膽道癌護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

1、膽道癌膽道腫瘤包括膽囊腫瘤和膽管腫瘤。其中膽囊腫瘤為多見。膽囊癌多發(fā)生在 50歲以上的中老年婦女，男性較少，女與男比約為34:1。膽管惡性腫瘤包括 肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、肝門部膽管癌、膽總管癌3種。其中肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是發(fā) 生在肝內(nèi)膽管的惡性腫瘤；肝門膽管癌是指發(fā)生在左右肝管及肝總管的惡性 腫瘤；膽總管癌是發(fā)生在膽總管的惡性腫瘤。肝門膽管癌及膽總管癌屬肝外 膽管癌，男女發(fā)病率無差異，50歲以上多見。二、分類膽囊癌組織學(xué)上分為腺癌、未分化癌、鱗狀細(xì)胞癌、腺鱗癌等，以腺癌 多見，約占85%。膽管癌大多數(shù)為腺癌，分化好。少數(shù)為未分化癌、乳頭狀 癌或鱗癌。三、病因病因尚不清楚，約85%的膽囊癌患者合并有膽囊結(jié)

2、石，可能與膽囊黏膜受結(jié) 石長期藥理性刺激、慢性炎癥及細(xì)菌代謝產(chǎn)物中的致癌物質(zhì)等因素的作用而導(dǎo)致 細(xì)胞異常增生有關(guān)。膽管癌與膽管結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎、先天性膽管擴(kuò)張 癥、慢性炎癥性腸病、膽管空腸吻合術(shù)后及肝吸蟲有關(guān)。四、資料收集及評估（-）一般資料：入院2小時(shí)完成“患者護(hù)理評估記錄單（成人）”，評估既 往史；家族史；飲食狀況；睡眠狀況等。（二）主訴資料及評估.評估有無右上腹疼痛，疼痛部位及性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等。.評估有無消化道病癥，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。.評估有無乏力、進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、營養(yǎng)不良等全身病癥。（三）查體資料及評估.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營養(yǎng)狀況評估。.有無右上腹腫塊。.有無黃疸進(jìn)行性

3、加重表現(xiàn)。.有無腹水、下肢水腫等。（四）住院期間評估.生命體征：有無精神萎靡、倦怠無力，生命體征是否平穩(wěn)。.皮膚情況：皮膚有無破損、感染。.有無惡心、嘔吐、腹瀉等病癥。.睡眠情況：是否平臥、有無疼痛等情況.評估患者血常規(guī)、B超、CT等檢驗(yàn)與檢查結(jié)果；評估患者的病情及病變 程度。（五）評估患者心理狀況. 了解患者有無恐懼或焦慮等不良情緒，程度如何，患者家庭經(jīng)濟(jì)及社會 支持情況。.患者及家屬對疾病知識、治療方案和護(hù)理措施是否了解，對疾病預(yù)后的 認(rèn)知、心理承受能力。五、治療要點(diǎn).手術(shù)治療：可采用切除肝門部膽管癌手術(shù)，肝門部膽管癌姑息性手術(shù)，中 下部膽管癌切除術(shù)等方法。.化學(xué)治療：術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜動脈插管

4、至肝動脈，留置藥物泵于皮下后，經(jīng)藥 物泵給藥，常用的化療藥為5-Fu, MMCo氟尿喀咤類藥物-氟尿喀咤：主要副作用為骨髓抑制、口腔粘膜炎，脫發(fā)。胃腸道反響，包 括潰瘍和出血。注射部位出血，皮疹，色素沉著，脫發(fā)。嚴(yán)重的不良反響包括中 樞神經(jīng)毒性，心肌缺血。用藥期間定期監(jiān)測血細(xì)胞計(jì)數(shù)。有心臟病史者，肝或腎功能不全，虛弱，曾 經(jīng)接受大劑量骨盆放療或烷化劑治療，廣泛骨轉(zhuǎn)移的患者慎用。.放射治療：術(shù)中放療、術(shù)后定位放療及分期內(nèi)照射等，根治性放療劑量照 射，對晚期膽管癌有一定的效果，可使癌細(xì)胞變性壞死和抑制其生長，可延長晚 期膽管癌病人的生存期。六、護(hù)理問題（一）焦慮與擔(dān)憂腫瘤預(yù)后及病后家庭、社會地位改

5、變有關(guān)。（二）疼痛 與腫瘤浸潤、局部壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)、攝入減少及 吸收障礙有關(guān)。（四）黃疸患者的護(hù)理（五）化療用藥護(hù)理（六）放療的護(hù)理七、護(hù)理措施（-）心理護(hù)理.評估患者的心理反響 多與患者交談，觀察患者有無血壓增高、失眠、 緊張、煩躁不安、心悸等表現(xiàn)。了解患者的心理狀態(tài)和對診斷及治療的理解程度。.建立良好的護(hù)患關(guān)系 根據(jù)其年齡、職業(yè)、文化程度、性格等情況，適 當(dāng)鼓勵患者表達(dá)自己的感受，耐心傾聽患者訴說，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系, 調(diào)整患者的情緒，使患者以積極的心態(tài)面對疾病。.建立家庭支持系統(tǒng) 應(yīng)通過多種途徑給患者及家屬提供心理與社會支

6、持；幫助患者建立良好、有效的社會支持系統(tǒng)，建議家庭成員和朋友定期看望患 者，使患者保持積極的情緒，對抗疾病。.及時(shí)為患者提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）疼痛的護(hù)理.病情觀察 注意經(jīng)常觀察患者有無腹痛，肝區(qū)疼痛的性質(zhì)、部位、程度、 持續(xù)時(shí)間，有無惡心、嘔吐病癥及強(qiáng)迫體位。.指導(dǎo)并協(xié)助患者減輕疼痛 對輕度疼痛者，保持環(huán)境安靜、舒適，減少 患者的不良刺激和心理壓力；認(rèn)真傾聽患者述說疼痛的感受，及時(shí)做出適當(dāng)?shù)幕?應(yīng);指導(dǎo)其采取舒適體位;教會患者一些放松和轉(zhuǎn)移注意力的技巧，如做深呼吸、 聽音樂、與患者交談等，有利于緩解疼痛。.遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物對中、重度以上疼痛者，按照三階梯止痛原

7、那么給 藥：盡量口服給藥；按時(shí)給藥，即3-6小時(shí)給藥1次，而不是疼痛發(fā)作時(shí)給藥; 按階梯給藥；注意用藥個(gè)體化；用藥過程中注意觀察療效及病情變化，注意藥物 不良反響，如阿片類藥物有便秘、惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜和精神錯(cuò)亂等不良反響。（三）飲食護(hù)理.注意飲食的調(diào)節(jié)膽囊癌患者因膽汁排泄不暢影響食物的消化和吸收， 特別是對脂肪性食物更難消化，患者常表現(xiàn)納呆、食少、腹脹、大便不調(diào)。選擇 易消化吸收并富有營養(yǎng)的食物，如新鮮水果和蔬菜，少吃或不吃高脂肪食物，忌 煙酒，多飲開水。.調(diào)整飲食色、香、味，增進(jìn)患者食欲。.重癥患者協(xié)助進(jìn)食。（四）黃疸護(hù)理.觀察皮膚、粘膜及鞏膜的黃染程度、色澤，有無進(jìn)行性加深。.大小便的觀察

8、大便呈陶土色，小便色深。.皮膚瘙癢的護(hù)理穿寬松柔軟的棉衣，剪短指甲，勿抓撓皮膚，以免引起皮膚感染，可用手輕 拍瘙癢部位或用溫水毛巾輕輕擦浴，禁用堿性肥皂等刺激性強(qiáng)的化學(xué)物品。重度 瘙癢者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑及外用皮膚止癢藥物如氧化鋅軟膏、爐甘石洗劑等。.護(hù)理操作過程中細(xì)致、謹(jǐn)慎，觀察拔針部位有無瘀斑，有無皮膚出血點(diǎn)， 有無牙齦出血、鼻出血等現(xiàn)象。并遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充維生素K及血凝酶制劑。.監(jiān)測血膽紅素、尿膽色素、尿膽原等生化指標(biāo)及凝血功能。（五）化療用藥護(hù)理.化療藥物外漏可致局部組織壞死或靜脈炎,輸注時(shí)要注意觀察輸液部位， 出現(xiàn)腫脹或疼痛應(yīng)立即停止化療，局部使用解毒劑或硫酸鎂濕敷，禁止熱敷。.化療藥物

9、不僅殺傷癌細(xì)胞，對機(jī)體正常的白細(xì)胞也有殺傷抑制作用。應(yīng) 注意觀察骨髓抑制情況，每周檢查1-2次血白細(xì)胞總數(shù)，當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)降至 3.5X1（）9/L時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)降至1X107L時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用升 白細(xì)胞藥物及抗生素以預(yù)防感染，并作好保護(hù)性隔離。.化療后患者可出現(xiàn)食欲下降、惡心嘔吐等消化道病癥，可給予止吐藥物， 囑患者少食多餐，進(jìn)喜歡的食物，嚴(yán)禁油膩食物。多吃高蛋白、高維生素和蔬菜 水果等，以促進(jìn)食欲，必要時(shí)給以靜脈營養(yǎng)支持治療。.化療后患者常出現(xiàn)口干、口腔PH下降，易致牙周病和口腔真菌感染，需 要進(jìn)行口腔護(hù)理。不進(jìn)硬食物，用軟牙刷刷牙，并常用鹽水或復(fù)方硼酸溶液漱口， 以免口腔黏膜

10、損傷。.因化療藥物刺激性強(qiáng)，療程長，要注意保護(hù)和合理使用靜脈血管。.對由于藥物毒性作用使皮膚干燥、色素沉著、脫發(fā)和甲床變形者，應(yīng)向 患者作好解釋和撫慰，以消除其思想顧慮。（六）放療護(hù)理.放療前向患者說明保護(hù)放療區(qū)皮膚的重要性，選用全棉柔軟衣服，防止 粗糙衣物摩擦。.放療區(qū)可用溫水和柔軟毛巾輕輕蘸洗，禁止用肥皂擦洗，禁用碘酒、酒 精等刺激性消毒劑。.防止冷熱刺激；禁止剃毛發(fā)，禁作注射點(diǎn)，防止損傷皮膚造成感染。.外出時(shí)防止日光直接照射，應(yīng)以遮擋。.局部皮膚不要抓撓，如有脫屑切忌用手撕破。.局部皮膚保持清潔干燥，禁止貼膠布、膏藥等。.囑患者少量多餐，進(jìn)營養(yǎng)豐富可口的飲食。鼓勵患者多飲水，每日3000

11、ml, 以排除毒素。（七）其他對接受手術(shù)治療的患者，按腹部和膽道手術(shù)后患者的護(hù)理措施進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理。八、健康指導(dǎo)（一）飲食指導(dǎo) 宜高營養(yǎng)，高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪飲食；定 時(shí)定量、禁忌暴飲暴食、禁忌不潔飲食；多飲水；色、香、味俱全，少食多餐。（二）作息指導(dǎo).適當(dāng)?shù)幕顒雍托菹?，以不加重病癥為宜。.注意調(diào)整臥床與睡眠的關(guān)系，防止日間睡眠過多造成夜間失眠。.睡眠定時(shí)，禁忌熬夜。.如夜間失眠，及時(shí)通知醫(yī)生護(hù)士，病情允許的情況下遵醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)睡 眠的藥物。（三）皮膚瘙癢的健康指導(dǎo)穿寬松柔軟的棉布衣服，剪短指甲，勿搔抓皮膚，以免引起皮膚感染，可用 手輕拍瘙癢部位或用溫水毛巾輕輕擦浴。禁用堿性肥皂等刺激性強(qiáng)的化學(xué)物品。重度瘙癢者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑及外用皮膚止癢藥物如氧化鋅軟膏、爐甘石洗劑等。（四）健康行為指導(dǎo).禁煙、禁酒，進(jìn)行可耐受的鍛煉，保持愉快心情。.對40歲以上，短期內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)上腹疼痛、悶脹、食欲明顯減退、消瘦, 一般檢查已排除胃、腸、肝疾病者，應(yīng)高度警惕，進(jìn)一步檢