重癥間質(zhì)性肺病診斷和治療

1、關(guān)于重癥間質(zhì)性肺病診斷與治療第一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月基本概念Diffuse parenchymal lung disease (DPLD)Interstitial lung disease (ILD)Idiopathic interstitial pneumonitis (IIP)Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)Usual interstitial pneumonitis (UIP)第二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月間質(zhì)性肺疾病的共同特點(diǎn) 臨床癥狀進(jìn)行性呼吸困難 胸部影像學(xué)雙側(cè)彌漫性間質(zhì)性浸潤 肺功能限制性通氣功能障礙和彌

2、散功能下降 肺部病理生理改變類似組織病理特征為肺間質(zhì)的炎性和纖維化改變 第三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月DPLD/ILD肉芽腫疾病結(jié)節(jié)病、LCH膠原血管疾病肺腎綜合征吸入因素職業(yè)（有機(jī)無機(jī)）環(huán)境（包括家居）氣體蒸汽氣溶膠愛好鳥寵物遺傳因素家族性IPF結(jié)節(jié)性硬化神經(jīng)纖維瘤病代謝儲(chǔ)存病某些特異性疾病PAP癌性淋巴管炎LAM / IPH肺靜脈阻塞性疾病醫(yī)源性（藥物放射）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）感染* 病毒非典型病原體PCP繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病 消化、腎臟、血液等第四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月特發(fā)性間質(zhì)性肺炎分類第五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月Histori

3、cal Classification of IPFAdapted from Ryu JH, et al. Mayo Clin Proc. 1998;73:1085-1101.Adapted from ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:277-304.1970s2003IdiopathicIPsHeterogeneousgroup that includeda number ofdiseasesUIP/IPFNSIPDIPRB-ILDAIPCellularFibroticInterstitial Lung DiseasesSarcoidos

4、isHypersensitivity PneumonitisAsbestosisLAMBMLLGCOPLIP第六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）特發(fā)性肺纖維化（IPF/UIP）除 IPF 以外的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）隱原性機(jī)化性肺炎（COP）脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的分類第七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一、急性間質(zhì)性肺炎Acute Interstitial Pneumonia (AIP)第八張，PPT共五十三頁

5、，創(chuàng)作于2022年6月AIP名稱的變遷(一) 1944年，Hamman-Rich發(fā)表了一組不明病因的急性進(jìn)展的肺纖維化病例，并命名為“特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF)”1975年Liebow對(duì)IPF行進(jìn)一步分類： Usual Interstitial Pneumonia Desquamative Interstitial Pneumonia Bronchiolitis Obliterans with Interstitial Pneumonia Lymphoid Interstitial Pneumonia Giant Cell Inters

6、titial Pneumonia 第九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AIP名稱的變遷(二)1986年，Katzenstein和Myers提出了“急性間 質(zhì)性肺炎(AIP)”這一獨(dú)立的名詞。Olson等人進(jìn)一步證實(shí)了其正確性，并認(rèn)為AIP= Hamman-Rich Syndrome 2000年，ATS/ERS明確認(rèn)定，AIP與IPF是完全不同的疾病。 病因不清、起病突然、病理為彌散性的肺泡損害(DAD) 第十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 表 現(xiàn)起病突然，進(jìn)展迅速，迅速出現(xiàn)呼吸功能衰竭， 多需機(jī)械通氣維持，存活時(shí)間短，大部分在1 2月內(nèi)死亡，死亡率為78%。發(fā)病年齡

7、783歲，平均49歲。大多數(shù)患者既往體??；絕大多數(shù)在起病初期有類似上呼吸道感染的癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查不具有特異性。第十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AIP病理廣泛分布的、表現(xiàn)均一的肺損傷肺泡通常變形甚至塌陷間質(zhì)廣泛增厚：水腫、炎性細(xì)胞浸潤、纖維母細(xì) 胞增殖、膠原纖維的沉積炎性細(xì)胞以單個(gè)核細(xì)胞為主型肺泡上皮細(xì)胞增生、可見殘存的透明膜晚期可見蜂窩肺第十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AIPARDS第十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AIP在HRCT的主要特征彌漫性分布的雙側(cè)氣腔實(shí)變影，以中下肺為著常伴雙側(cè)片狀或彌漫的磨玻璃樣影由于突出的病程特點(diǎn)，AIP很容易與其他

8、類型的IPF相區(qū)別第十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月AIP第十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦的AIP的診斷標(biāo)準(zhǔn)60天內(nèi)有急性下呼吸道疾病影像學(xué)為彌散的雙肺浸潤肺活檢顯示為機(jī)化性或增殖性的彌散性肺泡損害缺乏病因，諸如：感染、SIRS、中毒、結(jié)締組織病、既往的肺間質(zhì)病既往胸片正常第十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1.糖皮質(zhì)激素：主張盡可能在疾病早期應(yīng)用。一般采用激素沖擊療法：予以甲基強(qiáng)的松龍800-1000mg/d（對(duì)于病情較輕者，可以考慮甲基強(qiáng)的松龍320-500mg/d ）, 分2 4次靜脈給藥，連用3天，以后可以根據(jù)臨床反應(yīng)以0.5-1.0 mg

9、/kg/d潑尼松或等量藥物維持。療程須根據(jù)患者情況決定。治 療第十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2.細(xì)胞毒藥物：常用環(huán)磷酰胺600-1000 mg靜脈注射，根據(jù)病情可以7-10天后，再給一次，以后可以根據(jù)病情改為200 mg隔日一次或100 mg每日一次。治 療第十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二、特發(fā)性肺纖維化 急性加重（AEIPF）第十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月05010015020025030045-5455-6465-7475+MaleFemale02040608010012045-5455-6465-7475+MaleFemalePrev

10、alenceIncidencePer 100,000Per 100,000 Incidence: 30,000 patients/year Prevalence: 80,000 current patients Age of onset: most 4070 years Two-thirds 60 years old at presentation Males femalesATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:646-664.Raghu G, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:810-81

11、6.美國流行病學(xué)資料第二十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月UIP 時(shí)間和空間分布不一致 肌成纖維（纖維母）細(xì)胞灶 不同程度間質(zhì)的炎癥和膠原纖維 沉積第二十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月UIP在HRCT的特征分布：肺外周部和下葉肺組織更顯著形態(tài)：網(wǎng)格狀影，很少磨玻璃影胸膜下肺大泡或蜂窩樣改變牽引性支氣管擴(kuò)張晚期蜂窩樣改變無胸膜下蜂窩樣變或很多磨玻璃樣變不利于UIP診斷第二十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)弱推薦長期氧療(very low) 肺移植(very low)肺康復(fù)訓(xùn)練 (low)AEIPF使用皮質(zhì)激素 (very low) 治療無癥狀的食道反流 (v

12、ery low) 不推薦（反對(duì)）糖皮質(zhì)激素(very low) 秋水仙堿(very low)環(huán)孢素A (very low) 激素+免疫抑制劑( low) -干擾素(high) 波生坦(moderate)依那西普 (moderate)糖皮質(zhì)激素N-乙酰半胱氨酸硫唑嘌呤( low) 單用N-乙酰半胱氨酸( low) 抗凝藥物(very low) 吡非尼酮(low to moderate)治療IPF合并的肺高壓(very low) 機(jī)械通氣治療呼吸衰竭(low) 第二十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月IPF急性加重的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為IPF的

13、患者在1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)： 1、呼吸困難加重 2、HRCT見蜂窩肺新出現(xiàn)的磨玻璃影、浸潤影 3、動(dòng)脈血氧在同檢測(cè)條件下降低10mmHg以上 具備上述3項(xiàng)的全部即可診斷，但必須除外肺感染、氣胸、惡性腫瘤、肺栓塞和心衰等病因。參考項(xiàng)目：1、CRP, LDH升高 2、KL-6, SP-A, SP-D等升高 （Taniguchi H. Jpn J Chest Dis, 2005; 64:1071)第二十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月IPF急性加重的治療甲基強(qiáng)的松龍5001000mg/d 35d; 必要時(shí)可以加用 CTX 800-1000mg/周 第二十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6

14、月三、隱源性機(jī)化性肺炎（COP）第二十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月COP最早在1983年由Davison及同事描述其病理學(xué)特征，表現(xiàn)為肺泡腔內(nèi)肉芽組織增生，并可見纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞和松散的結(jié)締組織，細(xì)支氣管管腔內(nèi)也可見肉芽組織增生。2002年ATS/ERS共識(shí)認(rèn)為，COP與其他IIP一樣，不再是單純的病理診斷名稱，而是結(jié)合了臨床-影像-病理診斷之后的臨床診斷名稱。第二十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)發(fā)病率男女基本相等，年齡在50-60歲之間。亞急性起病，表現(xiàn)為發(fā)熱、刺激性咳嗽，乏力，食欲減低和體重下降。氣短的癥狀較輕。上述臨床癥狀在數(shù)周內(nèi)進(jìn)展。體檢時(shí)

15、可發(fā)現(xiàn)散在的濕性羅音。第二十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月病理特征病變呈斑片狀分布，在呼吸細(xì)支氣管、肺泡管和細(xì)支氣管周圍肺泡腔內(nèi)有由成纖維細(xì)胞組成的息肉樣組織。病變區(qū)附近的肺泡間隔常常增厚，單核細(xì)胞浸潤，肺泡II 型細(xì)胞增生。第三十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月COP在HRCT表現(xiàn)雙側(cè)實(shí)變影,以胸膜下或細(xì)支氣管旁區(qū)分布可見到磨玻璃樣影、不規(guī)則線狀影及小結(jié)節(jié)影，但沒有蜂窩樣改變與NSIP相比，COP以實(shí)變?yōu)橹鞫鳱SIP 以磨玻璃樣變?yōu)橹?，而且COP很少導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)畸形第三十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷

16、COP是依據(jù)的臨床-放射-病理進(jìn)行診斷的。肺活檢是確診的依據(jù)。灶性機(jī)化性肺炎是一種對(duì)肺損傷的非特異性反應(yīng)，亦可繼發(fā)于其他病理過程，包括隱球菌病，Wegener肉芽腫，淋巴瘤，過敏性肺炎和嗜酸性細(xì)胞性肺炎，若能明確病因，則不作為COP診斷。 由于肺部細(xì)菌或病毒感染后，也可以出現(xiàn)炎性肉芽腫性改變，常也被稱為“機(jī)化性肺炎”，但是需明確此種機(jī)化性肺炎與COP不同，治療與預(yù)后均有區(qū)別。第三十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月治療及預(yù)后糖皮質(zhì)激素起始劑量0.5-0.75 mg/kg/d，24周后減量。皮質(zhì)激素減量或停藥后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)對(duì)總預(yù)后影響不大?？偗煶虘?yīng)在612個(gè)月，復(fù)發(fā)病人治療時(shí)間相對(duì)

17、長些。對(duì)于發(fā)病急且出現(xiàn)呼吸衰竭的患者推薦使用靜脈甲基潑尼松龍，可以80160 mg/d，在病情緩解之后改用口服潑尼松會(huì)取得較好的療效。必要時(shí)可以加用環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤。第三十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月四、肺血管炎第三十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月系統(tǒng)性血管炎韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎 （MPA） 過敏性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss 綜合征）白塞氏綜合征膠原血管疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)性大動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎過敏性血管炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化硬皮病多發(fā)性肌炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎混合性結(jié)締組織病抗磷脂抗體綜合征 第三十六張，PPT共五十三頁

18、，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月誘導(dǎo)緩解治療（初始治療） 312個(gè)月維持緩解治療復(fù)發(fā)治療第三十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月歐洲血管炎研究小組（EUVAS）設(shè)計(jì)了一個(gè)具有臨床實(shí)用價(jià)值的分級(jí)體系，把疾病分類為：（1）局限性（limited）；（2）早期全身性（early, generalized）；（3）全身活動(dòng)性（active, generalized）；（4）重度（severe）；（5）頑固性（refractory）。第四十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十一張，PPT共五十

19、三頁，創(chuàng)作于2022年6月誘導(dǎo)治療：糖皮質(zhì)激素和CTX強(qiáng)的松（prednisone）劑量：1mg/kgd10-15mg/d 維持 0.5-1 年環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide, CTX）口服：2-3mg/kg d 靜點(diǎn)：0.5-1.0g/m上述劑量直到病情緩解months to one to two years第四十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法Methylprednisolone pulse therapy肺出血 小動(dòng)脈/或腎小球袢壞死新月體性腎小球腎炎MP 7-15mg/kgd (0.5-0.8/d) X 3, 1-3個(gè)療程注意副作用：高血壓，

20、高血糖和水鈉潴留指征方案第四十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月主要與感染性疾病鑒別鑒別診斷第四十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月PCP第四十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2006-12-24第四十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月CMV第四十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月甲型H1N1 第四十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1. AcuteP.EdemaPneumonia2. Pleural effusion1.pulmonary edema2.lymphangitic carcinomatosis3.lymphoma4.collagen vascula