CRT治療心衰亟待普及左室內(nèi)膜起搏柳明課件

1、CRT治療心衰亟待普及左室內(nèi)膜起搏柳暗花明 河南省胸科醫(yī)院 主任醫(yī)師 王楓嶺第1頁(yè)，共74頁(yè)。1、心衰發(fā)生機(jī)制2、心室再同步化的機(jī)理3、心室再同步化治療的循證依據(jù)4、CRT治療傳統(tǒng)適應(yīng)癥5、左室心內(nèi)膜起搏可望成為傳統(tǒng)起搏 CRT無反應(yīng)者的有效手段6、CRT治療的探索與誤區(qū)第2頁(yè)，共74頁(yè)。一、心力衰竭的發(fā)生第3頁(yè)，共74頁(yè)。心衰會(huì)有什么感覺? 限制患者日常生活能力第4頁(yè)，共74頁(yè)。利尿劑, ACE 抑制劑好比減輕貨車上的貨物第5頁(yè)，共74頁(yè)。受體阻滯劑限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量限制速度最小第6頁(yè)，共74頁(yè)。地高辛就像抽在毛驢身上的鞭子，逼毛驢快跑駕！第7頁(yè)，共74頁(yè)。心臟移植價(jià)格昂貴，在我國(guó)

2、可推廣性低第8頁(yè)，共74頁(yè)。心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后寬QRS全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中LBBB 常見第9頁(yè)，共74頁(yè)。心臟不同步對(duì)預(yù)后的影響170-220Cumulative Mortality (%)120-17090-120Days in Trial 220 90QRS Duration(msec)10009080706060120180240300360第10頁(yè)，共74頁(yè)。二、心室再同步化的機(jī)制第11頁(yè)，共74頁(yè)。Cardiac Dysynchrony: CRTAtrio-ventricular: LA : LVAV ResynchronizationInter-ventri

3、cular: RV:LVElectrical ResynchronizationIntra-ventricular: LVS:LVLMechanical Resynchronization第12頁(yè)，共74頁(yè)。再同步治療帶來益處的可能機(jī)制1. 改善室內(nèi)同步2. 改善房室同步3. 改善室間同步心臟再同步恢復(fù)機(jī)械和電同步第13頁(yè)，共74頁(yè)。第14頁(yè)，共74頁(yè)。心臟再同步治療增加了心臟的工作效率第15頁(yè)，共74頁(yè)。三、CRT治療心衰的循證依據(jù)第16頁(yè)，共74頁(yè)。心臟再同步治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖 實(shí)際 計(jì)劃第17頁(yè)，共74頁(yè)。減少癥狀 NYHA Class ,QOL , Exercise Toler

4、ance 減少住院治療 # of Hospitalizations 提高生活質(zhì)量 QOL Questionnaires , # of Hospitalizations , Exercise Tolerance 減慢疾病進(jìn)程 LV Volumes , EF , Neurohormones )降低死亡率，提高生存率 Total Mortality , CHF Mortality, SCD , Composites)慢性心衰的 治療目標(biāo)第18頁(yè)，共74頁(yè)。 心臟再同步化治療臨床 試驗(yàn) InSync /Insync ICD前瞻性, 非隨機(jī)終點(diǎn) : 安全性 , 有效性&可行性MUSTIC 單盲,隨機(jī),

5、交叉第一終點(diǎn):功能性 ( 6 Minute Walk)MIRACLE /MIRACLE ICD雙盲，隨機(jī), 交叉第一終點(diǎn): 功能性第二終點(diǎn)：最大氧耗，二尖瓣返流COMPANION前瞻，隨機(jī)，1:2:2分組第一終點(diǎn)：全原因死亡率和住院率復(fù)合終點(diǎn) 第19頁(yè)，共74頁(yè)。心臟再同步化治療臨床入選標(biāo)準(zhǔn)InSyncMUSTICMIRACLEInSyncICDMetaN103 131 453841634NYHA III / IV III III / IVII/ III / IVII/ III / IVLVEF 35% 35% 35% 35%150 ms150 ms130 ms130 ms-6M-W 450m

6、450m450m- * 所有病人均采用ACEI/ARB治療第20頁(yè)，共74頁(yè)。MIRACLE (NEJM 2002) 獨(dú)特性：雙盲 結(jié)論： CRT組在6分鐘步行距離，心功能分級(jí)，生活質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)平板時(shí)間，EF均有明顯提高CRT的病人住院和治療心衰的靜脈用藥減少隨機(jī)1:1CRT ONCRT. OFFCRT ON12個(gè)月評(píng)估6 個(gè)月成功植入第21頁(yè)，共74頁(yè)。研究終點(diǎn)一級(jí)終點(diǎn):NYHA 分級(jí)生活質(zhì)量 (Minnesota Living with Heart Failure)6分鐘步行距離二級(jí)終點(diǎn):最大氧耗量，運(yùn)動(dòng)時(shí)間, LVEF, LVEDD, MR, QRS Duration, 臨床綜合反應(yīng)其他指

7、定終點(diǎn)：死亡或心衰惡化(安全性)住院天數(shù) (醫(yī)療資源消耗) Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853第22頁(yè)，共74頁(yè)。MIRACLE第一終點(diǎn) 完成預(yù)設(shè)目標(biāo) 所有指標(biāo)均P 0.05結(jié)果不受下列因素影響 beta 受體阻滯劑的使用, 心衰病因,束支阻滯模式, QRS 寬度ControlCRTP Value6分鐘步行距離+ 10+ 390.005生活質(zhì)量評(píng)分- 9- 180.001 NYHA 分級(jí)(% improved)38%68% 0.001 Abraham WT, Fisher WG, Smi

8、th AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853第23頁(yè)，共74頁(yè)。最大氧耗量提高-0.50.00.51.01.52.0Control(n=145)CRT(n=158)ml/kg/minP=0.009 總的活動(dòng)時(shí)間提高0306090120Control(n=146)CRT(n=159)secondsP=0.001基線值 (ml/kg/min)13.7 3.814.0 3.5基線值 (seconds)462 217484 209 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1

9、845-1853 MIRACLE第二終點(diǎn)第24頁(yè)，共74頁(yè)。MR Jet Area-4-3-2-101對(duì)照組(n=118)CRT(n=116)cm2P0.001P=0.009 LVEDD-6-4-202對(duì)照組(n=118)CRT(n=116)mmP55mm）并且伴有IVCD（QRS130m）和ICD植入指征。評(píng)價(jià)終點(diǎn)主要終點(diǎn)和次級(jí)終點(diǎn)與MIRACLE試驗(yàn)類同。還增加了對(duì)心臟除顫器功能的評(píng)價(jià)（包括雙室起搏抗心律失常的療效） 第26頁(yè)，共74頁(yè)。369例患者被隨機(jī)分組，182例為對(duì)照組(接受心臟除顫器治療，但不接受CRT)，187例為試驗(yàn)組（聯(lián)合CRT、心臟除顫器治療） 第27頁(yè)，共74頁(yè)。生活質(zhì)

10、量評(píng)分改善P0.02第28頁(yè)，共74頁(yè)。心功能分級(jí)改善P0.01CRT-D改善NYAH 分級(jí)I級(jí)，ICD沒有變化第29頁(yè)，共74頁(yè)。峰值氧耗量改善mL/Kg/MinP0.05第30頁(yè)，共74頁(yè)。運(yùn)動(dòng)踏板試驗(yàn)P0.001第31頁(yè)，共74頁(yè)。Miracle ICD試驗(yàn)表明CRT+ICD 較單純ICD可以：明顯改善患者運(yùn)動(dòng)能力明顯降低NYHA 分級(jí)明顯提高生活質(zhì)量第32頁(yè)，共74頁(yè)。CRT逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)二尖瓣返流面積LV 收縮和舒張末期容積PacingNo pacingN = 25Yu CM, et al, Circulation 2002;105:438-445起搏不起搏起搏不起搏第33頁(yè)，共74頁(yè)

11、。COMPANION研究最新COMPANION的最終正式結(jié)果：發(fā)表在2004年5月的第34頁(yè)，共74頁(yè)。主要研究終點(diǎn)： CRT和CRTD均明顯降低全原因死亡率和全原因住院率的復(fù)合終點(diǎn)第35頁(yè)，共74頁(yè)。CRT 和CRT-D均顯著降低死亡率或心血管原因住院率第36頁(yè)，共74頁(yè)。CRT 和CRTD 均顯著降低死亡率或心衰住院率第37頁(yè)，共74頁(yè)。二級(jí)終點(diǎn)：全原因死亡率CRT-D可降低36，P=0.003CRT可以降低24%，P=0.059第38頁(yè)，共74頁(yè)。International Journal of Cardiology 最新薈萃分析第39頁(yè)，共74頁(yè)。分析(包括COMPANION 數(shù)據(jù)）發(fā)

12、現(xiàn)CRT 可以降低總死亡率！第40頁(yè)，共74頁(yè)。最新薈萃分析第一次表明雙室起搏進(jìn)行心臟再同步治療可以在特定的心衰人群中降低全原因死亡率?，F(xiàn)在可以推動(dòng)雙心室治療到與ACEI 和Beta受體阻斷劑相等的地步，即常規(guī)治療，雖然僅局限于心衰合并LBBB的患者 結(jié) 論第41頁(yè)，共74頁(yè)。四、CRT適應(yīng)癥第42頁(yè)，共74頁(yè)。NYHA III/IV QRS 130 msec左室舒張末期直徑55mmLVEF 35%藥物治療效果不佳，仍有癥狀無論是缺血性心臟?。ㄈ绻谛牟〉龋┗蛱匕l(fā)性擴(kuò)張性心肌病、 AF 房顫病人均可。ACC/AHA/NASPE 2002 心臟再同步治療指征第43頁(yè)，共74頁(yè)。五、CRT傳統(tǒng)起搏第

13、44頁(yè)，共74頁(yè)。如何達(dá)到心室同步方法心膜外途徑需要開胸創(chuàng)傷大經(jīng)靜脈途徑通過冠狀靜脈竇需要特殊電極遞送到靶靜脈第45頁(yè)，共74頁(yè)。雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極第46頁(yè)，共74頁(yè)。左側(cè)圖片是植入后3天胸片， 右側(cè)是植入后3個(gè)月的圖片 注意：心臟明顯縮小植入后胸片變化第47頁(yè)，共74頁(yè)。植入前后心電圖變化治療前治療后治療后心電圖QRS寬度立即明顯變狹，說明心室收縮不同步得到糾正第48頁(yè)，共74頁(yè)。二維四腔超聲圖：植入后1個(gè)月左室收縮末期容積明顯減少，心室重塑開始得到逆轉(zhuǎn)，心功能恢復(fù)A:植入前左室收縮末期容積B:植入一月后左室收縮末期容積第49頁(yè)，共74頁(yè)。六、CRT治療的探索與

14、誤區(qū)第50頁(yè)，共74頁(yè)。 左室心內(nèi)膜起搏可望成為傳統(tǒng)起搏無反應(yīng)者的有效手段第51頁(yè)，共74頁(yè)。經(jīng)冠狀竇心外膜起搏的不完美性受冠狀靜脈解剖的影響，可植入的部位選擇有限心外膜起搏逆轉(zhuǎn)了室壁激動(dòng)順序，而使得心內(nèi)膜除極和復(fù)極延遲-增加了多源傳導(dǎo)及跨壁復(fù)極離散度-因此易導(dǎo)致折返性室性心律失常的發(fā)生。對(duì)常規(guī)CRT無反應(yīng)者：20-30第52頁(yè)，共74頁(yè)。激動(dòng)的傳導(dǎo)順序是由心內(nèi)膜到心外膜，傳導(dǎo)更快，更為生理不易誘發(fā)室性心律失?？梢蕴峁└?、更有效的起搏部位具有更佳的奪獲閾值較低的膈神經(jīng)刺激發(fā)生率。更為重要：左室植入電極中有嵌入式的傳感器可直接監(jiān)測(cè)左室的收縮功能，從而更好地根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況對(duì)心肌收縮力進(jìn)行精確

15、地調(diào)整，對(duì)心臟功能的失代償進(jìn)行更為準(zhǔn)確的預(yù)估和預(yù)防。 心內(nèi)膜起搏的優(yōu)勢(shì)第53頁(yè)，共74頁(yè)。心內(nèi)膜起搏的方法頸內(nèi)靜脈入路-上腔靜脈-右心房 -穿刺房間隔-左心房-跨二尖瓣 -左室內(nèi)膜（多部位）特殊的穿刺和輸送器械第54頁(yè)，共74頁(yè)。左室心內(nèi)膜電極第55頁(yè)，共74頁(yè)。左室心內(nèi)膜電極第56頁(yè)，共74頁(yè)。左室心內(nèi)膜起搏的缺陷長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝劑：卒中及體循環(huán)系統(tǒng)栓塞，心力衰竭并有肺動(dòng)脈高壓者，如果同時(shí)存在心房間的孔隙，更易形成栓塞。加重二尖瓣關(guān)閉不全心內(nèi)膜感染 第57頁(yè)，共74頁(yè)。2、CRT治療對(duì)具有心臟移植指征的病人的影響Journal of Heart Lung Transplantation 2003

16、第58頁(yè)，共74頁(yè)。數(shù)據(jù)來源符合心臟移植標(biāo)準(zhǔn)EF30%NYHA III/IV長(zhǎng)期藥物治療效果不佳最大氧耗量14ml/Kg/Min,僅有兩人（6%)還符合心臟移植標(biāo)準(zhǔn)第60頁(yè)，共74頁(yè)。心臟同步起搏治療6個(gè)月后NYHA 明顯改善（P14ml/Kg/Min經(jīng)雙心室起搏治療后34人中僅有2位還符合上述心臟移植標(biāo)準(zhǔn)（6%)第62頁(yè)，共74頁(yè)。研究結(jié)論：對(duì)重度心衰同時(shí)QRS130ms，可能考慮為心臟移植的患 者中CRT可以改善心功能、氧攝取和NYHA 分級(jí)。 在此類患者中可以避免或推遲進(jìn)行心臟移植 慢性心衰合并QRS波增寬的患者在考慮進(jìn)行心臟移植時(shí)應(yīng)當(dāng)評(píng)估是否進(jìn)行CRT治療。第63頁(yè)，共74頁(yè)。 心臟再

17、同步治療只對(duì)特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病有效嗎？第64頁(yè)，共74頁(yè)。Mean six-month outcomes of CRT in patients with HF of ischemic vs nonischemic etiologyOutcome Ischemic, baseline (n=34) Ischemic, 6 months* IDCM, baseline (n=40) IDCM, 6 months* NYHA class 3.1 2.2 3.2 2.3 QRS duration (ms) 175 158 178 164 QoL score 39 26 43 33 6-min walk

18、 (m) 305 422 258 362 LVEF (%) 21 30 23 32 QoL=quality of life*All differences between six months and baseline, p0.05. Differences between ischemic and nonischemic groups at baseline and six months, NS. . Am J Cardiol 2004; 93:860-863. 第65頁(yè)，共74頁(yè)。Mean two-year outcomes of CRT in patients with HF of is

19、chemic vs nonischemic etiologyOutcome Ischemic (n=34) IDCM (n=40) HF hospitalization (days/y) 0.5 0.6 Hospitalizations per patient annually 0.1 0.2 Survival rate (%) 88.3 87.5 All differences nonsignificant. Am J Cardiol 2004; 93:860-863. 第66頁(yè)，共74頁(yè)。心臟再同步治療會(huì)增加室性心律失常嗎？第67頁(yè)，共74頁(yè)。心臟再同步治療不增加室性心律失常分析1044患者CONTAK CDMIRACLE ICD Odds ratio (CI):0.92 (0.67 1.27)Bradley DJ, et al. JAMA 20