可預(yù)防）部分患者在進(jìn)行胸膜固定術(shù)后早期死亡（30天內(nèi)），考慮和肺栓

16、塞的發(fā)生有關(guān)。Rodriguez-Panadero, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:785-90Rodriguez-Panadero, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A458其他治療方法重復(fù)的胸膜固定可適當(dāng)增加滑石粉的劑量胸腔腹腔分流肺萎陷、無腹水部分胸膜切除術(shù)（可通過VATS進(jìn)行）放置胸管-持續(xù)引流反復(fù)胸穿 結(jié)核性胸膜炎 結(jié)核性胸膜炎多數(shù)發(fā)生于原發(fā)感染后6-12周胸膜下的病灶破裂，引發(fā)胸膜腔內(nèi)的免疫反應(yīng)。其中內(nèi)皮細(xì)胞和間皮細(xì)胞是初始階段的主要細(xì)胞。Th1免疫反應(yīng)在結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病中起

17、重要作用，但是并不能防止以后的結(jié)核活動(dòng)65%未經(jīng)治療的結(jié)核性胸膜炎患者在胸膜炎緩解后5年內(nèi)會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核 IL-1，IL-6，TNF- ADA2 分支桿菌糖脂 趨化因子- 趨化因子- IL-8，NAP2 MIP-1，MCP-1，TNF- IL-1，TNF- INF- ，IL-12 間皮細(xì)胞/內(nèi)皮細(xì)胞 中性粒，淋巴細(xì)胞 單核巨噬細(xì)胞/結(jié)核桿菌 間皮細(xì)胞 活化的淋巴細(xì)胞 Th1 ADA1 結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病機(jī)制假說 臨床表現(xiàn)平均發(fā)病年齡35歲，男性略多，老年人發(fā)病增加主要癥狀有咳嗽、發(fā)熱、胸痛和呼吸困難。老年人缺乏明確癥狀。HIV陽性患者臨床表現(xiàn)差異較大。從出現(xiàn)癥狀到明確診斷的時(shí)間較長。癥狀一般

18、更為明顯，衰弱等。肝脾和淋巴結(jié)腫大。影像學(xué)檢查多數(shù)為小到中等量的單側(cè)積液。14-29%為大量積液，多見于原發(fā)性結(jié)核HIV陽性者大量積液更常見。10%）和間皮細(xì)胞增多（5%）具有排除診斷價(jià)值A(chǔ)DAADA升高對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的敏感性和特異性分別為77-100%和81-97%。ADA增加還見于膿胸、惡性淋巴瘤和類風(fēng)濕。HIV陽性者ADA仍具有一定的診斷價(jià)值，而且胸水中的淋巴細(xì)胞比例和HIV陰性者差別不大其他檢查IFN-、溶菌酶、Ils等的檢測由于價(jià)值和假陽性等問題臨床使用很少。 疑似結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎 非結(jié)核性胸水 胸水分析 蛋白、LDH pH，糖 ADA 細(xì)胞計(jì)數(shù) 分支桿菌 漏出液 滲出液 分支桿

19、菌 ADA40IU,L/N0.75, 2/3 1/3 胸膜活檢 結(jié)核 干酪樣肉芽腫/結(jié)核菌 無干酪樣肉芽腫/結(jié)核菌 不是結(jié)核 診斷流程 治療中的一些問題常規(guī)化療可采用HRZ2/HR4，在耐藥結(jié)核占一定比例的地區(qū)應(yīng)加用E，臨床療效不理想，應(yīng)延長使用時(shí)間。HIV陽性者可以采用同樣的方案充分地穿刺抽液為合理的治療方法糖皮質(zhì)激素：無明顯療效Matchaba PT, et al.Steroids for treating tuberculous pleurisy. The Cochrane Library, Issue 1. Oxford 2001預(yù)后并發(fā)癥：胸膜肥厚、膿胸和胸壁感染。晚期可能發(fā)生NHL

20、、肉瘤等惡性腫瘤，但很少見。經(jīng)過治療后43-50%的患者胸膜厚度超過2mm，20%超過10mm。胸膜肥厚對(duì)肺功能的影響一般不大。結(jié)核性膿胸常見于支氣管胸膜瘺。由于胸水量大和胸膜肥厚，化療效果較差。往往需要切開和/或胸膜剝脫。有報(bào)道經(jīng)過反復(fù)穿刺及24個(gè)月的三聯(lián)治療效果良好者。肺炎旁胸水及膿胸 胸膜腔感染可見于各個(gè)年齡的患者，老人和兒童多見。糖尿病、酗酒、吸毒和有基礎(chǔ)肺病者比例更高一些。大多數(shù)復(fù)雜的肺炎旁胸水和膿胸繼發(fā)于社區(qū)獲得性肺炎。醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的胸膜感染，尤其有陰性桿菌存在時(shí)預(yù)后差。外觀為膿性的胸腔感染死亡率接近20%免疫功能低下者可達(dá)38%。 胸膜感染的病生理 滲出期：胸膜通透性增加。葡萄糖4

21、0mg/dl，pH7.20。胸水中檢測不到細(xì)菌。經(jīng)抗生素治療肺炎后可自行吸收。纖維素化膿期：細(xì)菌侵入胸膜腔。纖維素在胸膜腔中大量沉著，形成纖維分隔。葡萄糖水平和pH下降。最后出現(xiàn)膿性胸水。機(jī)化期：成纖維細(xì)胞增生，兩層胸膜表面形成纖維硬殼，胸膜腔中分隔。肺膨脹受限。該期的發(fā)生情況差異較大。約50%的患者在3周后仍然不形成纖維瘢痕。 細(xì)菌學(xué)厭氧菌最常見，接近50%，包括消化鏈球菌、梭狀桿菌、擬桿菌等。陽性球菌以鏈球菌和金黃色葡萄球菌多見。陰性桿菌中常見的病原為流感嗜血桿菌、大腸桿菌、假單孢菌屬和克雷伯桿菌等。社區(qū)獲得性肺炎繼發(fā)的原發(fā)性膿胸的病原常見鏈球菌、金黃色葡萄球菌，常常合并厭氧菌。醫(yī)院獲得性

22、膿胸常見腸桿菌、MRSA和腸球菌。糖尿病和酗酒發(fā)生膿胸的病因常常為陰性桿菌。 診斷 57%的肺炎出現(xiàn)胸水，只有4%出現(xiàn)明確的胸膜感染需要引流。由于胸膜增厚、分隔，橫隔上移，胸穿前最好B超定位。胸水pH以及革蘭氏染色和培養(yǎng)對(duì)胸水的處理具有重要的指導(dǎo)作用胸水葡萄糖小于35mg/dl或LDH大于1000IU/l時(shí)也應(yīng)考慮引流的可能。膿胸需要和乳糜胸、惡性胸膜腫瘤、肺栓塞和癥狀不典型的食管破裂進(jìn)行鑒別。 治療-抗生素社區(qū)獲得性感染：二代頭孢菌素或半合成廣譜青霉素+酶抑制劑可加用抗厭氧菌藥物（甲硝唑）醫(yī)院內(nèi)獲得性膿胸：抗假單孢菌的半合成青霉素、三代頭孢菌素或碳青霉烯類，覆蓋厭氧菌存在MRSA感染時(shí)加用萬

23、古霉素根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床療效觀察調(diào)整抗生素的使用不推薦使用氨基糖甙抗生素的療程一般需要2周甚至更長的時(shí)間治療-其他引流充分的營養(yǎng)支持纖溶治療外科治療：纖維膿性晚期或機(jī)化性膿胸常常需要手術(shù)治療以充分引流，并使肺復(fù)張 纖溶治療50余年的歷史常用藥物為溶栓藥物，如SK、UK、rtPA等。打斷纖維間隔和胸膜表面的纖維帶，使引流容易進(jìn)行，并使肺臟恢復(fù)膨脹。80%的患者避免了外科手術(shù)。纖溶治療SK250000IU + 30ml NS （2-4小時(shí)）qd-bid 數(shù)天UK 100000IU qd 3天。副作用：出血、胸痛和發(fā)熱等，少見。纖溶治療的對(duì)照試驗(yàn)作者研究設(shè)計(jì)患者人數(shù)劑量結(jié)果Davies(1997)S

24、K vs NS對(duì)照雙盲12SK：12NS25萬IU qd3引流量和胸片均有顯著性差異。需要手術(shù) 0/12-3/12Wait(1997)SK vs VATS隨機(jī)9SK：11VATS25萬IU qd3VATS住院日少；5/9SK需要VATS；Bouros(1997)SK vs UK隨機(jī)25SK：25UK25萬IU qd310萬IU qd3（可重復(fù)）每組各2人需要手術(shù)；發(fā)熱SK 7/25、UK 0/25Bouros(1999)UK vs NS隨機(jī)、雙盲15UK：16NS10萬IU qd3UK組癥狀及影像學(xué)改善快，住院日短Chin&Lim(1997)SK vs NS歷史對(duì)照23SK：29NS25萬IU

25、 qd（平均5.3d）死亡率和手術(shù)比例無差別；住院日和治療失敗無差別Lim&Chin(1999)引流vs引流+SKvsSK+OP（早期）引流29；引流+SK 23；SK+早期開胸3025萬IU qd（可重復(fù)）非隨機(jī)；SK+OP組住院日顯著縮短；較引流組死亡率低心源性疾病所致胸水 漏出液中最常見的病因。80%為雙側(cè)胸水左心衰竭是胸水發(fā)生的主要原因。雙側(cè)胸水而心影不大者常常不是由于充血性心力衰竭所致。左側(cè)大量胸水且心影增大時(shí)，應(yīng)考慮心包疾病的可能。心力衰竭所致的胸水經(jīng)利尿治療后可表現(xiàn)為滲出液的特征（蛋白水平增加）。肺栓塞胸水的性狀不定：血性或非血性滲出液或漏出液細(xì)胞數(shù)和分類不定胸水的存在對(duì)治療方案

26、的制訂不影響血性胸水不是抗凝治療的禁忌癥并發(fā)癥：血胸和胸膜腔感染乳糜胸 最常見的原因?yàn)閯?chuàng)傷（醫(yī)源性或非醫(yī)源性）和淋巴瘤造成胸導(dǎo)管破裂。右側(cè)多見呼吸困難、胸痛胸水中含有大量的甘油三酯，淋巴細(xì)胞比例增加。創(chuàng)傷性醫(yī)源性和非醫(yī)源性疾病惡性良性淋巴管疾病靜脈壓增高先天性特發(fā)性診斷明確胸水性質(zhì)病史：無明確創(chuàng)傷因素，除外淋巴瘤胸腹部CT淋巴管造影開胸探察：活檢、決定是否結(jié)扎治療并隨訪治療處理原發(fā)病保守治療：穿刺、持續(xù)引流、低脂飲食、中鏈甘油三酯飲食、全胃腸外營養(yǎng)50%的創(chuàng)傷性患者可痊愈胸膜固定胸腔腹腔泵手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管（90%的成功率）黃甲綜合征黃甲、淋巴水腫和胸水三聯(lián)征。病因?yàn)榱馨凸芄δ墚惓?。胸水為滲出液，

27、但非乳糜性。黃甲綜合征可繼發(fā)于先天性淋巴管發(fā)育不良、自身免疫性疾病、惡性腫瘤和慢性感染。大多數(shù)病例無明確病因。治療：胸膜固定或胸腹腔分流。 惡性間皮瘤平均發(fā)病年齡60歲早期癥狀：乏力、虛弱、體重下降（15%）進(jìn)行性加重的胸痛、咳嗽和呼吸困難胸腔積液出現(xiàn)前可以未發(fā)現(xiàn)腫瘤開始的胸水經(jīng)過治療后消失數(shù)周數(shù)月的時(shí)間，造成診斷的延誤治療化療、放療效果差胸膜固定手術(shù)：胸膜切除胸腹腔引流2年生存率10-36%類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎所致胸水 發(fā)生率為5%，多見于病史5-10年，年齡為60歲左右的患者。30%的患者存在類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和肺間質(zhì)病變。胸水特點(diǎn)：低pH、低葡萄糖和高LDH。大多數(shù)患者胸水在3月內(nèi)自行緩解，部分患者胸水

28、持續(xù)存在，可超過1年。糖皮質(zhì)激素的效果不確定。 SLE50%的SLE患者有胸水。胸水特點(diǎn)：非特異性的滲出液，20%的患者低pH、低葡萄糖。胸水發(fā)現(xiàn)LE細(xì)胞具有診斷價(jià)值。絕大多數(shù)對(duì)激素反應(yīng)良好。 其他結(jié)締組織疾病CSS：胸水中的嗜酸性粒細(xì)胞增多，激素治療效果好。PSS：發(fā)生率為3%。病因?yàn)樾啬さ难苎谆蚝喜⒋嬖诘男乃?、感染W(wǎng)G：見于5-30%的患者。胸水以中性粒細(xì)胞為主對(duì)激素和CTX反應(yīng)良好。 樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。8月-228月-22Tuesday, August 16, 2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對(duì)月。06:28:4506:28:4506:288/16/2022 6:2

29、8:45 AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。8月-2206:28:4506:28Aug-2216-Aug-22加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。06:28:4506:28:4506:28Tuesday, August 16, 2022安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。8月-228月-2206:28:4506:28:45August 16, 2022踏實(shí)肯干，努力奮斗。2022年8月16日6:28 上午8月-228月-22追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。16 八月 20226:28:45 上午06:28:458月-22嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。八月

30、226:28 上午8月-2206:28August 16, 2022作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2022/8/16 6:28:4506:28:4516 August 2022好的事情馬上就會(huì)到來，一切都是最好的安排。6:28:45 上午6:28 上午06:28:458月-22專注今天，好好努力，剩下的交給時(shí)間。8月-228月-2206:2806:28:4506:28:45Aug-22牢記安全之責(zé)，善謀安全之策，力務(wù)安全之實(shí)。2022/8/16 6:28:45Tuesday, August 16, 2022相信相信得力量。8月-222022/8/16 6:28:458月-22謝謝大家！樹立質(zhì)

31、量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識(shí)。8月-228月-22Tuesday, August 16, 2022人生得意須盡歡，莫使金樽空對(duì)月。06:28:4506:28:4506:288/16/2022 6:28:45 AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。8月-2206:28:4506:28Aug-2216-Aug-22加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。06:28:4506:28:4506:28Tuesday, August 16, 2022安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。8月-228月-2206:28:4506:28:45August 16, 2022踏實(shí)肯干，努力奮斗。2022年8月16日6:28 上午8月-228月-22追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。16 八月