頸動(dòng)脈狹窄診斷支架治療病例選擇圍手術(shù)用藥

1、關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄的診斷支架治療的病例選擇圍手術(shù)用藥第一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月腦動(dòng)脈系統(tǒng)第二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月缺血性腦血管病的病因Albers GW, Chair; J. CHEST 1998; 114:683S698S 第三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頸動(dòng)脈狹窄的診斷第四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頸動(dòng)脈狹窄定義Paul HL Kao頸總動(dòng)脈(CCA)、分叉或頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA) 近段動(dòng)脈硬化斑塊形成斑塊潰瘍、血栓形成、或遠(yuǎn)端栓塞是引起癥狀(TIA/stroke/AF)的主要原因第五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)

2、脈粥樣硬化纖維肌發(fā)育不良(fibromuscular dysplasia)高安氏病（Takayasus Arteritis）血管炎（vasculitis）(包括放療后)與神經(jīng)纖維瘤病相關(guān)的狹窄頸動(dòng)脈狹窄的原因第六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)無癥狀性狹窄 無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，影像學(xué)無陽性發(fā)現(xiàn)有癥狀性狹窄 Amaurosis fugax 一過性黑朦 Transient ischemic attack (TIA) Reversible ischemic neurological deficit (RIND)可逆性缺血性神經(jīng)功能神經(jīng)缺失 Completed stroke 完全中

3、風(fēng)第七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月B-modePower angioColor mappingDopplerTCD頸動(dòng)脈狹窄的診斷Duplex超聲MRA & CTADSA-黃金標(biāo)準(zhǔn) 狹窄度 形態(tài)學(xué)-鈣化、血栓、潰瘍第八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月NASCETNorth American

4、Symptomatic Carotid Endarterectomy TrialECSTEuropean Carotid Stenosis Trial 頸動(dòng)脈狹窄率的測定第十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頸動(dòng)脈狹窄與缺血性卒中的關(guān)系約40%的前循環(huán)系統(tǒng)TIA或中風(fēng)存在同側(cè)頸動(dòng)脈的重度狹窄(75% )其中8%完全閉塞 10%癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄者1年內(nèi)發(fā)生腦梗死，5年內(nèi)發(fā)生梗死的危險(xiǎn)性高達(dá)40%無癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄(80%)每年發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)性為 6% 約有80%的中風(fēng)發(fā)生前無任何癥狀 (如TIA等)第十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頸動(dòng)脈狹窄與缺血性卒中的關(guān)系Figu

5、re 3. Annual risk of stroke or vascular death among patients in various high risk subgroups. Wilterdink JL, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49:857 863. 第十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頸動(dòng)脈狹窄支架治療的病例選擇第十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頸動(dòng)脈狹窄的治療Established for selected patientsAnti-platelet therapy 抗血小板Statin agents 他丁類藥物Car

6、otid endarterectomy 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)Angioplasty and stentingUnder investigation正在確立的新療法Extracranial to Intracranial bypassAtherectomy 動(dòng)脈狹窄旋切術(shù)Laser Assisted Angioplasty 激光輔助的血管成型術(shù)Thrombolysis Angiojet 血管射頻消融術(shù)第十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Carotidendarterectomy(CEA) is a surgical procedure removing plaque material f

7、rom the lining of an artery第二十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月The procedure to remove plaque build-up from an artery. A surgeon scrapes away the arterial lining, where plaque has formed, and the artery is stitched closed.Endarterectomy: researches 研究結(jié)果North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NA

8、SCET)European Carotid Stenosis Trial (ECST) Results: Dramatic risk reduction with surgery for severe stenosis 結(jié)果:CEA明顯降低頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者的中風(fēng)危險(xiǎn)性NASCET. N Engl J Med 1991;325:445-453 ECST. Lancet 1991;337:1235-1243第二十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Contralateral occlusion 對(duì)側(cè)CCA閉塞High or bifurcation lesions 高位或分叉部病變Low

9、or ostial CCA lesions 低位或靠近CCA開口處Neck radiation 頸部放射治療Prior radical neck dissection 既往頸部切開術(shù)Prior carotid endarterectomy 既往CEAShort, obese necks 頸部粗短Spinal immobility due to congenital /acquired conditions 先天或后天性頸椎不穩(wěn)定Additional stenoses involving the ipsilateral siphon伴隨有同側(cè)虹吸段狹窄High anatomical risk f

10、or CEA第二十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Complications of ECAStroke (between 1%-5% after surgery)Myocardial infarction (leading cause of death from surgery)心肌梗死(術(shù)后死亡的首要原因)Hematoma 血腫Wound infection 切口感染Hemorrhage 出血Thrombosis 血栓形成Hypotension/ hypertension 低血壓/高血壓Vagus N. injury (hoarseness) 迷走N損傷 (聲音嘶啞）Hypogl

11、ossal N. injury (tongue deviation)舌下N-伸舌偏斜Intracranial hemorrhage 顱內(nèi)出血第二十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Carotid angioplasty and stenting (CAS)第二十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頸動(dòng)脈狹窄支架治療的適應(yīng)癥較長的嚴(yán)重狹窄從頸部延伸至顱內(nèi)段外科入路困難的癥狀性嚴(yán)重狹窄癥狀性嚴(yán)重狹窄，有外科手術(shù)高危的疾病嚴(yán)重狹窄合并對(duì)側(cè)閉塞嚴(yán)重ICA狹窄，在急性腦梗死溶栓后發(fā)現(xiàn)或?yàn)榱四軌驅(qū)毙怨Ｋ肋M(jìn)行溶栓治療癥狀性嚴(yán)重狹窄有下列之一者： 嚴(yán)重的串聯(lián)病變需要血管內(nèi)治療 放療后狹窄、

12、CEA后再狹窄 或拒絕CEA 夾層性狹窄、 纖維肌發(fā)育不良（FMD）癥狀性 50%,無癥狀性70%第二十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 嚴(yán)重扭曲、 鈣化和主動(dòng)脈弓的嚴(yán)重粥樣硬化 不穩(wěn)定栓子 不能耐受抗血小板藥物治療 嚴(yán)重腎功能障礙,無法耐受造影劑 ICA嚴(yán)重狹窄, 前后交通或側(cè)支(如ECA)代償供血, 無臨床癥狀或癥狀與病變血管無關(guān) 動(dòng)脈造影禁忌者頸動(dòng)脈狹窄支架治療的禁忌癥第二十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月相對(duì)禁忌證無癥狀性狹窄癥狀性狹窄 合并顱內(nèi)血管畸形 合并亞急性腦梗塞第二十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架治療的建議指征DSA證實(shí)的

13、狹窄:Symptomatic 50%, Asymptomatic 80%反復(fù)發(fā)作、癥狀性、藥物難以控制的低血流量性TIA顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的部位與病人的癥狀有明確的關(guān)系評(píng)價(jià)stent前后的血液動(dòng)力學(xué)改變, 檢查提示狹窄相應(yīng)區(qū)域有明顯的血流動(dòng)力學(xué)異常或缺血，如TCD檢查顯示該狹窄段有明顯的血流速度增高；或有關(guān)的血流灌注檢查如SPECT, Xe-CT等顯示相應(yīng)區(qū)域缺血第二十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的療效技術(shù)成功率92-98%并發(fā)癥2.4% 不可逆性卒中及死亡1.3%年卒中發(fā)生率（三年） 癥狀性狹窄6% 非癥狀性狹窄50%才考慮造影第三十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2

14、022年6月圍手術(shù)處理問題（一）術(shù)前是否停用抗高血壓藥物釋放支架前如何控制高血壓是否常規(guī)預(yù)防性使用阿托品怎樣的患者需要安置臨時(shí)起搏器支架后低血壓該如何處理第三十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月低血壓 & 心動(dòng)過緩發(fā)生率20-70% 多為短暫性，球擴(kuò)時(shí)發(fā)生頸動(dòng)脈竇壓力感受器刺激所致，甚至心跳驟停擴(kuò)張要低壓、迅速，球囊大小有所控制一般球囊收回即消失阿托品、多巴胺應(yīng)用臨時(shí)起搏器（極少）第三十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月是否安置臨時(shí)起博器只有罕見高危患者嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣病變左室功能嚴(yán)重受損 病竇綜合癥患者第三十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前是否停用抗高血壓藥

15、物困惑問題高血壓可導(dǎo)致再灌注損傷低血壓，擔(dān)心支架術(shù)后血壓更低頸動(dòng)脈體反射問題短暫性心率過緩（多幾分鐘）臨時(shí)低血壓狀態(tài) (幾小時(shí)數(shù)日)第四十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前是否停用抗高血壓藥原則上無需停藥，血壓略高的患者可考慮停用可考慮停用利尿劑，除非有心力衰竭多數(shù)患者術(shù)前高血壓狀態(tài)高血壓可到 BP 200-220/95-100緊張、恐懼原因依賴壓力感受器作用降壓第四十一張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前是否停用抗高血壓藥支架置入術(shù)中影響血壓的因素短暫心率過緩支架前預(yù)擴(kuò)張，血壓波動(dòng)支架本身可降血壓支架后擴(kuò)張可降壓第四十二張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月壓力感受

16、器反射降血壓安慰患者，打消其疑慮與恐懼必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜藥必要時(shí)使用硝普鈉、壓寧定或尼莫通血壓控制在基礎(chǔ)血壓水平以下術(shù)中如何控制血壓問題第四十三張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月可否使用預(yù)防性阿托品因人而異心絞痛、青光眼、特老齡和前列腺肥大患者慎用注意阿托品可有精神癥狀有力咳嗽可有利于心率和低血壓的復(fù)蘇時(shí)刻準(zhǔn)備，最佳選擇第四十四張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月支架后低血壓的處理除非出現(xiàn)癥狀，一般不需處理收縮壓降至80以下以下高?；颊哐獕航抵?0以下雙側(cè)嚴(yán)重狹窄嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣病變對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈閉塞嚴(yán)重心衰患者嚴(yán)重左主干病變第四十五張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月支架后低血壓的處

17、理介入手術(shù)室IV 去甲腎上腺素 維持SBP 80 以上IV 多巴胺 2-3ug/kg/min監(jiān)護(hù)室處理密切注意尿量盡早停用多巴胺建議患者早下床活動(dòng)，有助于血壓回升第四十六張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月支架后低血壓的處理不要液體過度防止遲發(fā)性充血性心力衰竭（48hr）注意血壓反彈，再次升高常發(fā)生在48hrs術(shù)后72hrs血壓監(jiān)測血壓再升高與腦再灌注損傷和腦出血直接相關(guān) 第四十七張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月圍手術(shù)處理問題（二）理想的抗血小板治療何謂理想的抗凝治療預(yù)防性抗凝治療的原則如何如何中和抗凝藥物作用術(shù)后是否繼續(xù)抗凝治療第四十八張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月理想的抗血小板治療未進(jìn)行抗血小板治療不要急于手術(shù)阿司匹林和波立維治療至少35天一次沖擊大劑量效果不及連續(xù)應(yīng)用第四十九張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月理想的抗血小板治療阿司匹林100300mg /d , 35 天波立維 75 mg /d , 3 5天術(shù)后不要停用第五十張，PPT共五十五頁，創(chuàng)作于2022年6月理想的抗血小板治療抗血小板藥物使用不當(dāng)，支架血栓風(fēng)險(xiǎn)支架血栓的主要原因抗血小板治療不充分曾有放