壓瘡防范管理工具

1、醫(yī)院壓瘡預(yù)防與護(hù)理一.定義：壓瘡是指局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使 皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。（國際標(biāo)準(zhǔn)定義：壓瘡是指皮膚或/和皮下組 織的局部損傷，通常位于骨突出部位。這種損傷一般是由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的） 二.壓瘡來源：院外：家庭、養(yǎng)老院、其他醫(yī)院、其他。院內(nèi)：難免壓瘡、非難免性壓瘡。三.壓瘡評(píng)分：壓瘡危險(xiǎn)因素Braden評(píng)分評(píng)分內(nèi)容評(píng)分及依據(jù)1分2分3分4分感覺完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損潮濕持久潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)限制臥床可以坐椅子偶可步行經(jīng)常步行移動(dòng)能力完全無法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)差：禁食或少量流食可能缺乏（

2、鼻飼或TPN）一般良好摩擦力和剪 切力有問題有潛在問題無明顯問題總分23分，得分越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高，15-18分輕度危險(xiǎn)，13-14分中度危險(xiǎn)，12 分以下高度危險(xiǎn)，9分以下極度危險(xiǎn)極易發(fā)生壓瘡。四.壓瘡評(píng)估：1、評(píng)估方法：應(yīng)用Braden評(píng)分。2、評(píng)估環(huán)節(jié)：入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、病情發(fā)生變化時(shí)。3、評(píng)估頻率：評(píng)估18分者，入院時(shí)評(píng)估一次，記錄在入院評(píng)估單中；評(píng)估13-18分者，每周評(píng)估并評(píng)價(jià)一次，記錄在護(hù)理記錄單中；評(píng)估W12分者，每天評(píng)估，每周評(píng)價(jià)一次，記錄在壓瘡評(píng)估單、壓瘡預(yù)防措施及效果評(píng) 價(jià)單中；五.壓瘡易感人群：自主活動(dòng)受限、長期臥床、老年人（年齡大于60周歲）、肥胖者、營養(yǎng)不佳者

3、、身體衰弱、 水腫病人、疼痛病人、石膏固定病人、大小便失禁病人、發(fā)熱病人、使用鎮(zhèn)靜藥物的病人。 六.壓瘡預(yù)防：1、在患者入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、病情變化時(shí)做好全面評(píng)估，認(rèn)真篩查高?；颊摺?、Braden評(píng)分法13-14分的患者建立翻身卡，按時(shí)翻身，懸掛防壓瘡標(biāo)識(shí)。3、Braden評(píng)分法12分及以下患者，建立翻身卡，保證翻身頻率，懸掛防壓瘡標(biāo)識(shí)及壓瘡評(píng) 估單、壓瘡預(yù)防措施及效果評(píng)價(jià)表，護(hù)士每天進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，每周總評(píng)價(jià)一次。4、對(duì)活動(dòng)能力受限或長期臥床患者，定時(shí)變換體位或使用充氣床墊等預(yù)防壓瘡的用具，進(jìn)行局部減壓。5、保持皮膚清潔干燥，衣服和床單位清潔干燥、無皺褶。6、大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周

4、可涂皮膚保護(hù)劑。7、高危人群的骨突處皮膚，可使用半透膜敷料或者水膠體敷料保護(hù)，皮膚脆薄者慎用。8、增加營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。9、給予病人及家屬預(yù)防壓瘡健康教育指導(dǎo)。10、每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚狀況。七.壓瘡分期及處理：可疑深部組織損傷期、I期、n期、in期、iv期、不可分期。分期傷口特點(diǎn)圖片護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施及處理方案可疑 深部 組織 損傷 期局部皮膚完整，呈 紫色或黑紫色，或 有血皰。伴有疼痛、 局部硬結(jié)等表現(xiàn)。 可能會(huì)開展為被一 層薄的焦痂覆蓋， 即便接受最好的治 療，也可能會(huì)快速 開展成為深層組織 的破潰。11 .保護(hù)r.觀察發(fā) 卜趨勢(shì)1.建立翻身卡，按時(shí)翻身，使用 充氣床墊。2.

5、完全減壓（棉圈）。.保持皮膚清潔干燥、床鋪平整。.增加營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。.嚴(yán)格交接班，密切觀察開展趨 勢(shì)，惡化者依據(jù)nuv期治療原 那么處理。6.無血皰、黑硬者、選 擇水膠體敷料，促進(jìn)淤血吸收， 軟化硬結(jié)。I期局部皮膚完整，有 指壓不變白的紅 腫，與周圍組織比， 可能有疼痛、硬結(jié)、 松軟等表現(xiàn)，膚色 較深者不易判斷， 可歸為高危人群。wWl 1|1 .保護(hù)2.促進(jìn)血 運(yùn)L建立翻身卡，按時(shí)翻身，使用 充氣床墊。2.完全減壓（棉圈）。.保持皮膚清潔干燥、床鋪平整。.增加營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。5嚴(yán)格交接班，密切觀察開展趨 勢(shì)。6.選擇水膠體敷料保護(hù)，并 促進(jìn)淤血吸收，硬結(jié)軟化。n期真皮層局部缺損

6、， 表現(xiàn)為有光澤或干 的淺表、開放的潰 瘍，傷口床呈粉紅 色，沒有壞死組織 或淤腫（淤腫顯示1.促進(jìn)上 皮爬行2 .保護(hù)新 生上皮組 織1.建立翻身卡，按時(shí)翻身，使用 充氣床墊。2.完全減壓（棉圈）。.保持皮膚清潔干燥、床鋪平整。.增加營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。.嚴(yán)格交接班，密切觀察開展趨 勢(shì)。6.如有水皰，局部消毒、生Ill期IV期可疑深部軟組織損 傷），也可表現(xiàn)為一 個(gè)完整或破潰的水 皰。全皮層缺損，可見 皮下脂肪，但沒有 骨骼、肌腱或肌肉 暴露，有壞死組織, 但未涉及深部組 織，可有潛行和竇 道，鼻梁、耳、枕 部和踝部沒有皮下 組織，因此ni期潰 瘍較為表淺，而一 些肥胖的部位會(huì)非 常深。全

7、皮層缺損，伴有 骨骼、肌腱或肌肉 的暴露，傷口床可 能會(huì)局部覆蓋腐肉 或焦痂，常常會(huì)有 潛行和竇道，可能 深及肌肉和/或支撐 組織（如：筋膜、 肌腱或關(guān)節(jié)囊），有 時(shí)伴有骨髓炎，鼻 梁、耳、枕部和踝 部沒有皮下組織， 因此iv期潰瘍會(huì) 比擬淺表。理鹽水清洗后抽干水泡、使用水 膠體敷料覆蓋傷口，如果滲出液 較多，那么使用泡沫敷料覆蓋。1清除壞 死組織2減少死 腔3.促進(jìn)肉 芽組織生 長4,預(yù)防和 控制感染L清除焦 痂和腐肉 2 .保護(hù)暴 露的骨 骼、肌腱 或肌肉 3.減少死 腔4.控制感 染1 .建立翻身卡，按時(shí)翻身，使用 充氣床墊。2.完全減壓（棉圈）。.保持皮膚清潔干燥、床鋪平整。.增加營養(yǎng)

8、，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。.嚴(yán)格交接班，密切觀察開展趨 勢(shì)。6請(qǐng)?jiān)炜趲煏?huì)診，生理鹽水 沖洗傷口，剪除壞死組織，使用 藻酸鹽敷料+泡沫敷料，如有感 染，可用銀離子敷料。L建立翻身卡，按時(shí)翻身，使用 充氣床墊。2.完全減壓（棉圈）。 3.保持皮膚清潔干燥、床鋪平整。 4.增力口營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。5.嚴(yán)格交接班，密切觀察開展趨 勢(shì)。6.請(qǐng)?jiān)炜趲煏?huì)診換藥，生理 鹽水清洗傷口，外科清創(chuàng)，在骨 骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水 凝膠保濕，無感染但有焦痂、滲 液少的，外層覆蓋水膠體，無感 染但滲液多的，外層覆蓋泡沫敷 料。不可分期全皮層缺損，傷口 床被腐肉（黃色、 棕褐色、灰色或褐 色）和/或焦痂（棕 褐色、褐色或

9、黑色） 覆蓋，只有徹底清 創(chuàng)后才能測(cè)量傷口 真正的深度，否那么 無法分期。清除焦痂L建立翻身卡，按時(shí)翻身，使用 和腐肉充氣床墊。.完全減壓（棉圈）。.保持皮膚清潔干燥、床鋪平整。.增加營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。.嚴(yán)格交接班，密切觀察開展趨 勢(shì)。.請(qǐng)?jiān)炜趲煏?huì)診換藥，.生理鹽水 清洗傷口，外科清創(chuàng)，.難切除的 焦痂和腐肉，可用無菌刀片在表 面劃痕后，使用水凝膠+水膠體溶 解。八.難免性壓瘡認(rèn)定和申報(bào)（一）難免壓瘡條件：以下基本條件中的一項(xiàng)+附加條件中的兩項(xiàng)，積極采取一切防范護(hù)理措 施，仍難以防止壓瘡發(fā)生，可以申報(bào)難免壓瘡。1、基本條件：強(qiáng)迫體位，如重要臟器功能衰竭（心衰、肝衰、肺衰、腎衰、昏迷等），高

10、位 截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定需要嚴(yán)格限制翻身。2、附加條件：高齡（270歲）、白蛋白V30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁、Braden 評(píng)分9分。（二）難免性壓瘡申報(bào)：申報(bào)科室填寫難免壓瘡申報(bào)表，上報(bào)護(hù)理部，經(jīng)壓瘡專家組會(huì)診, 全面評(píng)估病人并征求醫(yī)生建議，由專家組成員認(rèn)定，將審核意見記錄在申報(bào)表中，并與家屬 簽訂難免壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知書。九.壓瘡監(jiān)控：.實(shí)行護(hù)理部、壓瘡專家組成員、科內(nèi)壓瘡管理小組成員及護(hù)士長三級(jí)監(jiān)控管理。.科內(nèi)壓瘡管理小組成員對(duì)科內(nèi)壓瘡進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控內(nèi)容：壓瘡的程度、面積、壓瘡的護(hù)理 措施落實(shí)情況、護(hù)理記錄是否與壓瘡相符，每周監(jiān)控一次，記錄在護(hù)理記錄單中。.遇到疑難、

11、復(fù)雜壓瘡時(shí)，及時(shí)向壓瘡專家組成員請(qǐng)求幫助。4.護(hù)理部每月進(jìn)行一次全院壓瘡的監(jiān)控，監(jiān)控內(nèi)容：壓瘡的程度、面積、壓瘡的護(hù)理措施落 實(shí)情況，護(hù)理記錄是否與壓瘡相符。同時(shí)對(duì)全院壓瘡管理按照PDCA的方法進(jìn)行總結(jié)、分析、 反應(yīng)。十.壓瘡上報(bào)管理：1、院外壓瘡上報(bào)責(zé)任護(hù)士評(píng)估病人一11期及以上壓瘡一報(bào)告護(hù)士長一通知醫(yī)生一必要時(shí)護(hù)理會(huì)診一記護(hù)理記 錄一填報(bào)院外壓瘡上報(bào)表一月底報(bào)科護(hù)士長一報(bào)護(hù)理部2、難免性壓瘡上報(bào)責(zé)任護(hù)士評(píng)估病人一n期及以上壓瘡一報(bào)告護(hù)士長一通知醫(yī)生一記錄護(hù)理記錄一填報(bào)難免壓 瘡報(bào)告單一報(bào)科護(hù)士長一報(bào)護(hù)理部3、非難免性壓瘡上報(bào)責(zé)任護(hù)士評(píng)估病人一II期及以上壓瘡一報(bào)告護(hù)士長一通知醫(yī)生護(hù)理會(huì)診一

12、記錄護(hù)理記錄一 填報(bào)護(hù)理不良事件上報(bào)表一24小時(shí)內(nèi) 報(bào)科護(hù)士長及護(hù)理部一 1周內(nèi)病區(qū)分析整改、書面 上報(bào)科護(hù)士長、護(hù)理部一1月內(nèi)護(hù)理部反應(yīng)通報(bào)十一.附：壓瘡護(hù)理指南用于使用Braden評(píng)分表預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)，評(píng)分越低說明發(fā)生的危險(xiǎn)越高。有危險(xiǎn)（Braden評(píng)分15-18）高度危險(xiǎn)（Braden評(píng)分10-12）經(jīng)常翻身保證翻身頻率最大限度的活動(dòng)增加小幅度的移動(dòng)如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設(shè)備使用契形海綿墊，保證30側(cè)臥姿勢(shì)最大限度的活動(dòng)中度危險(xiǎn)（Braden評(píng)分13-14）極高度危險(xiǎn)（Braden評(píng)分9或以下）使用翻身計(jì)劃表采取以上所有措施使用契形海綿墊，保證30。側(cè)臥姿勢(shì)使用體

13、表壓力緩釋設(shè)備，當(dāng)患者有不可控制的疼痛 時(shí)，或者羽身導(dǎo)致劇痛加重時(shí)，或有其他額外出現(xiàn)的 危險(xiǎn)因素使用床面或椅面減壓設(shè)備最大限度的活動(dòng)均需做好以下護(hù)理:潮濕管理營養(yǎng)管理.使用隔絕潮濕和保護(hù)皮膚的護(hù)理產(chǎn)品.使用吸收墊或干燥墊控制潮濕.如果可能，找出發(fā)生潮濕的原因并防止.按照翻身計(jì)劃表提供床上便盆/尿壺，以及飲用水.增加蛋白質(zhì)的攝入.增加熱量的攝入,補(bǔ)充多種維生素（必須含有VitA、C、E）.以上措施需迅速實(shí)行，以緩解營養(yǎng)缺乏.咨詢營養(yǎng)師摩擦力和剪切力的管理其他護(hù)理考前須知.床頭抬圖不得超過30.必要時(shí)使用牽吊裝置.使用過床單移動(dòng)患者.如果肘部和足跟易受摩擦，那么需保護(hù).不得摩擦骨突壓紅的部位.不得

14、使用氣圈類的裝置.維持足夠的水分?jǐn)z入.防止皮膚干燥難免壓瘡申報(bào)表科室：床號(hào)：姓名：性別： 年齡：住院號(hào)： 診斷：主要病情及目前皮膚情況：1基本條件 強(qiáng)迫體位需要嚴(yán)格限制翻身（是口否口）造成強(qiáng)迫體位的原因：昏迷（是口否口）肝功能衰竭（是口否口）心力衰竭（是口否口）呼吸衰竭（是口否口）高位截癱（是口否口）骨盆骨折（是口否口）生命體征不穩(wěn)定（是口否口）其他2附加條件高齡（N70歲）（是口否口）清蛋白30g/ L（是口否口）極度消瘦（是口否口）高度水腫（是口否口）大小便失禁（是口否口）Braden評(píng)分V9分 其他 申報(bào)理由：符合難免壓瘡申報(bào)的基本條件（），符合附加條件（）當(dāng)前護(hù)理措施： 口 1、正確使

15、用預(yù)防壓瘡的用具：口防壓瘡墊 口氣墊床 口壓瘡貼 口其它 口 2、翻身Q2H,防止局部受壓。口3、保持皮膚清潔與干燥?？?、注意全身營養(yǎng)?？?5、嚴(yán)格交接班制度，每班進(jìn)行皮膚評(píng)估，必要時(shí)作好記錄。口6、其他皮膚情況有無告知家屬：申報(bào)日期：責(zé)任護(hù)士簽名：護(hù)士長簽名：上級(jí)主管部門意見：符合難免壓瘡申報(bào)的必備條件（是口否口），符合可選擇條件中的第 條,請(qǐng)務(wù)必做好護(hù)理。 主管部門簽名（壓瘡小組）：日期：壓瘡轉(zhuǎn)歸情況：發(fā)生壓瘡（是口否口），壓瘡發(fā)生時(shí)間，部位，大小，程度護(hù)理部填表說明：從插入一特殊符號(hào)內(nèi)將“口”變?yōu)椤啊彪y免壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知書尊敬的患者及家屬:由于患者病情異常，體質(zhì)特殊，在治療、護(hù)理過程中特別

16、容易發(fā)生壓瘡。現(xiàn)將壓瘡防范措施、陪護(hù)人 員配合護(hù)理人員工作等有關(guān)事項(xiàng)和風(fēng)險(xiǎn)告知如下：（一）對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)壓瘡是一種由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的皮膚及皮下組織潰爛壞死的 病癥。壓瘡一旦發(fā)生，對(duì)患者的健康危害很大，甚至危及生命。因此，在可能的情況下，護(hù)理人員會(huì)努力 采取防范措施，也請(qǐng)患者家屬及陪床人員，配合護(hù)士的工作，完成護(hù)士交待的任務(wù)。（二）患者的壓瘡發(fā)生將難以防止患者由于疾病（昏迷、癱瘓、病重、年老體虛等）的原因，癱瘓?jiān)诖?，或者需要長期臥床不動(dòng)；而患者的身 體狀況又比擬差，全身營養(yǎng)狀況差、長期發(fā)熱或者惡病質(zhì)，局部血液循環(huán)不良，石膏固定或者有較硬的襯 墊物。由于治療疾

17、病的需要，患者必須靜臥、制動(dòng)，否那么影響疾病治療，或者危及生命，此時(shí)醫(yī)院會(huì)采取以治療 疾病保住患者生命為首選的治療措施，待患者病情穩(wěn)定后再采取處理壓瘡的措施。以上原因在患者身上不同程度存在，因此患者在住院期間有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。（三）防范難免壓瘡的措施壓瘡防范主要在于定期給患者翻身，清除不良襯墊物，防止潮濕、摩擦及排泄物刺激，增進(jìn)局部血液循環(huán), 增加患者營養(yǎng)攝入?；颊呒覍偌芭阕o(hù)人員要按照護(hù)士的交待，每2小時(shí)給患者做翻身，經(jīng)常清理患者的床鋪，清除床單皺褶、 異物，協(xié)助患者大小便，保持患者身體干凈，定期給患者用熱水清潔身體，增加患者營養(yǎng)。（四）陪護(hù)人員不盡給患者翻身、清潔身體、清除異物等義務(wù)，導(dǎo)致患

18、者出現(xiàn)壓瘡，由患者家屬承當(dāng)責(zé)任 者。與醫(yī)院無關(guān)。（五）本陪護(hù)告知書一式兩份。醫(yī)院、患者家屬各保存1份。患方家屬應(yīng)當(dāng)讓陪護(hù)人員熟悉有關(guān)內(nèi)容，并 配合護(hù)理工作。（六）患方家屬提出的保存事項(xiàng)：以上風(fēng)險(xiǎn)請(qǐng)家屬理解并配合我們的治療。壓瘡的復(fù)雜性、難治性，家屬陪護(hù)人員不盡防范壓瘡的義務(wù)所應(yīng)承當(dāng)?shù)呢?zé)任，我們患者病情和身體原因?qū)?可能發(fā)生難免壓瘡，病房護(hù)士已經(jīng)向我詳細(xì)告知，我們對(duì)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)表示理解，因此發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，我們?cè)?意承當(dāng)?；颊撸旱募覍伲ê炞郑荷綎|省千佛山醫(yī)院難免壓瘡報(bào)告單報(bào)告時(shí)間：年 月 日 時(shí)分事件發(fā)生時(shí)間：年 月 日時(shí)分患者姓名：性別：口男 女 年齡： 歲 診斷： 住院號(hào)：科室： 診療時(shí)間：年

19、月一日時(shí) 分護(hù)理級(jí)別：口 I級(jí) 口11級(jí) 口111級(jí)當(dāng)事人信息：年資：職稱：班次：一、高危險(xiǎn)因素：強(qiáng)迫體位,如重要臟器功能衰竭（肝功能衰竭，心力衰竭，昏迷等），高位截癱，骨盆骨折；口生命體征 不穩(wěn)定等病情需要嚴(yán)格限制翻身；口高齡（N70歲）；口清蛋白 30g/ L,極度消瘦，高度水腫；口大 小便失禁等口Braden評(píng)分V9分四、壓瘡部位：口舐尾椎骨 口坐骨 口股骨粗隆 口跟骨 口足踝 口肩胛骨 口髓部 口脊柱 口枕骨 口肘部 膝部口耳廓 其他壓瘡面積 （cm2）五、壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)分：Braden評(píng)分 六、分 期：口可疑深部組織損傷期 口1期 口11期 口山期 口可期 口不能分期七、創(chuàng)面情況：口紅

20、腫 口滲血滲液（水泡） 口潰爛口化膿口壞死 口惡臭 其他八、護(hù)理措施：口暴露療法 口鹽水換藥口敷油紗口烤燈口褥瘡膜 口抗生素 口氧療口一般護(hù)理翻身+皮膚檢查 翻身+氣墊床+皮膚檢查 其他九、反應(yīng)（將壓瘡治療效果或病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后的壓瘡轉(zhuǎn)歸情況 上報(bào)護(hù)理部）：評(píng)分內(nèi)容評(píng)分及依據(jù)1分2分3分4分感覺：對(duì)壓迫有關(guān)的不適感覺能力完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失不受損壞潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶爾潮濕很少發(fā)生潮濕活動(dòng)度：體力活動(dòng)的程度臥床不起局限于椅上偶爾步行經(jīng)常步行可動(dòng)性：改變和控制體位的能力完全不能嚴(yán)重限制輕度限制不限制營養(yǎng)：通常攝食情況惡劣缺乏適當(dāng)良好摩擦力和剪切力已成為問題有潛在問題無明顯問題無總分：總分23分，得分越低，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越低，15-18分輕度危險(xiǎn)，13-14分中度危險(xiǎn)，12分以下高 度危險(xiǎn)，9分以下極度危險(xiǎn)極易發(fā)生壓瘡。山東省千佛山醫(yī)院院外壓瘡報(bào)告單患者性別：男 女 年齡：