大病歷體格檢查+系統(tǒng)回顧精簡(jiǎn)版

1、查體合作0呼吸系統(tǒng) 無咳嗽、咳痰，無呼吸困難，無胸痛及咯血，無發(fā)熱、盜汗。循環(huán)系統(tǒng) 無胸悶、胸痛，無心悸、氣促，無頭暈、頭痛、暈厥，無少尿、下肢 浮腫。消化系統(tǒng) 無腹痛、腹脹、腹瀉，無惡心嘔吐，無嘔血，無反酸曖氣，無黑便。泌尿系統(tǒng) 無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，無血尿，無腰痛，顏面無浮腫。造血系統(tǒng) 無頭昏、乏力、暈厥，無皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑，無胸骨壓痛。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 無畏寒、怕熱，無多飲、多食、多尿，近期體重?zé)o變化，無 視力障礙，無性格改變及第二性征改變。神經(jīng)精神系統(tǒng) 肢體無乏力、抽搐、麻木，無間歇性跛行；無頭痛、意識(shí)障礙， 無記憶力下降、幻覺及定向力障礙。肌肉骨骼系統(tǒng) 無肌肉萎縮、肢體麻木、

2、乏力。四肢無畸形，無骨摩擦感，運(yùn)動(dòng) 正常，關(guān)節(jié)無紅、腫、熱、痛，脊柱無畸形，活動(dòng)自如，無壓痛、叩痛。體 格 檢 查T: _C P:一次/分 R:次/分 BP: mmHg一般狀況 發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型中等，神志清晰，自動(dòng)體位，對(duì)答切題，皮膚粘膜 全身皮膚及鞏膜無黃染、色素沉著及水腫。無皮疹、出血及潰瘍。淋巴結(jié) 全身表淺淋巴結(jié)均未觸及腫大。頭顱及其器官頭顱 無畸形，大小正常，發(fā)茂色黑有光澤，分布均勻，無壓痛、瘢痕及包塊。眼 眼瞼無下垂及水腫。眼球運(yùn)動(dòng)無障礙，無震顫及斜視。鞏膜無黃染。雙瞳孔 等圓等大，直徑約2.5mm,對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射均正常。耳 耳廓、外耳道無畸形，無異常分泌物，乳突無壓痛。

3、粗測(cè)聽力無下降。鼻 鼻無畸形，未見出血及異常分泌物，鼻中隔無偏移，各鼻竇均無壓痛?？谇?唇無蒼白、紫絹、皰疹、潰瘍。伸舌居中，無震顫，運(yùn)動(dòng)如常。頰粘膜 無出血及潰瘍，咽無充血，懸雍垂居中，雙扁桃體無腫大。咽反射存在。喉發(fā)音正 常。頸部 兩側(cè)對(duì)稱，無強(qiáng)直。頸靜脈無怒張。氣管居中，甲狀腺無腫大、結(jié)節(jié)， 甲狀腺上下極未聞及血管雜音。胸部 胸廓對(duì)稱，無畸形。呼吸 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸平穩(wěn)。無皮下氣腫、 壓痛，胸骨無壓痛。（男性：乳腺無增生，無觸及包塊，無壓痛、分泌物。）（女性:兩側(cè)乳頭對(duì)稱，乳頭居中，皮膚平整，無紅腫，未觸及硬結(jié)、包塊，無異常分泌物， 無壓痛。）肺臟視診 呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，不受限，腹

4、式呼吸為主，肋間隙正常。觸診胸廓活動(dòng)度兩側(cè)均等。語音震顫兩側(cè)對(duì)稱，無增強(qiáng)及減弱。叩診呈清音。兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6 肋間隙上，肩胛線上左右肺下界移動(dòng)度均為 7cm 。聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音、胸膜摩擦音。語音共振兩側(cè)對(duì)稱，無增強(qiáng)及減弱。心臟視診心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間內(nèi)側(cè)0.5 cm處，搏動(dòng)范圍直徑約2.0cm 。心前區(qū)其他部位無異常搏動(dòng)。觸診心尖搏動(dòng)位置及范圍同視診，無增強(qiáng)及減弱，無抬舉性；無震顫、心包摩擦感。叩診心臟相對(duì)濁音界如表所示：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）23n23233.54.534IV5679注：左鎖骨中線距前中線 810

5、cm聽診 心率一次/分，節(jié)律規(guī)整，心音有力。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包 摩擦音。梯動(dòng)脈 脈率一次/分，搏動(dòng)有力，節(jié)律規(guī)則，兩側(cè)對(duì)稱。周圍血管征 無毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無水沖脈、槍擊音及杜氏雙重雜音。腹部視診 平坦，兩側(cè)對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)不受限，無胃腸型及蠕動(dòng)波。觸診 全腹軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下均未觸及，Murphy征（-）,恥骨上緣未觸及充盈膀胱。叩診 呈鼓音，肝濁音界于右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界在右季肋下緣，肝上下徑約為10cm;肝區(qū)、雙腎區(qū)叩痛（-）,移動(dòng)性濁音（-）。聽診 腸鳴音正常，約5次/分，無增強(qiáng)及減弱。未聞及振水音、氣過水聲。肛門指腸（視病情需要） 無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指檢括約肌緊張，無狹窄、腫塊、觸痛，指套無血染。前列腺無腫大、結(jié)節(jié)、壓痛。外生殖器 男性：陰毛分布正常，陰莖、睪丸發(fā)育正常，無鞘膜積液。女性：陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常，無異常分泌物。脊柱 無畸形，活動(dòng)自如，無壓痛及叩擊痛。四肢 無畸形，無杵狀指（趾），無下肢靜脈曲張，關(guān)節(jié)無紅、腫、熱、痛、