NCCN成人癌痛指南解讀 沈教授(鄭州)

1、2009 NCCN 成人癌痛臨床實踐指南解 讀1醫(yī)學目的 1.治愈(Cure) 2.延長生命 (Prolong life) 3.提高生活質量 (Improve the quality of life)2重新定醫(yī)療方向治愈-控制疾病( Cure- Controlling the disease )照顧-末期照顧 癥狀控制( Care-Terminal CareSymptom Control ) 3治愈性治療 Curative Treatment支持性治療 Supportive Treatment緩和性治療 Palliative Treatment4緩和性治療生 死自然的過程提高生命末期品質，積極

2、生活到最后一 刻不加速，不延 長陪伴病人，給予 身體的照 顧癥狀的控 制協(xié)助家 屬解決照顧的技巧，壓力與情緒 鼓勵，藉由生命的回 顧生命意義之探 索緩和性治療5WHO姑息治療的原則姑息治療應盡早地用于腫瘤的早期,與放療、化療相結合;姑息治療的基礎和前提：緩解疼痛及其造成的痛苦癥狀;正確對待死亡肯定生命,并把死亡看成一個正常的過程;對死亡既不延長也不促進;對患者全身心照顧,使患者盡可能主動生活;醫(yī)療服務延伸至家屬，給家屬提供一個支持系統(tǒng),妥善地照顧患者,正確處理后事，平穩(wěn)度過居喪期。 6為何發(fā)展姑息醫(yī)學大眾的需要醫(yī)療的需要 人性與科技整合 全人照顧 團隊密切合作7治病?治生病的人?8疼痛定義 疼

3、痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關聯(lián)的感覺和情緒體驗。 最常見的腫瘤相關癥狀之一，鎮(zhèn)痛是中晚期癌癥患者的主要治療，有時甚至是唯一有效的治療9 癌痛病理生理學分類傷害感受性軀體和內(nèi)臟結構遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結締組織；軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。10NCCN 成人癌痛指南主要內(nèi)容癌痛的藥物治療： 阿片類藥物治療癌痛的篩查和評估短效阿片類藥物治療控緩釋劑型的維持治療 滴定、維持、轉換、

4、副作用防治后續(xù)隨訪癌痛治療的相關問題： 藥物及非藥物手段NSAIDs治療策略神經(jīng)痛的藥物治療骨轉移疼痛的治療特殊疼痛問題介入治療策略社會心理支持患者與家屬宣教?？茣\11 NCCN成人癌痛臨床實踐指南本指南由NCCN成人癌痛專家組制訂，在很多重要領域具有獨樹一幟的觀點：疼痛強度必須量化；必須進行正規(guī)的疼痛評估；必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估；必須提供社會心理支持；必須向患者提供有關的教育材料。12 NCCN成人癌痛臨床實踐指南更多強調(diào)全面疼痛評估和反復評估的重要性更多關注患者的生存質量“全面再評估”和“每次隨訪時評估”中都加入了“滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標”?？茣\時加入“精神關

5、懷”更多注重不良反應的預防，而且在阿片類藥物的副作用中加入了“呼吸抑制”和“阿片類藥物毒性綜合征”神經(jīng)病理性疼痛的部分治療藥物，劑量和給藥方式有所變化13 WHO三階梯 VS. NCCN 指南WHO基本原則 按階梯給藥 盡量口服 按時給藥 個體化 注意具體細節(jié)NCCN指南 按階梯給藥 二階梯弱化 盡量口服 按時給藥 短效阿片滴定靈活 個體化 注意具體細節(jié)是一般與特殊，整體與個體，簡單與復雜的關系14癌痛的篩查和評估癌痛的全面評估 病因、病史、治療及療效、合并癥、 體格檢查、影像學資料等癌痛程度評估（特殊人群的評估及延伸閱讀） 不說不等于不痛 老年不等于疼痛 老年更不等于無痛疼痛對生活質量的影響

6、（七個方面）15全面篩查和評估疼痛篩查 強度靜息時/運動時 位置 病理生理學軀體性/內(nèi)臟性 /神經(jīng)病理性 時間因素持續(xù)性/間斷性 /爆發(fā)的 疼痛史 病因 病史 社會心理因素 治療不充分的 危險因素 患者目標/期望： 舒適度/功能需求 確定疼痛強度和性質 要求患者描述疼痛性質(例如，鈍痛、燒灼樣痛等) 見疼痛強度評分疼痛評分0疼痛評分 = 0每次后續(xù)隨訪時重新篩查全面篩查未控疼痛治療評估與腫瘤急癥無關的疼痛與腫瘤急癥相關的疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 腦轉移 硬膜外轉移 軟腦膜轉移 與感染相關的疼痛 內(nèi)臟穿孔 (急腹癥)未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未控疼痛的治療疼痛評分7-10或

7、疼痛評分4-6根據(jù)上述步驟進行止痛+如有臨床指征進行腫瘤急癥的針對性治療 (例如：手術、激素、放療、抗生素)16 疼痛強度評分臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表數(shù)字評分量表口述：“你有多痛？”評估范圍從0 (無痛) 到10 (痛到極點) 書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛 痛到極點分類量表： “你有多痛？” 無 (0) 輕度 (1-3) 中度 (4-6) 重度 (7-10)17疼痛的行為學評估 1= behavior occuured even briefy0= behavior not occurredWith movementA

8、t restVocal complains： non- verbal Expression of pain: not in words, but moms, groans, cries, gasps.2. Facial grimaces/ winces： Furrowed blows, tightened lips, jaw drops, decreased expressions3. Bracing：4. Restlessness:5. Rubbing： 6. Expressed vocal complains：verbaleTotal Score = 對無語言表達能力的患者，目前可選擇的評

9、估方法多達30余種，但無公認可信的評估工具( Stolee et al, JAGS, 2005，Herr K et al, JPSM, 2006)18生活質量的影響和評估1 General Activity Does not interfere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 completely interfere2 Mood Does not interfere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 completely interfere3 Working Ability Does not interfere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 compl

10、etely interfere4 Normal work Does not interfere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 completely interfere5 Relationship with Other People Does not interfere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 completely interfere6 Sleep Does not interfere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 completely interfere7 Enjoyment of Life Does not interfere 0 1 2

11、 3 4 5 6 7 8 9 10 completely interfere19 未控疼痛的治療未曾使用阿片類藥物的患者疼痛評分7-10(疼痛急癥)疼痛評分1-3疼痛評分4-6 快速進行短效阿片類藥物劑量滴定 開始針對腸道癥狀進行處理c 識別和治療副作用c 如有指征，可加用非阿片類鎮(zhèn)痛藥 提供社會心理支持e 對患者與家屬進行宣教f 進行短效阿片類藥物劑量滴定b 開始針對腸道癥狀進行處理c 識別和治療副作用c 如有指征，可用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d 提供社會心理支持e 對患者與家屬進行宣教f 如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或對乙酰氨基酚g 或 考慮進行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針

12、對腸道癥狀進行處理c 識別和治療副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d 提供社會心理支持e 對患者與家屬進行宣教f見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效在24小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標在24-48小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標在24-72小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標見后續(xù)治療見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效強調(diào)20短效阿片類藥物治療中度、重度或加重的疼痛疼痛評分4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象未使用阿片類藥物口服 (60分鐘達峰)疼痛評分未變或增加由醫(yī)護人員進行靜脈i注射 (15 min達峰) 或患者自控鎮(zhèn)痛靜滴i1-

13、5 mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評分降至4-6使用阿片類藥物給藥60 分鐘后再評估療效和副作用計算前24小時所需總量計算爆發(fā)痛劑量，即前24 小時總量的10%-20%，給藥時將該量增加50%-100%計算前24 小時所需總量，轉換為等效的靜滴總劑量，并增加10%口服515 mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物未使用阿片類藥物使用阿片類藥物給藥15分鐘后再評估療效和副作用疼痛評分降至0-3劑量加倍(50%)給藥60 分鐘后再評估 按需給予當前 有效劑量 給藥2-3 小時后再評估以確定有效劑量如果2-3個劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評估重復相同劑量 隨訪24小時 計算24 小時總量 轉換成長效

14、藥物 計算24 小時 總量的10%20% 作為爆發(fā)痛劑量疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4-6疼痛評分降至0-3劑量加倍(50%)給藥15 分鐘后再評估如果2-3個劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評估重復相同劑量后續(xù)治療初始劑量后續(xù)劑量 按需給予當前 有效劑量 給藥2-3 小時后再評估以確定有效劑量21控緩釋阿片維持治療一般原則使用恰當?shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量增加按時以及按需給藥的劑量（爆發(fā)痛的劑量），必要時停用復合劑型患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果在5個半衰期達到穩(wěn)態(tài)阿片轉換的原則：止痛效果差；不能耐受

15、的副作用 步驟：1 計算24h總量； 2 計算等效劑量； 3 根據(jù)疼痛控制情況決定實際用量； 4 計算單次劑量。22 阿片類藥物的處方、滴定和維持 維持治療原則持續(xù)性疼痛，最好按時給予阿片類藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛阿片類藥物止痛劑量穩(wěn)定時，短效更換為長效來控制慢性持續(xù)性疼痛緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物解救治療患者持續(xù)需要使用短效阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰值或給藥結束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。23不同強阿片類藥物劑量轉換24特殊疼痛的處理與炎癥有關的疼痛試用NSAIDs或糖皮質激素不伴有腫瘤急癥的骨痛考慮NSAIDs或理療等

16、神經(jīng)壓迫或炎癥試用糖皮質激素神經(jīng)病理性疼痛 阿片類藥物無法充分緩解：試用抗抑郁藥、 抗驚厥藥和局部藥物；合理劑量試用23周后結果不理想：考慮疼痛科轉診/疼痛?？漆t(yī)師會診或求助于麻醉師/神經(jīng)外科醫(yī)師預期對抗腫瘤治療可能有效的疼痛病變試用放療、激素或化療25神經(jīng)病理性疼痛止痛處方建議抗驚厥藥物加巴噴丁 100mg-300 mg/d起始（900-3600 mg/d）普瑞巴林的劑量改為150-300 mg/d，分3次給藥抗抑郁藥物 阿米替林 25mg qd 起始 文法拉辛的劑量改為50-75 mg/d，分2-3次給藥（75 -225） mg/d度洛西汀的劑量改為30-60 mg/d（60-120mg/

17、d）局部藥物利多卡因貼劑1%雙氯芬酸鈉凝膠或貼劑180mg qd or BID 修改修改26短效阿片藥物滴定2005版NCCN指南的阿片滴定方法SIGN 2008版短效阿片藥物滴定方法Regular opioid doseFrequency of doseBreakthrough doseFrequency of BT episodesTotal opioidDose in 24hrsNew titrated dose10mg morphine (immediate release)Four hourly10mg morphine3 times daily10 x 6+ 10 x 3= 90m

18、g15mg q4h15mg for BT 我國適合的滴定方法和策略27控釋嗎啡滴定控釋嗎啡滴定適應癥：非嚴重性疼痛依從性差或門診患者劑量確定成人，規(guī)律口服弱阿片類藥物疼痛不控:30mg老年人，虛弱患者:10mg牛津臨床姑息治療手冊28控緩釋阿片維持治療國內(nèi)阿片藥物維持治療常見問題副作用及晚期患者合并癥狀控制經(jīng)驗不足；藥物轉換比較隨意，轉換劑量不準確；同時使用兩類阿片藥物；劑量調(diào)整過于謹慎或盲目追求大劑量。29爆發(fā)痛的治療應給予短效阿片藥物治療；劑量選擇: 一般為日劑量的10-20%或1/6;藥物選擇：常用口服嗎啡 國內(nèi)治療爆發(fā)痛常見的問題： 缺乏病因評估 多采用有創(chuàng)途徑 劑量不合理 藥物、劑型

19、單一30非甾體抗炎藥(NSAID)和對乙酰氨基酚處方原則 如果2種NSAIDs治療無效，調(diào)整治療方案 如果治療有效，但由于出現(xiàn)不良反應，可考慮 換用其它NSAIDs 注意聯(lián)合用藥對不良反應發(fā)生的評估（化療，抗感染） 注意“天花板效應”胃腸道、腎毒性或心臟毒性風險高的患者使NSAIDs需謹慎NSAIDs治療的監(jiān)測：基礎血壓、腎功能、血常規(guī)31關于給藥途徑的選擇口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服32鹽酸哌替啶藥理作用：阿片受體激動劑，作用機制與嗎啡相似鎮(zhèn)痛作用相當于嗎啡的1/10-1/8作用持續(xù)時間：2-4小時體內(nèi)代謝產(chǎn)物：去甲哌替啶易蓄積產(chǎn)生神經(jīng)毒性，且半衰期長極量：150mg/次

20、,600mg/日33用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴重不良反應度冷丁代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強了1倍，去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長，約13-18小時，其毒性反應為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹毒性，可致精神異常，震顫，神志不清，驚厥等于世英：哌替啶不是最好的癌癥止痛藥，中國醫(yī)學論壇報，1997,2月20日34止痛作用欠佳于世英：哌替啶不是最好的癌癥止痛藥，中國醫(yī)學論壇報，1997,2月20日 以鎮(zhèn)痛效果評價，度冷丁的止痛作用僅為嗎啡的1/81/10，作用時間短，僅可維持2.5-3.5小時。度冷丁與美施康定比較表度冷丁美施康定劑型針劑控釋片作用時間2.5-3.512鎮(zhèn)痛強度1/8-1/101/3副作用(與

21、等量嗎啡針比)+代謝產(chǎn)物副作用+日診療費15-20元/天19.5元/天成癮性較高極低病人順從性反復肌注痛苦一日二次方便無痛35度冷丁用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴重不良反應36 未控疼痛的后續(xù)治療 考慮改用緩釋劑， 必要時進行解救 治療b 再評估后調(diào)整治療方案，以最大限度 地降低副作用c 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d 提供社會心理支持e 對患者與家屬進行宣教f 繼續(xù)阿片類藥物滴定b 考慮特殊疼痛問題d 考慮?？茣\h疼痛評分710疼痛評分13疼痛評分46每次隨訪時進行疼痛再評估，以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標 再評估阿片類藥物滴定b 再次評估初步診斷 考慮特殊疼痛問題d 考慮?？茣\h如未達

22、到患者目標/期望： 舒適度 功能需求在24小時內(nèi)全面再評估在2448小時內(nèi)全面再評估見后續(xù)隨訪如達到患者目標/期望： 舒適度 功能需求37阿片類藥物副作用的處理38晚期癌癥患者常見癥狀NCCN Palliative Care V.1 2009阿片類藥物胃復安糖皮質激素氟哌啶醇勞拉西泮疼 痛呼吸困難惡液質惡心、嘔吐便 秘腸梗阻譫 妄39癥狀控制的基本原則篩查、評估、治療、再評估和隨訪；注重病因和臟器功能評估；按階梯給藥、循序漸進；個體化治療（病因、合并癥、生存期等）。 A talk on TPN, IV or NG tube feeding40惡心和嘔吐-1病 因放、化療相關性5-HT3 Ant

23、agonists ：昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、多拉司瓊。NK-1 Antagonists ：阿瑞吡坦（ Aprepitant , Emend）胃腸動力下降胃復安 10-20mg q6h 中樞轉移(腦、腦膜）Dexamethasone Palliative Radiation胃腸外壓性狹窄或梗阻1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting代謝異常（高鈣血癥）病因治療、 補液等便秘和腸梗阻41惡心和嘔吐-2病 因藥物相關性阿片類藥物：預防原則（2點）：止吐藥的用法治療要點（2）：導致加重的其它因素 藥物治療其它藥物：地高辛、 NSAIDS抗抑郁藥物、苯妥英鈉、

24、卡馬西平等盡量避免服用導致惡心、嘔吐的藥物惡性腫瘤腸梗阻非特異性嘔吐心理因素藥物治療：DA-antagonists給藥途徑：合并焦慮：安定42惡心和嘔吐-3癥狀持續(xù)不緩解滴定藥物劑量以達最佳劑量、最大耐受性（舉例: 胃復安)聯(lián)合 5-HT3 Anticholinergic Antihistamine CannaboidDexamethasone持續(xù)皮下給藥或靜脈給藥，考慮阿片轉換其它：針灸、鎮(zhèn)靜等療效滿意療效不滿意繼續(xù)藥物治療隨訪、觀察?？茣\43便 秘晚期腫瘤患者便秘的特點積極防治的重要性藥物與非藥物治療手段相結合掌握常用藥物的特點治療應有針對性 44便秘的防治策略-1積極預防有效治療再評估

25、和隨訪多攝入纖維飲食適量飲水適量增加活動量養(yǎng)成良好的排便習慣少用引起便秘的藥物藥物干預非藥物措施Coloxyl with Senna車前蕃瀉顆粒多庫酯丹蒽醌膠囊分析原因及程度明確有無梗阻查體及輔助檢查甲基納曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd比沙可啶10-15mg qn-tid保證每1-2日能不費力排便一次！糞石阻塞時： 直腸栓劑或灌腸 局麻下人工直腸取便再評估原因及程度藥物治療：比沙可啶栓 qd-bid聚乙二醇 1匙 bid乳果糖 30-60ml bid-qid山梨醇 30ml q2hX3prn氫氧化鎂 30-60ml qd-bid藥物治療：胃復安 10-20mg po qid?？茣\45 便秘的防治藥物分類-146便秘的