承裝(修、試)電力設(shè)施許可證申請表

1、.：.；PAGE 2 編號：承裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)證申 請 表單位稱號_填表時間_年_月_日1法定代表人聲明本人 法定代表人 身份證號碼鄭重聲明，本單位此次填報的懇求資料包括及一切附件內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做聲明也是真實有效的。我知道提交虛偽的聲明與懇求資料是嚴重的違法行為，此次懇求提供的懇求資料如有虛偽，本單位愿接受電力監(jiān)管部門以及其它有關(guān)部門根據(jù)以及其他有關(guān)法律、法規(guī)給予的處分。法定代表人簽字： 公 章 年 月 日 PAGE PAGE 6基 本 情 況單位稱號單位類型法人執(zhí)照證書編號注冊資本興辦資金 萬元凈資產(chǎn)萬元住 所通訊地址及單位代碼電 話傳 真電子郵箱懇求性質(zhì)答應(yīng)證送達方式懇求承

2、裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)證的類別和等級本單位懇求 承裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)證法定代表人簽字： 公 章 年 月 日審查意見與決議 答應(yīng)機關(guān)擔任人簽字： 答應(yīng)機關(guān)公章 年 月 日 受理人受理時間懇求表附件資料明細序號頁 數(shù)份數(shù)附件資料稱號備注附件一企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或者事業(yè)單位法人證書復(fù)印件、法定代表人身份證復(fù)印件附件二技術(shù)檔案管理制度復(fù)印件附件三技術(shù)擔任人簡歷表、任職證明、職稱證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件附件四技術(shù)及經(jīng)濟管理人員表、專業(yè)技術(shù)任職資歷證書技術(shù)等級證書或者職業(yè)技藝鑒定證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件附件五平安人員表、專業(yè)技術(shù)任職資歷證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件附件六電力專業(yè)二級以上注冊建造師工程經(jīng)理表

3、、資歷證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件懇求承裝類承裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)證的單位提供附件七在冊持電工進網(wǎng)作業(yè)答應(yīng)證電工人員表、電工進網(wǎng)作業(yè)答應(yīng)證復(fù)印件、身份證復(fù)印件懇求承裝類、承修類承裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)證的單位提供附件八預(yù)算員、安裝工長、質(zhì)檢員、施工合同管理員表、建立企事業(yè)單位專業(yè)管理人員崗位證書復(fù)印件、身份證復(fù)印件懇求承裝類承裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)證的單位提供附件九運營場所運用證明復(fù)印件、會計師事務(wù)所出具的實地資產(chǎn)核對報告懇求承試類承裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)證的單位提供附件十各專業(yè)實驗室、戶內(nèi)實驗大廳情況表、會計師事務(wù)所出具的實地資產(chǎn)核對報告懇求承試類承裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)證的單位提供附件十一會計師事務(wù)所

4、出具的單位凈資產(chǎn)審核報告附件十二規(guī)定年限內(nèi)主要工程業(yè)績表、各工程復(fù)印件、會計師事務(wù)所出具的工程收入審核報告懇求一級至三級各類承裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)證的單位提供附件十三主要設(shè)備及機具表、會計師事務(wù)所出具的主要設(shè)備機具實物資產(chǎn)情況核對及資產(chǎn)財務(wù)情況報告附購置發(fā)票復(fù)印件懇求表附件資料明細序號頁 數(shù)份數(shù)附件資料稱號備注附件十四合并證明資料合并單位提供附件十五合并前各單位的承裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)證附件十六 分立證明文件分立單位提供附件十七電力監(jiān)管機構(gòu)認定的分立單位的業(yè)績證明資料附件十八分立前原單位持有的承裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)證附件十九承裝修、試電力設(shè)備答應(yīng)證懇求換發(fā)答應(yīng)證、答應(yīng)證延續(xù)、答應(yīng)證答應(yīng)事項變卦

5、的單位提供加蓋單位印章附件三技術(shù)擔任人簡歷表姓名性別年齡相片學歷畢業(yè)院校專業(yè)參與任務(wù)時間年 月 日從事承裝修、試電力設(shè)備任務(wù)時間及年限年 月 日任務(wù)年限 年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱職稱證書編號、發(fā)證機關(guān)、發(fā)證時間 主 要 工 作 經(jīng) 歷起止時間任務(wù)單位職務(wù)、職稱證明人及聯(lián)絡(luò)附件四技術(shù)及經(jīng)濟管理人員表技術(shù)及經(jīng)濟管理人員總?cè)藬?shù)：工程技術(shù)及經(jīng)濟管理人員總?cè)藬?shù)：高級技師、技師、高級工總?cè)藬?shù)：其中工程技術(shù)人員總數(shù)：電力專業(yè)初級專業(yè)技術(shù)資歷人員總數(shù)：電力專業(yè)中級以上專業(yè)技術(shù)資歷人員總數(shù)：其中電工類高級技師、技師、高級工人員總數(shù)：技術(shù)及經(jīng)濟管理人員明細序號姓名性別年齡學歷職稱(技術(shù)等級)職稱(技術(shù)等級)確認單位、

6、證件編號附件五平安人員表平安擔任人姓名性別 年齡學歷職務(wù)、職稱職稱確認單位、證件編號其他平安監(jiān)察人員姓名性別年齡學歷職稱職稱確認單位、證件編號附件六電力專業(yè)二級以上注冊建造師工程經(jīng)理表一級注冊建造師工程經(jīng)理總數(shù)二級以上注冊建造師工程經(jīng)理總數(shù)電力專業(yè)二級以上注冊建造師工程經(jīng)理明細序號姓名級別證書編號發(fā)證機關(guān)附件七在冊持電工進網(wǎng)作業(yè)答應(yīng)證電工人員表在冊持電工進網(wǎng)作業(yè)答應(yīng)證人員總數(shù)其中：高壓電工總數(shù)進網(wǎng)作業(yè)電工明細序號姓名性別年齡答應(yīng)證編號發(fā)證機關(guān)附件八預(yù)算員、安裝工長、質(zhì)檢員、施工合同管理員表預(yù)算員總數(shù)質(zhì)檢員總數(shù)安裝工長總數(shù)施工合同管理員總數(shù)預(yù)算員、安裝工長、質(zhì)檢員、施工合同管理員明細姓名性別年齡崗位類別證書編號發(fā)證機關(guān)附件十專業(yè)實驗室、戶內(nèi)實驗大廳情況表實驗室廳稱號室內(nèi)面積平方米根本情況和功能描畫人員情況主要設(shè)備認證認可情況附件十