慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期護理個案書寫

1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期護理個案書寫東莞市第八人民醫(yī)院東莞市兒童醫(yī)院護理個案書寫記錄表記錄姓名李洪佳時間2017616病人資料：住院號236033姓名張燦希住院時間2017-02-16住院診斷：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重II型呼吸衰竭2、肺部感染住院經(jīng)過：患者緣于10年余來反復出現(xiàn)咳嗽，晨起時為主，咳少量白色粘痰，咳嗽時間不定以夜間及晨起時咳嗽明顯，呈單聲咳嗽，咳嗽每年持續(xù)時間約2-3個月，多于冬春季發(fā)作，多次于我院及住院，無胸痛咯血，無心悸，無腹痛腹瀉，無嘔吐，多次在我院住院治療，診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，給予抗感染、化痰等治療，癥狀好轉，但反復發(fā)作，2天前再次出現(xiàn)咳嗽加重，痰液增多，

2、為黃色粘痰，能咳出，活動后氣促明顯，雙下肢乏力，顏面部及雙下肢浮腫，進行性加劇，無咯血，無胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，2小時前出現(xiàn)意識障礙，為淺昏迷狀態(tài)，遂來我院就診，門診擬“慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心臟病”收住我科。患者發(fā)病以來，精神差，胃納差，大便需灌腸，有肛門排氣，小便量少，近期體重減少2kg。入院查體：T36C,R12次/分，P89次/分，BP137/84mmHg,SpO256%。神志呈淺昏迷狀態(tài)，GCS7分（E1V2M4）,急性病容，雙眼瞼及顏面部水腫，雙側瞳孔等圓等大，直徑約為2.5mm,對光反射存在，唇色發(fā)組，呼吸淺慢，桶狀胸，肋間隙變寬，叩診過清音，雙肺呼吸音減弱，

3、。雙中下肺可聞及大量中小水泡音。心界向左擴大，心律齊，未聞及病理性雜音，腹部膨隆，觸軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未聞及血管雜音，腸鳴音正常。雙下肢肢體肌力約3級，雙下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查：床邊血氣分析（8L/miin）吸氧：PH7.0,PC02大于130mmHg,P02124mmHgo診斷依據(jù)：1.老年男性，慢性病程。2、因“反復咳嗽咳痰10年余，再發(fā)伴氣促2天，意識障礙2小時”入院。查體：Sp0256%,雙肺可聞及大量中小水泡音。四肢及顏面部水腫。鑒別診斷：需與支氣管擴張鑒別：長期慢性咳嗽、咳膿臭痰，肺部聽診可聞及濕啰音，影像學檢查可見局部支氣管呈囊狀或柱狀擴張。行胸片及肺部CT

4、檢查,進一步明確有無呼吸衰竭、感染的病原體，明確腫瘤有無他處轉移等。疾病簡介：阻塞性肺氣腫是由慢性支氣管閆或其它原因逐漸引起的細支氣管狹窄，終末細支氣管遠端氣腔。過塑充氣，并伴有氣腔壁膨脹、破裂而產生。其病因不完全清楚，一般認為與引起慢支的各種因素和遺傳因素有關。主要臨床表現(xiàn)是咳嗽、咳痰癥狀基礎上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，嚴重者常發(fā)生通氣不足，導致呼吸衰竭。其并發(fā)癥有自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病等。慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期（AEC0PD）:患者在短期內出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需.r-i改變COPD常規(guī)用藥，患者在短期內咳嗽、氣短或喘息加重，痰量增多呈膿性或黏液膿性,可伴發(fā)熱等癥狀明顯加重

5、的表。現(xiàn)。此外亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。當患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部影像異常時可能為COPD加重的征兆。至少具有以下3項中的2項即可診斷:氣促加重，痰量增加，痰變膿性。疾病病因：1呼吸系統(tǒng)感染感染是慢性阻塞性肺疾病急性加重的最主要的誘因。2.氣道痙攣空氣污染、氣候改變等導致3.排痰障礙合并心功能不全、氣胸、胸腔積液、誤吸反流4.其他不適當吸氧、鎮(zhèn)靜劑和利尿劑，呼吸肌疲勞等病病理生理：致病因素COPD急性加重期感染的微生物主要是細菌或病毒。COPD急性加重期患者下呼吸道感。染的主要致病細菌是流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌。需要機械通氣的嚴重AEC

6、OPD患者可能存在革蘭陰性腸桿菌和銅綠假單胞菌感染。對患者的影響COPD由于病程長，反復發(fā)作，而情緒低落，患者肺功能進一步減退，生活質量變差，死亡率提高。治療目標：AECOPD治療應符合患者的長期需求，以達到延緩疾病進展、緩解癥狀、改善運動耐受性、改善健康狀況、防治并發(fā)癥、防治急性加重和降低死亡率的目標。健康教育：做好COPD患者的教育，可以提高和鞏固療效，減少肺性腦病的發(fā)生，組織患者聽課，看錄像，聽錄音；組織患者座談，與患者交流，了解患者的病情、治療及心理狀態(tài)，根據(jù)不同需求，進行個體化教育。合理用藥：告知患者抗生素必須在醫(yī)生指導下使用；抗生素不宜長期使用，一般7d14d，避免菌群失調；口服給

7、藥時，磺胺類藥服后多飲水，以免尿液形成結晶，止咳糖漿服后少飲水，以免影響療效。合理氧療：是COPD治療的基本措施，也是必須的治療措施。護士應向患者講解氧療的重要性，使他們能夠樂于接受，配合治療。流量持續(xù)低流量吸氧，氧濃度一般在24%30%,流量1L/min2L/min。鼻導管方式經(jīng)鼻持續(xù)吸入，必要時可通過面罩或呼吸機給氧。濕化吸入氧氣必須濕化，以免鼻黏膜干燥，引起不適。保存保持氧氣濕化罐裝置密閉，更換蒸餾水后要將濕化瓶旋緊，以免漏氣影響吸氧效果。霧化吸入：有效排痰保持呼吸道通暢，有效咳痰對預防肺性腦病的發(fā)生至關重要。嚴密觀察:嚴密觀察病情變化，為醫(yī)生提供可靠的參考價值。監(jiān)測動脈血氣分析指標如P

8、aO26OmmHg，伴或不伴PaCO25OmmHg，常提示病情危重。觀察咳痰喘息的變化，關注患者的主訴有無頭痛、意識障礙、球結膜水腫等。若患者出現(xiàn)注重力不集中，好言多動，煩躁不安,晝睡夜醒，尋衣摸物，神志恍惚,為肺性腦病的先兆癥狀應立即告醫(yī)生進行搶救。觀察紫紺的程度如顏面未稍紫紺逐漸加重，提示患者缺氧及二氧化碳潴留嚴重。護理體會：診療計劃：1呼吸內科護理常規(guī)、特級護理、監(jiān)測生命征、清淡飲食。2完善相關輔助檢查：如血常規(guī)、CRP、生化、胸部影像學、心電圖等。3平喘、祛痰，氧療，改善肺功能，對癥治療，維持水電解質平衡。4密切觀察病情變化情況，注意有無喘息加劇，及時處理并發(fā)癥，必要時機械通氣。護理診

9、斷：一、氣體交換受損一與氣道損害，通氣不足分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關。二、清理呼吸道無效一與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關三、低效型呼吸形態(tài)一與氣道阻塞、肺功能下降、痰液粘稠有關四、有窒息的危險一與痰多粘稠有關五、有感染的危險-與胸腔閉式引流管有關六、知識缺乏一缺乏疾病誘因、發(fā)展、治療等相關知識有關七、焦慮一與胸悶、呼吸困難、病程遷延有有關護理措施：一、氣體交換受損與氣道損害，通氣不足，分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關1:提供安靜舒適、干凈的病房環(huán)境。2：遵醫(yī)囑使用解痙、平喘藥物和激素的應用，觀察藥物療效和不良反應。3：遵醫(yī)囑霧化吸入。4監(jiān)測血氣分析了解缺氧情況。評價：患

10、者缺氧狀況改善，口唇紫紺較前好轉。二、清理呼吸道無效與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關1:及時清除呼吸道分泌物。2:協(xié)助翻身、拍背。3:遵醫(yī)囑予抗炎、平喘、祛痰等對癥治療。4:保持病室溫濕度適宜。5:痰液粘稠者，吸痰前充分氣道濕化，必要時膨肺吸痰。6:霧化氧氣吸入。評價：患者呼吸困難較前改善。三、低效型呼吸形態(tài)與氣道阻塞、肺功能下降、痰液粘稠有關1:保持呼吸道通暢，有效咳嗽排痰。2:指導病人腹式呼吸和縮唇呼吸，以降低呼吸功耗，緩解氣促癥狀。3:觀察咳嗽咳痰情況，痰液的顏色，量及性狀。4:密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺程度及四肢、口唇顏色。5:保持病室內安靜、空氣新鮮，溫濕度適宜

11、。6:根據(jù)血氣分析結果給予機械通氣或吸氧。評價：患者氣道阻塞有所改善，低流量吸氧。四、有窒息的危險與痰多粘稠有關1:協(xié)助翻身、拍背。2:遵醫(yī)囑予抗炎、平喘、祛痰等對癥治療。3：保持病室溫濕度適宜。4：霧化吸入。評價：未發(fā)生窒息。五、知識缺乏缺乏、疾病誘因、發(fā)展、治療等相關知識有關1:避免受涼、寒冷空氣等誘因，以防呼吸道感染。2:穩(wěn)定期堅持長期低流量氧療。3:勿擅自調高吸氧流量。評價：患者基本掌握疾病相關知識，積極配合治療。六、焦慮與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關1:主動與病人交流，告之病情進展，增強其信心，鼓勵其傾訴。2:評估病人的情緒。3:爭取家屬的支持和配合，關心體貼患者，使其鼓起對生活的信

12、心。4:運用嫻熟的護理技術和精湛的醫(yī)術，使患者信任并配合治療。5:最大限度的使病人舒適。評價：患者情緒穩(wěn)定。健康教育：1、室內環(huán)境安靜、舒適、空氣潔凈，保持合適的溫濕度，室溫1820攝氏度，相對濕度50-70冬季注意保暖，避免直接吸入冷空氣，防止受涼感冒。吸煙者勸戒煙。2、呼吸肌功能鍛煉一腹式呼吸法方法：患者取立位，體弱者也可取坐位或仰臥位，上身肌群放松做深呼吸，一手放于腹部一手放于胸前，吸氣時盡力挺腹，也可用手加壓腹部，呼氣時腹部內陷，盡量將氣呼出，一般吸氣2s,呼氣46s，吸氣與呼氣時間比為1：2或1：3。用鼻吸氣，用口呼氣，要求深吸氣緩慢呼氣，不可用力，每分鐘呼吸速度保持在78次左右，開始每日2次，每次1015min，熟練后可增加次數(shù)和時間，使之成為自然的呼吸習慣。呼吸肌功能鍛