修正筆記2015年循環(huán)系統(tǒng)修正版

1、循環(huán)系統(tǒng)（50 分）第一節(jié) 心力衰竭一、基本知識（一）心力衰竭的基本病因及誘因1、基本病因：前夫（前負(fù)荷），后夫（后負(fù)荷），不給力（心肌收縮力減弱）。（1）心肌收縮力減弱：前負(fù)荷（容量負(fù)荷）增加：心臟瓣膜關(guān)閉不全如二尖瓣關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全左，右心或者動靜脈分流性先心病如間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉，動靜脈瘺等。伴有全身血容量增多或者循環(huán)血容量增多的疾病如慢性貧血，甲亢等。心臟的容量負(fù)荷也必然增加。：（3）后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）增加：動脈壓力增高。如高血壓（體循環(huán)高血壓）、主動脈瓣狹窄（后負(fù)荷）、肺動脈高壓和肺動脈瓣狹窄（后負(fù)荷）：后負(fù)荷的原因：動脈壓力增高。：了就有壓力了。就是狹窄+壓力增加。2

2、 誘因：、心律失常和治療不當(dāng)依次是心力衰竭最主要的誘因。呼吸道3.分類：是最常見，最重要的誘因。排出量的多少分為低排出量心衰和高排出量心衰，其中低排出量心衰最常見比如冠心病、心梗導(dǎo)致心排出量急劇減少，當(dāng)少于 40%就會休克，其中高排出量常見的原因是貧血，孕婦，甲亢，動靜脈瘺，腳氣病，口決：懷孕（孕婦）女人少（貧血）動（動靜脈瘺）腳（腳氣 ?。┘卓?、發(fā)病的基本機(jī)制：心力衰竭心室重構(gòu)。：心室重構(gòu)（二）心功能分級1、Killip 分級（急性心梗用）：級：無肺部 級：肺部級：肺部和第三心音；1/2 肺野；有衰竭1/2（急性肺水腫）；級：心源性休克（血壓小于 90/60mmHg）Killip 分級：1

3、 無 2 啰半；3 腫 4 休克；2、用 NYHA 分級（非急性心梗）：沒有心?；蛘卟皇羌毙缘木褪?NO 心梗，為 NYHA。級：患者有心臟病，但體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。后夫（后負(fù)荷）狹窄（動脈瓣狹窄）給壓力（壓力負(fù)荷）前夫 先心（先心?。┖喜蝗P(guān)閉不全），貧血甲亢聚一身。冠心病最為常見【爬樓能爬頂樓】級（心衰度）：患者有心臟病，以致體力活動輕度受限制。休息時無癥狀，一般體力活動（每天日?；顒樱┮疬^度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 【爬樓梯到 3 樓】 級（心衰度）：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動，或從事一般家務(wù)

4、活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。 【爬樓梯到 2 樓】級（心衰度）：患者有心臟病，休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，進(jìn)行任何體力活動均使不適增加。 【在底樓喘氣】NYHA 分級：一無二輕三明顯；四級不動也（不能平臥）注意：心梗的臨床表現(xiàn)：最早出現(xiàn)疼痛。必須有這個癥狀。3.從臨床的高危人群到疾病的終末階段把這個整個的過程分為四期1 期前心衰階段指有高危無）的人群即沒有心臟結(jié)構(gòu)改變也沒有臨床癥狀和體征（二期前臨床心衰階段指有了心臟結(jié)構(gòu)的改變但是沒有臨床癥狀期臨床心衰階段指既有臨床表現(xiàn)也有心臟結(jié)構(gòu)改變，癥狀可為以前的（二有，至少相當(dāng)于 NYHA 分級的 2 級）期難治性終末心衰階段指患者經(jīng)

5、過嚴(yán)格的內(nèi)科治療仍然需長期反復(fù)住院治療6 分鐘步行實(shí)驗(yàn)測定 6 分鐘步行的距離小于 150 米為重度心衰，在 150-450 米之間的為中度心衰，大于 450 的為輕度心衰二、慢性心力衰竭（一）臨床表現(xiàn)1、衰：癥狀：主要為肺淤血的表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：1)呼吸：表現(xiàn)為勞力性呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸（心源性哮喘）和端坐呼吸，嚴(yán)重時可出現(xiàn)急性肺水腫。勞力性呼吸可為首發(fā)癥狀（最早出現(xiàn)）。隨著病情的發(fā)展演化成夜間陣發(fā)性呼吸（心源性哮喘）。2)咳嗽可粉紅色痰（或者白色痰）3) 兩肺底和喘；兩肺底?？陕劶埃ㄖ行∷菀簦┖痛Ｐ呐K聽診可聞及肺動脈第二心音4）交替脈奇脈：哮喘，舒張期 S3 奔馬律（心衰特有體征之一）心

6、源性哮喘（也叫夜間陣發(fā)性呼吸）有高血壓史，禁用腎上腺素；支氣管哮喘無高血壓史，禁用（抑制呼吸）；氨茶堿兩者都可用。衰最突出的癥狀是呼吸A.勞力性呼吸可為首發(fā)癥狀（最早出現(xiàn)）B.端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸C.急性肺水腫是最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)是典型的表現(xiàn)聯(lián)系 A.急性 B.急性現(xiàn)為大體征：急性滲出性心包炎最突出的癥狀也是呼吸衰咳痰是白色漿液性狀痰衰可出現(xiàn)粉紅色痰是急性衰最特意的表現(xiàn)是毛細(xì)破裂所致可表是因?yàn)榉戊o脈壓力增高導(dǎo)致肺靜脈破裂所致衰肺部淤血一定有濕羅音，病情輕重有少量和滿肺和原來分級一樣；心腔擴(kuò)大，心臟擴(kuò)大可表現(xiàn)為相對性二尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。（舒張期奔馬

7、律是衰的特征性體征）第一心音是由于的收縮期第二心音是由的收縮引起二尖瓣和的關(guān)閉形成的音，形成于心臟動脈肺動脈瓣關(guān)閉形成的音形成于心室舒張期，當(dāng)肺動脈壓力增高對肺動脈第二心音增強(qiáng)，主動脈區(qū)不增強(qiáng)因?yàn)閯用}第二心音減弱。衰可有交替脈蛇血減少對主動脈反沖壓力減小所以主3.衰心臟向左下擴(kuò)大，右心衰心臟向大4.右心衰：無特異性常見癥狀為胃腸道癥狀加體循環(huán)淤血拓展，- 以2、右心衰：、等消化道癥狀為首發(fā)癥狀的是慢性腎衰或慢性腎功能不全（1）癥狀：。食欲不振、腹脹、腹痛和尿少、夜尿增多等。（2）體征 肝頸靜脈回流征陽性最特意的臨床表現(xiàn)頸靜脈充盈或怒張；下垂性對稱性水腫（雙下肢），右心奔馬律（胸骨左緣第 3、4

8、 肋間聞及舒張期奔馬律）。增厚，心腔擴(kuò)大，右心衰引起淤血的主要關(guān)閉不全，;肝，脾，胃腸道。衰的一般有高血壓病史，因?yàn)轶w循環(huán)高壓。高血壓+勞力性呼吸=衰+右心衰=全心衰衰右心衰可見奇脈：吸氣時血壓下降呼氣時恢復(fù)，見于三個?。河倚乃?、哮喘（病情加重的表現(xiàn)）、心包炎3、全心衰：左、右心衰的臨表同時存在可考慮全心衰。繼發(fā)于衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，衰肺淤血的癥狀反較單純性衰時減輕。當(dāng)衰發(fā)展到右心衰時呼吸會減輕，因?yàn)轶w循環(huán)淤血，肺循環(huán)的淤血減輕了，癥狀減輕但是病情加重了。體循環(huán)淤血（二）：1.心衰首選超聲心動圖（UCG），用于心室的收縮和舒張。2.收縮功能：評價心臟收縮功能的主要指標(biāo)是射血分?jǐn)?shù)（

9、EF）正常左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50%，運(yùn)動時至少增加 5%；射血分?jǐn)?shù)（RVEF）應(yīng)40%；3.舒張功能：評價心臟舒張功能的主要指標(biāo)是【：恩愛（E/A）舒服（舒張功能）】，心動周期中舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾禐?E 峰，舒張晚期（心房收縮）心室充盈最大值為 A 峰，正常時 E/A1.2。 【E 早 A 晚】4.血漿腦利鈉肽，對治療的患者，如其水平正常，則可排除心力衰竭的。5.心衰時，心室壁張力增加，心室肌內(nèi)不僅 BNP增加，ANP 的也明顯增加，使血。為此，ANP 及 BNP漿中 ANP 及 BNP 水平升高，水平可作為評定心衰的進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)。6.衰：X 線 心臟擴(kuò)大，肺淤血的表現(xiàn)

10、kerly-B 線（肺野的外側(cè)可以看到水平線狀影）肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn)。（三）鑒別心源性哮喘和支氣管哮喘不能鑒別的時候用氨茶堿心源性哮喘禁用腎上腺素支氣管哮喘禁用（四）治療1 一般治療嚴(yán)格控制液體攝入嚴(yán)重心衰的患者 24 小時液體攝入量少于 1000-1500ml，肝硬化腹水患者 24 液體攝入量控制在 1000ml，有明顯低鈉患者 24 小時攝入量控制在 500ml2.首先控制。3.藥物治療【1】利尿劑：所有的利尿劑都是排鈉的，唯一一個排體液的防止潴留但是不能單獨(dú)用于心衰的治療。1、速尿：降低有效循環(huán)血量，減輕前負(fù)荷，作用于髓袢升之粗段，。2、噻嗪類：作用于髓袢升之遠(yuǎn)端和遠(yuǎn)取小管近段痛風(fēng)患

11、者和高血糖患者禁用（因其可引起高尿酸血癥和高血糖等）。3、螺內(nèi)酯（通）：高鉀禁用 作用取小管遠(yuǎn)段。螺內(nèi)酯可以改善心衰的預(yù)后，改善心室的重構(gòu)。螺內(nèi)酯不能和 ACEI 合用。肝硬化的病。首選螺內(nèi)酯（保鉀），低鉀可以誘發(fā)肝性腦保鉀利尿劑衰首選急性心血淀粉酶和病情的嚴(yán)重程度不成正比。其增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（BNP）測定：有助于心衰和預(yù)后判斷E/A【2】擴(kuò)張劑：【第八版已刪除，不在掌握】【3】ACEI（）：1作用機(jī)制是擴(kuò)，改善血力學(xué)，緩解和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，ACEI 早期足量應(yīng)用除可以緩解癥狀，還能延緩心衰進(jìn)展，減低不同病因，不同程度心力衰竭患者及伴或不伴冠心病患者的率。B,減少緩激肽的降解減

12、少了緊張素 2，所以可以降低交感神經(jīng)的張力C,減少 ACEI 的形成D,減少醛固酮的ACEI 適用于各種類型的高血壓，除了：妊娠、低血壓、瓣膜狹窄、腎動脈狹窄、高血鉀大于 5.5mmol/l，血肌酐大于 265，比卡美可改變預(yù)后和螺內(nèi)酯不能同時使用，螺內(nèi)酯和 ACEI、所有慢性收縮性心衰患者都必須使用 ACEI，且需要使用。： 1、心衰伴有高血糖；治療 2 個月左右，療效慢。2、逆轉(zhuǎn)心肌肥厚（3、慢性收縮性心衰患者。）；、（腎衰，腎窄，高鉀，低壓，孕婦）兩腎一高低+孕婦副作用：干咳4緊張素受體拮抗劑（ARB）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受 ACEI 的患者，替代 ACEI 治療。對于那些依賴

13、升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及流出道梗阻的患者不宜應(yīng)用強(qiáng)效擴(kuò)張劑。5B 受體阻滯劑，可抑制交感神經(jīng)的興奮，B 受體阻滯劑和 ACEI 聯(lián)合使用可以起到疊加的作用，可以改善心衰的預(yù)后。只有三個藥可用于改善慢性心衰的預(yù)后-比卡美（比索、卡維地洛、美托）心得安不能改善心衰的預(yù)后，受體阻滯劑可用于心梗的二級預(yù)防。癥：支氣管哮喘、心動過緩、二度和二度以上房是傳導(dǎo)阻滯，和周圍疾病疾病不能用類，要用鈣通道阻滯劑?！?】 洋地黃類（正性肌力藥）1.只改變臨床癥狀，不改變遠(yuǎn)期作用。3癥：低血壓、雙腎動脈狹窄、無尿性腎衰竭（血肌酐225umol/L）、血鉀5.5mmo

14、l/L妊娠哺乳期婦女禁用2ACEI 類適用A,逆轉(zhuǎn)心室的重構(gòu)2.機(jī)制：增加收縮率 降低心肌的耗氧量，抑制 Na-K-ATP 酶來發(fā)揮作用。3.抑制心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，交界區(qū)最明顯。a、癥：合并房顫；二度或高度傳導(dǎo)阻滯；病竇；單純性舒張性 如；單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰的患者；單純性二尖瓣狹窄伴有肺水腫禁用。，除非合并房顫或（和）心腔擴(kuò)大；洋地黃或過敏時；血鉀低于 3.5mmol/L；心率低于 60 次/分。：急【急性心?！克婪省痉屎裥孕募〔　眶~【預(yù)激綜合征】價【鉀】格低。不能用b、1、洋地黃-特征性表現(xiàn)：快速性心律失常+伴有傳導(dǎo)阻滯。2、洋地黃最常見心律失常（室性期前收縮（室早二聯(lián)率

15、）常見）c、ECG 見魚鉤樣改變只說明患者使用過洋地黃類制劑，不能認(rèn)為。d、洋地黃的毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（厭食是最早的表現(xiàn)）；心電圖（快速房性心律失常伴傳導(dǎo)阻滯，此外有 ST-T 改變魚鉤樣改變）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（，綠視）e、處理：立即停用；快速心律失常者，血鉀不低用利多卡因（室性心動過速適用）或苯妥英鈉（陣發(fā)性室速適用），血鉀低者用靜脈補(bǔ)鉀；嚴(yán)禁使用電復(fù)律，因易導(dǎo)致心室顫動；有傳導(dǎo)阻滯、，一般不需要安置臨時心臟起搏器。（4）其他正性肌力藥物:1）多巴酚丁胺：增加室性心律失常和率。2）：有增加心臟猝死的可能性，不宜長期用于心衰的治療。3）鈣增敏劑三、頑固性心衰的定義及對策1、定義：頑固性心衰

16、又稱難治性心衰，是指盡管經(jīng) ACEI 合（或）其他擴(kuò)張劑，以及利尿劑和洋地黃系療，癥狀仍不能緩解。2、頑固性心衰處置的第一步是努力尋找導(dǎo)致頑固性心衰的可能病因，并設(shè)法糾正。緩慢心律失常者可用阿托品急性心梗 24 小時內(nèi)肥厚型心肌病預(yù)激絕對適用征：心衰+房顫洋地黃（西地蘭）；心衰+伴有心臟擴(kuò)大的洋地黃（西地蘭）四急性心力衰竭-1、臨表：咳粉紅色痰（衰），兩肺可聞及干、喘和細(xì)。2、急性衰搶救措施：患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。高流量吸氧（1020ml/min 純氧吸入）。（3）35mg 靜注，仍是治療急性肺水腫的極為有效的措施；但對伴有顱內(nèi)、神志、慢性肺功能不全者，屬。（4）（5）應(yīng)用20

17、40mg 靜注，于 2 分鐘內(nèi)推完，也是主要方法。擴(kuò)張劑，選用硝普鈉（高血壓引起的急性衰首選硝普鈉），低血壓，宜與多巴酚丁胺合用。西地蘭：心衰加房顫洋地黃（西地蘭）；心衰加伴有心臟擴(kuò)大的洋地黃（西地蘭）,急性心梗 24 小時內(nèi)禁用洋地黃。氨茶堿 0.25g 靜滴，緩解支氣管痙攣等。3、ACEI 的藥物（）不能用于急性衰時的搶救。：端坐吸氧腿下垂，強(qiáng)心利尿打，擴(kuò)張硝普鈉。第二節(jié) 心律失常一、基本知識1.心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：，結(jié)間束結(jié)，希氏束，左右束支，野，心室肌，其中有一個部分出問題，導(dǎo)致心律失常。正常心率于。稱為竇性心律。2.心臟的心肌細(xì)胞：自律細(xì)胞和非自律細(xì)胞（工作細(xì)胞），自律細(xì)胞組成心電的形成和

18、傳導(dǎo) T 細(xì)胞是傳導(dǎo)到以外的心房組織。3.心率失常發(fā)生的機(jī)制：（ 1）.沖動形成的異常（2）.沖動的傳導(dǎo)異常 A.折返機(jī)制快速的心律失常（最主要的機(jī)制）B。心臟傳導(dǎo)阻滯4.心衰查是：心率失常查是：。5.治療原則：無癥狀不治療，有癥狀要用藥。血壓低要電擊，偶發(fā)我觀察。心電圖超聲心電圖廣泛前壁心肌梗死最常見電復(fù)律分為同步（除室顫以外的)和非同步（室顫）,洋地黃電擊。6.心律失常的藥物：A.NA 通道阻滯劑分為三類：愛(NA)你（）錢（就是普羅帕酮)多（利多卡因）。1.Ia2.2.Ib 利多卡因（，也是抗心律失常藥物-用于室性心律失常）3.3.Ic 普羅帕酮變的患者。B.B 受體阻滯劑有心得安，美托

19、、卡維地洛。美托、卡維地洛，比索其中改善心衰的預(yù)后，其他的 B 受體阻滯劑不能開始心衰的預(yù)后C.鉀通道阻滯劑：胺碘酮廣譜的抗心律失常，效果良好，副作用引起肺的化Ca 通道阻滯劑：（異搏定）、地爾硫卓、（硝苯地平很少使用）。硝苯地平屬于二氫吡啶類，可以反射性的加快心率，（異搏定）、地爾硫卓是心率減慢，禁用 II 度以上的竇性心率是 60-100 次/分傳導(dǎo)阻滯。竇性心動過速100 次/分使用 B 受體阻滯劑竇性心動過緩60 次/分 使用阿托品一竇性心動過速：指心率大于 100 次/分。其他正常。正常人有時候也可以出現(xiàn)，比如喝酒喝多了。生氣了。激動了。治療：針對病因，解除誘因，一般不要藥物。嚴(yán)重者

20、用 b 受體阻滯劑（兩大缺點(diǎn)：誘發(fā)哮喘和抑制心肌）。如果有。證者選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（、地爾硫卓）二竇性心動過緩：小于 60 次/分。一般不用藥物治療。有癥狀阿托品嚴(yán)重的安裝起搏器。三綜合征（SSS）1.持續(xù)而顯著的竇性心動過緩50 次，40 為三度傳導(dǎo)阻滯。2.竇性停搏與傳導(dǎo)阻滯3.傳導(dǎo)阻滯與傳導(dǎo)阻滯同時存在4.心動過緩心動過速綜合征：和房性心律失常交替出現(xiàn)。（心室率緩，心房率快）胺碘酮是廣譜的抗心律失常，副作用比較小，可以導(dǎo)致肺的化。胺碘酮和普羅帕酮可以用于房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和維持。胺碘酮用于有器質(zhì)變的患者，普羅帕酮禁用器質(zhì)臨床表現(xiàn)：頭暈、乏力、暈厥。治療：無心動過緩相關(guān)癥狀（暈厥逸波心率小

21、于 40/分，心搏間隙大于 3 秒時四室上性心動失常。發(fā)生在心室以1.房型提前收縮（房早）：特點(diǎn)：A.P 房早（有提前出現(xiàn)的 P 波，PB.QRS 波形態(tài)正常。小于正常的 P 波）特點(diǎn) A.有提前出現(xiàn)的P 波，P小于正常 P 波判斷室上性心律失常和室性心律失常鑒別QRS 波的形態(tài)。室內(nèi)差異性傳導(dǎo)會出現(xiàn)QRS 波異常，QRS 波寬大畸形為室性心律失常，QRS 波正常是室上性心律失常。治療：不需要抗心律失常的藥物治療。偶發(fā)的房早不用藥物，觀察，暫不處理。頻發(fā)的需要治療采用 B 受體阻滯劑。2.房顫：病因：常見二尖瓣疾病，最常見的是風(fēng)心病的二尖瓣狹窄。最常見的疾?。猴L(fēng)心病。沒有心臟病的中青年房顫患者

22、叫做孤立性房顫。A.首診房顫：首次發(fā)作，首次確診在。轉(zhuǎn)復(fù)和控制心室率。B.陣發(fā)性房顫:24 小時7 天自發(fā)性房顫可以自行終止。 抗凝，預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室率。C.持續(xù)性房顫：1 周，非自限性。轉(zhuǎn)復(fù)維持控制心室率 抗凝。D.長期持續(xù)性房顫1 年，患者有轉(zhuǎn)復(fù)的愿望。治療和持續(xù)性房顫一致，時間不同。F.性房顫,沒有轉(zhuǎn)復(fù)的愿望，控制心室率加抗凝。3)房顫的心室率是 100-160 次/分 如果150 就可以導(dǎo)致心絞痛和心力衰竭。房顫最主要的并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞。栓子來自于。最容易栓塞的腦。房顫體征的 3 大特點(diǎn)房顫（題眼，一一對應(yīng)）房，耳24 小時之內(nèi)，無需抗凝BQRS 波形態(tài)正常1， 房早室上性心律失常

23、脈搏短絀（脈率小于心率）；房顫的心電圖特點(diǎn)：1.房顫 p 波看不見；F 波形連成串。.F 波頻率：350-600（：3560）。QRS 波群正常，在 V1 導(dǎo)聯(lián)最為明顯。心室律絕對不規(guī)則；如果房顫的患者突然間緩慢規(guī)律30 次治療：1.急性房顫：3 個月以內(nèi)。為完全性傳導(dǎo)阻滯初次發(fā)作的房顫，短時間終止（24-48 小時內(nèi)）無需藥物治療，觀察。急性房顫：目的減慢心室率，用洋地黃或 B 受體阻滯劑。如果用藥后無效用電復(fù)律。所有的心律失常只要伴有血力學(xué)首選電復(fù)律洋地黃禁用電復(fù)律。洋地黃用苯妥英鈉和利多卡因。洋地黃為減慢心室率藥物，不是用于復(fù)律。A.首診房顫：首次發(fā)作，首次確診在 24 小時之內(nèi)，無需抗

24、凝。轉(zhuǎn)復(fù)和控制心室率。（1）轉(zhuǎn)復(fù)維持有胺碘酮和普羅帕酮（禁用器質(zhì)變），首選胺碘酮。陳舊性心梗也屬于器質(zhì)變，禁用普羅帕酮。B 受體阻滯劑（類）首選鈣通道阻滯劑：，地爾硫卓房顫的合并了心衰首選洋地黃，控制心室率不滿意聯(lián)合使用 B 受體阻滯劑，控制對于無器質(zhì)性心臟顫控制心室率是1102.慢性房顫：房顫一天過，前三后四要抗凝?？鼓挥每刂频?2-3）。123.（1 是正常， 預(yù)防栓塞，用抗凝藥物：首選。轉(zhuǎn)復(fù)藥物胺碘酮和普羅帕酮（帕酮：冠心病心肌梗死的出現(xiàn)房顫時）；電復(fù)律-有血力學(xué)改變，大于 24 小時要抗凝，首選，其他疾病首選肝素用 INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化率）來確定的抗凝效果。發(fā)生在 24 小時以上，在電

25、復(fù)律前，要抗凝 3 周。如果轉(zhuǎn)復(fù)成功了，再用 4心臟各瓣膜未見異常孤立性房顫。排除風(fēng)心病二狹。INR如果房顫超過 24 小時要抗凝。心室率。洋地黃如果有嚴(yán)重的心衰和血壓低選擇點(diǎn)擊。（2）控制心室率有三大藥物：第 1 心音強(qiáng)弱不定；心室律絕對不規(guī)則；3陣發(fā)性室上速（室上速）：發(fā)生在1)沒有誘因.部位的心動過速為2)室上速的三大體征：3.心電圖改變室上速的心率規(guī)則在：170-190.180 直接選擇。QRS 波群規(guī)則，如果波群不正常（寬大畸形）為差異性傳導(dǎo)。P 波為逆行。室上速心電圖由房早促發(fā)。治療：刺激迷走神經(jīng)；藥物治療；1)刺刺激迷走神經(jīng)的方法：肌病也提及），誘導(dǎo)頸動脈竇（不能兩側(cè)同時按壓）；

26、valsalva 動作（肥厚性心；將面部侵于冰水內(nèi)。2)藥物治療：腺苷為首先。腺苷無效用鈣通道阻滯劑（）。有心衰用洋地黃。血壓低用電擊。使用洋地黃以后禁用電擊。室上速合并預(yù)激綜合征治療：避免刺激迷走神經(jīng)，不能用西地蘭和最好用射頻消融（由旁路的折返性室上速首選），沒有他用普羅帕酮（心臟病)。癥氣質(zhì)型3)電復(fù)律:適應(yīng)癥并發(fā)了血流。預(yù)防室上速發(fā)作的五室性心律失常1.室早心電圖特點(diǎn)：QRS 波群提前出現(xiàn)，呈寬大畸形，沒有p 波。時間大于 0.12 秒。:室早一出現(xiàn)，周期必提前（QRS 波群提前出現(xiàn)），QRS 寬大又畸形，他與 p干。二聯(lián)律：一個正常，一個室早。每分鐘5 次為頻發(fā)的室性期前收縮。治療：沒

27、有氣質(zhì)型心臟病，偶發(fā)室早，無需治療，觀察。心肌梗死并室早（室速，室顫）。治療首先利多卡因。沒有利多卡因可以選 B 受體阻滯劑。利多卡因無效首選胺碘酮。最好方法：射頻消融激迷走神經(jīng);能夠通過刺激迷走神經(jīng)而終止的疾病是室上速。，心室率絕對規(guī)則則；心動過速突發(fā)突止(陣發(fā)心悸）；第一心音強(qiáng)度恒定；心室率絕對規(guī)3.并發(fā)血力學(xué)用電復(fù)律。2.室速病因：最常見于冠心特別是急性心肌梗死發(fā)生率最高。分類：分為持續(xù)性；非持續(xù)性；分界：30 秒。大于 30 秒持續(xù)性。小于 30 秒非持續(xù)性。時間小于 30 秒并且出現(xiàn)了血力學(xué)了持續(xù)性室速。心電圖：室速就是室早多；3 個或者 3 個以上的室早出現(xiàn)。TQRS 正相反； 寬

28、大畸形的 QRS波 ；T 波與 QRS 相反。分離融合波；分離：p波與 QRS 波群沒有固定關(guān)系。心房和心室單獨(dú)跳動。心房的沖動和心室的沖動融合到一起為室性融合波。心室奪獲利卡因；寬大畸形的 QRS 波中偶然出現(xiàn)了正常的 QRS 波為心室奪獲。室速的重要依據(jù)。連續(xù)寬大畸形的 QRS 波中偶然出現(xiàn)了正常的 QRS 波（心室奪獲）室速。治療：終止室速。沒有血并發(fā)了血力學(xué)力學(xué)，首選利多卡因。沒有它選胺碘酮，普羅帕酮。（血壓低，心衰），用電復(fù)律。加速性心室節(jié)律（緩慢性室速）一般發(fā)生在心梗(AMI)之后，首選阿托品。使用的藥物：心室奪獲+心室分離是連續(xù)改善急性衰利尿任何原因引起的心律失常+血流-電復(fù)律陣

29、發(fā)性室上性心動過速不伴有心衰-首選腺苷，其次選（異搏定）加速性心室節(jié)律（緩慢性室速）-首選阿托品心衰伴有高血壓（高血壓引起的急性衰）-硝普鈉陣發(fā)性室上性心動過速伴有心功能不全-洋地黃室顫病因： 室顫常見于缺血性心臟病。臨床表現(xiàn)：意識喪失，呼吸停頓甚至。聽診：心音，脈搏觸不到，血壓無法測到。治療：非同步電除顫。傳導(dǎo)阻滯病因：常見于冠心病，心肌炎，心肌病，急性風(fēng)濕熱，藥物電解質(zhì)紊亂、結(jié)締組織病和性傳導(dǎo)束心電圖：癥。一度：每個心房沖到都能傳導(dǎo)到心室但P-R 間期0.20 秒。運(yùn)動員好發(fā)一度。歌訣：一度無脫落;PR 長點(diǎn) 2二度 I 型：RP 間期進(jìn)行性延長，直到一個 P 波不能下傳到心室，相鄰 RR

30、 間期進(jìn)行性延長，此型常見、?？?，如果實(shí)在不明白就選它。歌訣：有 p 臭的遠(yuǎn)（RP 間期進(jìn)行性延長）。二度 II 型：心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯（P歌訣：PR 差不多三度：特點(diǎn)： 1.心房與心室互不相關(guān)，QRS 波可有可無）但 PR 間期恒定不變。心房率心室率。PR 間隙不固定。：自己家的房子大于臥室。4. 音（特異表現(xiàn)）；血壓為零。預(yù)計綜合癥并快速房顫-胺碘酮室性心率失常-利多卡因室上速合并預(yù)激綜合征首選治療和首選藥物-射頻消融；普羅帕酮；心衰伴有高血糖ACEI慢性收縮性心衰ACEI心衰伴房顫-洋地黃洋地黃引起的陣發(fā)性心動過速-苯妥英鈉。洋地黃引起的陣發(fā)性室性心動過速利多卡因阻滯的部位在結(jié)及其近鄰

31、，心室率 4060 次/分；如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端（），心室率40 次/分。心電圖特點(diǎn)：三度阻滯各顧各，P 波 QRS 波各不相干治療：一度和二度I 型：無需治療。二度 II 型及三度：1. 阿托品只可用于阻滯部位位于近端（結(jié)，）。2. 異丙腎上腺素可用于任何部位的傳導(dǎo)阻滯。3. 首選植入人工心臟起搏器：適用癥狀明顯，心室率明顯緩慢者。沒有起搏器看近端遠(yuǎn)端，選擇不同的藥物。臨時和起搏器的使用：年輕的用臨時起搏器，年老的用起搏器。84男，25 歲。無誘因突發(fā)心悸 1BP130/80mmHg，心率 240 次/分，小時來診。查體。頸動脈心率突然降至 70 次/分類似題）A心動過緩-心動過速綜合征

32、 B陣發(fā)性室上性心動過速 C室性心動過速 D心房撲動D竇性心動過速。該患者最可能的是（摸底測試卷、5400 題97男，55 歲。 持續(xù)胸痛 5 小時。 既往10 年，吸煙 30 年，查體：心率 35 次/分，。心電圖示、aVF 導(dǎo)聯(lián) ST 段弓背向上抬高，轉(zhuǎn)運(yùn)中突然意識。導(dǎo)致該患者意識最可能的心律失常是 （臨床思維題）A右束支傳導(dǎo)阻滯B三度傳導(dǎo)阻滯C竇性停搏D心房顫動E支傳導(dǎo)阻滯11以下情況最常于聽診時發(fā)現(xiàn)心律不齊的是（臨床思維題） A竇性心動過速B室上性心動過速C三度傳導(dǎo)阻滯D室性期前收縮E室性心動過速第三節(jié) 心臟驟停和心臟性猝死三度傳導(dǎo)阻滯首選起搏器一定義1.導(dǎo)至心臟驟停的病理生理機(jī)制是最

33、常見的是：是（室）挺（驟停）舒（室速）暢（室顫）。最常見的是室顫。2.心臟猝死是指急性癥狀發(fā)作后自然二病因以意識驟然喪失為特征的，由心臟原因引起的1.引起心臟性猝死最主要的原因是冠心病及其并發(fā)癥（特別是有心肌梗死病史）。心梗后左室射血分?jǐn)?shù)降低是心臟猝死的主要頻發(fā)性與復(fù)雜性的室早可預(yù)示心梗后發(fā)生猝死的。4，心臟驟停以致突然的最常見原因是。二心臟猝死的分期前驅(qū)期：胸痛 疲乏 無力終末事件期：1 個小時（心臟猝死的時間）心臟驟停期： 心臟驟停的三大臨床表現(xiàn)1】2】心音銀標(biāo)準(zhǔn)3】.意識喪失銅標(biāo)準(zhǔn)4.生物學(xué)期：心臟驟停后 46 分鐘內(nèi)開始發(fā)生不可逆腦，隨后數(shù)分鐘過渡到生物學(xué)1.心臟驟停以后立即給心臟復(fù)蘇

34、盡早除顫是避免生物學(xué)的關(guān)鍵2 心肺復(fù)蘇以臟最常見的原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷三、心臟驟停的處理：分為初級復(fù)蘇和高級復(fù)蘇1.首先拳擊復(fù)率；20-25cm，拳擊 1-2 次，如果拳擊后不能復(fù)率，必須停。由于存在使室速為室顫的風(fēng)險，所以不能用于室速且有脈搏的患者。2.初級心肺復(fù)蘇（CAB），首先要胸外按壓 C，縮短時間。A 開通氣道。B 人工呼吸。胸外按壓/人工呼吸：30：2（單雙人）C胸外按壓：目的是建立人工循環(huán)；（）按壓時患者必需處于水平位頭部低于心臟，防止重力作用導(dǎo)致腦的血流減少。按壓位置是胸骨中下 13 處兩之間 ；按壓的頻率是 100 次/分；按壓力度使胸骨壓低 35cm，放松時手不能離開胸

35、壁；最常見的并發(fā)癥是：肋骨骨折A.開通氣道：保持呼吸道的通暢。B 人工呼吸：。3.高級心肺復(fù)蘇：（1）心臟驟停最常見的心率失常是（2）A.首選是電除顫；第一次第二次第三次都是 360J 單向波是 360J 雙向波是 150-200J是建立人工通氣最好方法室顫氣管插管-金標(biāo)準(zhǔn).大動脈波動（勁，股動脈）急性嚴(yán)重心肌缺氧.肺心病患都出現(xiàn)室顫1 小時內(nèi)室性快速性心律失常（室顫和室速）B.C.抗心律失常藥物： 胺碘酮室顫一旦立即用非同步的電除顫，三次都用 360J。不存在為非同步。非同步最常見的是室顫和室撲。四、復(fù)蘇后處理：1.原則：循環(huán)功能穩(wěn)定是保持一切復(fù)蘇措施奏效的先決條件。2.腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后

36、成功的關(guān)鍵。3.腦水腫：復(fù)蘇后又。有也提示腦水腫。五、腦水腫的措施：(1)降溫 32-34 度為好；體溫恢復(fù)正常以后 冰帽要逐漸常以后要維持 12-24 小時左右。，不能同時。體溫正(2) 脫水,常用 20甘露醇,加地米（510mg，每 612 小時靜注）7 天有助于避免或減輕滲透性利尿?qū)е碌摹胺刺F(xiàn)象”；(3)(4)(5)防止用氫堿、安定、異丙嗪高壓氧治療；促進(jìn)早期腦血流灌注。第四節(jié) 高血壓一性高血壓（一）定義和分類性高血是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。想血壓是 120/80血壓水平的定義和分類高血壓的標(biāo)準(zhǔn)140/90mmHg，理1.當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)

37、。2.比如說 165/110（2 級/3 級）以大為標(biāo)準(zhǔn)為 3 級。3.收縮壓是每 20 個為一個等級，舒張壓是每 10 個為一個等級。類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓12080正常高值12013980891 級高血壓（輕度）140159（160）90992 級高血壓（中度）160179（180）1001093 級高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓14090；重點(diǎn)是腦復(fù)蘇。電除顫用同步還是非同步的區(qū)別：心電圖內(nèi)有沒有 R 波，存在 R 波同步電除顫無效首選的藥物是靜脈給藥腎上腺素4.如果只有收縮壓升高，舒張壓不升高，稱為單純性收縮期高血壓，是老年人高血壓最常見的類型。（

38、二）主要臨床表現(xiàn)和并發(fā)征并發(fā)癥（1）高血壓危象：血壓急劇上升，舒張壓持續(xù)130mmHg 影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危機(jī)癥狀。危象發(fā)生時，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀，以及伴有動脈痙攣累計相應(yīng)的靶1）高血壓急癥：指血壓顯著升高并伴有靶缺血癥狀。分為高血壓急癥和高血壓亞急證。損害，如高血壓腦病，顱內(nèi)，蛛網(wǎng)膜下腔，急性腦梗死伴嚴(yán)重高血壓（2）高血壓亞急癥：1.；視力模糊、水腫；腎小動脈2.如持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿等素樣壞死。3.短期內(nèi)急驟急進(jìn)型高血壓：即視網(wǎng)膜病變（III 級眼底）惡性高血壓：出現(xiàn)水腫（IV 級眼底）并有無。急進(jìn)型和惡性是同一發(fā)病過程的不同階段，區(qū)別在于眼底

39、。臨將高血壓性眼底分為 4 級，其中 1、2 級指良性高血壓，。級：視網(wǎng)膜動脈輕微收縮及有些紆曲?；颊吒哐獕狠^輕。級：視網(wǎng)膜動脈有肯定的局部狹窄，有動靜脈交叉征?；颊哐獕狠^前升高，一般無自覺癥狀，心腎功能尚好。級：視網(wǎng)膜動脈明顯局部收縮，并有、滲出及棉絮斑，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。多數(shù)患者同時有顯著動脈硬化；血壓持續(xù)很高，有心、腎功能損害。級：上述視網(wǎng)膜病變均較嚴(yán)重，并有腦及腎還有較嚴(yán)重?fù)p害。水腫，即高血壓性視網(wǎng)膜病變。有的患者心、治療：首選硝普鈉，近年來硝酸甘油靜滴，起效快，副作用少。（4）腦?。耗X、腦血栓形成、TIA 等。高血壓最嚴(yán)重的病變時腦。（5）主動脈夾層：特點(diǎn)：劇痛，心動過速，血壓升

40、高，伴有虛脫表現(xiàn)。高血壓高危的分層1.男 55 女 65 歲一級親屬：父母 兄弟姐妹 早發(fā)心吸煙血膽固醇5.7史。男 55 歲 女的 65 歲5.肥胖 體重指數(shù)286.糖耐量受損。7.8-11.1腰圍 90 女性腰圍 85靶受損血壓（3）高血壓腦?。憾虝r間血壓急劇升高（舒張壓持續(xù)130mmHg），突破了腦的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多，引起腦水腫（本質(zhì)）顱內(nèi)壓增高（頭痛，）3、4 級指惡性高血壓視物模糊水腫升高舒張壓持續(xù)130mmHg腎臟損害1.肥厚2.尿的微量蛋白在 30-300ug/24h 白蛋白/肌酐30并發(fā)癥：1.各種腦周圍空腹血糖是7.0 任意血糖11.1口服葡萄糖耐量試驗(yàn)疾病性疾病

41、腦卒中足背動脈。高血壓臨床分級高血壓臨床分期目前血壓一般控制在 140/90.或者慢性腎病合并高血壓的血壓控制在小于 130/80；老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)為 140-150/小于 90（但不低于 60-70）最少控制到 150 以下，如果能夠耐受最好控制在 140/90 以下。歌訣：1415 小 90；6570 老年人。1380 糖腎病。（四）治療原則1.改善生活行為：減輕體重，BMI 控制在7075%以上會嚴(yán)重影響。5）放射性核素心肌顯像：判斷心肌有無缺血。D.治療：發(fā)作期：硝酸甘油舌下含服緩解期：硝酸酯類藥物 消心痛 B 受體阻滯劑聯(lián)合使用可以增加協(xié)調(diào)作用，降低副作用，B 受體阻滯劑禁

42、用變異性心絞痛，B 受體可以導(dǎo)致3）Ca 通道阻滯劑：變異性心絞痛效果最好痙攣。法，（只能用于無發(fā)作的穩(wěn)定性心絞痛）心肌梗死變異性心絞痛。心包積液含服硝酸甘油體中下三分之一）左前降支4）改善預(yù)后：a.阿司匹林：抗血小板，不是抗凝，、肝素是抗凝的。小劑量阿司匹林可以減少心絞痛患者發(fā)生心肌梗死的可能性，劑量：75-150mg 平均 100mg，沒有阿司匹林選用氯吡b.他汀類c.B 受體阻滯劑：降低耗氧量，降低心肌梗死的發(fā)生。d.ACEI:改善預(yù)后。缺血性冠心病隱匿性冠心?。ǘ┘毙怨诿}綜合征不穩(wěn)定性心絞痛靜息性心絞痛（變異性心絞痛）變異性心絞痛又叫冠狀動脈痙攣性心絞痛ST 段一過性抬高可以發(fā)作為休

43、息，多在夜間和清晨，時間20 分鐘首選的藥物是硝苯地平，禁用 B 受體阻滯劑它的發(fā)作和勞動無關(guān)，負(fù)荷試驗(yàn)。初發(fā)性心絞痛首發(fā)癥狀在 1-2 個月之內(nèi)很輕的體力勞動就可以誘發(fā)惡性性心絞痛1）初發(fā)和惡性心絞痛禁用負(fù)荷試驗(yàn)，心絞痛是在相對穩(wěn)定的勞力性心絞痛的基礎(chǔ)上，心絞痛逐漸增強(qiáng)，時間更長，頻率更加頻繁。A.進(jìn)行性心絞痛 B 初發(fā)性非 ST 段抬高性心肌梗死心內(nèi)膜下或病灶性心肌梗死有心肌酶的改變ST 段不升高，表現(xiàn)為壓低。不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST 抬高性心肌梗死持續(xù)時間是數(shù)十分鐘，休息時也可以發(fā)生。ST 段抬高性心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛 非 ST 段抬高性心肌梗死的治療不能溶栓，可以選擇介入治療，而 S

44、T段抬高性心肌梗死選擇再灌注。不穩(wěn)定心絞痛和非 ST 抬高性心肌梗死治療;立即緩解缺血，預(yù)防不良，預(yù)防性壞死1）抗心肌缺血性：A.含服硝酸甘油，無效靜脈給藥B.B 受體阻滯劑C.抗血小板藥物，盡早使用阿司匹林，口服非腸溶制劑或者舌下嚼服阿司匹林 300mg，然后 75-150mg/天維持治療。D.ACEIF.調(diào)脂：他汀類藥物G.抗凝治療首選肝素，不能溶栓。如果有并發(fā)癥或者血比如血壓下降選擇介入治療。心絞痛和心肌梗死臨床表現(xiàn)的鑒別力學(xué)改變?nèi)?、心肌梗?、病因：最常見的原因是（90%）。冠心病 冠狀動脈破裂，斑塊血栓的形成。引起集聚減少，或者中斷，心肌缺血時間超過 20-30 分鐘就會發(fā)生心肌梗死

45、斑塊血栓形成心絞痛心肌梗死誘因體力勞力、情緒激動、受寒、飽食等沒有誘因部位胸骨體中、上段后，可放射至內(nèi)側(cè)或后背。相同，但可在較低位置或上腹部性質(zhì)壓榨（迫）性或緊縮性，也可由燒灼感但不 不像針刺刀割，偶伴頻死的恐懼感相似，但程度更劇烈最早出現(xiàn)的癥狀疼痛持續(xù)時間短（3-5 分鐘漸，15 分鐘內(nèi)）長（數(shù)小時或 1-2 天）發(fā)作頻率頻繁不頻繁緩解方式硝酸甘油顯著緩解；停止勞動后可緩解；硝酸甘油不能緩解心電圖ST 段壓低（大于等于）；變異性心絞痛 ST 段抬高，但是是暫時的，與心梗相鑒別病理性 Q 波及寬而深 Q 波；（ 喝高了倒著走）ST 段弓背向上抬高；3.T 波倒置。癥狀無發(fā)熱，有發(fā)熱， ， 等全

46、身癥狀表現(xiàn)為白細(xì)胞增多，；75%患者有心律失常（室早）0.1mV臂左肩、左好發(fā)時間：飽餐后上午 6-12 時，用力大便時或者情緒激動時。暴飲暴食傷胰腺，吃飽喝足治肩托。好發(fā)的部位：1）最常見的部位是左前降支。2）它引起的前壁的梗死，容易誘發(fā)快速心律失常，室早最為多見。3）肺心病最常見的心律失常房早，洋地黃最常見的室早，最特意的快慢相交。4）右冠狀動脈閉塞-梗死，引起緩慢性心律失常，竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯5）左回旋支閉塞引起高側(cè)壁和房的梗死。4、臨床表現(xiàn)：1）癥狀： (1)初發(fā)性性的心絞痛(2)胸痛-最先出現(xiàn)（瀕死感），可有發(fā)熱、和上腹脹痛等表現(xiàn)。疼痛時間1 小時(3)心律失常：1、24 小

47、時原因就是心律失常，室顫最為多見。室顫選擇電擊，無效腎上腺素，無效選擇胺碘酮。2.快速心律失常多由于左冠脈心肌梗死，緩慢心律失常多由于右冠脈心肌梗死；3.室性心律失常多見（室早），AMI入院。（傳導(dǎo)阻滯），并伴有迷走神經(jīng)張力增高。(4)低血壓和休克：心源性，心急廣泛壞死-40%以上 心排出量減少導(dǎo)致休克。2）體征： (1)反應(yīng)性性心包炎2-3 天出現(xiàn)心包摩擦音；(2)二尖瓣肌功能失調(diào)或斷裂心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或收縮中晚期喀刺音。3）心電圖：(1)特征性改變：1、ST 段抬高型寬而深的 Q 波；ST 段弓背向上抬高；T波倒置。2、非 ST 段抬高型始終無 Q 波，ST 段壓低（不會下降）。(2

48、)動態(tài)性改變：-早期無異出 T 波；（數(shù)小時內(nèi)）ST 段弓背高； （數(shù)小時后）T 波連接成單線；病 Q、R 減為急變；T 波倒置好幾周；對稱冠狀波。5、心梗定位和定范圍4.前壁心梗快速心律失常；下壁心梗緩慢心律失常快速心律失常以前原因多為室顫?？熳笄?，慢右下休息和含服硝酸甘油多不緩解。(1)左冠脈前降支阻塞常見，主要產(chǎn)生前間壁、室間隔前部及部分側(cè)壁心梗；右冠脈阻塞常產(chǎn)生左室膈面、后壁、室間隔后半部及(2)心梗定位歌的心梗。1、胸前導(dǎo)聯(lián)我只說數(shù)字，如我說 1，就是指 V1 導(dǎo)聯(lián)，我說 2，就是指 V2 導(dǎo)聯(lián)以此類推。1-92、I II III 為標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)，avl avF avR 為加壓肢體導(dǎo)

49、聯(lián)。心電圖的、AVL 導(dǎo)聯(lián)任何時候都代表“側(cè)”；、AVF 導(dǎo)聯(lián)任何時候都代表“下”，這是恒古不變的真理。下面我說的“見側(cè)加 L”就是指加“、AVL”；“見下加 F”就是指加“、AVF”。3、心電圖的定位按“第 7 版內(nèi)科學(xué)”。分前間隔、局限前壁、前側(cè)壁、廣泛前壁、下壁（記?。壕褪?、AVF）、下間壁、下側(cè)壁、高側(cè)壁、正后壁。歌訣： 一定熟記見下加 F。見側(cè)加 L。（、AVF）（加、AVL）前間 123。局前 345。前側(cè) 567。廣前 1-5。下間 123。下側(cè) 567。前間壁 V1 V2 V3。局限前壁 V3 V4 V5前側(cè)壁 V5 V6 V7、AVL廣泛前壁 V1 V2 V3 V4 V5下間

50、壁 V1 V2 V3、AVF下側(cè)壁 V5 V6 V7、AVF正后壁 V7V8高側(cè)壁、AVL、V8正后有 78。高側(cè) L8。 心肌酶學(xué)：6、法：肌紅蛋白：數(shù)字就是肌鈣蛋白 I（cTnI）肌鈣蛋白 T（c）：和 2 有關(guān)(2 天，2 周）CK-MB(和 4 (4 小時 4 天有關(guān)）溶栓是否成功的依據(jù)。(1)心肌梗死特異性最高的指標(biāo)是：肌鈣蛋白 cTn，沒有肌鈣蛋白的情況下為 CK-MB、LDH1、12（1-2 小時，1-2 天），各種心肌酶他改變的最早：和 1（1 天和 10 天）有關(guān)，特異性最強(qiáng)，同肌鈣蛋白 T維持時間最長標(biāo)記物出現(xiàn)時間（h）時間（h）持續(xù)時間（天）肌紅蛋白1-2121-2肌鈣蛋

51、白 I（cTnI）3-411-24（1 天）7-10（10 天）肌鈣蛋白 T（c）3-424-48(2 天)10-14(2 周）肌酸激酶同工酶（CK-MB）416-243-4(2)急性心肌梗死時，(3)心肌梗死患者變化7、鑒別出現(xiàn)最早的是：(1)主動脈夾層：急起胸背部樣劇痛，兩上肢血壓和脈搏有明顯差異，伴有虛脫表現(xiàn)，血壓升高。主動脈縮窄：上肢血壓大于下肢血壓。(2)肺動脈栓塞：I 導(dǎo)聯(lián) S 波加深，導(dǎo)聯(lián) Q 波顯著，T 波倒置（S1Q3T3 加深）(3)急性心包炎：ST 段弓背向下抬高。心絞痛心電圖特點(diǎn)：ST 段壓低。一一對應(yīng)（題眼）：只要題中有 ST 段弓背向下抬高急性心包炎8、并發(fā)癥(1)

52、肌功能失調(diào)或斷裂：心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣雜音；功能失調(diào)為一過性收縮期雜音，斷裂為持續(xù)性收縮期雜音。一一對應(yīng)（題眼）裂-肌功能失調(diào)或斷-失調(diào)(2)心臟破裂：A.常在起病 1出現(xiàn)，B.好發(fā)部位：游離壁破裂。：左為原配，破裂了。C.位置：響亮的收縮期雜音。(3)栓塞：A.時間是：2 周B.最常引起。C.下肢深靜脈血栓形成部分脫落，產(chǎn)生肺栓塞。(4)心室膨脹瘤（室壁瘤）：A.好發(fā)部位：（：原配生氣長瘤了，最后破裂了）B.左側(cè)心界擴(kuò)大（心臟波動較廣）C.ST 段持續(xù)太高一一對應(yīng)（題眼）：心梗+心界+ ST 段持續(xù)抬高-(5)心肌梗死后綜合癥（Dresslers 綜合征）：表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎

53、或胸痛等癥狀。，有發(fā)熱、7、治療：(1)監(jiān)護(hù)和一般治療，臥床休息。無并發(fā)癥 24 小時鼓勵在病床活動，無低血壓可以 3天活動(2)解除疼痛：A.2-4mg（多用，減低神經(jīng)耗氧量）、哌替啶50-100mg。B.硝酸酯類藥物 靜滴 （下壁心梗，右室 血壓低的不能用硝酸酯類）(3)再灌注心肌：A.是急性心梗早期最重要措施（溶栓、PCT）B.時間窗是 6 小時，最多過 12 小時。C.入院后治療。1）介入治療的適用征胸骨左緣 3-4 肋間30 分鐘施行溶栓，90 分鐘可以施行介入原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注（到達(dá)醫(yī)院 30 分鐘內(nèi)溶栓90 分鐘內(nèi)介入）室壁瘤腦栓塞。A.喀喇音現(xiàn)有后來（提示為一過性的）

54、-B.如果是的就是斷裂。持續(xù)性出現(xiàn)心尖區(qū)出現(xiàn)收縮中晚期喀喇音和吹風(fēng)樣雜音肌紅蛋白持續(xù)時間最長的酶是：肌鈣蛋白 T所有發(fā)作在 12 小時之內(nèi) （12 小時）并且有持續(xù)的新發(fā)生的 ST 段太高 或者新發(fā)生的支傳導(dǎo)阻滯合并嚴(yán)重的心力衰竭或者心源性休克直接介入發(fā)作24 小時沒有缺血表現(xiàn)的，不需要介入治療2)溶栓：指標(biāo)是（CK-MB）。A.適應(yīng)癥：在沒有介入的條件下，進(jìn)行溶栓治療。右心衰 休克的直接介入治療，兩個或者兩個以上 ST 段太高 起病12 小時，75 歲ST 段顯著抬高的心?；颊?5 歲，權(quán)衡利弊仍可考慮；ST 段抬高的心梗，發(fā)病時間已達(dá) 1224 小時，但高者可考慮；進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛

55、ST 段抬B.癥：）癥歌訣：缺血腦腫瘤；主夾高壓；近期手術(shù)穿刺術(shù)（穿刺大時間12 小時，可疑主動脈夾層；75 歲有傾向的不能溶栓 6 個月內(nèi)有腦意外的近期 1 個月內(nèi)有活動性內(nèi)臟復(fù)蘇；近期 1 個月內(nèi)有史，包括頭部外傷、性心肺入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；近期(2 周)曾有在不能部位的大近期（50%；胸痛 2 小時內(nèi)基本；CK-MB 酶峰值提前出現(xiàn)（14 小時內(nèi)），此為靈敏指標(biāo)。的梗死不能利尿，要補(bǔ)充血容量，2)經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）：梗死容易發(fā)生休克。PTCA 的適應(yīng)癥及PTCA 的適應(yīng)癥：癥：兩個高，一個不高ST 高阻 ST 休克 ST 但梗

56、窄癥：過半天，非梗死（12 小時）（不是梗死的相關(guān)動脈）溶栓后仍有明顯胸痛，抬高的 ST 段無明顯降低者，應(yīng)實(shí)行補(bǔ)救性 PCI。2 小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；3)心律失常的治療急性心梗合并室早首選利多卡因，沒有利多卡因選擇胺碘酮，合并室性心動過速立即利多卡因，無效電擊。室顫非同步電除顫。心梗+緩慢性心律失常阿托品 0.51mg 肌肉或靜注。房阻發(fā)展到二度或者以上人工起搏器?？刂菩菘耍菏?。治療心衰：24 小時內(nèi)。低分子右旋糖酐補(bǔ)充血容量、糾酸、保腎等措和利尿劑為主，亦可選用擴(kuò)張劑減輕的后負(fù)荷。在梗死后用洋地黃類，有梗死的患者慎用利尿劑。心梗：心電圖；特點(diǎn)：ST 弓背向上抬高；心肌酶：最特異的是，

57、第二位；為什么梗死應(yīng)慎用利尿劑：右心衰竭，那么再到達(dá)的血容量是有所的，足夠的血容量本身也是保證心功能的一個重要，此時功能本身還可以，但是你本身到達(dá)的血容量，如果再過多的利尿?qū)е逻M(jìn)一步，那射血功能也會進(jìn)一步的，因此右心衰應(yīng)該慎用利尿劑，比如急性心肌梗死，如果發(fā)現(xiàn)是梗死的，那么適當(dāng)?shù)谋３忠欢ǖ难a(bǔ)液量還是應(yīng)該的，不要過度限制和拼命用利尿劑。同時適當(dāng)?shù)倪\(yùn)用比如多巴酚丁胺等強(qiáng)心劑還是可以的。而衰則不然，本身進(jìn)入的血容量是夠的，但是本身射血功能下降，你此時沒有能力把很多血液打出去的，那么適當(dāng)?shù)臏p輕的負(fù)擔(dān)降低負(fù)荷是有幫助的。但是實(shí)際上臨床很少見到單純衰和右心衰的，還得結(jié)合臨床實(shí)際看問題，當(dāng)然對付，紙上談兵那

58、另外事了。6)-阻滯劑7)抗凝療法：目前多用在溶栓后，單獨(dú)應(yīng)用者少。在梗死范圍較廣，復(fù)發(fā)性梗死，或有梗死先兆者可考慮應(yīng)用。四、血脂紊亂的分類、及治療總膽固醇(TC):高 TC 首選 HMG-COA 還原酶抑制劑（他汀類）甘油三酯(TG)：高 TG 首選類。低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白(HDL)治療的歌訣：高膽他訂：高膽固醇用他訂類；油三脂用類；第六節(jié) 心臟瓣膜疾?。ㄒ唬┛傉摚核邪昴ぜ膊≡谖覈际秋L(fēng)心病，在國外是退行性改變風(fēng)心病中二尖瓣最常受累，然后是主動脈瓣：治療不能用用于治療。受體阻滯劑，可以二級預(yù)防心梗。防止梗死范圍擴(kuò)大。不能首選的措施：補(bǔ)充血容量3.老人退行性瓣膜疾病以主動脈瓣最

59、常見，然后是二尖瓣。4.瓣膜疾病狹窄勒首選 UCG。查是超聲心動圖 UCG，瓣膜的關(guān)閉不全首選的，無多普5.瓣膜疾病治療首選： 手術(shù)。（二）二尖瓣狹窄1.在我國最常見的是風(fēng)心病，風(fēng)心病引起二尖瓣狹窄至少要 2 年的時間。2.多數(shù)患者的無癥狀期在 10 年以上。二尖瓣的好發(fā)：40-50 歲發(fā)病。3.擴(kuò)張性心肌病是：中青年（30 歲左右）。二尖瓣狹窄和溶血性鏈球菌有關(guān)。溶血性鏈球菌是引起風(fēng)濕熱，風(fēng)心病。溶血性鏈球菌有關(guān)的疾病： 風(fēng)濕熱 風(fēng)心病 急性腎小球腎炎，猩紅熱 蜂窩組織炎二尖瓣狹窄女性多見。正常的二尖瓣的瓣口面積是 4-6cm，1.5-2.0 輕度狹窄1.0-1.5 中度狹窄1.0重度狹窄A

60、.二尖瓣狹窄說明二尖瓣的瓣口不能完全打開，房對盈，的充盈都收到現(xiàn)在，就不能得到完全充長期受到半饑餓的狀態(tài)，這樣可以導(dǎo)致室不大或者減小，B.房由于二尖瓣狹窄 不能完全到房儲房增大，壓力增存的血就多了，高。房就會增大。C.房壓力增大通過肺靜脈傳到肺動脈壓力增大，肺動脈擴(kuò)張，導(dǎo)致肺動脈相對的關(guān)閉不全。D.增大導(dǎo)致相對的關(guān)閉不全。E.右心房增大。總結(jié)：房 右心房 都增大，只有不大。7.臨床表現(xiàn)：A.呼吸，二尖瓣狹窄最早 最常見的就是呼吸。B.1）大：支氣管靜脈破裂所致痰中帶血：支氣管內(nèi)膜毛細(xì)破裂所致，多伴有夜間陣發(fā)性呼吸粉紅色痰：急性肺水腫的特征性表現(xiàn)，肺泡毛細(xì)破裂合并肺水腫所致。特征雙顴骨發(fā)紅心音：