非煤礦山生產(chǎn)安全事故案例分析報(bào)告

1、非煤礦山生產(chǎn)安全事故案例分析第二節(jié)典型案例介紹案例一 ：2005年3月31日喀啦沁旗金峰螢石礦老洞積 水淹沒巷道，造成8人死亡的事故。一、基本情況喀喇沁旗金峰螢石礦為集體企業(yè)，隸屬于喀喇沁旗王爺 府鎮(zhèn)經(jīng)委。該礦持有采礦許可證、營業(yè)執(zhí)照、火工產(chǎn)品證， 無礦長安全。日偽時(shí)期，探明該礦并進(jìn)行開采，取名為啞巴溝螢石礦。解放后，該礦區(qū)被四監(jiān)獄接管，更名為自治區(qū)春華螢 石礦，并一直開采到1986年。之后，四監(jiān)獄把采礦權(quán)移交 給原大西溝鄉(xiāng)經(jīng)委，并于1991年申請辦理了喀喇沁旗大 西溝螢石礦采礦許可證。2001年9月，大西溝鄉(xiāng)、上瓦房鄉(xiāng)、王爺府鎮(zhèn)合并后， 該礦由現(xiàn)在的王爺府鎮(zhèn)政府接管。該礦現(xiàn)有職工28名（均為

2、當(dāng)?shù)剞r(nóng)民工）。該礦從2004 年1月開始做生產(chǎn)前的準(zhǔn)備工作，修復(fù)原四監(jiān)獄開拓的啞巴 溝豎井和斜井，并于2004年8月22日從455米標(biāo)高掘進(jìn) 運(yùn)輸巷道，截止到事故發(fā)生前共掘進(jìn)了 260多米巷道。二、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因該礦三中段以上的一支脈與三號(hào)脈采空區(qū)間的巖體突 然垮落，落入三中段以下的積滿水的采空區(qū)，造成采空區(qū)水 面急劇上升，快速涌入運(yùn)輸巷，致使運(yùn)輸全部淹沒，運(yùn)輸巷 的作業(yè)人員或被淹溺而死或被沖擊物砸死。（二）間接原因1、進(jìn)行運(yùn)輸巷施工前，企業(yè)沒做設(shè)計(jì)，沒有按規(guī)定測繪井上、井下工程對照圖，沒有采取必要的安全生產(chǎn)措施， 安全生產(chǎn)投入嚴(yán)重不足；2、2003年9月30日變更礦區(qū)圍（從0.

3、1657平方公 里擴(kuò)大到0.987平方公里）和2005年1月20日變更企業(yè) 名稱并擴(kuò)大生產(chǎn)能力（從0.20萬噸/年擴(kuò)大到0.50萬噸/年） 兩次變更采礦許可證，都沒有按辦理變更手續(xù)的規(guī)定編制開 發(fā)利用方案和落實(shí)安全措施；3、該礦未建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度，未組織制定 安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定安全事古攵應(yīng)急救 援預(yù)案；4、該礦區(qū)采礦秩序混亂。在金峰螢石礦取得采礦權(quán)的 礦區(qū)圍，還有9家個(gè)體礦主非法開采；5、喀喇沁旗人民政府根據(jù)自治區(qū)和市對深化非煤礦山 專項(xiàng)整治工作的布置，于2004年10月份制定了喀喇沁 旗深化非煤礦山安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治方案，明確旗安監(jiān)局和 國土資源局開展非煤礦山采空

4、區(qū)的調(diào)查工作，通過調(diào)查及 時(shí)采取防措施，避免造成重大損失?？墒怯嘘P(guān)部門沒有對 該礦的采空區(qū)認(rèn)真調(diào)查和落實(shí)防措施。（三）事故性質(zhì)此起事故為：重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。案例二：2009年6月3日巴彥淖爾市烏拉特前旗大中礦 業(yè)有限責(zé)任公司書記溝鐵礦四號(hào)井罐籠墜井，造成3人死亡 的事故。2009年6月3日上午8時(shí)20分，巴彥淖爾市烏拉特 前旗大中礦業(yè)有限責(zé)任公司書記溝鐵礦四號(hào)井發(fā)生一起罐 籠墜井事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120萬元。一、事故經(jīng)過今年以來，在檢查中發(fā)現(xiàn)四號(hào)井提升鋼絲繩磨損嚴(yán)重， 接近報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)，且罐籠防墜裝置的抓捕器楔塊起不到應(yīng)有作 用，急需更換，液壓系統(tǒng)也存在問題等，為此四號(hào)井向公司

5、提出檢修計(jì)劃，四號(hào)井的檢修計(jì)劃公司批準(zhǔn)后，四號(hào)井決定 從采礦隊(duì)抽調(diào)9人配合機(jī)修隊(duì)的8名工作人員完成此次檢修 工作。6月1日下午四號(hào)井副經(jīng)理周福元組織參加檢修工作 的有關(guān)人員（包括機(jī)修隊(duì)長正茂、采礦隊(duì)長金宏）共8人專 門召開了會(huì)議，并學(xué)習(xí)了相關(guān)容。6月2日早7點(diǎn)30分， 四號(hào)井機(jī)修隊(duì)召開班前會(huì)后，8點(diǎn)鐘開始更換鋼絲繩，眾人 先將舊鋼絲繩取下，帶上新鋼絲繩，通過井架上的天輪，最 后在絞車的滾筒上固定兩根鋼絲繩頭，同時(shí)安排薛培等人對 取下的楔形鋼絲繩連接裝置拆開后進(jìn)行清洗，檢查其是否有 裂紋等。因更換罐籠和箕斗鋼絲繩需拆下舊繩再通過天輪最 后纏到滾筒上，工作量較大，直到晚上近9點(diǎn)鐘才開始安裝 兩塊鋼

6、絲繩尾端連接罐籠和箕斗的楔塊連接器，在采礦隊(duì)工 人的幫助下，維修工根成、薛培、立斌等人先把連接箕斗的 鋼絲繩楔形連接器組裝好，又組裝連接罐籠的楔形鋼絲繩連 接器，薛培、立斌將在檢修時(shí)起拆卸連接器桃形環(huán)作用的頂 絲擰緊后，眾人將安裝好的連接器慢慢地分別與箕斗和罐籠 連接在一起，全部連接好后已接近6月3日凌晨1點(diǎn)左右， 在副經(jīng)理周福元和隊(duì)長正茂的指揮下，撤去了在井口上支撐 罐籠和箕斗的幾根工字鋼和舊鋼軌，并進(jìn)行了兩趟空載試運(yùn) 行，以調(diào)整鋼絲繩到達(dá)1220m水平的位置，之后維修人員 回家休息。在6月3日早晨7點(diǎn)多大夜班下班后，工人用安 裝完畢的罐籠向地面運(yùn)送了兩趟人員。6月3日早上8點(diǎn)鐘 上班后，第

7、一趟往井下送了 13人，空罐上來，第二趟又往 下送了 13人，罐籠上來時(shí)乘了 1名工人，罐籠停到井口后， 有幾名工人將一輛平板車推進(jìn)罐籠里（這輛平板車平時(shí)放入 罐籠主要是用于平衡箕斗提升礦石時(shí)減少啟動(dòng)電流的，車底 板上焊著一些礦車輪轱以增加重量），車上放著兩塊破碎機(jī) 側(cè)板，一個(gè)打眼用的槍頭，三根2米長的1.5寸鋼管，之后 陸續(xù)有7名工人進(jìn)入罐籠準(zhǔn)備入井。罐籠工人放下安全罐簾 后，信號(hào)工還沒打鈴，罐籠卻自行向下滑落了一下，信號(hào)工以為 是卷揚(yáng)工開動(dòng)了絞車，便急忙打停車鈴以等待一下其他下井 人員與此同時(shí)采礦隊(duì)隊(duì)長朱金宏到井口簽到，也準(zhǔn)備下井著 到罐籠動(dòng)了一下，再看連接罐籠的鋼絲繩頭和主繩（用三道 鐵

8、絲捆綁在一起）之間發(fā)生滑動(dòng)，就趕快大喊不得了啦!快往 下跳。罐籠的工人聽到喊聲，第一個(gè)從罐簾下間隙鉆出來 的是敏，緊接著又有兩名工人鉆出來，當(dāng)?shù)谒膫€(gè)工人鐘代金 向夕卜鉆時(shí)罐籠頂部已下降到地表面約30公分左右，他兩手 抓住井口的道軌上，這時(shí)下降的罐簾把他身后的燈帶掛住， 朱金宏見狀一把抓住他的肩膀和后背一下子把他拽上來，這 時(shí)聽到鋼絲繩啪響了一下，罐籠里的三人來不及逃生便 隨罐籠急速掉入297m深的井底此時(shí)大約早上8點(diǎn)20分 從第一個(gè)人往出走到墜罐前后僅幾秒鐘的時(shí)間，井口的人驚 呆了，急忙向公司報(bào)告。大中公司聞?dòng)嵑笱杆俳M織人員進(jìn)行 救援，在隨后趕到的相關(guān)部門的配合下制定了救援方案，并 成立了相應(yīng)

9、的救援組、搶險(xiǎn)組、醫(yī)療救護(hù)組、后勤保障組， 大中公司先后有20余人深入井下救援，在巴彥淖爾市礦山 救護(hù)隊(duì)的幫助下晚上十點(diǎn)多鐘將3名遇難者救出井口，確認(rèn) 均已死亡，經(jīng)遇難者家屬同意死者由應(yīng)急救援車送往烏前旗 醫(yī)院。二、事故原因分析（一）直接原在更換鋼絲繩過程中，由于維修人員缺乏對楔形鋼絲繩 連接裝置構(gòu)造原理的理解與掌握，特別是對楔形鋼絲繩連接 裝置頂絲的功能與作用不理解，錯(cuò)誤地認(rèn)為擰的越緊越安 全，導(dǎo)致在檢修時(shí)起拆卸桃形環(huán)作用的頂絲將把剛剛放入新 鋼絲繩的桃形環(huán)頂住，不能使環(huán)的鋼絲繩子與楔形槽緊密接 觸，造成桃形環(huán)的新鋼絲繩未能卡緊，失去了桃形環(huán)應(yīng)有的 作用。同時(shí)，按照金屬與非金屬礦山安全規(guī)程的

10、要求單 繩提升，鋼絲繩與提升容器之間用桃形環(huán)連接時(shí)，鋼絲繩由 桃形環(huán)上平直的一側(cè)穿入，用不少于5個(gè)繩卡與首繩卡緊， 而實(shí)際情況是尾繩與首繩的連接只擰了三道鐵絲代替繩卡。這是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原1、四號(hào)井管理人員明知罐籠防墜裝置的配件已磨損不能發(fā)揮作用，此次檢修因配件未購置回來又不能修復(fù)，在剛 剛更換鋼絲繩后防墜裝置不起作用的情況下也沒有制定相 應(yīng)的管理措施（如嚴(yán)禁乘人等）便直接提升人員和物料，最 終導(dǎo)致鋼絲繩脫落后罐籠墜落井底造成三名工人遇難事故 的發(fā)生。2、雖然四號(hào)井已檢查發(fā)現(xiàn)了防墜裝置的楔塊已磨損不 能起防墜作用，也曾兩次列出了采購計(jì)劃并標(biāo)注急用材料上 報(bào)公司供應(yīng)部要求采購

11、，供應(yīng)部也安排了采購員進(jìn)行采購， 但由于采購程序復(fù)雜，工作人員至事發(fā)時(shí)未將配件購置回 來，導(dǎo)致發(fā)生事故時(shí)防墜器沒有起到防墜作用。3、這次檢修工作，雖然制定了檢修計(jì)劃和安全技術(shù)措 施等也上報(bào)公司批準(zhǔn)，要求所有檢修項(xiàng)目檢修完畢必須進(jìn) 行空載和負(fù)荷試運(yùn)行但罐籠鋼絲繩更換后維修人員反 復(fù)做了幾趟空載運(yùn)行，以調(diào)節(jié)卷筒上的鋼絲繩，沒有荷載運(yùn) 行試驗(yàn)，同時(shí)更換鋼絲繩安全技術(shù)措施，沒有詳細(xì)制定試運(yùn) 行期間的具體要求和審批驗(yàn)收辦法，鋼絲繩更換后僅做了簡 單的空載試運(yùn)行便投入正常使用，導(dǎo)致鋼絲繩更換后的事故 隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。4、安全教育、技術(shù)培訓(xùn)不到位，致使維修人員安全意 識(shí)低，安全操作技能差，沒有真正理解掌握

12、安全設(shè)施設(shè)備構(gòu) 造及原理、拆卸與安裝技術(shù)要求等，導(dǎo)致在更換鋼絲繩過程 中，錯(cuò)誤地理解頂絲的作用，埋下了事故隱患。5、規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)，信號(hào)工明知罐籠人貨混裝是違 反操作規(guī)程，但未能及時(shí)制止，導(dǎo)致罐籠既放材料、又乘人， 在事故情況下影響了人員及時(shí)逃生，同時(shí)材料的存放也加重 了罐籠的荷載，加劇了事故的后果。6、安全管理不到位，公司管理人員頻繁變動(dòng)，一些安 全管理人員到任上崗前未取得安全管理書，重點(diǎn)崗位的特種 作業(yè)人員未取得崗位操作便從事特種作業(yè)（如信號(hào)工、絞車 工等）。7、規(guī)章制度、操作規(guī)程貫徹落實(shí)不到位，安全管理存 在漏洞。大中公司不足一個(gè)月時(shí)間連續(xù)發(fā)生2起事故，造成 4人死亡，暴露出在執(zhí)行規(guī)章

13、制度、按操作規(guī)程作業(yè)等方面 存在嚴(yán)重問題。三、事故防措施（一）認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)對職工的安全教育，提 高操作人員的安全意識(shí)和操作技能，并結(jié)合實(shí)際，開展有針 對性的特殊崗位安全教育及技術(shù)培訓(xùn)，使職工真正掌握實(shí)質(zhì) 性的安全知識(shí)和業(yè)務(wù)技能。（二）對全公司涉及安全管理、特種作業(yè)的人員依法進(jìn) 行安全培訓(xùn)，取得安全管理書和特種作業(yè)操作證后方可上岡。（三）杜絕習(xí)慣性違章行為，特別是嚴(yán)禁罐籠人貨混裝， 嚴(yán)格生產(chǎn)中的勞動(dòng)紀(jì)律，遵守安全操作規(guī)程。（四）加大安全投入，今后凡是涉及到安全設(shè)施、設(shè)備 的購買一刻也不能遲緩，在未能保證安全的前提下，必須采 取相應(yīng)的措施，杜絕冒險(xiǎn)作業(yè)。（五）全面排查事故隱患，及時(shí)整改生

14、產(chǎn)中存在的不安 全因素，全面消除事故隱患。（六）加大安全檢查力度，建立健全安全檢查臺(tái)帳，杜 絕漏查、漏記。（七）檢修工作要詳細(xì)制定檢修方案，相關(guān)人員要嚴(yán)格 審核。（八）嚴(yán)格遵守金屬非金屬礦山安全規(guī)程，認(rèn)真貫 徹落實(shí)企業(yè)規(guī)章制度和操作規(guī)程，堵塞安全生產(chǎn)漏洞。案例三:2007年1月16日市東河區(qū)壕賴溝鐵礦透水， 造成29人死亡的事故。2007年1月16日22時(shí)左右，市東河區(qū)壕賴溝鐵礦發(fā) 生透水事故，造成29人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失1420萬元。一、事故經(jīng)過2007年1月16日23 ：00時(shí)許，礦值班員建軍，在7 號(hào)井巡查時(shí)，接到礦另一值班員高建國從值班室打來的說， 1號(hào)斜井的操剛從井下上來匯報(bào)，井下有

15、事，讓建軍回到值 班室。建軍回到值班室問操剛井下情況，操剛說1號(hào)斜井出 了一股水。建軍就打給1號(hào)豎井負(fù)責(zé)人王靜，告訴他1號(hào)斜 井出水了，把人撤上來。同時(shí)又打給值班副礦長樹存匯報(bào)了 情況。樹存讓建軍到井口查看，建軍到1號(hào)斜井后，又問操 剛井下究竟是什么情況，用不用下井看一看，操剛說人已撤 上來了，不用下去了，電也已停了。隨后建軍又給樹存打匯 報(bào)了情況，樹存又讓建軍和當(dāng)晚另一值班員鄔冬到1號(hào)豎井 看一看（這時(shí)王靜也給建軍打來說，1號(hào)豎井水抽不完，建 軍讓王靜趕快把人撤上來。），建軍和鄔冬去1號(hào)豎井走到 半路遇到1號(hào)豎井承包人垂學(xué)，三人乘車到1號(hào)豎井，時(shí)間 大約是23時(shí)30分左右，建軍讓趕快往上撤人

16、，此時(shí)卷揚(yáng)機(jī) 已提不上來了。鄔冬又給樹存打說，井下巷道被水淹了，趕 快給公司打吧。隨后，建軍和鄔冬又趕到2號(hào)豎井（在趕往 2號(hào)豎井的中間，高建國給建軍打來說，3號(hào)豎井也被水淹 了。），工人們也說井被淹了。于是建軍和鄔冬回到礦部， 將情況向超越礦業(yè)有限責(zé)任公司法定代表人十虎作了匯報(bào)。 此時(shí)的時(shí)間大約是1月16日23時(shí)40分左右，1、2、3號(hào) 豎井井下巷道全部被泥漿和水淹沒，井下人員無法撤出，35 名礦工被困井下。值班副礦長樹存大約在23時(shí)40分趕到1 號(hào)豎井，讓在現(xiàn)場的超（玉智之子）通知超越集團(tuán)有限責(zé)任公 司董事長玉智。17日4時(shí)，樹存安排3號(hào)斜井負(fù)責(zé)人徐尚 林開始打平巷，施救井下遇險(xiǎn)礦工。事故

17、發(fā)生后，市委、政府主要領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門負(fù)責(zé)人及 時(shí)趕赴現(xiàn)場，啟動(dòng)市礦山事故災(zāi)難應(yīng)急預(yù)案，組成事故搶險(xiǎn) 救援領(lǐng)導(dǎo)小組和現(xiàn)場指揮部等事故搶險(xiǎn)救援機(jī)構(gòu)，制定救援 方案，開展救援工作。國家和自治區(qū)領(lǐng)導(dǎo)對事故高度重視，溫家寶總理作了重 要批示，要求華建敏秘書長親自過問營救工作，協(xié)調(diào)有關(guān)部 門迅速調(diào)集救援設(shè)備等問題。自治區(qū)黨委書記儲(chǔ)波、自治區(qū) 人民政府主席晶也分別對事故的搶險(xiǎn)救援等作出明確批示，提出具體要求。17日上午，自治區(qū)政府主席晶、副主席雙連、自治區(qū)黨 委常委市黨委書記莫建成、市市長呼爾查，自治區(qū)政府辦公 廳、安監(jiān)局、監(jiān)察廳、總工會(huì)等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人先后趕到事 故現(xiàn)場，指揮救援工作。17日下午，國家安全

18、生產(chǎn)監(jiān)督管理 總局副局長華山及有關(guān)司局負(fù)責(zé)人趕到事故現(xiàn)場，對事故救 援工作進(jìn)行指導(dǎo)。國家救援中心緊急調(diào)運(yùn)特種高速鉆機(jī)等專 用設(shè)備，用直升機(jī)運(yùn)抵事故現(xiàn)場。中國黃金總公司鑫達(dá)礦業(yè) 公司、武警總隊(duì)、電力集團(tuán)公司、集團(tuán)、中煤公司、圪塄煤 礦救護(hù)大隊(duì)、核工業(yè)總公司二0八地質(zhì)隊(duì)、包鋼（集團(tuán)）公 司及公安、消防等單位的2000多人參加事故搶險(xiǎn)救援工作。18日上午11 : 00時(shí)左右，中國黃金總公司鑫達(dá)礦業(yè)公 司，通過采取開掘3號(hào)斜井聯(lián)絡(luò)巷、清排淤泥和抽水等措施， 成功解救出6名被困礦工。20日凌晨，被淹各井再次出現(xiàn)了泥漿突涌，將3號(hào)豎 井的130多米運(yùn)輸平巷和3號(hào)斜井100多米巷道被淤泥淤 滿，2號(hào)豎井水面

19、上漲了 16米，而且泥水愈抽愈多，計(jì)劃 利用俯角專用鉆機(jī)打孔的位置也已全部被淹，清淤工作無法 進(jìn)行，地表塌陷區(qū)面積由3600平方米擴(kuò)大到7000平方米， 塌陷深度由20米增加到30米，且有繼續(xù)擴(kuò)大趨勢，救援方 案均難以實(shí)施。26日，經(jīng)各方專家論證，井下人員已無生還可能，事故搶險(xiǎn)救援指揮部決定停止搶險(xiǎn)救援工作。至此，29名礦工在 事故中遇難。二、事故原因分析（一）直接原由于地下采掘活動(dòng)致使采空區(qū)頂板應(yīng)力平衡遭到破壞， 引發(fā)采空區(qū)頂板的巖層移動(dòng)。在冒落、導(dǎo)水裂隙、地層壓力、 靜水壓力等諸多因素的綜合作用下，造成礦體頂板垮落，使 第四系的水、泥砂涌入礦井。事故調(diào)查技術(shù)組分析認(rèn)定，該 事故的直接原因是

20、：由于地質(zhì)構(gòu)造、水文地質(zhì)條件復(fù)雜，礦 方既未執(zhí)行開發(fā)利用方案，也未按照采礦設(shè)計(jì)（冶金設(shè)計(jì)研 究院為該礦設(shè)計(jì)的采礦方法為上行采礦，大量放礦后，采用 廢石充填或低標(biāo)號(hào)水泥尾砂膠結(jié)充填）進(jìn)行采礦，造成礦井 透水。（二）間接原1、企業(yè)管理混亂、以包代管。一是該礦業(yè)公司雖然制定了安全生產(chǎn)管理制度和安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例手冊等 規(guī)章制度，但沒有落實(shí)到位。二是企業(yè)管理與承包作業(yè)隊(duì)工 作分離，以包代管。三是企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)層和采礦隊(duì)伍不穩(wěn)定，給 安全生產(chǎn)造成隱患。四是企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)人安全生產(chǎn)意識(shí)差，對已 發(fā)現(xiàn)的事故隱患，沒有進(jìn)行整改。五是實(shí)際持大股投資人控 制企業(yè)決策。六是礦業(yè)公司沒有統(tǒng)一組織過對從業(yè)人員的安 全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。2

21、、培訓(xùn)中介機(jī)構(gòu)不落實(shí)教學(xué)管理、考核等規(guī)章制度市華學(xué)職業(yè)技能培訓(xùn)有限責(zé)任公司組織培訓(xùn)管理不嚴(yán)， 不落實(shí)教學(xué)管理、考核等規(guī)章制度，在對壕賴溝鐵礦安全管 理人員和特殊工種作業(yè)人員資格培訓(xùn)時(shí)，沒有按培訓(xùn)大綱規(guī) 定的課時(shí)完成教學(xué)課時(shí)數(shù)；壕賴溝鐵礦安全監(jiān)察科長會(huì)良， 只是報(bào)了個(gè)名，沒有參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，考試時(shí)由別人代考，也 取得了安全管理人員書。市、市東河區(qū)政府相關(guān)部門疏于管理、監(jiān)管不到位市國土資源局監(jiān)管部門對企業(yè)既不執(zhí)行開發(fā)利用方案， 也不按照采礦設(shè)計(jì)的開采順序和開采方法進(jìn)行開采的問題， 疏于監(jiān)管；對企業(yè)申請延續(xù)采礦權(quán)沒有在法定時(shí)限給予批 復(fù)。市東河區(qū)安監(jiān)局雖然也多次到超越礦業(yè)有限責(zé)任公司 壕賴溝鐵礦進(jìn)行檢

22、查，對企業(yè)不落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安 全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)培訓(xùn)制度等，監(jiān)管不到位；對礦 山存在安全隱患，企業(yè)沒有進(jìn)行整改等，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾 正。市東河區(qū)人民政府作為安全生產(chǎn)監(jiān)管的責(zé)任主體，對所 屬職能部門落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)領(lǐng) 導(dǎo)不力，安全生產(chǎn)監(jiān)管主體的責(zé)任落實(shí)不到位。案例2009年9月25日市通業(yè)建設(shè)工程林西縣大井鎮(zhèn)小北溝銀多金屬探礦工程項(xiàng)目部由巖石與二氧化碳突出這一不可預(yù)見因素引發(fā)，造成5人死亡的事故。2009年9月25日，通業(yè)建設(shè)工程承包的靈金礦業(yè)林西 縣大井鎮(zhèn)小北溝銀多金屬探礦工程項(xiàng)目部發(fā)生一起生產(chǎn)安 全事故，死亡5人，直接經(jīng)濟(jì)損失180萬元。一、事故經(jīng)過20

23、09年9月25日7時(shí)30分，巖工波、永、杜清才三 人入井到中段標(biāo)高401.3米水平平巷進(jìn)行鑿巖爆破作業(yè)，10 時(shí)10分左右放炮后，永通知井上通風(fēng)，并合上井下接力風(fēng) 機(jī)閘通風(fēng)后升井。14時(shí)30分左右，施工隊(duì)長兼安全員祥虎 帶領(lǐng)艷軍、高鳳臣、史建國、鳳義乘吊桶入井進(jìn)行清碴作業(yè)， 下到標(biāo)高401.3米中段馬頭門處打了停點(diǎn)。16時(shí)左右，電 工健康在井口沒有看到從井下向上提石查（正常情況下清石查工 入井1小時(shí)后就開始往井上提碴），就到井口往井下打?qū)?情況，打了多次沒人接，感覺情況異常，就告訴卷揚(yáng)工艷麗 把吊桶提上來，吊桶提上來后，發(fā)現(xiàn)桶只有艷軍、高鳳臣、 史建國、鳳義四個(gè)人，已經(jīng)死亡，沒有祥虎，且桶有

24、一些水。 為降低噪音便于聯(lián)系，健康關(guān)閉井上風(fēng)機(jī)后與巖工唐國會(huì)乘 吊桶下井尋找祥虎，二人到標(biāo)高401.3米中段馬頭門處時(shí)就 聞到一種非常難聞的氣味，不像是炮煙味，感覺呼吸困難， 立即升井，并再次進(jìn)行通風(fēng)。約20分鐘后，二人第二次下 井尋找祥虎，在401.3米中段平巷開了風(fēng)機(jī)后查找，沒有發(fā) 現(xiàn)祥虎，仍與上次感覺一樣，發(fā)現(xiàn)通風(fēng)狀況不好，在返回到 距豎井210米處將壓入式風(fēng)筒撕開吸了一會(huì)兒新風(fēng)，短暫停 留后升井。隨后又和其他4人入井進(jìn)入事故中段平巷尋找， 感覺巷道仍有前兩次聞到的那種氣味。在18時(shí)左右，在豎 井標(biāo)高401.3米中段馬頭門處向下第一層穩(wěn)盤與第二層穩(wěn)盤 之間找到祥虎，已死亡。事故發(fā)生后，自

25、治區(qū)安監(jiān)局非煤礦山處徐能火處長趕赴 現(xiàn)場指導(dǎo)事故搶險(xiǎn)救援和調(diào)查處理工作，市政府利平副市 長、市安監(jiān)局、公安局、林西縣政府及安監(jiān)、公安、國土等 部門領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)人員先后迅速趕赴現(xiàn)場，指揮并組織搶險(xiǎn)救 援。白音諾爾礦山救護(hù)隊(duì)也在第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場參加救援。 救援結(jié)束后，市政府及時(shí)成立了事故調(diào)查組，根據(jù)需要，事 故調(diào)查組聘請有關(guān)專家成立專家組，對該起事故原因迅速展 開調(diào)查。二、事故原因（一）事故原經(jīng)專家組現(xiàn)場勘察，結(jié)合有毒有害氣體檢測、調(diào)查取證 情況和尸檢結(jié)果，并對地質(zhì)構(gòu)造及特殊現(xiàn)象分析討論后得出 如下結(jié)論：1、正在掘進(jìn)的沿脈巷道作業(yè)面處于斷層破碎帶中，斷 層附近有二氧化碳積聚的特殊構(gòu)造帶，二氧化碳以高壓狀態(tài) 賦存于地質(zhì)構(gòu)造帶，爆破誘導(dǎo)了構(gòu)造帶積聚的高壓二氧化碳 和巖石突出。2、綜合分析推斷，構(gòu)造帶積聚的高壓二氧化