顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后護理查房

1、關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后的護理查房第一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 患者xx 女 ，49歲，因突發(fā)頭痛頭暈2小時于2017.12.24.13：45入院，測T:37 P:72次/分，R:15次/分，BP:145/78mmhg ，GCS評分15分，神清。雙瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對光反射靈敏，頸軟，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，未聞及病理性雜音；腹平軟，肝脾勒下未觸及，腹部無壓痛，無反跳痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力v級，肌張力正常，克氏征（-），布氏征（-），兩側(cè)Babinski征（+）既往史：甲亢及闌尾炎手術(shù)史，無過敏史 CT示:雙肺紋理增多，增粗。 ：腦動脈術(shù)后改變

2、，蛛網(wǎng)膜下腔少量出血 第二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月12月24日 16：00分 在全麻下行腦血管造影術(shù)，診斷為后交通動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血12月24日20：00在全麻下行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后入EICU繼續(xù)治療。12月26日10:30由NICU轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)入我科， GCS評分15分，神清。雙瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對光反射遲鈍，頭部兩根引流管及留置尿管均在位暢予妥善固定。四肢肌力v級，肌張力正常。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。醫(yī)囑給予脫水、抗炎、營養(yǎng)腦細胞及營養(yǎng)支持藥物應(yīng)用及吸氧、心電監(jiān)護應(yīng)用。尼膜同2ml/h泵入（26/123/1）.病程中體溫波動在36.439.2之間

3、，予藥物及物理降溫。第三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月12月26日10：50醫(yī)囑下病重，落實危重患者護理，予1月4日停病重12月27日10:00由床位醫(yī)師給予拔除頭部引流管，敷料外觀干燥。12月28日10:00由床位醫(yī)生在無菌下行腰椎穿刺術(shù)，引流血性液體約5ml1月8日醫(yī)囑停心電監(jiān)護應(yīng)用并拔除留置尿管后小便自解病程中多次主訴頭痛，給予心理護理并遵醫(yī)囑藥物應(yīng)用。第四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月12.2512.2712.2812.2912.3012.311.21.51.8紅細胞2.983.133.112.893.032.863.13.1血紅蛋白86939186898591

4、90Na134130.7133.6137.5第五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月患者予1.12日出院，出院時神清，雙側(cè)瞳孔無異常，四肢肌力V級，肌張力正常，情緒穩(wěn)定，無明顯頭痛癥狀。第六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)知識 李成 第七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈瘤定義顱內(nèi)動脈瘤是腦動脈壁的異常膨出部分，通常位于腦內(nèi)大動脈的分叉部，及血管中血流動力學(xué)沖擊最大的部位，是引發(fā)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。病因尚不清楚，但以先天性動脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，40-60多歲最常見。80發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部。在腦血管意外中居第三位，僅次于腦血栓形成及高血

5、壓性腦出血。有囊狀動脈瘤、梭狀動脈瘤、夾層動脈瘤第八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈瘤第九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈瘤第十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病因先天性缺陷：最為多見，占80%-90%，大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處，此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。后天性蛻變：占10%-18%，顱內(nèi)動脈粥樣硬化。第十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月誘因運動高血壓吸煙、酗酒、吸毒情緒激動用力排便咳嗽也有無明顯誘因或在睡眠中發(fā)生第十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)可無癥狀壓迫瘤體周邊組織時出現(xiàn)相應(yīng)的

6、癥狀、后交通支、動眼神經(jīng)麻痹、單側(cè)瞳孔散大。動脈瘤破裂后可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血或/和顱內(nèi)血腫，表現(xiàn)為：劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征、嚴(yán)重者可形成腦疝，呼吸驟停。10%-25%的患者可有癲癇發(fā)作動脈瘤內(nèi)栓子脫落可出現(xiàn)腦缺血表現(xiàn)第十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月檢查方法腰穿CT/CTA,MRADSA-腦血管造影第十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療治療目標(biāo)：將動脈瘤隔離于血液循環(huán)之外，預(yù)防出血治療時機：早治療，3天以內(nèi)最好治療方法：手術(shù)夾閉 血管內(nèi)介入栓塞術(shù)第十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月觀察和護理1、臨床觀察和護理：要嚴(yán)密觀察病情變化，所有SAH

7、患者入監(jiān)護室進行心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測，尤其是第一周內(nèi)。保持環(huán)境安靜、舒適。病室光線要暗。臥床休息46周，嚴(yán)格控制探視時間。頭痛劇烈者要用止痛劑，必要時給鎮(zhèn)靜劑，以減輕其躁動不安。避免情緒激動和突然用力，避免尿潴留及大便不通暢。意識不清者，觀察瞳孔是否等大等圓，光反射是否存在，如意識障礙進行性加重，瞳孔不等大，提示再出血。昏迷者要留置導(dǎo)尿管，定期沖洗。要注意口腔、皮膚、角膜及導(dǎo)尿管護理，注意預(yù)防呼吸道感染。體溫高者適當(dāng)降溫，但對老年人慎重。第十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月觀察和護理1、臨床觀察和護理：嚴(yán)密觀察意識狀態(tài)，瞳孔和生命體征變化。意識狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)。動脈瘤引起的出血患者

8、入院時一般有劇烈頭痛，常伴有惡心嘔吐、畏光。病情嚴(yán)重者有意識障礙、昏迷、心臟損害心電圖改變.部分患者有局灶性或全身性癲癇發(fā)作。而老年人常表現(xiàn)不典型。頭痛、腦膜刺激征不明顯，精神癥狀和意識障礙多見。且常見有肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥。第十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月觀察和護理2、并發(fā)癥的觀察和護理：動脈瘤再出血及腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥，致殘致死率高.SAH后一個月內(nèi)再出血危險性最大，2周內(nèi)發(fā)生率54%80%，近期再生病的死亡率41%46%.明顯高于SAH的病死率25%.遲發(fā)性腦血管痙攣多發(fā)生在病后1014天，710天是高峰期，是醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理死亡和傷

9、殘的重要原因。嚴(yán)密觀察病情變化。有報道SAH患者心電圖異常隨著病情而變化，病情惡化者心電圖異常明顯加重，發(fā)生再出血和腦血管痙攣者，心電圖異常嚴(yán)重。警惕心肌缺血和心律失常發(fā)生。第十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月觀察和護理2、并發(fā)癥的觀察和護理：（1）復(fù)發(fā)的觀察和護理：病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作，昏迷甚至去腦強直發(fā)作，項強，腦膜刺激征加重，提示再出血。一旦發(fā)生致殘致死率高，預(yù)防很重要，床頭抬高1520，以利于靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。認(rèn)真做好健康教育，對病人及家屬應(yīng)強調(diào)臥床休息、保持情緒穩(wěn)定的重要性。避免精神刺激、情緒波動、用力排便、劇烈咳嗽、噴嚏、過早下床活動、

10、劇烈運動和體力勞動。血壓控制在適當(dāng)水平，一般150160/90100mmHg.醫(yī)護人員操作要集中，減少不必要搬動。在治療上，告訴病人和家屬，腦血管造影可明確病因，腦血管瘤破裂引起出血宜早期手術(shù)，避免再出血引起死亡和失去手術(shù)時機。第十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月觀察和護理2、并發(fā)癥的觀察和護理：（1）復(fù)發(fā)的觀察和護理：所以，無論是急性期還是康復(fù)期，健康宣教預(yù)防再出血非常重要。加強生活指導(dǎo)，因長期臥床，不習(xí)慣床上排便等因素，容易引起便秘。囑病人多食蔬菜、水果。避免用力排便。便秘時可用緩瀉劑或石蠟油、開塞露等，不宜灌腸，以免排便用力，增加顱內(nèi)壓，導(dǎo)致再出血。同時預(yù)防呼吸道感染，避免用

11、力咳嗽、噴嚏。使病人及家屬對再出血的危害有一定的認(rèn)識，從而提高治療的依從性。第二十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月觀察和護理2、并發(fā)癥的觀察和護理：（2）腦血管痙攣的觀察及護理：腦血管痙攣的程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)。一般發(fā)生在出血后415天，發(fā)生率最高是在第57天。這一時間段注意觀察有無進行性頭痛和意識改變，有無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如偏癱，失語等。如有，提示有腦血管痙攣的危險。監(jiān)測血壓，血壓高時，遵醫(yī)囑降壓，但不可降壓過快過低，維持血壓在合適水平，維持正常血容量，維持足夠的腦灌注，以免發(fā)生腦供血不足、腦缺血、腦梗塞。第二十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月觀察和護理3、臨床

12、用藥的觀察和護理：脫水降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫用20%甘露醇時，選粗直血管易固定的部位穿刺，注意保護血管。注意觀察頭痛癥狀是否減輕，局部皮膚有無滲漏、紅腫。如果滲漏，及時采取措施，如更換穿刺部位，局部硫酸鎂濕熱敷等，同時，正確記錄24小時出入量，維持正常的血容量，減少低血容量、低鈉血癥的發(fā)生。觀察尿量，警惕甘露醇的腎損害，預(yù)防腦血管痙攣應(yīng)用鈣通道拮抗劑尼莫地平同時，注意避光和點滴速度，觀察皮膚是否發(fā)紅、多汗，心動過速和過緩，胃腸不適等不良反應(yīng)。同時嚴(yán)密觀察血壓，囑病人和家屬不要隨意調(diào)整滴速，以免影響藥效和發(fā)生不良反應(yīng)，抗纖溶藥可防止腦血管瘤處的凝血塊溶解，預(yù)防再出血，減輕腦血管痙攣。第二十二張，

13、PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月健康指導(dǎo)合理飲食：低鹽、低脂、充足蛋白質(zhì)和豐富維生素飲食；少吃糖類和甜食；限制鹽和動物油的攝入；忌辛辣、油炸食物和暴飲暴食；注意粗細搭配和葷素搭配；戒煙限酒；控制食物熱量，保持理想體重。避免誘因：盡量避免使血壓驟升的各種因素。保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平衡；建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當(dāng)運動，避免體力或腦力的過度勞累和突然用力過猛；養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，保持大便通暢，避免用力排便；戒煙戒酒。檢查指導(dǎo)：SAH病人一般在首次出血3周后進行DSA檢查，應(yīng)告知血管造影的相關(guān)知識，指導(dǎo)病人積極配合，以明確病因，盡早手術(shù)，解除隱患或危險。照顧者指導(dǎo)：家屬應(yīng)關(guān)心、體貼病人

14、，為其創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境，督促盡早檢查和手術(shù)，解除隱患或危險。第二十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理問題 李成 馬婉 曹雪南 第二十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月首優(yōu)：疼痛 舒適的改變 恐懼 電解質(zhì)紊亂中優(yōu)：排便形態(tài)的改變 生活自理缺陷 感染的可能 皮膚完整性受損 次優(yōu)： 脫管的可能 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 知識缺乏 潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性出血、腦缺血及腦靜脈痙攣、靜脈炎及深靜脈血栓的可能第二十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月P1:疼痛（頭痛）-與顱內(nèi)高壓，血液刺激腦膜，或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)I:1、密切觀察生命體征，神志及瞳孔的變化 2、提供安靜舒適的

15、環(huán)境，限制探視，預(yù)防感冒 3、心理護理 4、評估疼痛的程度，觀察疼痛時的伴隨癥狀 5、分散病人的注意力，如聽音樂，深呼吸 6、選則正確的止疼方法 7、病情允許時可抬高床頭1530O:預(yù)期目標(biāo)：患者無頭痛癥狀 評價：出院時患者頭痛癥狀較前緩解第二十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月P2:舒適的改變-與長期臥床、留置管道、頭痛有關(guān)I :1、判斷患者疼痛程度，疼痛原因，及時處理。 2、更換臥位、肢體按摩及心理護理 3、保持病室的安靜、適宜的溫濕度 4、多陪伴病人，轉(zhuǎn)移其注意力以減輕不適。 5、必要時遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥反應(yīng)。O:預(yù)期目標(biāo):患者睡眠良好，感覺舒適。 評價：出院時患者頭痛癥狀較

16、前改善、能安靜入眠第二十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月P3:恐懼-與擔(dān)心再出血及疾病預(yù)后有關(guān)I:1、理解安慰患者，做好心理護理 2、主動介紹病區(qū)環(huán)境，創(chuàng)造安全舒適的環(huán)境 3、耐心講解疾病及治療的相關(guān)知識 4、發(fā)揮家屬的作用，合理安排探視 5、必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑O:預(yù)期目標(biāo)：患者恐懼感減輕，能夠積極配合各種檢查及治療 評價：患者出院時情緒穩(wěn)定第二十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月P4:電解質(zhì)紊亂-攝入量不足有關(guān)I ：給予靜脈補充營養(yǎng) 給予口服補液鹽應(yīng)用防止低鈉低鉀 定時檢查電解質(zhì) 嚴(yán)格記入出入量O :預(yù)期目標(biāo)：在2周內(nèi)電解質(zhì)紊亂得到糾正 評價：1.2生化示：鈉離子正

17、常第二十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月P5 排便形態(tài)的改變與長期臥床，胃腸蠕動減慢及應(yīng)用脫水劑有關(guān)I:1、 保持大便通暢。 2、認(rèn)真評估并觀察大便的性狀、顏色、量的變化。 3、飲食護理。 4、便秘時及時處理，便后及時擦洗，保持肛周清潔。 5、注意消毒隔離，防止交叉感染。 O:預(yù)期目標(biāo)：排便未發(fā)生便秘。 評價：出院時患者便秘癥狀緩解第三十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月P6:生活自理缺陷-與疾病需要長期臥床有關(guān)I:1、做好心理護理，講解絕對臥床的重要性 2、保持床單元整潔干燥，做好基礎(chǔ)護理 3、將物品放在易取處，待病情平穩(wěn)時鼓勵病人自己拿取物品，刷牙洗臉，循序漸進O:預(yù)期

18、目標(biāo)：患者出院時能夠生活自理 評價：患者出院時生活基本自理第三十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月P7:感染的可能-與手術(shù)及留置管道有關(guān)I:1、遵醫(yī)囑予抗感染治療，嚴(yán)格無菌操作。 2、注意觀察穿刺點周圍有無滲血滲液，保持局部清潔 3、注意觀察神志瞳孔及體溫變化 4、做好留置管道護理O:預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生感染現(xiàn)象 評價：出院時未發(fā)生感染現(xiàn)象第三十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月P8：皮膚完整性受損長期臥床有關(guān)I: 1、 做好基礎(chǔ)護理，按時翻身、防止局部受壓 2、 加強營養(yǎng) 增強抵抗力 3、做好記錄及動態(tài)觀察 O:預(yù)期目標(biāo)：患者皮膚完好 評價：出院時患者皮膚完好第三十三張，

19、PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月P9：脫管的危險與疼痛、不舒適有關(guān)I ：1、妥善固定各留置管道，給予醒目標(biāo)識 2、向患者及家屬說明引流管或其他管道的目的和重要性，告知和指導(dǎo)保護導(dǎo)管的方法，防止意外拉出導(dǎo)管。 3、引流管長短適宜并妥善固定，翻身、移動患者時注意將固定帶、 繩或別針?biāo)砷_ 4、加強心理護理。O： 預(yù)期目標(biāo)：在住院期間未發(fā)生管道脫落 評價：患者住院期間無導(dǎo)管脫落發(fā)生第三十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月P10：營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量-與飲食形態(tài)改變有關(guān)I: 1、給予高熱量高蛋白流質(zhì)飲食 2、少量多餐 3、加強靜脈補液 4、檢測并記錄病人的進食量O: 預(yù)期目標(biāo):病人可接受所規(guī)定飲食，體重維持在基礎(chǔ)水平 評價:出院時患者