顱內(nèi)壓增高與腦疝教案

1、關(guān)于顱內(nèi)壓增高和腦疝教案第一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 1. 概述 定義：顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0kPa（200mmH2O）以上，從而引起的相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。 神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內(nèi)炎癥等所共有征象。第二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 顱內(nèi)壓的形成：顱腔內(nèi)有腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物，其容積固定不變，約為14001500ml。這三種內(nèi)容物使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）。 正常值：以腦脊液的靜水壓代表顱內(nèi)壓力，成人正常顱內(nèi)壓為0.72.0

2、kPa（70200mmH2O），兒童為0.51.0kPa（50100mmH2O）。 第三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償: 主要是通過腦脊液量的增減來調(diào)節(jié)。顱內(nèi)壓低于0.7kPa(70mmH2O)時，腦脊液的分泌增加，吸收減少，使顱內(nèi)腦脊液量增多，以維持顱內(nèi)壓不變。相反，當(dāng)顱內(nèi)壓高于0.7kPa(70mmH2O)時，腦脊液的分泌減少而吸收增多，使顱內(nèi)腦脊液量減少，以代償增加的顱內(nèi)壓。一般而言腦脊液的總量占顱腔總?cè)莘e的10%，血液占2%-11%，允許增加的臨界容積約5%，超過顱腔容積的8%-10%，則會產(chǎn)生嚴重的顱內(nèi)壓增高。第四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月

3、2. 2顱內(nèi)壓增高的原因： 1）顱腔內(nèi)容物的體積增大: 腦水腫、腦積水、顱內(nèi)靜脈回流受阻或過度灌注，腦血流量增加，使顱內(nèi)血容量增多。 2）顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫等。 3）先天性畸形：狹顱癥、顱底凹陷癥等。 第五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月23 顱內(nèi)壓增高的病理生理 1)影響顱內(nèi)壓增高的因素 （1）年齡 （2）病變的擴張速度 第六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月體積壓力反應(yīng)(volume-pressure response，VPR)： 當(dāng)顱內(nèi)壓增高已超過臨界點，釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降，若顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)(臨界點以下)，釋放少量腦脊液僅

4、僅引起微小的壓力下降。體積壓力關(guān)系曲線：顱內(nèi)壓力與體積之間的關(guān)系不是線性關(guān)系而是類似指數(shù)關(guān)系。第七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 3）病變部位： 中線部位、后顱凹、大靜脈竇 4）伴發(fā)腦水腫的程度： 炎癥性反應(yīng) 5）全身系統(tǒng)性疾?。?尿毒癥、酸堿失衡、高熱等 第九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 24 顱內(nèi)壓增高的后果 1）腦血流量降低： 顱內(nèi)壓增高引起腦灌注壓下降，通過血管擴張，降低血管阻力，使腦血流量保持穩(wěn)定。如果顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓低于5.3kPa(40mmHg)時，腦血管自動調(diào)節(jié)功能失效，腦血流量隨之急劇下降，造成腦缺血。

5、當(dāng)顱內(nèi)壓升至接近平均動脈壓水平時，顱內(nèi)血流幾乎完全停止，病人就會處于嚴重的腦缺血狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦死亡。第十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月腦血流量(CBF)=平均動脈壓(MAP)-顱內(nèi)壓(ICP)/腦血管阻力(CVR)腦血流量(CBF)=腦灌注壓(CPP)/腦血管阻力第十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 2）庫欣(Cushing)反應(yīng)： 顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)血壓升高(全身血管加壓反應(yīng))、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化，稱為庫欣反應(yīng)。這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性者則不明顯。第十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 3）腦移位和

6、腦疝 4）腦水腫： 影響腦的代謝和血流量而產(chǎn)生腦水腫，使腦的體積增大，進而加重顱內(nèi)壓增高。 第十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 血管源性腦水腫：液體的積聚在細胞外間隙。多見于腦損傷、腦腫瘤等病變初期。是由于毛細血管通透性增加，導(dǎo)致水分在神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞間隙潴留，促使腦體積增加所致。 細胞中毒性腦水腫：液體的積聚在細胞膜內(nèi)?？赡苁怯捎谀承┒舅刂苯幼饔糜谀X細胞而產(chǎn)生代謝功能障礙，使鈉離子和水分子潴留在神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞內(nèi)所致，但沒有血管通透性的改變，常見于腦缺血、腦缺氧的初期。第十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 5）胃腸功能紊亂及消化道出血： 與顱內(nèi)壓增高引起下丘腦植物神

7、經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂有關(guān)。 6）神經(jīng)源性肺水腫： 發(fā)生率高達510，是由于下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致。肺毛細血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫，病人表現(xiàn)為呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液。 第十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月21 顱內(nèi)壓增高的類型 據(jù)病因不同，顱內(nèi)壓增高可分為： 1）彌漫性顱內(nèi)壓增高：特點是顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差，因此腦組織無明顯移位。 2）局灶性顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)局限的擴張性病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位。第十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于20

8、22年6月?lián)∽儼l(fā)展的快慢不同，分為： 1）急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展快，顱內(nèi)壓增高所引起的癥狀和體征嚴重，生命體征(血壓、呼吸、脈搏、體溫) 變化劇烈。 2）亞急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較快，但沒有急性顱內(nèi)壓增高那么緊急，顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)較輕或不明顯。 3）慢性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較慢，可長期無顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，病情發(fā)展時好時壞。第十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月引起顱內(nèi)壓增高的疾病1.顱腦損傷:顱內(nèi)血腫、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性蛛網(wǎng)膜炎及靜脈竇血栓形成或脂肪栓塞2.顱內(nèi)腫瘤：腫瘤的體積、部位、性質(zhì)和生長速度3.顱內(nèi)感染4.腦血管疾病5.腦寄生蟲病6.顱腦先天性疾病7.良性

9、顱內(nèi)壓增高 又稱假腦瘤綜合癥，以腦蛛網(wǎng)膜炎多見，顱內(nèi)靜脈血栓形成、代謝性疾病、藥物過敏、病毒感染8.腦缺氧：心跳驟停、呼吸道梗阻、喉痙攣、癲癇持續(xù)狀態(tài)和喘息狀態(tài)第十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月25 臨床表現(xiàn) 1）頭痛：顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀之一，隨顱內(nèi)壓的增高而進行性加重。當(dāng)用力、咳嗽、彎腰或低頭活動時常使頭痛加重。 2）嘔吐：頭痛劇烈時，可伴有惡心和嘔吐。 3）視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。第十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 4）意識障礙及生命體征變化：可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴重病例出現(xiàn)昏迷，伴有瞳孔散大、發(fā)生

10、腦疝。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)，甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。 5）其他癥狀和體征： 頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張。在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起。 第二十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月26診斷 全面而詳細地詢問病史和認真的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，可發(fā)現(xiàn)一些局灶性癥狀與體征，如小兒的反復(fù)嘔吐及頭圍迅速增大，成人的進行性劇烈的頭痛、癲癇發(fā)作，進行性癱瘓及視力進行性減退等，要考慮到有顱內(nèi)占位性病變的可能。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時，則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。及時輔助檢查明確診斷。第二十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作

11、于2022年6月 1）電子計算機X線斷層掃描（CT）： 2）磁共振成像（MRI）： 3）腦血管造影（cerebral angiography）： 用于腦血管畸形或動脈瘤等疾病的病例。 4）頭顱X線攝片：可見顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴大等。 5）腰椎穿刺：第二十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月27 治療原則 1）般處理： 凡有顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)留院觀察。密切觀 察生命征的變化，以掌握病情發(fā)展的動態(tài)。 有條件時可作顱內(nèi)壓監(jiān)護，根據(jù)監(jiān)護中所獲得 壓力信息來指導(dǎo)治療。 頻繁嘔吐者應(yīng)暫禁食，以防吸入性肺炎。不能 進食的病人應(yīng)予補液，注意補充電解質(zhì)并調(diào)整 酸堿平衡。第二十

12、三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 用輕瀉劑疏通大便，不能讓病人用力排便，不 可作高位灌腸，以免顱內(nèi)壓驟然增高。 對意識不清的病人及咳痰困難者要考慮作氣管 切開術(shù)，以保持呼吸道通暢，防止因呼吸不暢而 使顱內(nèi)壓更加增高。 給予氧氣吸入有助于降低顱內(nèi)壓，病情穩(wěn)定者 需盡早查明病因，以明確診斷，盡快施行去除 病因的治療。第二十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 2）病因治療： 顱內(nèi)占位性病變，首先考慮作病變切除術(shù)。 位于大腦非功能區(qū)的良性病變，爭取作根治性 切除；不能根治的病變應(yīng)作大部切除，部分切 除或減壓術(shù)。 有腦積水者，可行腦脊液分流術(shù)，將腦室內(nèi)液 體通過導(dǎo)管分流入蛛網(wǎng)膜下腔、腹

13、腔或心房。 顱內(nèi)壓增高引起急性腦疝時，應(yīng)分秒必爭進行 緊急搶救或手術(shù)處理。第二十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 3）降低顱內(nèi)壓治療： 常用的口服藥物有： 氫氯噻嗪2550mg，每日1次； 乙酰唑胺250mg，每日3次； 氨苯蝶啶50mg，每日3次； 呋塞米（速尿）2040mg，每日3次； 50甘油鹽水溶液60ml，每日24次。 第二十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的注射制劑有： 20甘露醇250ml，快速靜滴，每日24次； 20尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜 脈滴注，每日24次； 呋塞米2040mg，肌肉或靜脈注射，每日12 次。 濃縮血漿100200ml

14、，靜脈注射；20人血清 清蛋白2040ml靜脈注射。甘油果糖 250500ml,靜脈注射，每日12次。復(fù)方甘露醇 200ml,快速靜滴，每日24次. 第二十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 4）激素應(yīng)用： 地塞米松510mg，靜脈或肌肉注射，每日23次； 氫化可的松100mg，靜脈注射，每日12次； 潑尼松510mg，口服，每日13次。根據(jù)目前國際最新救治指南，激素應(yīng)用存在較大爭議，對改善病人預(yù)后、降低死亡率無支持依據(jù)。第二十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 5）冬眠低溫療法或亞低溫療法：有利于降低腦的新陳代謝率，減少腦組織的氧耗量，防止腦水腫的發(fā)生與發(fā)展，對降低顱內(nèi)壓起一

15、定作用。 6）腦脊液體外引流： 7）巴比妥治療：大劑量異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉注射可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力，使顱內(nèi)壓降低。第二十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 8）輔助過度換氣： 9）抗生素治療：控制顱內(nèi)感染或預(yù)防感染。 10）癥狀治療：對病人的主要癥狀進行治療，疼痛者可給予鎮(zhèn)痛劑，但應(yīng)忌用嗎啡；抽搐發(fā)作者給予抗癲癇治療；煩躁病人給予鎮(zhèn)靜劑。第三十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月3急性腦疝 解剖學(xué)基礎(chǔ)：顱腔被小腦幕分成幕上腔、幕下腔，幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔。兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通。中腦在小腦幕切跡裂孔中通過，其外側(cè)面與顳葉的鉤回、海

16、馬回相鄰。第三十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)的動眼神經(jīng)越過小腦幕切跡走行在海綿竇的外側(cè)壁直至眶上裂。顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔。延髓下端通過此孔與脊髓相連。小腦蚓錐體下部兩側(cè)的小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對。第三十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 31 概念 當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織被擠入硬腦

17、膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝（herniation）。第三十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 32 病因及分類 常見病因有： 外傷所致各種顱內(nèi)血腫； 顱內(nèi)膿腫； 顱內(nèi)腫瘤； 顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變； 醫(yī)源性因素。第三十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月腦疝分為以下常見的三類： 小腦幕切跡疝又稱顳葉疝：為顳葉的海馬回、 鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下； 枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝：為小腦扁桃 體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)； 大腦鐮下疝又稱扣帶回疝：一側(cè)半球的扣帶 回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔。 第三十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6

18、月第四十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 33 病理 發(fā)生腦疝時，移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴重時基底動脈進入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血。 同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對側(cè)偏癱，同側(cè)動眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動眼神經(jīng)麻痹癥狀。第四十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月34 臨床表現(xiàn) 1）小腦幕切跡疝： 顱內(nèi)壓增高的癥狀； 瞳孔改變：先縮小后散大； 運動障礙； 意識改變； 生命體征紊亂； 第四十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月2）枕骨大孔疝： 腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓增高，病人劇烈頭痛。頻繁嘔吐，頸項強直，強迫頭位。生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚。因腦干缺氧，瞳孔忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中樞受損嚴重，病人此期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。 第四十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 35 處理 腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高