肺癌根治手術筆記

1、一例胸腔鏡右下肺葉切除術護理配合之遲辟智美創(chuàng)作安慶市第二人民醫(yī)院李陽患者，高莫，男，59歲，因“咳嗽咳痰伴關節(jié)腫痛兩月余”入院，行 CT檢查示：右下肺葉病灶伴空洞形成，考慮 肺癌伴空洞.纖支鏡檢查示右下肺占位，癌？術前完善相關 檢查.擬行胸腔鏡下右下肺葉切除術肺癌是發(fā)病率和死亡率增長最快.對人群健康和生命威脅最 年夜的惡性腫瘤之一.肺癌簡直切致病因素尚不清楚，流行 病學調查，認為與職業(yè)因素（長期接觸鈾，鐳放射性物 質，致癌性物質坤，銘，鎮(zhèn)，瀝青煤焦油石油等），人體 內在因素（如遺傳，免疫機能降低，內分泌功能紊亂 等），肺部的慢性疾病（肺結核，矽肺），年夜氣污染， 吸煙等應用解剖：1,位置：肺位

2、于胸腔內，在膈上方，縱膈兩側，左右各一，因心位 置偏左故左肺狹長，右肺略寬短,肺與胸腔的壁層胸膜之間有個潛在的腔隙，稱為胸膜層壁層胸膜分為肋胸膜，膈胸 膜和縱胸膜三部份.顏色肺概況有覆有臟胸膜，光滑 ,幼兒時肺為淡紅色，隨年齡增長，吸入空氣的塵埃在肺內堆積增多，顏色逐漸釀成暗紅 或深灰，吸煙者肺呈黑色.形態(tài)肺呈圓錐形，具有1尖，1底，3面，3緣.1尖：肺尖鈍圓伸向頸根部，高由鎖骨內側1/3上方2.3cm.1底：肺底又稱膈面，與膈穹窿一致 .3面：肋面圓突而廣闊，貼近肋和肋間肌.縱膈面中央有橢圓形凹陷，稱肺門，有支氣管，肺動脈，肺靜脈，支氣管動 脈，支氣管靜脈，淋巴管和神經等收支.這些結構被結蒂

3、組織包裹，構成肺根.3緣：前緣，銳薄，左肺前緣有心切跡，切跡下方為左肺小 舌.后緣，鈍圓，靠脊柱.下緣，較銳，伸入膈和胸壁之間的 肋膈隱窩內.肺門位于肺縱膈面中部的凹陷處，為支氣管，肺動，靜脈，支氣管動，靜脈，神經及淋巴管進由肺的門戶.這些結構借結締組織相連并被胸膜包饒形成肺根.左肺被自后上斜向前下的斜裂分為上葉和下葉.右肺除有斜裂外，還有起自斜裂中部，水平向前繞至縱膈的水平裂， 將右肺分為上，中，下.在肺門處，左右主支氣管分為 2級支氣管，進入肺葉，稱肺 葉支氣管.左肺有上下葉支氣管，右肺有上，中，下葉支氣 管.肺葉支氣管再分為 3級支氣管，稱肺段支氣管.每一肺段支氣管及其所屬的肺組織，稱為

4、支氣管肺段.根據(jù)肺段支氣管分布，右肺分為10個肺段，左肺可分為 8或者10個肺段. 肺具有兩套血管系統(tǒng)，一是組成小循環(huán)的肺動脈和肺靜脈，可氣體交換，是肺的功能性血管.一組是組成年夜循環(huán)的支氣管動，靜脈，供給氧氣和營養(yǎng)物質，是肺內營養(yǎng)血管肺淋巴管分深淺兩組.肺淋湊趣分肺內淋湊趣和支氣管淋湊趣，后者又分肺門淋湊趣和葉間淋湊趣.縱膈淋湊趣群分為：前縱膈，氣管支氣管，氣管旁淋湊趣群.胸腔鏡手術的適應癥：.診斷性手術 胸膜，肺部，縱膈，心包疾病以及胸外傷的 診斷.治療性手術胸膜疾病膿胸，胸膜間皮瘤，轉移瘤，外傷止血，氣 胸，良惡性胸積液等.肺部疾病 肺良性腫塊切除，肺癌，終末肺氣腫的肺減容.食道疾病食管

5、平滑肌瘤，食管憩室，噴門失馳緩癥，食 管癌.縱膈疾病小于5cm的縱膈腫瘤，巨年夜縱膈囊腫 .其他手汗癥，乳糜胸，心肺外傷，肋骨骨折外固定.禁忌癥：.嚴重心肺功能損害，惡液質，腫瘤廣泛轉移，病變彌漫或巨年夜無法切除等.中心性肺癌和縱膈淋湊趣轉移及外侵 .胸腔內有嚴重致密粘連者，包括嚴重的炎性病變和胸膜 融合，巨年夜或侵及胸壁的胸部腫瘤，慢性膿胸等. 2期b到3期b非小細胞肺癌癌組織侵及主支氣管或侵及 肺動脈主干.不能耐受單肺通氣.體積較年夜的腫瘤（直徑）6cm）手術方式：電視胸腔鏡下右下肺葉切除術（ VATS下右下肺葉切除術） 麻醉方式：氣管內全身麻醉.采納雙腔氣管套管，術中可單肺通氣，便 于把

6、持.手術體位：健側90 側臥位，根據(jù)醫(yī)生習慣，患側上肢懸吊或雙手置 于擱手板上.術中根據(jù)需要調節(jié)床的位置，取頭高腳底位， 并適當向主刀醫(yī)生傾斜，以利于流露和把持.物品準備：1設備：腹腔鏡器械，胸腔鏡器械，胸腔鏡彌補器械，電視 攝像系統(tǒng)，冷光源系統(tǒng)，co2氣腹系統(tǒng)，多功能高頻電刀， 超聲刀，吸引器.經常使用物品：剖腹器械，衣服包，年夜輔料包.一次性物品：電詞訟，吸引器，小紗布，腔鏡套，小切口貼2個，1# ,4#, 7#絲線，9*24角針，10*20圓針，淋湊趣 標本盒，內鏡切割器，強生可吸收線，胸引瓶，32#胸引管,切口呵護套.特殊器械：hemolock夾，腔鏡縫合器及一次性釘倉2.5#,5#,

7、 4.8#各備四個，強生可吸收線4-0 (vcp771D) ,3-0(8522H),超聲刀手柄，超聲刀頭.體位用物：46個軟枕，硅膠墊，硅膠頭圈，托手架，約束 帶，麻醉頭架，眼貼膜等.簡要手術步伐：.麻醉勝利后行側臥位，防止受壓.慣例消毒鋪巾，鏈接電刀，超聲刀，電視監(jiān)視系統(tǒng)和胸 腔鏡系統(tǒng).選擇切口：主把持孔位于腋前線等4-5肋間，觀察口位于腋前線第7或第8肋間，輔助把持孔一般位于腋后線第 8-9肋間.胸腔探查，分離粘連組織，找由病變部位，卵圓鉗夾住 病變部位，根據(jù)需要選擇合適型號切割器.楔形切除病變組織，送快速冰凍，如冰凍提示為惡性腫 瘤，行肺葉切除+縱膈淋巴清掃術.切除肺葉，清掃淋湊趣，松懈

8、下肺韌帶，分別處置肺靜脈，支氣管和肺動脈，最后處置葉間裂，取由標本，手術進行同時，發(fā)現(xiàn)相應區(qū)域的淋湊趣，均予以清掃，通 常清掃5,6,7,8,9,10組淋湊趣.溫鹽水膨肺，確定無漏氣后，放置胸引流管，關閉切口 .洗手護士配合：.洗手護士認真準備齊全手術用物，同時也準備好開放用物.術前30分鐘洗手上臺，整理用物，仔細檢查腔鏡器械的 連接和完整性.熟悉掌握切割縫合器械裝置.清點所有器械，尤其是術中使用的小紗布，要做到心中 有數(shù).術中嚴格執(zhí)行無菌技術及物瘤技術把持.臺上器械要及時收回并擦拭干凈，同時妥善保管好特殊器械的細小零件，嚴防遺漏在胸腔內.如遇得手術困難需要中轉開胸，要能控制局面，及時撤 回臺

9、上腔鏡器械，改進胸器械，清點正確，在上臺使用 .嚴格標本管理，特別是術中淋湊趣的管理，應妥善放置 在標本合內，淋湊趣分組明確，防止混淆放置，喪失 .巡回護士配合：.嚴格核對患者，手術標識表記標幟，手術通知單及病歷，確保手術部位的準確無誤 .協(xié)助患者脫去上衣，健側上肢建立靜脈通道（避開貴要靜脈和肘正中靜脈）術前30分鐘使用抗生素.麻醉后保管導尿，尿管要從病人雙腿之間通過，防止受壓.擺放手術體位時，注意患者受壓部位的皮膚（耳廓，肩 峰，骼前上棘膝部，腳踝部，）使用硅膠墊和軟墊，需 要時貼康惠爾泡沫貼.要防止臂叢神經損傷，下側上肢肘 部墊軟墊遠端抬高，術側上肢呈抱球狀置于托手架上，遠端關節(jié)低于近端關

10、節(jié).上臂不成外展超越 90.雙下肢約45 自然彎曲，前后放置，兩腿之間放軟枕.清點用物，連接腔鏡攝像系統(tǒng)，光源，氣腹，電刀，超 聲刀，吸引器等.術中密切觀察生體征，加強巡視，注意受壓部位皮膚， 管路，負極板等，每小時巡視一次，并記錄.及時添加術中需要用物（切割器和釘倉）.術中注意保暖，使用醫(yī)用升溫毯，溫水沖刷，非手術部 位遮蓋.關閉胸腔前后及時清點用物.術畢搬運病人時，采納逐步放平，減少改變體位后的血 壓擺蕩，平安轉運.配合要點.術中注意無瘤技術：將器械臺劃分為相對的“瘤區(qū)”和“非瘤區(qū)”，所有接觸過腫瘤的器械均放置在“瘤 區(qū)”，嚴禁再用與正常組織 .手術切口呵護，使用切口呵護器.體位管理：注意呵護骨突部皮膚，根據(jù)手術時間使用軟 墊及防壓瘡敷料.側臥位安排后，評估患者脊柱是否在一 條水平線上，脊柱的生理彎曲是否變形，下側肢體及腋 窩是否懸空.注意健側的眼睛，耳廓呵護.器械管理：術中使用高頻電刀，調節(jié)合適功率，注意呵 護病人皮膚有無與金屬接觸，負極板粘貼位置合適，牢 固，受濕潤，術中加強巡視 .超聲刀使用及時在水中空激 發(fā)清理血跡及焦痂.防止低體溫：手術時間長，流露范圍廣，術中使用加熱 設備，輸液，沖刷液加溫至37 ,并使用加溫毯或熱風機，術中加強監(jiān)測體溫，