高血壓病藥物治療進(jìn)展

1、關(guān)于高血壓病的藥物治療進(jìn)展第一張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月心血管疾?。阂粋€(gè)世界性的難題 心血管疾病是全球第一位的死亡原因 每年1500萬死亡，占總死亡率的30% 1996年，全球冠心病死亡總數(shù)為720萬 全球總死亡率的14% 工業(yè)化國家總死亡率的三分之一 腦血管疾病引起的死亡為460萬全球共有6.9億高血壓患者發(fā)展中國家：預(yù)計(jì)心血管死亡增長率為28% World Health Report第二張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月1999年WHO/ISH高血壓血壓水平的定義和分類(mmHg) 分類收縮壓舒張壓 理想血壓 血壓正常 正常高值120130130-1398085

2、85-89 級(jí)高血壓（“輕度”） 亞組：臨界高血壓 級(jí)高血壓（“中度”） 級(jí)高血壓（“重度”）期140-159140-149160-17918090-9990-94100-109110 單純收縮期高血壓 亞組：臨界收縮期高血壓 140140-1499090第三張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月心血管危險(xiǎn)水平分層 血壓(mmHg)1級(jí)2級(jí)3級(jí)SBP 140 159或 SBP 160 179或 SBP180或DBP 90 99 DBP 100 109 DBP110I無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危II12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危很高?；虬衅鞴贀p害或糖尿病IV并存臨床情

3、況很高危很高危很高危其它危險(xiǎn)因素和病史第四張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月危險(xiǎn)性分層的絕對(duì)危險(xiǎn)與降壓治療的絕對(duì)效益危險(xiǎn)性分層絕對(duì)危險(xiǎn)降壓治療絕對(duì)效益(10年內(nèi)CVD事件)(每治療1000病人年預(yù)防CVD事件數(shù))10/5 mmHg20/10 mmHg低危15%530%1017第五張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月直接危害（血壓很高） 發(fā)展至高血壓危象間接危害（血壓升高） 心、腦、腎、外周血管損害高血壓的主要危害第六張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月可歸因于高血壓的疾病高血壓主動(dòng)脈瘤破裂下肢壞疽心衰左室肥厚心肌梗塞高血壓性腦病冠心病腦出血子癇、先兆子癇卒中失明慢性腎

4、病第七張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月 過去20余年，高血壓防治研究取得巨大成績，但高血壓引起的腦卒中、心肌梗死、心力衰竭和腎功能衰竭未見明顯減少，其主要原因是人們對(duì)高血壓沒有早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)危害性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)高血壓和合并其他危險(xiǎn)因素控制治療不及時(shí)、不規(guī)范。第八張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月 中美兩國高血壓知曉率、治療率和 控制率的比較美國NHANES 1976-80美國NHANES 1988-91中國 高血壓調(diào)查1991知曉率 51% 73% 27%治療率 31% 55% 12%控制率 10% 29% 3%血壓 =140/90mmHg.或兩周內(nèi)服用降壓藥。美國資料為18

5、-74歲人群，中國資料為18歲以上人群，資料來源：JNC ：陶壽淇等，中國高血壓雜志1995第九張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月血壓控制目標(biāo)（WHO/ISH ，1999）青年，中年，糖尿病患者 130/85mmHg 老年 140/90mmHg腎臟損害患者 105mmHg病人。血壓230/120 mmHg，直立性低血壓，心?；蚪€(gè)月發(fā)生中風(fēng)者不入選。隨機(jī)分為積極治療組，分別應(yīng)用阿替洛爾50mg/天；或雙克25mg/天加阿米洛利2.5mg/天；或美托洛爾100mg/天；或吲哚洛爾5mg/天與安慰劑對(duì)照觀察，治療二個(gè)月后血160/95mmHg,在受體阻滯劑基礎(chǔ)上加用利尿劑，隨訪1-4年

6、。第二十一張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月 STOP研究顯示：積極治療組心肌梗死下降13%，中風(fēng)下降44%，總死亡率下降43%，所有的事件下降40%，大部分病人需要聯(lián)合用藥才能滿意控制血壓在160/90 mmhg以下。結(jié)論：對(duì)70-84歲高血壓病人行抗高血壓藥物（ 受體阻滯劑和利尿劑）治療可減少心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。第二十二張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月 MRC(醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年高血壓治療研究）： 1992年公布，入選4396人，年齡65-74歲，血壓160-209/90659050.59085903.816.96平臺(tái)2 h氨氯地 平906065953545612

7、90120 min第三十張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月劑 型吸收(%)生物利用度(%)蛋白結(jié)合率(%)血漿半衰期(h)達(dá)高峰血漿濃度時(shí)間(h)作用出現(xiàn)時(shí)間(口服)非洛地 平9015259915.12.62.5525 h維拉帕 米90102090861. 2901020904.51212903560784.15.624 40-50達(dá)爽 （咪達(dá)普利） 5-10第五十三張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月表9 ACEI的禁忌證和應(yīng)注意問題有嚴(yán)重鈉丟失或容量不足狀態(tài) 心排出量固定的狀態(tài)： 重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄 縮狹性心包炎 重度心力衰竭腎血管性高血壓,特別是雙側(cè)動(dòng)脈狹窄的患者

8、未明原因的腎功能不全妊娠期婦女有血管雜音的老年高血壓服用非激素類消炎劑的腎功能不全患者第五十四張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月 ACEI副作用干咳、皮疹、面部潮紅或蒼白，四肢、面部、口腔粘膜水腫，味覺減退，胃腸道癥狀，少尿，無尿，肌肉酸痛或痙攣，高鉀、蛋白尿等。雙腎動(dòng)脈狹窄及妊娠時(shí)禁用。當(dāng)肌酐3 mg 慎用。第五十五張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月Hope心臟后果預(yù)防評(píng)價(jià) 入選病人9541，年齡55歲，既往有心臟事件如MI、UAP、CABG/PTCA、中風(fēng)高危病人、糖尿病伴一個(gè)危險(xiǎn)因素（如高血壓、高膽固醇、吸煙、微蛋白尿）。而EF低于40%，用過ACEI不入選。雷米普利

9、10 mg/片，維生素E(400IU/d)與安慰劑對(duì)照，隨訪4-6年。雷米普利組主要事件發(fā)生率下降22%，其中心血管病事件下降25%、心梗下降20%、中風(fēng)下降32%。提示雷米普利對(duì)心血管高危病人的保護(hù)作用是獨(dú)立于降壓機(jī)制以外的，這是世界上心血管病治療中的重大發(fā)現(xiàn)之一。第五十六張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月PROGRESS研究： 雅施達(dá)與鈉催離治療高血壓、腦卒中、預(yù)防再卒中研究。入選過去5年有腦血管?。òX出血、缺血性腦卒中、TIA）或有或無高血壓病人3051例，應(yīng)用雅施達(dá)4 mg/天或加用鈉催離2.5 mg，與年齡、性別、血壓、腦血管病相匹配病人3054作對(duì)照組，隨訪5年。第五

10、十七張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月PROGRESS: 腦卒中危險(xiǎn)下降隨訪時(shí)間（年）發(fā)生事件患者的比例安慰劑組 治療組危險(xiǎn)下降28% (95%的可信限 17-38%)P18 1-1.78 1-20 1-2多沙唑嗪 18-36 6 1-16 1烏拉地爾 6-8 3-5 15-120 1-2吲哚拉明 6 2 50-150 2-3凱他賽林 12 1-2 20-40 1-2Trimazosin 3-6 3-7 100-900 2-3第七十八張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月 降壓藥物應(yīng)用指南藥物分類適應(yīng)癥潛在適應(yīng)癥限制使用禁忌癥利尿劑-老年患者 -心衰-單純收縮期高血壓-糖尿病患

11、者-血脂異常（高劑量） -性生活活躍的男性 -糖尿病患者（高劑量） -妊娠高血壓-痛風(fēng)-受體阻滯劑-心絞痛-心動(dòng)過速-心梗后-糖尿病患者-心力衰竭 （僅可使用卡 維地洛，美托洛爾和比索洛爾） -妊娠高血壓-型糖尿?。ū苊馐褂梅沁x擇性1-阻滯劑）-高甘油三脂血癥-周圍血管病變-哮喘和慢性阻塞性肺病- 度房室傳導(dǎo)阻滯第七十九張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月（ACEI）-型糖尿病患者伴有蛋白尿-心力衰竭-左心室功能不全-心梗后-或型糖尿病患者伴有蛋白尿-腎功能不全-雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄-高血鉀-妊娠高血壓-血肌酐3mg/dl鈣拮抗劑-老年患者-單純收縮期高血壓-心絞痛-周圍血管病變-糖耐量降低

12、-充血性心衰（氨氯地平和非洛地平除外）-心臟傳導(dǎo)阻滯（指維拉帕米和地爾硫卓） -受體阻滯劑-前列腺肥大-血脂異常-糖耐量減低-體位性低血壓血管緊張素受體拮抗劑-不能耐受其他類藥物副作用的患者-心力衰竭-雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄-高血鉀-妊娠高血壓第八十張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月 藥物治療高血壓的原則1 采用最小的有效劑量以獲得有益療效，并使不良反應(yīng)減至最小。如有效，可根據(jù)年齡和反應(yīng)逐步遞增劑量達(dá)到最佳療效。 第八十一張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月2 對(duì)有危險(xiǎn)因素的高血壓患者選擇一線降壓藥物時(shí)，此藥不應(yīng)當(dāng)增加危險(xiǎn)因素（如高血壓合并糖尿病首選不應(yīng)當(dāng)是利尿劑，應(yīng)該是ACEI或是

13、ARB）。 第八十二張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月3 對(duì)已有靶器官損害的高血壓患者，選擇藥物降壓時(shí)應(yīng)考慮此藥有利于逆轉(zhuǎn)靶器官損害（如高血壓伴左室肥厚或伴有微蛋白尿患者，應(yīng)首選ACEI或是ARB）。 第八十三張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月4 對(duì)高血壓伴有相關(guān)臨床疾病者，降壓藥物選擇應(yīng)是兼有同時(shí)改善臨床相關(guān)疾病的作用（如高血壓伴有心絞痛或心肌梗死時(shí)應(yīng)首選-受體阻滯劑，高血壓伴有心衰時(shí)應(yīng)首選ACEI，對(duì)伴有慢性腦卒中者，可選擇鈣拮抗劑）。 第八十四張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月5 為有效地防止靶器官損害，要求一天24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓。盡可能選擇一天一次給藥而有

14、持續(xù)24小時(shí)降壓作用的藥物。 第八十五張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月6 為了增加降壓效果，而使不良反應(yīng)減少到最少，盡可能采用降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。 第八十六張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月降壓藥物選擇 1小劑量的利尿劑不影響脂、糖、電解質(zhì)，為輕中型高血壓和老年收縮期高血壓的理想降壓藥物。2受體阻滯劑對(duì)交感神經(jīng)興奮性高和合并勞力型心絞痛或心肌梗死后合并高血壓更為適用。3CCB對(duì)老年收縮期高血壓或老年合并腦血管硬化，變異性心絞痛較適用，可預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣。第八十七張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月4ACEI主要用于高血壓合并糖尿病或心功能不全，腎臟輕度損害伴有蛋白尿

15、的患者。5AngII RB更適于對(duì)ACEI效果好，但不能耐受咳嗽反應(yīng)的病人。61受體阻滯劑最適合老年伴有良性前列腺肥大患者。7 應(yīng)用長效一日一劑，提供24小時(shí)持續(xù)控制血壓的藥物，可提高治療的順應(yīng)性，減少血壓變異性，平穩(wěn)持續(xù)控制血壓，對(duì)減少主要的心血管事件的危險(xiǎn)性和減少靶器官損害的發(fā)生都有較好的效果。第八十八張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月1 .噻嗪類利尿劑與保鉀利尿劑合用 噻嗪類利尿劑使血容量減少，同時(shí)由于利鈉作用使血管壁平滑肌細(xì)胞Na+處于負(fù)平衡，因而使血管壁張力下降，對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性下降，使血壓降低。但長期應(yīng)用易發(fā)生低鈉低鉀，故保鉀利尿劑（如安體舒通、氨苯喋啶）合用，可減少低

16、鉀的發(fā)生。降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn) 第八十九張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月2.利尿劑與-受體阻滯劑合用 利尿劑由于減少血容量可能增加交感神經(jīng)沖動(dòng)外傳，增加心率，激活腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS），限制了利尿劑的降壓效應(yīng)。而-受體阻滯劑可抵消上述作用。第九十張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月 -受體阻滯劑因?yàn)橐种菩募∈湛s力可能使心衰加重，而利尿劑由于減少血容量，降低心臟負(fù)荷，使心功能得到一定改善，可增加-受體阻滯劑的耐受能力，長期合用可提供心臟保護(hù)作用。第九十一張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月 -受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑會(huì)干擾代謝，大劑量對(duì)血糖、血脂、血尿酸代謝

17、都有不利的影響。二藥合用時(shí)。所需劑量較小，而小劑量-受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑對(duì)代謝影響不大，這已得到臨床試驗(yàn)證明。第九十二張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月3.利尿劑與ACEI或ARB 利尿劑降壓之外還可激活RAS系統(tǒng)，使血管緊張素和醛固酮增多，可能引起縮血管和水鈉滁留，限制了血壓的進(jìn)一步降低，而ACEI和ARB可抑制RAS系統(tǒng)，抑制醛固酮增加，從而減少水鈉滁留。二藥合用會(huì)加強(qiáng)降壓療效。第九十三張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月 另外，ACEI和ARB可純化利尿劑繼發(fā)的代謝障礙，如低鉀、低鎂、高脂血癥，氯沙坦還可促使尿酸的排泄，從而減輕高尿酸血癥及其危害。第九十四張，PPT

18、共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月4.二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB） 與ACEI合用 二類藥物均可擴(kuò)張血管，在擴(kuò)血管方面，CCB有直接擴(kuò)動(dòng)脈作用，而ACEI通過阻斷RAS降低交感活性，能擴(kuò)張動(dòng)靜脈，因此，有協(xié)同降壓作用。由于ACEI有擴(kuò)張靜脈作用，尚可抵消CCB常見踝部水腫副作用。除外，在抗增殖，減少尿白蛋白，亦有協(xié)同作用。第九十五張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月5. -受體阻滯劑與CCB CCB逆轉(zhuǎn)-受體阻滯劑的外周血管收縮和防止心律過緩，而后者可消除CCB所致心率加快，對(duì)心絞痛患者更有利。第九十六張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月6.-受體阻滯劑與受體阻滯劑 受體阻滯劑降壓效應(yīng)確切，對(duì)高血脂和糖耐量異常者有利，且能改善前列腺肥大，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)體位性低血壓和反射性心動(dòng)過速， -受體阻滯劑可抵消這一效應(yīng)，而-受體阻滯劑產(chǎn)生外周血管收縮和心動(dòng)過緩可以被受體阻滯劑中和。第九十七張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年