高尿酸血癥以及腎臟損害

1、關(guān)于高尿酸血癥及腎臟損害第一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥（HUA）正常血尿酸濃度男性 150-350 molL女性 100-300 molL 體液中尿酸98%以鈉鹽形式存在， 在37、pH7.4的生理?xiàng)l件下 尿酸最大的溶解度為380 molL高尿酸血癥男420 mol/l(7mg/dl)女357 mol/l(6mg/dl)正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平.第二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA的流行病學(xué)80和90年代我國部分地區(qū)HUA的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，10年期間我國HUA的患病率增加近10倍。 目前我國約有HUA者1.2億，（約占總?cè)丝诘?0

2、%），高發(fā)年齡男性為50-59歲，女性于絕經(jīng)后，5%-12%的高尿酸血癥患者會發(fā)展為痛風(fēng)。 第三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥患病率變化趨勢 （患病率%）方圻等：中華內(nèi)科雜志 22：434 杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 1998；2（2）第四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容高尿酸血癥概述尿酸代謝高尿酸血癥的發(fā)病機(jī)制尿酸性腎病治療第五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月尿酸的代謝尿酸的吸收尿酸的生成和降解尿酸的排泄第六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 尿酸在人體的轉(zhuǎn)運(yùn)外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(

3、1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/3第七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月尿酸的生成和降解5-磷酸核糖+ATP5-磷酸核糖焦磷酸+谷氨酰胺1-氨基-5-磷酸-核糖（PRA)次黃嘌呤核苷酸(IMP)腺苷酸(AMP)核酸次黃嘌呤核苷次黃嘌呤黃嘌呤尿 酸腺苷鳥苷酸(GMP)鳥苷鳥嘌呤核酸E3甘氨酸甲酸鹽E7E5E6E6E8E8腺嘌呤+PRPPE4E1PRPPE2XO第八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月嘌呤代謝過程中三個重要酶磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶(PRPP) 次黃嘌呤鳥嘌呤核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT) 次黃嘌呤黃嘌呤

4、氧化酶(XO) 第九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月尿酸的腎臟排泄四個步驟腎小球?yàn)V過濾過的98-100%在近端腎小管起始部S1段 主動重吸收，且和鈉離子重吸收有關(guān)在近端小管曲部S2段，主動重吸收減少，而分泌到管腔中的尿酸量逐漸增多，達(dá)50%在近端小管的直部S3段，尿酸二次重吸收，可達(dá)40-44% 最后，僅有6-12%經(jīng)小球?yàn)V過的尿酸隨尿液排出體外第十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月分泌50%重吸收98100%612%4044%重吸收少量重吸收少量重吸收堆積后可致腎結(jié)石尿酸在腎臟內(nèi)濾過及重吸收過程尿酸經(jīng)腎小球?yàn)V過后，98%在近端腎小管S1段主動重吸收，50%在S2段分泌，40

5、-44%在S3段分泌后重吸收。 第十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容高尿酸血癥概述尿酸代謝高尿酸血癥的發(fā)病機(jī)制尿酸性腎病治療第十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥的機(jī)制尿酸生成過多尿酸排泄減少混合性第十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月尿酸合成增多因素特發(fā)性次黃嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏PRPP合成酶活性溶血淋巴增殖性疾病骨髓增生性疾病真性紅細(xì)胞增多癥銀屑病Pagets病III、V、VII型糖原累積病橫紋肌溶解運(yùn)動飲酒肥胖高嘌呤飲食此時尿尿酸增多第十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月尿酸排泄下降因素特發(fā)性腎功能不全細(xì)胞外液量尿流率堿中毒酸中

6、毒乳酸糖尿病酮癥饑餓性酮癥鈹中毒結(jié)節(jié)病鉛中毒甲旁亢甲減Bartter綜合征Down綜合征藥物水楊酸鹽（2g/d)利尿藥飲酒左旋多巴乙胺丁醇吡嗪酰胺煙酸環(huán)孢素第十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月混合性因素葡萄糖-6-磷酸酶缺乏果糖- 1-磷酸醛縮酶缺乏飲酒休克第十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月腎臟清除減少導(dǎo)致的血清尿酸水平增高比單純血清尿酸水平增高更為常見血尿酸增高的原因最為重要的機(jī)制之一是小管分泌受抑制而引起高尿酸血癥。約80%左右是與尿酸分泌不足有關(guān)。 這種情況見于陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)受抑制，最重要的抑制因子有乳酸和酮酸類。干預(yù)這個轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)會導(dǎo)致尿酸水平的急性變化。 腎臟

7、排泄受損也可使血尿酸水平增高。其主要機(jī)制是濾過率降低。尿酸凈重吸收增加可發(fā)生在容量降低的情況下，這是利尿劑引起高尿酸血癥的機(jī)制之一。第十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥的分類類型尿酸代謝紊亂遺傳特性類型尿酸代謝紊亂遺傳特性原發(fā)性繼發(fā)性（一）原因未明（一）伴有嘌呤合成增多1.尿尿酸排出正常產(chǎn)生過多和/或腎清除減少多基因性1.HGPRT完全缺乏產(chǎn)生過多；Lesch Nyhan綜合癥X-伴性2.尿尿酸排出增多產(chǎn)生過多，有或無腎清除減少多基因性2.葡萄糖6-磷酸酶缺乏產(chǎn)生過多和腎清除減少；糖原累計(jì)病I型（Von Gierke病）常染色體（二）伴有酶及代謝缺陷（二）伴有核酸轉(zhuǎn)換增加

8、產(chǎn)生過多；如慢性溶血性貧血；紅細(xì)胞增多癥，骨髓增生性疾病及化療時或放療時1.PRPP合成酶活性增加產(chǎn)生過多；PRPP合成增加X-伴性（三）伴有腎清除尿酸減少腎功能減退；由于藥物、中毒、或內(nèi)源性代謝產(chǎn)物抑制尿酸排泄和/或再吸收增加2.HGPRT部分缺少產(chǎn)生過多；PRPP濃度增加X伴性第十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容高尿酸血癥概述尿酸代謝高尿酸血癥的發(fā)病機(jī)制尿酸性腎病治療第十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA與腎臟損害日本兩項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究證實(shí)了HUA與腎臟病的發(fā)生與發(fā)展的關(guān)系。Iomita等對97590例成年男性隨訪5.4年，發(fā)現(xiàn)血尿酸8.5mg/dl(4

9、76umol/l)者腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)較尿酸在5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)者增加8倍。J Epidemiol ,2000,10:404-409第二十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA與腎臟損害Iseki等對48177例日本成人隨訪7年，根據(jù)性別和基線尿酸值計(jì)算終末期腎病的累積發(fā)病率，發(fā)現(xiàn):血尿酸水平男7.0mg/dl(420umol/l), 女6.0mg/dl(357umol/l), 終末期腎病的發(fā)生危險(xiǎn)分別增加4倍和9倍。Am J Kidney Dis,2004,44:642-650第二十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PP

10、T共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月IgA腎病時血尿酸增高提示腎臟病變重第二十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸導(dǎo)致5/6腎大部切除大鼠蛋白尿第二十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月尿酸性腎病急性病變-急性腎功能衰竭 尿酸鹽結(jié)晶梗阻 藥物導(dǎo)致 間質(zhì)性腎炎慢性改變 慢性間質(zhì)性腎炎 尿酸性結(jié)石 梗阻性腎病 感染 藥物相關(guān)性第二十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性病變白血病、淋巴瘤和惡性腫瘤化療和放療-腫瘤溶解綜合癥溶貧、鐮貧和繼發(fā)性RBC增多癥急性肌病、癲癇持續(xù)狀態(tài)急性乙醇中毒妊娠中毒癥糖原累積病等 誘因脫水、

11、酸中毒第二十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性高尿酸性腎病的發(fā)病機(jī)制該病通常與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎無關(guān)。最常見于兒童惡性血液病。主要表現(xiàn)為高尿酸血癥和特征性的高尿酸尿，脫水及低pH尿也是常見的相關(guān)臨床表現(xiàn)。由于腫瘤細(xì)胞壞死導(dǎo)致嘌呤分解急劇增加，尿液中尿酸濃度增高形成過飽和狀態(tài)，尿酸沉積在腎小管中形成晶體或雪泥樣沉積物，導(dǎo)致梗阻及急性腎衰。這些損害大多數(shù)呈一過性改變，如果得到恰當(dāng)?shù)闹委煟I功能可恢復(fù)正常。第二十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性高尿酸性腎病的發(fā)病機(jī)制第二十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥的腎臟病理改變第三十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于20

12、22年6月痛風(fēng)患者尸體解剖100%有腎臟病變 但僅有10%-20%出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。多見于中老年，85%30歲發(fā)病，男性多見4-5%有遺傳家族史早期表現(xiàn)為輕度腰痛，40%輕度水腫，60%BP尿檢微量蛋白尿，以小分子為主有或無鏡下血尿，血尿酸增高尿濃縮稀釋功能減退臨床表現(xiàn)第三十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性的臨床表現(xiàn) 尿酸結(jié)石-梗阻腎絞痛和血尿(GH54%)尿路感染梗阻性腎病第三十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月尿酸鹽結(jié)晶第三十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月尿尿酸排出量與痛風(fēng)、腎結(jié)石尿尿酸排出量 痛風(fēng)(%) 痛風(fēng)伴結(jié)石(%) 800mg.d(普食)或600

13、mg.d(低嘌呤飲食)尿酸清除率(Cua) 12ml.分 尿酸生成過多 收集60分鐘尿測Uua，同時測血肌酐， 計(jì)算每分鐘尿酸排泄量和血尿酸值之比。Cua與Ccr的比值 10% 尿酸生成過多 5% 尿酸排泄減少 5%-10%之間 混合型第四十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性尿酸性腎病的診斷 必須確立在高尿酸血癥基礎(chǔ)上中年以上的男性，有痛風(fēng)或關(guān)節(jié)痛家族史急性不對稱性小關(guān)節(jié)炎深夜驟發(fā)的關(guān)節(jié)痛、疼痛劇烈脫水、利尿或輸血后關(guān)節(jié)疼痛明顯者夜尿多尿、輕度尿檢異常伴腎小管功能不全和緩慢進(jìn)展的功能減退肥胖、高血壓和糖尿病患者伴有進(jìn)行性腎功能減退關(guān)節(jié)痛伴尿路結(jié)石，尤其X-線陰性的多發(fā)性結(jié)石第四十

14、三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性尿酸性腎病引起的腎功能不全和慢性腎衰引起的繼發(fā)性高尿酸血癥，后者具有以下特點(diǎn)：男女發(fā)病率無顯著差異；發(fā)病年齡較早，多見于30-50歲；血尿酸水平較高，大多大于594.8umol/L；尿酸排泄較少，24小時小于2379umol/L；血尿酸與肌酐比值2.5（以mg/dl為單位)或1.7(以umol/L為單位)病史中痛風(fēng)少見，一般小于5% 鑒 別 診 斷第四十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi) 容高尿酸血癥概述尿酸代謝高尿酸血癥的發(fā)病機(jī)制尿酸性腎病治療第四十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 不良生活習(xí)慣的糾正戒酒戒煙多飲水 20

15、00ml/d以上減肥限制高嘌呤食物攝入當(dāng)前不提倡嚴(yán)格嘌呤限制病人難以接受血尿酸降低程度有限 不超過15%20%一般治療第四十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 建議總熱量控制、并適當(dāng)提高蛋白和不飽和脂肪酸含量13例非糖尿病痛風(fēng)病人總熱量 1600kcal/d其中 40% 碳水化合物 30% 蛋白 30% 脂肪結(jié)果 體重、血尿酸、總膽固醇、LDL、甘油三酯顯著下降急性痛風(fēng)發(fā)生率 下降71% 提示中等量熱量及由碳水化合物、適當(dāng)高比例的蛋白和不飽和脂肪組成的食物有益處飲食治療第四十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月避免過勞避免關(guān)節(jié)受傷避免受涼保持心情舒暢避免長期應(yīng)用利尿藥等 影響

16、腎臟排泄尿酸的藥物避免誘因第四十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 為防治尿酸結(jié)石的重要措施。 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。 將尿pH維持在6.5-6.89范圍最為適宜。 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。 對合并高血壓的患者慎用碳酸氫鈉。堿化尿液治療第四十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月丙磺舒：主要抑制腎小管對尿酸的再吸收。為防止尿酸自腎臟大量排出時有引起腎臟損害及腎結(jié)石的副作用，應(yīng)用此藥常自小劑量開始。苯磺唑酮：是保太松的衍生物，抑制腎小管對尿酸的再吸收，排尿酸作用較丙磺舒強(qiáng)。苯溴馬龍(立加利仙)：為強(qiáng)有力的利尿酸藥，毒性作用輕微，不影響肝腎功能， 即使腎功能不全也無需減量。氯

17、沙坦：近年資料顯示Losartan能抑制腎臟對尿酸的重吸收，而降低血尿酸排尿酸藥物促進(jìn)尿酸的排泄第五十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月促進(jìn)尿酸的排泄丙磺舒 0.25g bid 0.5 tid 最大劑量不超過2g/d苯磺唑酮作用較丙磺舒 強(qiáng)用法：50mg bid100mg tid苯溴馬隆作用更強(qiáng)用法：25100mg qd注意點(diǎn)：Ccr30ml/min時療效差用藥期間需多飲水第五十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抑制尿酸的合成 別嘌呤醇適應(yīng)征：尿酸合成過多者，或不能應(yīng)用促尿酸排泄藥者用法：0.10.3g tid可與促尿酸排泄藥物合用腎功能不全患者用藥量應(yīng)進(jìn)行調(diào)整副反應(yīng)：2%患

18、者存在過敏反應(yīng) 其中20%可發(fā)生嚴(yán)重過敏：如嚴(yán)重皮疹、剝脫 性皮炎、肝炎、間質(zhì)性腎炎，甚至死亡其它奧昔嘌醇 已獲準(zhǔn)應(yīng)用，但過敏反應(yīng)超過40%胃腸外尿酸鹽氧化酶（urate oxidase）歐洲和美國已開始應(yīng)用效果尚不清楚第五十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 緩解癥狀的藥物秋水仙堿非甾體類消炎藥（NSAIDs)激素第五十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性痛風(fēng)發(fā)作、特別是重癥患者的首選。如痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，上述方法不易控制，也可用該藥。首劑1mg，以后每小時0.5mg至腹瀉或關(guān)節(jié)癥狀緩解。緩解癥狀約4-8mg。副作用：嚴(yán)重胃

19、腸道癥狀、藥物性肝損害、白細(xì)胞減少等、秋水仙堿第五十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月緩解癥狀消炎痛50mg tid p.o丙炎松 60mg im（總1-2次）結(jié)果 消炎痛組緩解時間 8天 丙炎松組緩解時間 7天激素治療指征：常用于NSAIDs或秋水仙堿有禁忌患者第五十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥痛風(fēng)治療的誤區(qū)一痛風(fēng)的治療目的：血尿酸維持在理想目標(biāo)值：297-357 mol/L （5-6mg/dl）預(yù)防急性發(fā)作防治痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成保護(hù)腎功能血尿酸水平降為417mol/L （7mg/dl)即可孟昭亨.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎.見：孟昭亨主編.痛風(fēng).北京：北醫(yī)大、協(xié)和聯(lián)合出版社

20、，1998：141142第五十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 高尿酸血癥治療的誤區(qū)二 高嘌呤飲食并非是痛風(fēng)的原發(fā)病因，只是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 發(fā)作的誘發(fā)因素，且嚴(yán)格限制嘌呤食物的攝入僅能降低血 尿酸1mg/dl，多數(shù)病人不能達(dá)到血清尿酸濃度的理想目標(biāo) 值，因此并未從根本上去除痛風(fēng)發(fā)作的原發(fā)病因內(nèi)源性尿酸 80%外源性尿酸 20%孟昭亨.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎.見：孟昭亨主編.痛風(fēng).北京：北醫(yī)大、協(xié)和聯(lián)合出版社，1998：69 過分依賴嚴(yán)格的飲食控制第五十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥痛風(fēng)治療的誤區(qū)三 在原發(fā)性痛風(fēng)中，腎臟排泄減少的占90%，而由于尿酸生成過多所致的僅占10%。 如何選擇降