2012腰痹優(yōu)勢病種診療方案

1、腰痛?。ㄑ甸g盤突出癥）優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案（ 2012 版）腰椎間盤突出癥又稱腰椎纖維環(huán)破裂癥。腰椎間盤發(fā)生退行性 變,學(xué)中“腰痛”或“腰腿痛” “痹癥”范疇。一、病名： 中醫(yī)病名：腰痛病西醫(yī)病名：腰椎間盤突出癥二、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 1994 年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華 人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn) 。（ 1）有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前 多有慢性腰痛史。（2）常發(fā)生于青壯年。（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼 痛加重。（ 4）脊柱側(cè)彎，腰生理孤度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向 下肢放射，腰活動(dòng)受限。（5）

2、下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn) 肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇 趾背伸力減弱。6）X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤 可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。 CT或 MRI檢查可顯示椎間盤突出 的部位及程度。2 、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診療指南骨科分冊 （中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民衛(wèi)生出版社， 2009 年）。（ 1）有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前 多有慢性腰痛史。（2）常發(fā)生于青壯年。（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼 痛加重。（ 4）脊柱側(cè)彎，腰生理孤度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向 下肢放射，腰活

3、動(dòng)受限。（5）下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn) 肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇 趾背伸力減弱。（6）X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤 可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。 CT或 MRI檢查可顯示椎間盤突出 的部位及程度。（二）疾病分期1、急性期：腰腿痛劇烈，活動(dòng)受限明顯，不能站立、行走，肌 肉痙攣。2、緩解期：腰腿疼痛緩解，活動(dòng)好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。3、康復(fù)期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長時(shí)站 立、行走。（三）證候診斷1、血瘀氣滯證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動(dòng)艱難，痛處拒按，舌質(zhì)

4、暗紫，或有瘀斑， 舌苔薄白或薄黃，脈緊澀或脈弦。2、寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜 臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質(zhì)胖淡， 苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。濕熱阻絡(luò)證：腰筋腿痛，痛處伴有熱感，或見肢節(jié)紅腫，口渴 不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，乏力，不耐勞，勞 則加重，臥則減輕，包括肝腎陰虛及干腎陽虛證。陰虛證癥見：心煩 失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)而數(shù)。陽虛證癥見：四肢不溫， 形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)胖淡，脈沉細(xì)無力等癥。三、治療方案（一）辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥1、血瘀氣滯證治法：行氣活血，祛瘀止痛。方藥：

5、身痛逐瘀湯加減。川芎 6g 當(dāng)歸 9g 五靈脂 6g 香附 3g 甘草 6g 羌活 3g沒藥 6g 牛膝 9g 秦艽 3g 桃仁 9g 紅花 9g 地龍 6g。中成藥：活血止痛膠囊，方中用三七、乳香、冰片、土鱉蟲、自 然銅等藥，治以活血散瘀，消腫止痛治療。用法口服， 3 粒，一日 3 次。注射用血塞通：主要成分為三七總皂類。有活血祛瘀，祛濕通絡(luò) 之功效。疏血通注射液：主要成分水蛭、地龍。有活血化瘀、通經(jīng)活 絡(luò)之功效。2、寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。獨(dú)活 9g桑寄生 6g杜仲 6g牛膝 6g黨參 6g熟地黃 6g 白芍 6g川芎 6g桂枝 6g茯苓 6g防風(fēng) 6g秦艽 6g蜈蚣 2 條中

6、成藥：附桂骨痛顆粒、小活絡(luò)丹。當(dāng)歸 6g3g3 濕熱阻絡(luò)證細(xì)辛方藥：獨(dú)活寄生湯加減。治法：清熱利濕，通絡(luò)止痛推薦方藥：大秦艽湯加減。川芎，獨(dú)活，當(dāng)歸，白芍，地龍，甘草，秦艽，羌活，防風(fēng)，白芷，黃芩，白術(shù)，茯苓，生地，熟地等。中成藥：二妙散等4肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。陽虛證推薦方藥：右歸丸加減。山藥，山萸肉，杜仲，附子，桂枝，枸杞子，鹿角膠，當(dāng)歸，川芎，狗脊，牛膝，川斷，桑寄生，菟絲子等。二）、中藥辨證外治：1 、中藥貼敷：急性期用定痛膏及其他活血止痛類或傷科一號(hào)膏 藥外敷；緩解期及康復(fù)期用狗皮膏及其他溫經(jīng)通絡(luò)的膏藥， 每日一貼。2、中藥熏洗：（ 1）身痛逐瘀湯熏洗一號(hào)方加減。川芎2

7、0g 當(dāng)歸40g 五靈脂 10g 香附15g 甘草6g 羌活 10g沒藥 10g 牛膝 20g 秦艽 10g桃仁 10g 紅花 20g 地龍 10g。功用：行氣活血，祛瘀止痛。（ 2）獨(dú)活寄生湯熏洗二號(hào)加減。獨(dú)活 10g桑寄生 10g杜仲 10g牛膝 10g黨參10g 當(dāng)歸 30g熟地黃 10g白芍 10g川芎 10g桂枝 6g茯苓10g 細(xì)辛 3g防風(fēng) 10g秦艽 10g蜈蚣 2 條功用：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)以上兩協(xié)定方用法： 上藥加水 40005000毫升，煎煮 2030 分 鐘后取出，先以蒸氣騰洗患處，等到藥液稍涼（約 60左右，皮膚 能耐受為適）后可以浸藥將藥袋置于患處熱敷。每日一次，每

8、次 30 分鐘，每袋藥可用 23 天。適應(yīng)癥：納入臨床路徑患者。 禁忌癥：有嚴(yán)重心腦血管病、低血壓患者、孕婦及六歲以下兒童 禁用。（三）、牽引療法 ：電動(dòng)牽引：采取持續(xù)的電動(dòng)骨盆牽引或三維多功 能牽引床牽引，牽引力為體重的 1/5-1/4 左右，每天一次，每次 1020 分鐘，適合于非急性期患者，急性期、高齡患者及孕婦慎用牽引。（四）針灸療法及藥罐療法（1）主要穴位采用腰椎夾脊穴、膀胱經(jīng)穴和下肢坐骨神經(jīng)沿線穴位 治療。急性期以每日一針 1 次，以瀉法為主；緩解期及康復(fù)期可隔日一次，以補(bǔ)法瀉法相互結(jié)合，配合患者四型辨證取穴。適應(yīng)癥：接受針灸治療的患者。 禁忌癥：暈針患者、高齡患者、皮膚潰爛者、

9、孕婦 （2）腹針及平衡針治療，根據(jù)急性期、緩解期、康復(fù)期辨證取穴。（3）灸法：直接灸、艾條灸、溫針灸、雷火灸等。（4）藥罐療法施治于經(jīng)脈、腧穴、肌腱，可達(dá)到行氣活血、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)，柔筋緩急的臨床作用，取拔罐和藥物治療之長。適應(yīng) 癥：接受藥罐治療的患者。禁忌癥：高齡患者、皮膚過敏或潰爛者、 孕婦。（五）、物理治療： 紅外線照射、電磁療法等，可根據(jù)患者情況每日 予以單項(xiàng)或者多項(xiàng)選擇性治療（六）運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法可明顯增強(qiáng)患者腰腹肌肌力和腰部協(xié)調(diào)性， 增加腰椎的 穩(wěn)定性，有利于維持各種治療的療效。急性期過后，即開始腰背肌運(yùn) 動(dòng)療法，主要有：1. 仰臥架橋：仰臥位，雙手叉腰，雙膝屈曲致 90，雙足

10、掌平 放床上，挺起軀干，以頭后枕部及雙肘支撐上半身， 雙足支撐下半身， 呈半拱橋形，黨挺起軀干架橋時(shí)，雙膝稍向兩側(cè)分開。每日兩次，每 次重復(fù) 10-20 次。2. “飛燕式”：患者俯臥。依次以下動(dòng)作：兩腿交替向后做過 伸動(dòng)作兩腿同時(shí)做過伸動(dòng)作兩腿不動(dòng)， 上身軀體向后背伸上身 與兩腿同時(shí)背伸還原，每個(gè)動(dòng)作重復(fù) 1020 次。七）其他治療： 在急性期根據(jù)疼痛程度，選擇性使用脫水、止痛 消除神經(jīng)根炎癥藥物等對(duì)癥治療。 （如甘露醇、西樂葆、雙氯芬酸鈉。 地塞米松、甲強(qiáng)龍等）（八）手術(shù)治療： 如游離型脫出或者巨大型椎間盤突出，髓核壓迫神 經(jīng)根明顯，并出現(xiàn)下肢肌力下降、感覺減退，嚴(yán)重影響生活工作，且 保守

11、治療無效者，根據(jù)具體手術(shù)適應(yīng)癥選擇適宜的手術(shù)治療。（九）護(hù)理1. 急性期的護(hù)理： 急性期的病人因疼痛較劇烈，常需住院治療。（1）告知患者急性期應(yīng)以臥床休息為主，減輕腰椎負(fù)擔(dān)，避免 久坐、彎腰等動(dòng)作。（ 2）配合醫(yī)生做好各種治療后，向病人講解各種治療的注意事 項(xiàng)：腰椎牽引后的患者宜平臥 20 分鐘再翻身活動(dòng)；藥物宜飯后半小時(shí)服用，以減少胃腸道刺激。（3）注意保暖， 防止受涼，受涼是腰椎間盤突出癥的重要誘因， 防止受涼可給予腰部熱敷和頻譜儀照射。（4）做好心理護(hù)理，介紹相關(guān)知識(shí)，講解情緒對(duì)疾病的影響， 使患者保持愉快的心情，建立戰(zhàn)勝腰痛病的信心。2. 緩解期及康復(fù)期的護(hù)理：（1）知道患者掌握正確的

12、下床方法：病人宜先滾向床的一側(cè)， 抬高床頭，將腿放于床的一側(cè)，用胳膊支撐自己起來，在站起前坐在 床的一側(cè)，把腳放在地上，按相反的順序回到床上。2）減輕腰部負(fù)荷，避免過度勞累，盡量不要彎腰提重物，如撿拾地上的物品宜雙腿下蹲腰部挺直，動(dòng)作要緩。（3）加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，要注意持之以恒。（ 4）建立良好的生活方式，生活有規(guī)律，多臥床休息，注意保 暖。（5）病人應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的決心。腰椎間盤突出癥病程長，恢 復(fù)慢，病人應(yīng)保持愉快的心情，用積極樂觀的人生態(tài)度對(duì)待疾病。 四、難點(diǎn)分析： 在 2012 年度診療方案中增加針灸療法和藥罐療法， 緩解了腰痛癥狀的同時(shí)， 也能進(jìn)一步降低藥占比， 提高非藥物使用率 和中醫(yī)藥參與率。 四個(gè)證型在辨證運(yùn)用口服中草藥的過程中也更加準(zhǔn) 確和有效。但下肢麻木癥狀在治療中緩解不明顯，計(jì)劃在 2013 年度 優(yōu)化針灸治療， 在普通針灸治療的同時(shí)行電針治療， 突出治療麻木癥 狀。五、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照 JO