遵義醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)講義第22章 抗心律失常藥

1、PAGE PAGE 10第22章 抗心律失常藥正常傳導(dǎo)：竇房結(jié)結(jié)區(qū)房室結(jié)希蒲氏纖維心律失常分類：慢速型：起搏慢、傳導(dǎo)慢阿托品、異丙上腺素治療?？焖傩停盒穆士?、節(jié)律快，如早搏、心動過速等抗心律失常藥治療 心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)一、正常心肌電生理1膜電位：靜息電位（內(nèi)負(fù)外正，極化狀態(tài)） 動作電位：離子內(nèi)流，去極復(fù)極0相：Na+、Ca+內(nèi)流，去極1相：K+外流，快速復(fù)極相2相：緩慢Ca+內(nèi)流，少量Na+內(nèi)流，K+外流3相：K+外流4相：靜息電位，自律細(xì)胞，舒張期自動去極2細(xì)胞分類： 快反應(yīng)細(xì)胞：心工作肌、傳導(dǎo)細(xì)胞，Na+內(nèi)流啟動，膜電位大，去極及傳導(dǎo)快。慢反應(yīng)細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)，Ca+內(nèi)流啟動,電

2、位小，去極慢，傳導(dǎo)慢。細(xì)胞受損（缺血）：跨膜K+濃度差膜電位 快通道失活，快慢反應(yīng)細(xì)胞，舒張電位接近閾電位，自律性。3膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度取決0相膜電位的大小,膜電位大傳導(dǎo)快；膜電位小傳導(dǎo)慢4有效不應(yīng)期（ERP） 復(fù)極至-60mV前，對刺激不產(chǎn)生擴(kuò)布傳導(dǎo)（Na+通道失活）5自律性：細(xì)胞自動發(fā)放節(jié)律興奮性的能力，取決4相去極速度。 去極速度快（坡度大）自律性高 去極速度慢（坡度?。┳月尚缘偷诙?jié) 心律失常電生理機(jī)制沖動形成異常1自律性異常（1）正位起搏點(diǎn)異常竇性心動過緩（過速）（2）異位起搏點(diǎn)4相去極速度自律性（心律失常）最大舒張電位負(fù)值接近閾電位自律性2后去極和觸發(fā)活動 后除極：繼0相除

3、極后的震蕩除極，頻率快，振幅小，引起觸發(fā)激動。 早后除極：發(fā)生在2、3相，Ca+內(nèi)流引起，復(fù)極過長易發(fā)生。晚后除極：發(fā)生在4相，Ca+內(nèi)流誘發(fā)Na+內(nèi)流所致。沖動傳導(dǎo)異常單純傳導(dǎo)障礙：傳導(dǎo)減慢，可致傳導(dǎo)阻滯折返激動：是指沖動沿曲折環(huán)型通路再次激動起源部位，是心 律失常的基礎(chǔ)?！窘馄虱h(huán)路】竇房結(jié)附近形成房顫、房撲；房室結(jié)附近，側(cè)支返回心房預(yù)激綜合征；蒲氏纖維穿入心內(nèi)膜伸向心外膜；【功能性環(huán)路】單向傳導(dǎo)阻滯，加緩慢傳導(dǎo)。第三節(jié) 抗心律失常藥的電生理基礎(chǔ)降低自律性增大舒張電位（促K+外流），遠(yuǎn)離閾電位。上移閾電位抑制4相Na+、Ca+內(nèi)流，自律性（二）抑制后除極：鈣拮抗藥阻滯Ca+內(nèi)流，抑制晚后除極

4、。（三）改變傳導(dǎo)、終止折返激動改善傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯（苯妥英鈉）減慢傳導(dǎo)，變單向雙向阻滯（奎尼?。ㄋ模┭娱L有效不應(yīng)期（ERP），終止折返藥物改變“動作電位時(shí)程”（APD），也改變ERP.（1）延長ERPAPD ：ERP絕對延長（奎尼丁）（2）縮短APDERP ：ERP相對延長（利多卡因）（3）相鄰細(xì)胞不均一的ERP均一化?！舅幬锓诸悺縄類藥: 鈉通道阻滯藥I A類: 中等(30%)抑制Vmax,減慢傳導(dǎo)，抑制復(fù)極，如奎尼丁。I B類: 輕度抑制（10%）Vmax,加速復(fù)極，如利多卡因。I C類: 顯著阻滯（50%）Vmax,明顯減慢傳導(dǎo)，對復(fù)極影響小，如氟卡尼、普羅帕酮等類藥: 受體阻斷

5、藥，普萘洛爾、美多洛爾類藥: 延長復(fù)極藥物，胺碘酮、索他洛爾類藥: 鈣拮抗藥，維拉帕米、地爾硫卓第四節(jié) 常用藥物（一）I A類 奎尼?。╭uiniding） 金雞鈉樹皮中生物堿，為右旋體【作用】阻滯Na+通道強(qiáng)，抑制K+外流弱 降低自律性：抑制4相Na+內(nèi)流，除極坡度 對異位起搏點(diǎn)強(qiáng)減慢傳導(dǎo)：抑制0相Na+內(nèi)流，抑制傳導(dǎo)，變單向雙向阻滯，終止折返。延長ERP: 抑制K+外流，ERP絕對延長（心房、心室、蒲氏纖維）加快心率，血壓：抗迷走及阻斷作用?！緫?yīng)用】廣譜藥，治療和預(yù)防早搏、心動過速，房顫、房撲，轉(zhuǎn)律作用強(qiáng)?！静涣挤磻?yīng)】毒性大；發(fā)生率1/3。 金雞鈉反應(yīng)（胃腸、中樞癥狀） 心血管毒性：心衰、

6、室性過速（蒲氏纖維自律性）；奎尼丁暈厥：室顫（心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）、停搏靜注異丙腎、或阿托品，電復(fù)律等。低血壓。3過敏：包括血管神經(jīng)性水腫、血小板減少等。普魯卡因胺 ：作用與奎尼丁相似，較弱，無抗迷走、阻斷作用。主要治療室性心律失常。（二）I B類 利多卡因（lidocaine） 治療嚴(yán)重室性心律失常的重要藥物，選擇性作用于蒲氏纖維，僅用于室性心律失常?！咀饔谩?抑制Na+內(nèi)流，促K+外流降低自律性：抑制4相Na+內(nèi)流，促K+外流，使致顫閾值，防治室顫重要藥。相對延長ERP：促K+外流，抑制2相Na+內(nèi)流，縮短APDERP消除折返。對傳導(dǎo)的影響：治療量無明顯影響；心肌缺血或大劑量；抑制傳導(dǎo)變單向?yàn)殡p

7、向阻滯；低血鉀時(shí)；促K+外流，膜電位，加速傳導(dǎo)。給藥：口服首過消除明顯，需靜注；半分鐘見效，維持20分鐘?！緫?yīng)用】窄譜，僅防治室性心律失常：心梗、手術(shù)等嚴(yán)重室性心動過速、室顫，起效快，為首選藥?！静涣挤磻?yīng)】心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。苯妥英鈉 對心肌作用與利多卡因相似（僅作用蒲氏纖維）；還與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶?！緫?yīng)用】主要治療室性心律失常；治療強(qiáng)心苷中毒伴房室傳導(dǎo)阻滯療效好（改善傳導(dǎo)）；對室上性有一定效果。美西律（mexiletine,慢西律）化學(xué)結(jié)構(gòu)、作用與利多卡因相似，可口服、靜注。治療室性心律失常（強(qiáng)心苷中毒、心梗、手術(shù)等），常用于維持利多卡因的治療。不良反應(yīng)：靜注見心動過緩、傳

8、導(dǎo)阻滯、BP禁忌：心衰、心源性休克、傳導(dǎo)阻滯。妥卡尼（tocainide）利多卡因衍生物，作用與用途相似利多卡因，口服，治療各種室性心律失常，偶致粒細(xì)胞缺乏、再障貧血。（三）I C類普羅帕酮（propafennone） 顯著阻滯Na+通道，強(qiáng)于奎尼丁,局麻作用【作用】1抑制傳導(dǎo): 抑制0相Na+內(nèi)流（心房、心室、蒲氏纖維）。2降低自律性：對蒲氏纖維、心室肌明顯3阻斷受體、輕度負(fù)性肌力及抗鈣作用。4減慢傳導(dǎo)延長ERP引起心律失常【應(yīng)用】廣譜，室性、室上性心律失常?！静涣挤磻?yīng)】常見胃腸反應(yīng)；嚴(yán)重可見傳導(dǎo)阻滯、心衰、體位性低血壓等。二、 II類藥受體阻斷藥常用藥物：普萘洛爾，美多洛爾等。 交感興奮，

9、兒茶酚胺，自律性傳導(dǎo)，ERP縮短誘發(fā)心律失常。普萘洛爾 【作用】1. 阻斷受體發(fā)揮作用 2抑制兒茶酚胺引起的晚后除極3高濃度膜穩(wěn)定作用； 阻滯Na+通道，抑制傳導(dǎo)（抑制房室結(jié)、蒲氏纖維傳導(dǎo)）；促K+外流，自律性（竇房節(jié)、心房、蒲氏纖維）?？剐募∪毖饔?。【應(yīng)用】主要用于室上性心律失常 竇性心動過速（焦慮、甲亢）療效好 房顫、房撲心室率 室性心律失常（運(yùn)動、情緒）有效。三、III類藥選擇性延長復(fù)極的藥物 主要抑制復(fù)極過程，延長APD、ERP還阻滯多種離子通道（K+ 、Na+、 Ca+）。胺碘酮（乙胺碘呋酮） 口腹吸收慢，不規(guī)則，個(gè)體差異大，排泄?jié)M慢，長者達(dá)數(shù)月。結(jié)構(gòu)相似T3、T4。【作用】 1.

10、 降低自律性：竇房結(jié)蒲氏纖維（阻滯離子通道）2. 制傳導(dǎo)：竇房結(jié)、蒲氏纖維（阻滯Na+、Ca+）長期使用顯著延長APD、ERP（阻滯K+）非競爭性阻斷受體，阻斷T3、T4與受體結(jié)合，擴(kuò)冠脈，降低心肌耗氧作用?！緫?yīng)用】廣譜:：各種室性、室上性心律失常房顫、房撲轉(zhuǎn)律作用室性（早搏、心動過速）療效80%【不良反應(yīng)】劑量大、時(shí)間長，心動過緩、血壓傳導(dǎo)阻滯等；肺纖維化（罕見，激素治療）影響甲狀腺功能（亢進(jìn)或減退）。索他洛爾（sotalol）為受體阻斷藥，降低自律性、抑制房室結(jié)傳導(dǎo)；阻滯K+通道，延長APD(心房、心室肌、蒲氏纖維)，延長復(fù)極時(shí)間?！緫?yīng)用】廣譜 用于各種心律失常，尤其嚴(yán)重室性心律失常（心梗

11、伴嚴(yán)重心律失常），不良反應(yīng)較少。四、類藥鈣拮抗藥 阻滯外鈣內(nèi)流，產(chǎn)生抗心律失常作用。硝本地平反射加快心率，無抗心律失常作用。維拉帕米 【抗心律失常作用】阻滯外鈣內(nèi)流，抑制后除極阻滯4相鈣內(nèi)流：竇房節(jié)、房室結(jié)自律性心率阻滯0相鈣內(nèi)流：竇房節(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)延長竇房節(jié)、房室結(jié)ERP：阻滯鈣通道，使通道恢復(fù)開放時(shí)間延長。【應(yīng)用】 廣譜室上性、房室結(jié)折返心動過速療效顯著房顫、房撲心室率心肌缺血（梗死）、強(qiáng)心苷中毒室性早搏有效。五、其他類腺苷（adenosine） 為內(nèi)源性嘌呤核苷酸，是代謝中間產(chǎn)物，體內(nèi)重要的活性成分。靜注起效迅速、短暫，t1/210秒，需快速給藥，以防到達(dá)心臟前被代謝。【作用】作用于腺苷

12、A受體激活G蛋白偶聯(lián)K+通道，促K+外流，膜超級化，自律性（竇房節(jié)、房室結(jié)）。抑制房室結(jié)傳導(dǎo)、ERP延長。抑制交感活性，闊血管等?！緫?yīng)用】陣發(fā)性室上性心動過速，能迅速終止折返性室上性失常。用藥原則及合理用藥 用藥不當(dāng)，藥物都能產(chǎn)生沖動、傳導(dǎo)障礙致心律失常作用，I C類用于心?；謴?fù)期頻法早搏，病死率高安慰劑2.3倍。強(qiáng)調(diào)適應(yīng)癥、個(gè)體化治療，不要濫用。（一）一般原則：先用單藥，需要時(shí)聯(lián)合用藥；以最小劑量達(dá)滿意療效；先考慮降低危險(xiǎn)性，再考慮緩解癥狀。（二）合理用藥竇性心動過速維拉帕米、受體阻斷藥房性早搏可不用藥，頻發(fā)用維拉帕米、受體阻斷藥等。房顫、房撲轉(zhuǎn)律奎尼丁（先強(qiáng)心苷）、普魯卡因胺等；減慢心室率阻斷藥、維拉帕米、強(qiáng)心苷等。陣發(fā)性室上性心動過速多由房室結(jié)折返引起， 急性：維拉帕米，也可阻斷藥、強(qiáng)心苷； 慢性（預(yù)防）：強(qiáng)心苷、奎尼丁、普魯卡胺。室性早搏先選普魯卡因胺、美西律等 心梗急性期：靜注利多卡因 強(qiáng)心苷中毒：苯妥英鈉陣發(fā)性室性心動過速利多卡因、普魯卡因胺、美西律等心室纖顫利多卡因、也可普魯卡因胺時(shí)間安排：3學(xué)時(shí)重點(diǎn)內(nèi)容： 心律失常的心肌電生理基礎(chǔ)