酸堿失衡判斷以及報告分析

1、關(guān)于酸堿失衡判斷及報告分析第一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈血氣分析基本步驟一、評估通氣 1、是否有通氣障礙，換氣障礙 2、是否有高碳酸血癥，低碳酸血癥二、評估氧合 1、是否有低氧血癥 2、是否是I呼吸衰竭,II呼吸衰竭三、評估酸堿失衡 1、確定原發(fā)和繼發(fā) 2、區(qū)分呼吸性的急性和慢性酸堿失衡四、判斷單純性和混合性酸堿失衡 五、計算陰離子間隙，判斷高AG代謝性酸中毒六、計算潛在碳酸氫根離子，判斷三重酸堿失衡第二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 酸堿失衡類型一、單純性酸堿失衡：共四種 呼酸、呼堿、代酸、代堿二、二重酸堿失衡：共六種 呼酸+代酸、呼酸+代堿、呼堿+代酸、呼堿

2、+代堿 二重混合性酸堿失衡： 二個 高AG代酸+高CL代酸、 代酸+代堿（高AG代酸+代堿和高CL代酸+代堿）三、三重混合性酸堿失衡：共2種 呼酸型TABD：呼酸+代堿+高AG代酸 呼堿型TABD：呼堿+代堿+高AG代酸第三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 酸堿失衡的常用參數(shù)及臨床意義1、總的指標(biāo) ： pH、H+2、呼吸性指標(biāo)： PaCO23、代謝性指標(biāo)： SB、AB、BB、BE4、與電解質(zhì)有關(guān)指標(biāo)： AG5、潛在的: HCO3第四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 pH值和Henderson-Hasselbalch公式 定義：pH是反映液體酸堿度的指標(biāo)，是表示液體H+濃度，

3、以H+濃度負(fù)對數(shù)來表示。 HCO3- HCO3- 24 pH =pKa+log =6.1+log -= 6.1+log H2CO3 PaCO20.03 400.03 24 20 = 6.1+log =6.1+log =6.1+1.3=7.40 1.2 1pH值在正常范圍：【7.357.45 】 平均【 7.40 】 1、正常人 2、代償性酸堿紊亂 3、混合性酸堿紊亂第五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 動脈二氧化碳分壓PaCO2正常值：【3545mmHg】 平均為40mmHg【臨床意義】 1、PaCO2是反映肺泡通氣的重要指標(biāo) 2、PaCO2反映呼吸性酸堿平衡失衡的重要指標(biāo) PaCO

4、245mmHg，提示呼吸性酸中毒 PaCO235mmHg，提示呼吸性堿中毒 3、PaCO2也可以受代償因素的影響 代謝性酸中毒， PaCO2因代償繼發(fā)性降低 代謝性堿中毒，PaCO2因代償繼發(fā)性升高第六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月實際碳酸氫鹽（AB）、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）AB正常范圍：【2227mmol/L】【平均24mmol/L】SB正常范圍：【2227mmol/L】【平均24mmol/L】 實際碳酸氫鹽：是指隔絕空氣下，實際體溫、實際PaCO2下測得的HCO3-值。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽：是指在標(biāo)準(zhǔn)的條件下，體溫37度、PaCO2在40mmHg,SaO2完全飽和下測得的HCO3-值。臨

5、床意義： AB：是反映酸堿失衡代謝因素的指標(biāo)，受呼吸因素影響 SB：是反映酸堿失衡代謝因素的指標(biāo)，不受呼吸因素影響 正常情況下：AB=SB ABSB：提示代堿或呼酸代償 ABSB：提示代酸或呼堿代償?shù)谄邚垼琍PT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 陰離子間隙（AG）參數(shù)及應(yīng)用AG正常值：【12 4mmo/L】 AG是未測定陰離子與未測定的陽離子之差。 AG = UA-UC Na + UC = (HCO3- + CL-) + UA UA UC = Na - (HCO3- + CL-) AG = Na - (HCO3-+CL-) = 140 - (24+104) = 12 mmHg 在代謝性酸中毒當(dāng)

6、中，有時某種原因HCO3-濃度正常，從而掩蓋了其代謝性酸中毒的存在，此時，計算AG是診斷高AG代謝性酸中毒唯一線索。Na+CL-HCO3UCUA第八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 AG值的臨床應(yīng)用AG16mmHg 為高AG型的代謝性酸中毒 AG26：提示高AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒2、潛在HCO3- 22：提示高AG代謝性酸中毒合并正常AG型代謝性酸中毒3、揭示含高AG代謝性酸的三重酸堿失衡中的代堿存在4、揭示含高AG代謝性酸的三重酸堿失衡中的正常AG型代酸存在第十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 如何看酸堿失衡血氣報告 3+2 簡易法 丹麥雷度-長沙琦匯 王陸斌

7、（僅供參考）第十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 如何看酸堿失衡血氣報告分析 3+2 簡易法第一步：看PH值 判斷酸中毒還是堿中毒第二步：看PH值改變的方向與 PaCO2 改變方向 判斷是原發(fā)呼吸性，還是原發(fā)代謝性紊亂第三步：看代償調(diào)節(jié)方向性 判斷單純性，還是混合性酸堿中毒 三重酸堿失衡的判斷第一步：計算AG，判斷有無高AG型代謝性酸中毒第二步：如果AG值增高，就計算潛在HCO3- ，判斷是否合并代 謝性堿中毒 第十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 第一步 看pH值【判斷是否存在酸血癥或堿血癥】 PH7.45 為堿血癥 PH在正常范圍7.35-7.45時，平均 PH 7

8、.40可能有三種： 1、正常人 2、代償性酸堿紊亂 3、混合性酸堿紊亂 我們需要核對HCO3-、 PaCO2 、AG第十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二看PH值改變的方向與 PaCO2 改變方向的如何 【判斷是原發(fā)呼吸性、還是原發(fā)代謝性】 PH值與 PaCO2 改變方向相反：呼吸性酸堿中毒 PH值與 PaCO2 改變方向相同：代謝性酸堿中毒 HCO3- PH PaCO2 第十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 第三步 根據(jù)代償調(diào)節(jié)方向性【判斷單純性，還是混合性酸堿失衡】【HCO3- 和 PaCO2 代償調(diào)節(jié)方向呈相反】 可判斷為：混合性酸堿中毒 即合并另一類別的同酸、

9、同堿的混合性酸堿失衡 PaCO2 升高同時伴HCO3- 下降：肯定為呼酸+代酸 HCO3- 升高同時伴 PaCO2 下降：肯定為代堿+呼堿 HCO3- 下降同時伴PaCO2上升：肯定為代酸+呼酸 HCO3- PH PaCO2 第十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 判斷單純性，還是混合性酸堿中毒 【HCO3- 和 PaCO2 代償調(diào)節(jié)方向呈相同方向】 一般考慮為單性， 如果呈相同變化，同時PH無明顯變化（或在正常范圍）時 可能存在混合性酸堿中毒 計算代償預(yù)計公式來判斷 1、凡落在預(yù)計代償范圍內(nèi)：可判斷單純性酸堿失衡 2、低于或超出預(yù)計代償范圍：可判斷混合性酸堿失衡 HCO3- PH

10、PaCO2 第十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 判斷單純性，還是混合性酸堿中毒 一、單純呼吸性酸中毒/呼吸性堿中毒： PaC02 每上升或下降10mmHg，PH值呈反方向改變0.080.02。 如果符合這一比例：表明是單純性； 如果不符合這一比例：表明存在代謝成分的混合性酸堿失衡。 此時，應(yīng)比較實際PH值與理論P(yáng)H值： 實際PH值低于理論P(yáng)H值，說明存在代謝性酸中毒； 實際PH值高于理論P(yáng)H值，說明存在代謝性堿中毒。 HCO3- PH PaCO2 第十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 判斷單純性，還是混合性酸堿中毒 二、呼吸性酸、堿中毒預(yù)計代償公式 呼吸性酸中毒原發(fā)P

11、aCO2繼發(fā)HCO3 代償極限 急性1mmol/L0.1 mmHg 2.030 mmHg 慢性1mmol/L0.4 mmHg 2.045 mmHg呼吸性堿中毒原發(fā)PaCO2 繼發(fā)HCO3 急性1mmol/L0.2 mmHg 2.518 mmHg 慢性1mmol/L0.5 mmHg 2.512 mmHg第十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 判斷單純性，還是混合性酸堿中毒 三、代謝性酸、堿中毒預(yù)計代償?shù)拇竽粗敢?guī)則 1、代謝性酸中毒：PH值數(shù)值小數(shù)點后的二位數(shù)就是PCO2的預(yù)期代償值。 PH7.25時，那么PCO2的預(yù)計代償值為25mmHg。 2、代謝性堿中毒：PH值數(shù)值小數(shù)點后的二位數(shù)

12、就是PCO2的預(yù)期代償值。 PH7.54時，那么PCO2的預(yù)計代償值為54mmHg。 實際PCO2值大于預(yù)計代償值，說明合并呼吸性酸中毒 實際PCO2值小于預(yù)計代償值，說明合并呼吸性堿中毒 HCO3- PH PaCO2 第十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 判斷單純性，還是混合性酸堿中毒 四、代謝性酸、堿中毒預(yù)計代償公式 代謝性酸中毒預(yù)計代償公式：PaCO2=1.5HCO3+82 代謝性酸中毒原發(fā)HCO3 繼發(fā)PaCO2 代償極限1mmol/L1.2 mmHg 2.010 mmHg代謝性堿中毒原發(fā)HCO3 繼發(fā)PaCO2 1mmol/L0.7 mmHg 2.055 mmHg第二十張

13、，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 三重酸堿失衡的判斷首先【確定呼吸性酸中毒還是呼吸性堿中毒】第一步、計算AG值第二步、如果AG值增高，計算潛在HCO3-呼酸型TABD的血氣特點： PH7.35，或正常，很少升高，PaCO245mmHg，提示呼酸，AG16mmol/L（呼酸+高AG代酸+代堿）呼堿型TABD的血氣特點： PH7.45，或正常，很少下降，PaCO235mmHg，提示呼酸，AG16mmol/L（呼堿+高AG代酸+代堿）第二十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 三重酸堿失衡判斷第一步：計算陰離子間隙AG AG = Na+ HCO3-+CL-AG值正常范圍：【124mm

14、ol/L】 臨床意義： AG16mmol/L 提示可能存在高AG代謝性酸中毒。 AG6mmol/L時，可判斷AG值降低：低白蛋白血癥、多發(fā)性骨髓瘤等 AG30mmol/L時，100%存在有機(jī)酸中毒 AG值在2030mmol/L時，酸中毒的可能性很大 第二十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 三重酸堿失衡的判斷第一步、如果AG升高，計算潛在HCO3- 潛在HCO3- = 實際HCO3- AG （AG=高AG12）潛在HCO3-正常值范圍：【2226mmHg】臨床意義： 潛在HCO3- 26mmHg,提示合并代謝性堿中毒 潛在HCO3- 7.45，提示堿中毒。第二步：PCO240，與PH

15、呈相反方向改變，表明為呼吸性。第三步：PCO2為20mmHg，降低20mmHg， 理論P(yáng)H值應(yīng)上升為=7.40+0.082（0.02）=7.560.02 與實際PH值符合，因此病人為單純性呼吸性堿中毒第二十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月報告分析實例例題2、病人PH為7.16，PCO2為70mmHg. HCO3- HCO3- PH 7.16 = PaCO2 70 第一步：PH40，與PH呈相反方向改變，表明為呼吸性。第三步：PCO2為70mmHg，升高30mmHg， 理論P(yáng)H值應(yīng)降低為=7.40-0.083（0.02）=7.160.02 與實際PH值符合，因此病人為單純性呼吸性酸中

16、毒第二十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月報告分析實例例題3、病人PH為7.50，PCO2為50mmHg，HCO3 40mmol/l HCO3- HCO3- PH 7.50 = PaCO2 50 第一步：PH7.45，提示堿中毒。第二步：PCO27.45，提示堿中毒第二步：PCO240，與PH呈相反方向改變，表明為呼吸性。第三步：PCO2降低20mmHg， 理論P(yáng)H值應(yīng)上升為=7.40+0.082（0.02）=7.560.02 實際PH值7.50低于理論值， 因此病人原發(fā)為呼吸性堿中毒+代謝性酸中毒第二十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血氣報告：pH 7.29 PaCO2

17、 30mmHg HCO3- 14mmol/L Na+ 140mmol/L K+ 5.2mmol/L Cl- 108mmol/L 血氣分析: 1、看 PH：7.297.40 提示：酸中毒 2、看 PaCO2 30 40 下降（不符合），但呈相同方向，提示：代酸中毒 HCO3- 1416 提示：高AG代謝性酸中毒 5、計算潛在HCO3- =實測 HCO3-+ AG =14+（18-12）=20 16 提示：高AG代酸 4、計算潛在HCO3- =實測 HCO3-+ AG =25+（20-12）=33 潛在HCO3- =33正常高值26 提示：代謝性堿中毒 診斷 ：高AG代酸+代謝性堿中毒 如果不計算

18、AG和潛在碳酸氫，我們可能誤診為無酸堿失衡 常見糖尿病酮癥酸中毒補(bǔ)堿不當(dāng)時，會引起醫(yī)源性代堿，兩種嚴(yán)重失衡程度相當(dāng)時，血氣指標(biāo)大致正常。 急性腸炎病人同時存在腹瀉和嘔吐：腹瀉可引起高CL代酸，嘔吐可引起低K+低CL-代堿。第三十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月血氣報告：pH 7.52 PaCO2 28mmHg HCO3- 22mmol/L Na+ 140mmol/L K+ 4.2mmol/L Cl- 96mmol/L 血氣分析: 1、看 PH：7.527.40 提示： 堿中毒 2、看 PaCO2 2840 下降，呈相反方向 提示：（急性）呼吸性堿中毒 3、HCO3- 2216 提示

19、：高AG代酸 4、計算潛在HCO3- = 實測 HCO3- + AG = 22+（22-12）=32 潛在HCO3- =32正常高值26 提示：合并代謝性堿中毒診斷：呼堿+代堿+高AG代酸 若不計算潛在HCO3- 和AG,可能誤診為單純性呼堿 第三十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 判斷酸堿平衡基本規(guī)律HCO3-、PaCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度代償規(guī)律原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在第三十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 估計原發(fā)酸堿失衡的一般規(guī)律1、凡臨床有呼吸系統(tǒng)疾病或中樞系統(tǒng)疾病： 影響正常通氣，且PH與Pa02的變化方向相反，一般可初步認(rèn)定為原發(fā)呼吸酸堿失衡。2、凡臨床有循環(huán)、胃腸、腎、內(nèi)分