婦產(chǎn)科診療常規(guī)

1、婦產(chǎn)科診療常規(guī)婦產(chǎn)科的診療常規(guī)產(chǎn)褥感染診療常規(guī)【 病史采集】首先明確產(chǎn)褥感染與產(chǎn)褥病率的定義。產(chǎn)褥感染：是指分娩時(shí)及產(chǎn)褥期生殖道受病原體感染，引起局部和全身的炎性變化。產(chǎn)褥病率：是指分娩24 小時(shí)以后的10 日內(nèi)，每日測(cè)量體溫4 次，體溫有2 次達(dá)到或超過(guò)38?？煽紤]其主要原因除以產(chǎn)褥感染為主外，尚包括生殖道以外的其他感染與發(fā)熱。感染誘因：有無(wú)貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、胎膜早破、羊膜腔感染；分娩經(jīng)過(guò)有無(wú)產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)前產(chǎn)后出血，胎盤殘留、各種產(chǎn)科手術(shù)操作等。全身癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐。局部癥狀：腹痛、腹脹，會(huì)陰切口腫痛、惡露量及氣味等。治療經(jīng)過(guò)：發(fā)病后有無(wú)治療及用藥情況和效果?！?體格檢查

2、】體溫、脈搏、呼吸、血壓。腹部檢查，注意子宮復(fù)舊情況，有無(wú)壓痛、手術(shù)切口有無(wú)紅腫滲出、惡露性狀及氣味。有無(wú)血栓性靜脈炎、膿毒血癥、敗血癥及感染性體克的體征?！?實(shí)驗(yàn)室檢查】白細(xì)胞增多。急性期查反應(yīng)蛋白。血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)。宮腔分泌物培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)。【 診斷和鑒別診斷】詳細(xì)詢問(wèn)病史、誘因、發(fā)病時(shí)間。全身癥狀體征：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、脈搏增快。如全身中毒癥狀重，而創(chuàng)口局部壓痛不明顯，應(yīng)警惕發(fā)展為彌漫性腹膜炎或敗血癥。局部癥狀及體征：腹痛、 腹脹、 子宮體壓痛，甚至 “冰凍骨盆”。 手術(shù)切口腫脹、膿性分泌物。惡露增多有臭味。下肢血栓性靜脈炎形成“股白腫”。確定病原體。方法有：（）病原體培養(yǎng)；（）分

3、泌物涂片檢查；（）病原體抗原和特異抗體檢測(cè)。注意與上呼吸道感染、泌尿系感染、乳腺炎及產(chǎn)后中暑鑒別。【 治療原則】一般治療：半坐臥位，糾正貧血與電解質(zhì)紊亂。及時(shí)清除宮腔殘留物，膿腫者切開(kāi)引流，縫線感染者及時(shí)拆線?？股氐膽?yīng)用，最好是根據(jù)細(xì)胞培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素，劑量宜大。感染嚴(yán)重者，首選廣譜高效抗生素等綜合治療。血栓性靜脈炎的治療，在應(yīng)用大量抗生素的同時(shí)，加用肝素治療。如有化膿性血栓播散，可考慮結(jié)扎卵巢靜脈、髂靜脈等。嚴(yán)重病例引起中毒性休克、功能衰竭，應(yīng)積極搶救治療。早產(chǎn)診療常規(guī)【 病史采集】孕婦一般情況，孕婦年齡過(guò)?。?40 歲） ， 體重過(guò)輕 （ 45Kg） ,身材過(guò)矮（150cm

4、） ；有吸煙、酗酒習(xí)慣者；營(yíng)養(yǎng)狀況及有無(wú)精神創(chuàng)傷；2過(guò)去曾有流產(chǎn)、早產(chǎn)史者；3子宮畸形包括雙子宮、雙角子宮及縱隔子宮；宮頸內(nèi)口松弛與子宮肌瘤等；4胎兒、胎盤因素：雙胎、羊水過(guò)多、胎位不正、胎膜早破、宮內(nèi)感染，胎盤功能不全，母血型不合、前置胎盤及胎盤早剝等；5孕婦合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎急性腎盂腎炎、急性闌尾炎、嚴(yán)重貧血、慢性腎炎、心臟病、原發(fā)性高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及性傳播疾病等；6孕婦患有妊高征等產(chǎn)科疾病以及合并有內(nèi)、外科疾病，因病情需要必須提前終止妊娠者?！?體格檢查】1 全身檢查：注意身高、體重及甲狀腺情況；產(chǎn)科檢查：宮高、腹圍、骨盆測(cè)量、胎方位、胎心音、陰道流血或血性分泌物；尤

5、其注意有無(wú)宮縮，其強(qiáng)度、 規(guī)律性、 持續(xù)時(shí)間以及有無(wú)伴隨宮頸管短縮及進(jìn)行性擴(kuò)張?！?實(shí)驗(yàn)室檢查】1 血常規(guī)、出凝血時(shí)間，血型；2中段尿常規(guī)，必要時(shí)作中段尿培養(yǎng)；3肝功能檢查；4心電圖檢查；5產(chǎn)科B 超，必要時(shí)作彩超檢查；6胎心監(jiān)護(hù)儀測(cè)（34 周） ；7胎兒心電圖檢查（必要時(shí)）；8胎兒成熟度檢查（有條件時(shí)），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水泡沫試驗(yàn)、羊水膽紅素測(cè)定、羊水肌酐測(cè)定、羊水PG測(cè)定?！?診斷和鑒別診斷】以往有流產(chǎn)、早產(chǎn)或本次妊娠期有流血史的孕婦容易發(fā)生早產(chǎn)。早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)，主要是子宮收縮，最初為不規(guī)則宮縮并常伴有少許陰道流血或血性分泌物，以后發(fā)展為規(guī)律宮縮與足月產(chǎn)相似，間隔56 分鐘，持續(xù)

6、30 秒鐘以上，伴以宮頸未縮短縮以及進(jìn)行性擴(kuò)張時(shí)，可診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。診斷早產(chǎn)應(yīng)與妊娠期出現(xiàn)的生理性子宮收縮相區(qū)別，生理性子宮收縮一般為不規(guī)則無(wú)痛感，且不伴以宮頸管消失等改變?！?治療原則】若胎兒存活，無(wú)胎兒窘迫，胎膜未破，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續(xù)維持。若胎膜已破，早產(chǎn)已不可避免時(shí)，應(yīng)盡力設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率。1 一般治療：戒煙，禁性交，精神安慰，增加營(yíng)養(yǎng)，左側(cè)臥位，臥床休息，吸氧等。2抑制宮縮藥物：（ 1）羥芐羥麻黃堿：150mg 溶于5%葡萄糖500ml，稀釋為0.3mg/ml 溶液靜脈滴注，保持0.150.35mg/min 滴速 ,待宮縮抑制后至少維持滴注12 小時(shí),再改為口吸1

7、0mg每日 3 次；（ 2）硫酸舒喘靈：每次2.44.8mg 舌下含服，每小時(shí)重復(fù)使用一次；用藥時(shí)注意心率。（ 3）硫酸鎂：先用負(fù)荷劑量2.5g，溶于10%葡萄糖20ml靜脈推注，時(shí)間不能小于5 分鐘，然后再用15g 溶于10%葡萄糖 1000ml 滴注 ,滴速在 1.5g/每小時(shí)，直至抑制宮縮后繼續(xù)滴注2小時(shí)。3鎮(zhèn)靜劑使用：鎮(zhèn)靜劑并不能有效地抑制宮縮，卻能抑制新生兒呼吸，故臨產(chǎn)后忌用。若孕婦精神緊張時(shí)，可作為輔助用藥。 TOC o 1-5 h z 新生兒呼吸窘迫綜合征的預(yù)防，分娩前給孕婦地塞米松10mg 肌注或靜注連用3天或羊膜內(nèi)注入均可；5產(chǎn)時(shí)處理：臨產(chǎn)后慎用嗎啡、度冷丁等抑制新生兒呼吸中

8、樞藥物，產(chǎn)程中應(yīng)給孕婦氧氣吸入，分娩時(shí)可行會(huì)陰切開(kāi)以防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血，必要時(shí)可行剖宮產(chǎn)?！?療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】經(jīng)治療停藥3 天，無(wú)宮縮、胎兒情況良好，仍未到預(yù)產(chǎn)期，可出院轉(zhuǎn)產(chǎn)科高危門診隨過(guò)期妊娠【 病史采集】詳細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)史、月經(jīng)周期、平時(shí)月經(jīng)變異情況；2早孕反應(yīng)及胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間；3是否用過(guò)避孕藥；4了解妊娠早期婦科檢查情況；5以往妊娠有無(wú)過(guò)期，家族中有無(wú)過(guò)期妊娠?！?體格檢查】全身檢查；2產(chǎn)科檢查、宮高、腹圍、骨盆測(cè)定、胎方位、胎心音、胎心率、宮縮、胎先露、胎膜等情況。【 實(shí)驗(yàn)室檢查】血常規(guī)、出凝血時(shí)間，血型；2中段尿常規(guī)；3肝功能；4心電圖；5產(chǎn)科B 超，彩色B 超；6胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)；7陰道細(xì)胞

9、學(xué)涂片檢查（有條件時(shí)）；8胎兒胎盤功能測(cè)定（有條件時(shí)），血、尿雌三醇測(cè)定，尿雌三醇/肌酐比值，胎盤生乳素測(cè)定；9胎兒成熟度檢查（有條件時(shí)），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值、羊水肌酐測(cè)定、羊水泡沫試驗(yàn)、羊水脂肪細(xì)胞檢查；胎兒生物物理評(píng)分（必要時(shí)）；11 胎兒頭皮血pH 值或胎兒臍血pH 值測(cè)定?！?診斷與鑒別診斷】首先確定是否過(guò)期妊娠，然后了解胎盤功能情況，最后了解宮頸成熟度。確定妊娠是否過(guò)期（ 1）最重要的是準(zhǔn)確月經(jīng)史，月經(jīng)周期，再配合早孕反應(yīng)（孕6 周）出現(xiàn)時(shí)間，胎動(dòng)時(shí)間（18 20 周） ，早孕婦科檢查當(dāng)時(shí)子宮大小來(lái)估計(jì)預(yù)產(chǎn)期。（ 2）非孕期持續(xù)測(cè)量基礎(chǔ)體溫者，可根據(jù)基礎(chǔ)體溫上升的排卵期推算預(yù)產(chǎn)期

10、；夫婦兩地分居者可根據(jù)探親日期推算預(yù)產(chǎn)期；B 型超聲波檢查，早孕期測(cè)定妊娠囊直徑，孕中期測(cè)定胎兒坐高，孕晚期測(cè)定胎兒雙頂徑、股骨長(zhǎng)，羊水量的變化推算預(yù)產(chǎn)期；（ 4）子宮符合孕足月大，宮頸已成熟，羊水量漸減少，孕婦體重不再增加或稍減輕，應(yīng)視為過(guò)期妊娠。2確定有無(wú)胎盤功能減退，可通過(guò)下列檢查得知（ 1）胎動(dòng)計(jì)數(shù)，12 小時(shí)內(nèi)5%提示胎兒窘迫；（ 6）胎兒心電圖檢查；（ 7）了解羊水量及性狀，用羊膜鏡或人工破膜方法；（ 8）羊水脂肪細(xì)胞計(jì)數(shù)5%提示過(guò)期妊娠；（ 9）胎兒頭皮血pH 測(cè)定， PH 值 7.25 應(yīng)考慮終止妊娠；（ 10）胎盤生乳素測(cè)定。（ 11）了解宮頸成熟度，能對(duì)預(yù)測(cè)引產(chǎn)是否成功起重

11、要作用，一般采用Bishaop評(píng)分法。【 治療原則】一般認(rèn)為過(guò)期妊娠首先需鑒定是否確定過(guò)期，然后參照胎兒胎盤功能及宮頸成熟度決定處理。1 有產(chǎn)科并發(fā)癥和其它高危因素者，如流產(chǎn)、死產(chǎn)死胎、糖尿病、妊高征、小樣兒、難產(chǎn)及新生兒死亡者，應(yīng)在42 周內(nèi)給予引產(chǎn)，結(jié)束妊娠；2已過(guò)預(yù)產(chǎn)期者，應(yīng)在42 周內(nèi)引產(chǎn)，結(jié)束妊娠；3妊娠確已過(guò)期或有胎盤功能減退者，應(yīng)及時(shí)終止妊娠，根據(jù)胎盤功能及產(chǎn)科情況考慮陰道分娩或剖宮產(chǎn)。4引產(chǎn)方法（ 1）口服催產(chǎn)乳；（ 2）催產(chǎn)素滴注引產(chǎn)；（ 3）人工破膜引產(chǎn)；（ 4）硫酸普拉酮鈉引產(chǎn)；（ 5）米索前列醇口服或陰道放藥引產(chǎn)；（ 6）卡孕栓塞肛促宮頸成熟引產(chǎn)；（ 7）引產(chǎn)失敗改剖宮

12、產(chǎn)。5產(chǎn)時(shí)處理（ 1）產(chǎn)程圖監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，注意宮縮、胎心率、先露下降等情況；（ 2）產(chǎn)程中使用胎心電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題采取應(yīng)急措施；（ 3）產(chǎn)程中做好搶救胎兒的一切準(zhǔn)備；（ 4）左側(cè)臥位；（ 5）吸氧；（ 6）靜脈滴注葡萄糖液；（ 7）注意羊水情況；（ 8）必要時(shí)助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程；（ 9）避免產(chǎn)傷；（ 10）預(yù)防胎糞吸入綜合征；6過(guò)熟兒處理（ 1）葡萄糖使用；（ 2）碳酸氫鈉使用；（ 3）抗生素使用；【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】1 有引產(chǎn)指癥者，產(chǎn)后傷口愈合良好后出院；2經(jīng)糾正預(yù)產(chǎn)期后，未達(dá)足月者，胎兒情況良好，可出院轉(zhuǎn)產(chǎn)科高危門診隨診。胎膜早破【 病史采集】首先確定妊娠、計(jì)算預(yù)產(chǎn)期。1 有無(wú)不良

13、分娩史；2陰道流液的時(shí)間、性狀、顏色、量、流水發(fā)生在有規(guī)律宮縮前后；3治療過(guò)程；4有無(wú)外因，如外傷、性生活、陰道檢查、劇烈咳嗽、排便用力等；5近期是否有細(xì)菌、病毒感染、如發(fā)燒、陰道炎等。【 體格檢查】1 測(cè)宮高、腹圍，確定胎方位，聽(tīng)胎心；2孕婦平臥時(shí)，向下推動(dòng)宮底，可見(jiàn)液體自陰道口流出；3陰道檢查，后穹窿有無(wú)液池形成、液體中可見(jiàn)胎脂樣物或液體自宮口流出?！?輔助檢查】1 陰道液體酸堿度檢查；2羊水內(nèi)容物檢查：取后穹窿液少許均勻涂在玻片上，鏡下尋找胎脂、毳毛、胎兒上皮細(xì)胞等；3羊水結(jié)晶檢查：吸取后穹窿液鏡檢，見(jiàn)羊齒狀或金魚草樣透明結(jié)晶及少許十字形的晶體；B 超檢查：B 超檢查羊水平段降低，甚可見(jiàn)

14、羊水過(guò)少，另B 超協(xié)助判斷胎齡，胎盤成熟度及胎兒有無(wú)畸形?！?診斷及鑒別診斷】臨床表現(xiàn)：（ 1）孕婦突感較多液體自陰道流出，量時(shí)多時(shí)少，持續(xù)不斷；（ 2）向上推動(dòng)先露部時(shí)有羊水流出，流液應(yīng)與尿失禁、陰道炎溢液相鑒別。2實(shí)驗(yàn)室檢查：（ 1）陰道液檢測(cè)pH 7.0，胎膜早破可能性大；（ 2）陰道液干燥片檢查有羊齒狀結(jié)晶；（ 3）后穹窿液鏡檢有胎脂、毳毛?！?治療原則】一般治療：（ 1 ）胎膜早破孕婦應(yīng)立即住院待產(chǎn)，注意胎心音變化。胎先露未銜接者，絕對(duì)臥床體息，防止臍帶脫垂；（ 2）保持外陰清潔，禁肛查或陰道檢查；（ 3）注意體溫、脈搏、血壓及血象變化。2孕齡37 周者，估計(jì)胎兒體重達(dá)2500g，可

15、觀察12 18 小時(shí)，若產(chǎn)程未發(fā)動(dòng)，可引產(chǎn)或根據(jù)情況剖宮產(chǎn)；3妊娠28 周時(shí)，原則上應(yīng)終止妊娠，不宜采取期待療法；4孕28 36 周的胎膜早破，采取期待療法，抗生素預(yù)防感染，延長(zhǎng)孕齡，促胎肺成熟、一旦胎肺成熟應(yīng)及早終止妊娠，但對(duì)28 32 孕周的胎膜早破者，采用何種分娩方式應(yīng)視產(chǎn)婦及醫(yī)院具體情況決定?！?治愈標(biāo)準(zhǔn)】妊娠足月，陰道分娩或剖宮產(chǎn)，母嬰無(wú)并發(fā)癥；期待療法：維持妊娠至胎兒有一定生活能力分娩，產(chǎn)后無(wú)羊膜炎，及產(chǎn)褥感染；3妊娠28 周終止妊娠，引產(chǎn)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。前置胎盤【 病史采集】1 妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，突然發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血，出血早，量多者完全性前置胎盤可能性大；2部分病人

16、有孕前刮宮，生殖器炎癥病史；【體格檢查 】1 全身檢查：注意有無(wú)貧血體征，失血狀態(tài)與失血量一致；2產(chǎn)科檢查：胎頭高浮，恥骨聯(lián)合上方有時(shí)可聽(tīng)及胎盤血管雜音，失血過(guò)多者可出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫?！?輔助檢查】化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間，失血過(guò)多者行DIC有關(guān)檢查；2器械檢查：B 超檢查，應(yīng)注意結(jié)合妊娠周數(shù)，妊娠34 周前 B 超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤位置低置者不作前置胎盤診斷；3特殊檢查：禁忌肛查和灌腸，必要時(shí)在終止妊娠前，為明確診斷并決定分娩方式的情況下，可在具備輸液、輸血及手術(shù)的條件下行陰道窺診及穹窿部捫診，產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜，胎膜破口距胎盤邊緣7cm 則為部分性前置胎盤。【 診斷及鑒別診斷】根據(jù)典型

17、之產(chǎn)前無(wú)痛性反復(fù)陰道流血病史，結(jié)合陰道檢查，B 超檢查及產(chǎn)后胎盤、胎膜檢查即可確診，需注意與下列疾病鑒別：胎盤早期剝離；2帆狀胎盤前置血管破裂；3胎盤邊緣血竇破裂；4宮頸出血性疾病如息肉、糜爛，宮頸癌等。【 治療原則】1 配血備用，必要時(shí)搶救休克；2期待療法，適用于妊娠37 周或胎兒體重估計(jì)37 周、胎兒存活者；4防治產(chǎn)后出血，及時(shí)應(yīng)用子宮收縮劑，手法按摩子宮，熱鹽水紗布局部壓迫等均為有效，發(fā)生胎盤植入者，需行子宮切除術(shù)；5糾正貧血、預(yù)防感染。胎盤早期剝離【 病史采集】1 妊娠晚期腹痛及陰道流血癥狀；2部分病人有腹部直接撞擊外傷史，外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位史，或雙胎妊娠第一胎娩出過(guò)快、羊水過(guò)多破膜時(shí)羊

18、水流出過(guò)快等，宮腔驟然減壓史；3常并發(fā)于妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、慢性腎炎等已有血管病變者。【 體格檢查】輕型者以外出血為主，胎盤剝離面通常不超過(guò)胎盤的1/3，多見(jiàn)于分娩期，有時(shí)體征與癥狀均不明顯，僅在產(chǎn)后檢查胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有凝血塊及壓跡時(shí)方才發(fā)現(xiàn)；重型者以內(nèi)出血為主，癥狀體征較為明顯。1 全身檢查：失血、貧血、病情狀態(tài)可能與外出血量不成比例；2產(chǎn)科檢查：呈板狀腹，子宮壓痛，子宮呈激惹狀態(tài)，子宮收縮后不能松弛，宮底隨著胎盤后血腫之增大面上升，子宮 妊娠周數(shù)，胎位捫不清，胎盤剝離面積超過(guò) 胎盤 1/2 或以上者，胎兒多已死亡，故胎心音多已消失。【 實(shí)驗(yàn)室檢查】1 化驗(yàn)檢查：血、尿常規(guī)、

19、血型、出凝血時(shí)間、重者可能并發(fā)DIC，故必須作DIC篩選試驗(yàn)（如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定和3P 試驗(yàn)）以及纖溶確診試驗(yàn)；2器械檢查：B 型超聲檢查；重點(diǎn)測(cè)胎盤厚度及監(jiān)測(cè)胎盤后血塊形成情況。3特殊檢查：必要時(shí)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。【 診斷與鑒別診斷】根據(jù)妊娠晚期腹痛、陰道流血病史，通過(guò)腹部檢查、B 超檢查及產(chǎn)后胎盤檢查等可確診胎盤早期剝離，應(yīng)與以下疾病鑒別：前置胎盤；2子宮破裂；3胎盤邊緣竇破裂及帆狀胎盤前置血管破裂。【 治療原則】 糾正休克，休克狀態(tài)者應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，盡快改善患者狀況，輸血必須及時(shí)，盡量輸用新鮮血，既能補(bǔ)充血容量，又可補(bǔ)充凝血因子；2及時(shí)終止妊娠，一旦確診，必須及時(shí)終

20、止妊娠。（ 1 ）經(jīng)陰道分娩：適用于經(jīng)產(chǎn)婦一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開(kāi)大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速結(jié)束分娩者；（ 2）剖宮產(chǎn)：適用于重型胎盤早期剝離，初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者、胎兒宮內(nèi)窘迫者、或胎兒雖已死亡、但產(chǎn)婦病情惡化者，以及破膜引產(chǎn)后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者；3防治產(chǎn)后出血：應(yīng)用催產(chǎn)素、麥角新堿等子宮收縮劑，按摩子宮、若發(fā)現(xiàn)為子宮胎盤卒中，經(jīng)保守治療后，子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時(shí)，應(yīng)在輸入新鮮血液的同時(shí)行子宮切除術(shù)，并按凝血機(jī)能障礙處理；4積極防治DIC：輸新鮮血、血小板濃縮液、纖維蛋白原、新鮮血漿，適時(shí)應(yīng)用肝素和抗纖溶劑；5預(yù)防腎功能衰竭：監(jiān)測(cè)尿量，適時(shí)使用20%甘露醇

21、、速尿等利尿劑，監(jiān)測(cè)血尿素氮，CO2結(jié)合力，肌肝、血鉀等，出現(xiàn)尿毒癥者行透析治療。妊娠高血壓疾病【 病史采集】詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)下列情況，并了解其病情發(fā)展及嚴(yán)重程度；1 妊娠 20 周后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿；2頭痛、胸悶、眼花、視力障礙、惡心、嘔吐、右上腹痛、抽搐等；3詳細(xì)詢問(wèn)妊娠前有無(wú)高血壓、腎炎、糖尿病、癲癇、癔癥等。4發(fā)病有關(guān)因素：精神過(guò)度緊張或受刺激使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂時(shí)；寒冷季節(jié)或氣溫度化過(guò)大，特別是氣壓高時(shí)；年輕初產(chǎn)婦或高齡初產(chǎn)婦；營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥者；子宮張力過(guò)高，如羊水過(guò)多、雙胎、巨大胎兒及葡萄胎等；體型矮胖而體重指數(shù)體重CKg/身高（Cm）2 100 0.24者；家族中

22、有高血壓史，尤其是孕婦之母有妊高征史者。【 體格檢查】0.5Kg) ；1 全身檢查：尤其是注意基礎(chǔ)血壓測(cè)定及有無(wú)隱性水腫（體重每周超過(guò)2產(chǎn)科檢查：宮高、腹圍、骨盆測(cè)定、宮縮、胎方位、胎心音，必要時(shí)行肛查及陰查了解宮頸、宮口、胎先露及胎膜和內(nèi)骨盆情況。【 實(shí)驗(yàn)室檢查】1 血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型；2中段尿常規(guī)、尿比重、24 小時(shí)尿蛋白定量；3電解質(zhì)；4腎功能；5肝功能； TOC o 1-5 h z 6血液流變學(xué)（重度妊高征者）；7有關(guān)凝血功能測(cè)定（重度妊高征者）；8血?dú)夥治觯ㄖ囟热迅哒髡撸?心電圖，必要時(shí)行超聲心電圖檢查；10眼底檢查；胸部X 線檢查（必要時(shí)）；12頭顱CT（必要時(shí)）；13產(chǎn)科

23、B 超，彩色超聲；14胎心監(jiān)護(hù)；15胎兒生物物理評(píng)分（必要時(shí)）；16胎兒胎盤功能測(cè)定（有條件時(shí)），血、尿中雌三醇測(cè)定，尿雌三醇/肌酐比值，胎盤生乳素測(cè)定；17胎兒成熟度檢查（有條件時(shí)），羊水卵磷脂/鞘磷脂比值，羊水泡沫試驗(yàn)，羊水膽紅素測(cè)定，羊水肌酐測(cè)定，羊水PG測(cè)定?！?診斷和鑒別診斷】根據(jù)病史和典型臨床表現(xiàn)，診斷并不困難。但對(duì)病情估計(jì)及對(duì)某些具有相似臨床表現(xiàn)的疾病鑒別，卻較困難。因此必須從病史、好發(fā)因素、體檢及輔助檢查等全面分析，方能作出正確診斷。診斷包括病情輕重、分類以及有無(wú)并發(fā)癥等，以便制定正確的處理方案。1 病史：詳細(xì)詢問(wèn)患者懷孕前及妊娠20 周前有無(wú)高血壓、蛋白尿和（或）水腫及抽搐等

24、征象；既往病史中有無(wú)原發(fā)性高血壓、慢性腎炎及糖尿病等；有無(wú)家族史。此次妊娠經(jīng)過(guò)出現(xiàn)異?，F(xiàn)象的時(shí)間。2主要臨床表現(xiàn)（ 1）高血壓：血壓達(dá)到18.7/12kPa.則可作出診斷。盡可能了解其基礎(chǔ)血壓，并與測(cè)得的血壓相比較。若測(cè)得血壓為16/10.7kPa，未達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其基礎(chǔ)血壓若為 12/8kPa，其增高已超過(guò)4/2kPa，則應(yīng)視為達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)；（ 2）蛋白尿：應(yīng)取中段尿進(jìn)行檢查，凡24小時(shí)蛋白尿定量0.5g為異常；（ 3）水腫：水腫的輕重并不一定反映病情的嚴(yán)重程度，水腫并不明顯者, 有可能迅速發(fā)展為子癇。此外水腫不明顯，但體重于1 周內(nèi)增加500g 應(yīng)予重視；（ 4）自覺(jué)癥狀：一經(jīng)診斷為

25、妊高征，應(yīng)隨時(shí)注意有無(wú)頭痛、眼花、胸悶、惡心、及嘔吐等癥狀。這些自覺(jué)癥狀的出現(xiàn)表示病情的發(fā)展 ，應(yīng)及時(shí)作相應(yīng)檢查與處理。鑒別診斷】診斷妊高征應(yīng)與妊娠合并原發(fā)性高血壓或慢性腎炎相鑒別；子癇應(yīng)與癲癇、腦溢血、癔病、糖尿病所致的酮癥酸中毒或高滲性昏迷、低血糖昏迷、頭顱外傷、藥物中毒等鑒別?！?治療原則】1 治療要求：（ 1 ）要有系統(tǒng)有計(jì)劃進(jìn)行觀察、治療及護(hù)理，最好由一個(gè)專業(yè)組或高危治療專人負(fù)責(zé)。病人入院后要求在最短時(shí)間內(nèi)通過(guò)各項(xiàng)檢查及監(jiān)測(cè)結(jié)果，盡快了解母親、胎兒情況及其病情的嚴(yán)重程度，作好治療計(jì)劃。（ 2） 病人入院后，要求不應(yīng)再有子癇發(fā)生，對(duì)胎兒存活者應(yīng)積極預(yù)防圍產(chǎn)兒死亡；（ 3）要求選擇對(duì)母兒

26、危害最少的藥物。2治療原則：（ 1）解痙為主，輔以鎮(zhèn)靜，必要時(shí)降壓；（ 2）有血液濃縮時(shí)，給予擴(kuò)容，必要時(shí)利尿；（ 3）及時(shí)終止妊娠。3治療方法：（ 1 ）一般治療：注意休息，左側(cè)臥位，吸氧，足夠蛋白質(zhì)，維生素，礦物質(zhì)，食鹽不必要嚴(yán)格限制；（ 2）藥物治療：1）解痙，首選硫酸鎂，總量2025g/24 小時(shí)，一般不超過(guò)25g， 24 小時(shí)內(nèi)平均分配，其中負(fù)荷量為2.5g至 4g，不超過(guò)5g 加入10%葡萄糖20ml，靜脈推注（時(shí)間不少于5分鐘） ，余量加入10%葡萄糖滴注，滴速為1.5g/1 小時(shí),必要時(shí)夜間給2.5g深部肌注；2） 擴(kuò)容應(yīng)嚴(yán)格掌握指征,根據(jù)不同情況選用低分子右旋糖酐、血漿、 白

27、蛋白、 全血、平衡液及碳酸氫鈉等；3）降壓，可選用肼苯噠嗪、血壓噠靜、心痛定、酚妥拉明、甲基多巴，甲硫丙脯酸可降低胎盤灌注量應(yīng)慎用，硝普鈉其代謝產(chǎn)物（氰化物）對(duì)胎嬰兒具有毒性作用，因此，不宜于妊娠期應(yīng)用，可用于分娩期及產(chǎn)后。4）必要時(shí)用利尿劑，可選用速尿、甘露醇。5）鎮(zhèn)靜，可選用安定、苯巴比妥、苯巴比妥鈉、杜啡合劑、嗎啡（必要時(shí)），冬眠 TOC o 1-5 h z 靈（慎用）。6）適時(shí)終止妊娠，原則是輕度及中度患者可能待至足月，但要積極治療，重度患者不能等待，如胎兒成熟，母嬰均考慮，胎兒不成熟多考慮母親。7）分娩方式：陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，若短時(shí)間內(nèi)不能分娩者，行剖宮產(chǎn)術(shù)?！?療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】

28、經(jīng)住院治療后病情穩(wěn)定，產(chǎn)后傷口愈合良好者可出院。妊娠合并糖尿病【 病史采集】凡是孕婦家族有糖尿病史，過(guò)去分娩有巨大兒、羊水過(guò)多或不明原因的死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡或胎兒畸形，此次妊娠有胎兒過(guò)大、羊水過(guò)多、外陰瘙癢，或有反復(fù)念珠菌染，孕婦過(guò)度肥胖，尿糖檢查陽(yáng)性者，均應(yīng)懷疑糖尿病而進(jìn)一步做餐后1 小時(shí)葡萄糖篩選實(shí)驗(yàn)或糖耐量實(shí)驗(yàn)。過(guò)去曾確診為糖尿病或臨床有三多一少 癥狀者應(yīng)行空腹血糖檢查或糖耐量實(shí)驗(yàn)。【 體格檢查】1 糖尿病癥狀（ 1）出現(xiàn)三多一少（多食、多飲、多尿）體重下降。（ 2）早孕期易發(fā)生真菌感染、妊娠劇吐。2糖尿病高危因素（ 1）早期妊娠兩次隨意檢查尿糖陽(yáng)性或空腹血糖陽(yáng)性。（ 2）有明顯糖尿

29、病家族史。（ 3）有巨大兒分娩史或本次妊娠為巨大兒、羊水過(guò)多者。（ 4）原因不明的死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡史。（ 5）妊娠明顯肥胖者。（ 6）反復(fù)多次外陰、陰道真菌感染?！?實(shí)驗(yàn)室檢查】1空腹血糖7.2mmol L（ 130mg dl） ；2初次產(chǎn)檢檢查尿糖陽(yáng)性；3如尿糖陽(yáng)性或具有妊娠期糖尿病高危因素，于孕24 28 周行 50 克葡萄糖篩查試驗(yàn)，結(jié)果7.8mmol L（ 140mg dl）應(yīng)進(jìn)一步做糖耐量試驗(yàn)?！?診斷和鑒別診斷】具有妊娠期糖尿病高危因素和或臨床癥狀。 孕期兩次空腹血糖5.8mmol L， 或糖耐量試驗(yàn)異常，可診斷為妊娠期糖尿病。3尿糖陽(yáng)性者，除外孕期生理性糖尿，可做空腹血糖及

30、糖耐量試驗(yàn)明確診斷。4飯后2 小時(shí)血糖11.1mmol L（ 200mg dl） ，糖耐量試驗(yàn)時(shí)空腹，服糖后半小時(shí)或 1 小時(shí)、 2 小時(shí)、 3 小時(shí) 4 項(xiàng)數(shù)值中，有3 項(xiàng)超過(guò)正常上限者，可做出糖尿病的診斷。鑒別診斷需與孕期生理性糖尿鑒別，發(fā)生率1020，因暫時(shí)性腎閾降低而有糖尿，但血糖正常，可疑時(shí)測(cè)定空腹血糖和糖耐量試驗(yàn)確診。【 治療原則】盡早做出診斷，明確糖尿病嚴(yán)重程度。2孕期經(jīng)常檢測(cè)孕婦血糖，使空腹血糖及餐后血糖值接近正常。3加強(qiáng)孕期保健，嚴(yán)重者適時(shí)終止妊娠。4新生兒重點(diǎn)護(hù)理。【 內(nèi)科處理】查眼底、尿常規(guī)、腎功能，估計(jì)有血管或腎病變。2飲食：高蛋白、高維生素飲食，主食每日250g 左右

31、，蛋白質(zhì)每日100g，如單純飲食控制能達(dá)到空腹血糖5.6mmol/L 而無(wú)饑餓感，較為理想，否則需用藥物治療。3口服降糖藥：孕婦禁用。4妊娠期糖尿病應(yīng)用胰島素特點(diǎn)（ 1）維持血糖水平接近正常值。（ 2）胰島素用量較非孕期增加一倍。（ 3）臨產(chǎn)后不用長(zhǎng)效胰島素，胎盤娩出后，胰島素減量到原用量的一半。（ 4）控制24 小時(shí)血糖水平。【 產(chǎn)科處理】糖尿病患者已有嚴(yán)重心血管病史、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜炎者應(yīng)避孕，已妊娠者應(yīng)早日終止妊娠。器質(zhì)性病變較輕或控制好的可繼續(xù)妊娠，孕期加強(qiáng)保健護(hù)理，積極控制糖尿病。3晚期妊娠對(duì)胎兒的監(jiān)護(hù)方法：（ 1）孕婦自我胎動(dòng)計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)。（ 2）每周監(jiān)測(cè)胎盤功能。（ 3

32、）每周1 2 次無(wú)激惹試驗(yàn)（NST）監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力。（ 4）定期B 超監(jiān)測(cè)胎頭雙頂徑、羊水量和胎盤成熟度。（ 5）糖尿病孕婦應(yīng)在孕35 周左右住院，進(jìn)行孕期檢測(cè)，一般孕37 38 周終止妊娠。4分娩方式選擇：疑巨大兒、胎盤功能不良，糖尿病病情較重或并發(fā)妊高征、胎位異常或有其他產(chǎn)科指征，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。5終止妊娠過(guò)程中注意事項(xiàng)（ 1 ）終止妊娠前了解胎兒成熟程度，羊水檢查，因病需終止妊娠者，終止妊娠前天羊膜腔內(nèi)注入地塞米松10mg日，共2 日，可促肺泡表面活性物質(zhì)產(chǎn)生，減少新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征。（ 2）血糖應(yīng)控制在接近正常水平，若有代謝紊亂應(yīng)及時(shí)糾正。（ 3）陰道分娩或剖宮產(chǎn)過(guò)程血糖

33、波動(dòng)大，補(bǔ)液可按每4g 糖加一單位胰島素比例，定時(shí)查血糖、尿糖、尿酮體，防止發(fā)生低血糖，剖宮產(chǎn)前3 小時(shí)，停止單用胰島素，防止新生兒低血糖。（ 4）產(chǎn)程避免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。（ 5）產(chǎn)后24 小時(shí)內(nèi)胰島素用量為原用量一半。（ 6）產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。（ 7）病情嚴(yán)重不宜哺乳。6新生兒處理（ 1）糖尿病新生兒抵抗力低下，不論體重大小，均按早產(chǎn)兒處理。（ 2）密切觀察新生兒低血糖，出生后早喂糖水，早開(kāi)奶。妊娠合并急性病毒性肝炎【 病史采集】有無(wú)與病毒性肝炎患者密切接觸史，或有輸血、注射血制品史。2發(fā)病時(shí)間、起病緩急、黃疸程度、皮膚瘙癢，及全身有無(wú)出血傾向。3消化系統(tǒng)癥狀，食欲減退、惡心、嘔吐

34、、腹脹、肝區(qū)痛、乏力等。4有無(wú)發(fā)熱、畏寒，及神經(jīng)、精神癥狀。5治療經(jīng)過(guò)?！?體格檢查】及時(shí)地、仔細(xì)地體格檢查，妊娠早、中期可觸及肝腫大，肝區(qū)觸痛或叩擊痛。妊娠晚期肝觸診較困難。【 實(shí)驗(yàn)室檢查】血清谷一丙轉(zhuǎn)氨酶增高。2乙型肝炎的兩對(duì)半檢查，及甲型肝炎、丙型肝炎病毒抗體的檢查。3血清膽紅素在17 mol L以上，尿膽紅素陽(yáng)性。4凝血功能檢查?！?診斷和鑒別診斷】根據(jù)病史及妊娠期不能用其它原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，部份患者有畏寒、發(fā)熱、 黃疸，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大、有觸痛或叩擊痛。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室血清病原學(xué)檢測(cè)，血清膽紅素升 高， 不難作出診斷。同時(shí)必須掌握妊娠合并重癥肝炎的診斷要點(diǎn)：1 多在發(fā)病7 10 天內(nèi)病

35、情突然加劇。2黃疸迅速加深，血清膽紅素171 mol L。3肝進(jìn)行性縮小，有肝臭氣味。4迅速出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀，如嗜唾、煩燥、神態(tài)不清、昏迷。5肝功能嚴(yán)重?fù)p害，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，全身有出血傾向，白球蛋白倒置。6急性腎功能衰竭。急性病毒性肝炎應(yīng)與妊娠劇吐引起的肝損害，妊高征引起的肝損害，妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥，妊娠急性脂肪肝，妊娠期藥物性肝損害等鑒別。【 治療原則】1 積極保護(hù)肝臟，注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。2用中西藥物保肝治療，避免用損害肝臟的藥物。3預(yù)防感染。4預(yù)防產(chǎn)后出血，臨產(chǎn)后配新鮮血備用，及時(shí)應(yīng)用宮縮劑。妊娠合并急重癥肝炎，需限制蛋白質(zhì)攝入，保持大便通暢，改善大腦功能，預(yù)防及治療DIC。需用肝素

36、治療時(shí)應(yīng)注意首先補(bǔ)充新鮮血或抗凝血酶。肝素可先用25mg 靜脈滴注，根據(jù)病情調(diào)整劑量。臨產(chǎn)期間和產(chǎn)后12 小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用肝素?！?產(chǎn)科處理】1 妊娠期：妊娠早期應(yīng)積極治療，病情好轉(zhuǎn)后行人工流產(chǎn)。妊娠中晚期，注意防治妊高征，病情發(fā)展者，可考慮終止妊娠。2分娩期：產(chǎn)前配備新鮮血液，縮短第二產(chǎn)程，防止產(chǎn)道損傷和胎盤殘留，即時(shí)運(yùn)用催產(chǎn)素。3對(duì)重癥肝炎，應(yīng)盡快結(jié)束分娩，經(jīng)短期保肝治療和糾正凝血功能后，應(yīng)及時(shí)行擇期剖宮產(chǎn)。產(chǎn)褥期： 應(yīng)用對(duì)肝損害較少的廣譜抗生素控制感染。產(chǎn)后保證休息，不宜哺乳。持續(xù)性枕橫位、枕后位【 病史采集】準(zhǔn)確了解規(guī)律宮縮開(kāi)始時(shí)間，間隔及持續(xù)時(shí)間；2注意產(chǎn)力有無(wú)開(kāi)始強(qiáng)后轉(zhuǎn)弱的過(guò)程或一開(kāi)

37、始即為宮縮乏力；3通過(guò)產(chǎn)程需了解宮口擴(kuò)張進(jìn)展情況，有無(wú)停滯或進(jìn)展不順利，有無(wú)宮頸水腫；4胎先露位置有無(wú)下降緩慢或停滯。有無(wú)胎先露較高、宮口未開(kāi)全，產(chǎn)婦屏氣用力；5掌握破水時(shí)間、羊水性狀；6產(chǎn)程中胎心變化。【 體格檢查】1 全面體檢除外妊娠并發(fā)癥和合并癥；2骨盆外測(cè)量，指肛檢查，必要時(shí)行陰道檢查；3腹部檢查注意腹形、宮高、腹圍、胎方位、胎心最強(qiáng)部位及胎心率；4 B 型超聲波檢查測(cè)胎兒雙頂徑、股骨長(zhǎng)、羊水量及胎盤成熟度?！?實(shí)驗(yàn)室檢查】血、尿、大便常規(guī)、血型。2必要時(shí)行血生化、肝腎功能檢測(cè)?！?診斷及鑒別診斷】產(chǎn)程特點(diǎn)：胎頭原為枕橫位或枕后位，胎頭常于臨產(chǎn)后方銜接并不能自然轉(zhuǎn)成枕前位，胎頭以較大徑

38、線下降導(dǎo)致潛伏期、活躍期延長(zhǎng)。宮口擴(kuò)張至一定程度即停滯或進(jìn)展不順利，常伴有原發(fā)或繼發(fā)宮縮乏力。枕后位時(shí)宮口尚未開(kāi)全胎先露較高時(shí)，產(chǎn)婦即屏氣用力常致宮頸水腫，宮口開(kāi)全后胎頭下降緩慢，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。2腹部檢查：枕后位時(shí)胎背偏向母體后方，腹前部大都為胎兒肢體，胎心音母體外測(cè)最響亮。枕橫位時(shí)胎體與胎兒肢體各占一半，胎心音最響亮部位比枕前位略偏母體外側(cè)。3肛查或陰道檢查：枕后位時(shí)兒頭矢狀縫在左或右斜徑上，后囪門在骨盆左后方為枕左后位，在骨盆右后方為枕右后位。枕橫位時(shí)兒頭矢狀縫在骨盆橫徑上。后囪門在左方為枕左橫，在右方為枕右橫。如兒頭有顱骨重疊可根據(jù)胎兒的位置和方向診斷?！?治療原則】1 潛伏期注意孕婦營(yíng)

39、養(yǎng)和休息，如情緒緊張可給予杜冷丁或安定，如進(jìn)食少應(yīng)補(bǔ)液。讓產(chǎn)婦朝向胎背的對(duì)側(cè)臥，以利胎兒自然回轉(zhuǎn)下降。2活躍期應(yīng)盡早檢查有無(wú)頭盆不稱。如無(wú)可人工破膜，以利胎頭下降。若產(chǎn)力不佳可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮。如宮縮好宮頸擴(kuò)張 3500g；（ 5）第一產(chǎn)程中有胎兒宮內(nèi)窘迫或臍帶脫垂，而胎心音尚好者；（ 6）第二產(chǎn)程先露部下降緩慢，軟產(chǎn)道緊，陰道分娩困難；（ 7）宮縮乏力，產(chǎn)程延長(zhǎng)使用催產(chǎn)素效果不佳者；（ 8）臀位合并高危妊娠，胎盤功能欠佳；（ 9）足或膝先露或兒頭仰伸位。子宮收縮乏力【 病史采集】1 精神因素及年齡：過(guò)度疲勞，進(jìn)食少， 入量不足，膀胱及腸充盈及過(guò)多鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑 等因素。年齡

40、小于16 歲及大于35 歲者分娩危險(xiǎn)因素增加。2子宮因素：子宮發(fā)育不良或畸形，多胎，羊水過(guò)多，妊娠合并癥如：妊高征、糖尿病、巨大胎兒等。3胎位異?；蝾^盆不稱。4既往有無(wú)生殖道畸形、過(guò)大胎兒、骨骼發(fā)育異常病?！?臨床表現(xiàn)】1 原發(fā)性子宮收縮乏力（ 1）產(chǎn)程一開(kāi)始，宮縮時(shí)間短而弱，間歇時(shí)間長(zhǎng)而不規(guī)則，宮縮時(shí)子宮體不硬，平指壓宮底部可有凹陷感。（ 2）子宮頸口不能如期擴(kuò)張，胎先露不能逐漸下降，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展或產(chǎn)程延長(zhǎng)。（ 3）臨產(chǎn)過(guò)程中，產(chǎn)婦不適較輕。（ 4）應(yīng)與假臨產(chǎn)鑒別。（ 5）假臨產(chǎn)宮縮不規(guī)則，并且不是逐漸由弱變強(qiáng)，由稀變頻，宮口不擴(kuò)張，肌肉注射度冷丁100mg 后宮縮消失。2繼發(fā)性子宮收縮乏力產(chǎn)

41、程開(kāi)始時(shí)，子宮收縮力正常。當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)展到某一階段，宮口擴(kuò)張到一定程度時(shí)，子宮收縮力轉(zhuǎn)弱，產(chǎn)程不再進(jìn)展或進(jìn)展緩慢。3子宮收縮乏力導(dǎo)致結(jié)果（ 1）第一產(chǎn)程延長(zhǎng)，潛伏期初產(chǎn)婦超過(guò)16 小時(shí)者，活躍期初產(chǎn)婦每小時(shí)宮口開(kāi)大小于 1.2cm，經(jīng)產(chǎn)婦小于1.5cm 或活躍期超過(guò)小時(shí)者。（ 2）第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，初產(chǎn)婦超過(guò)小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)小時(shí)胎頭無(wú)進(jìn)展者。（ 3）總產(chǎn)程超過(guò)24 小時(shí)者。（ 4）產(chǎn)程曲線圖協(xié)助診斷?！?治療原則】1 一般治療：（ 1）鼓勵(lì)多進(jìn)食，多休息，對(duì)產(chǎn)婦極度疲勞可給予鎮(zhèn)靜劑，如安定10mg 或度冷丁 100mg 肌注。（ 2）注意水與電解質(zhì)平衡。2加強(qiáng)子宮收縮，經(jīng)檢查無(wú)產(chǎn)道異常或頭盆不稱者，可

42、采取下列方法加強(qiáng)子宮收縮：（ 1 ）溫肥皂水灌腸及排空膀胱，對(duì)早破水胎頭高浮、陰道出血、胎位異常者禁用灌腸。（ 2）人工破膜。胎頭已銜接，子宮頸口開(kāi)大3cm 以上可行人工破膜。（ 3）針刺加強(qiáng)子宮收縮，針刺合谷，三陰交，太沖等穴位。（ 4） 催產(chǎn)素靜脈滴注，5% 10%葡萄糖液500ml 加入催產(chǎn)素2.5 5IU， 以每分鐘68 滴的速度開(kāi)始，以后滴數(shù)隨宮縮強(qiáng)弱而加減，要有專人監(jiān)護(hù)。（ 5）安定10mg 靜注，促進(jìn)子宮頸口擴(kuò)張。3產(chǎn)程超過(guò)24 小時(shí)或破膜超過(guò)12 小時(shí)者應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。4宮口開(kāi)全1.5 小時(shí)，先露+3 者，應(yīng)行胎頭吸引或產(chǎn)鉗助娩。如宮口無(wú)法開(kāi)全或先露+3，處理后無(wú)進(jìn)展或伴胎

43、兒窘迫則施行剖宮產(chǎn)術(shù)。臍帶脫垂 TOC o 1-5 h z 【 病史采集】多見(jiàn)于臀位、橫位、骨盆狹窄或?qū)挻?，在羊水過(guò)多、低置胎盤、臍帶過(guò)長(zhǎng)、多胎妊娠、早產(chǎn)及早期破膜時(shí)也可發(fā)生?！?體格檢查】1 胎動(dòng)活躍，羊水中出現(xiàn)草綠色胎便，示有胎兒窘迫征象。2肛診可發(fā)現(xiàn)異常，先露部不是胎頭或肢體，軟有搏動(dòng)感，速率與胎心相近?！?實(shí)驗(yàn)室檢查】血常規(guī)、血型、尿常規(guī)。2胎兒電子監(jiān)護(hù)胎心率變快或散發(fā)性變慢。【 診斷與鑒別診斷】根據(jù)臍帶脫垂的程度，可分三種類型。胎膜已破，臍帶脫出宮口至陰道內(nèi)或脫出陰道口，稱臍帶脫垂；2胎膜未破而臍帶位于胎先露部之前方，稱臍帶先露，一旦破膜，臍帶即脫出宮口；3臍帶位于胎先露部與子宮下段

44、之間，雖作陰道檢查也不易觸及，稱隱性臍帶脫垂。4根據(jù)臨床表現(xiàn)及體檢情況可與其它原因所致的胎兒窘迫進(jìn)行鑒別診斷?！?治療原則】1 一旦確診，應(yīng)立即解除先露部對(duì)臍帶的壓迫，迅速結(jié)束分娩。處理時(shí)需注意：（ 1 ）陰道檢查：一旦觸知臍帶，應(yīng)將手置入陰道內(nèi)阻擋，不可換手，同時(shí)抬高床尾，數(shù)臍帶搏動(dòng)數(shù)，了解胎兒窘迫情況。若有窘迫，給母體氧氣吸入，并注射“三聯(lián)”藥物，或從速經(jīng)陰道分娩，或行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)宜就地實(shí)施，若臍帶搏動(dòng)消失15 分鐘以上應(yīng)按死產(chǎn)處理。（ 2）若為臀位經(jīng)產(chǎn)婦，宮口開(kāi)全或近開(kāi)全，應(yīng)施行臀牽引術(shù)。若為初產(chǎn)婦，宮口近開(kāi)全，估計(jì)娩出困難，可行宮頸放射狀切開(kāi)后臀牽引術(shù)；（ 3）臍帶還納術(shù)適于胎體較小

45、，先露未銜接者，邊還納邊聽(tīng)胎心。若還納成功，胎兒窘迫狀態(tài)解除，須即刻行剖宮產(chǎn)術(shù)。2對(duì)于臍帶受阻對(duì)胎兒影響的估計(jì)：臍帶部分受阻5 分鐘內(nèi)即得緩解，胎兒可無(wú)影響；部分受阻5 分鐘以上或完全阻斷5 分鐘，可致胎兒中樞神經(jīng)受損害或胎兒死亡?！?療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】母親如因搶救胎兒而施以手術(shù)，則切口按期拆線，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥或其它產(chǎn)科情況即可出院。羊水栓塞【 病史采集】1 子宮收縮是否過(guò)強(qiáng)；2是否有催產(chǎn)素應(yīng)用不當(dāng)?shù)那闆r；子宮存在血管開(kāi)放的情況，如宮頸裂傷、子宮破裂、剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)、前置胎盤、胎盤早剝等；4滯產(chǎn)、過(guò)期妊娠、經(jīng)產(chǎn)婦、巨大兒等。 TOC o 1-5 h z 【 體格檢查】產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中或胎兒娩出前后不

46、久，突然出現(xiàn)原因不明的呼吸困難紫紺、休克、應(yīng)疑為此病。若繼而流血不止，則可能性極大，可出現(xiàn)血性泡沫痰、肺部濕性羅音?！?實(shí)驗(yàn)室檢查】從母親外周血、肺動(dòng)脈或痰液中找羊水內(nèi)容物。2血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、尿常規(guī)。3凝血功能即Dic化驗(yàn)檢查?！?診斷和鑒別診斷】在產(chǎn)程中有上述發(fā)病因素存在，實(shí)然出現(xiàn)原因不明的呼吸困難、紫紺、休克；2產(chǎn)后出血不止，血不凝；3血小板計(jì)數(shù)下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原減少，纖維蛋白降解產(chǎn)物增加；X 線肺部攝片可見(jiàn)雙肺彌散性點(diǎn)狀陰影，沿肺門周圍分布，輕度肺不張等。此外可見(jiàn)右心擴(kuò)大?！?治療原則】1 解除肺動(dòng)脈高壓和呼吸困難，抗過(guò)敏。（ 1）清理呼吸道，

47、正壓給氧，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)。當(dāng)有心衰、肺水腫時(shí)氧氣可經(jīng)95%酒精過(guò)濾吸入；（ 2） 及早使用大量抗過(guò)敏藥物，如氫化考的松300500mg， 可先靜脈推注200mg，繼而滴注100300mg，或用地塞米松2040mg，先靜脈推注20mg，再將其余20mg 靜脈點(diǎn)滴。（ 3）罌粟堿3090mg，加入50%葡萄糖液20ml 內(nèi)靜脈緩慢注入?？芍貜?fù)，每日極量 300mg；（ 4）阿托品12mg靜脈注射，1530 分鐘 1 次；（ 5）氨茶堿250mg 加 50%葡萄糖液20ml，緩慢靜推。（ 6） 4%NaHCO3,250500m，靜滴；l（ 7）以中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液，輸新鮮血；（ 8）血管活

48、性藥的應(yīng)用。多巴胺：2060mg 稀釋于低分子右旋糖酐或葡萄糖液中滴注， 2040 滴 /min ，依血壓隨時(shí)調(diào)整滴速。阿拉明：2080mg，常與多巴胺合用。酚妥拉明：2040mg 加入葡萄糖液中靜滴；（ 9）肝素、潘生丁、6氨基乙酸、對(duì)羧基芐胺等可根據(jù)實(shí)驗(yàn)室血液凝固化驗(yàn)指標(biāo)應(yīng)用。2保護(hù)腎臟功能，治療急性腎衰，若有少尿或無(wú)尿，應(yīng)選用速尿或甘露醇靜脈推注；3抗生素防治感染；4稍待病情穩(wěn)定，酌情處理分娩?！?療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】足月分娩羊水栓塞死亡率70%80%，如搶救成功，繼續(xù)支持治療，待病情穩(wěn)定，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常，臨床癥狀消失，體檢無(wú)陽(yáng)性體征即可認(rèn)為治愈出院。 TOC o 1-5 h z 彌漫性

49、血管內(nèi)凝血（DIC）【 病史采集】在妊娠或分娩過(guò)程中有產(chǎn)科并發(fā)癥史，而以并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血的致病因素者應(yīng)警惕DIC的發(fā)生。如羊水栓塞、胎盤早剝、死胎稽留或過(guò)期流產(chǎn)、重度妊高征、重度肝炎合并妊娠、嚴(yán)重感染及各種類型的休克?！?體格檢查】出血：全身不同部位出血，皮膚表現(xiàn)為出血點(diǎn)、瘀斑、穿刺針孔處大片出血；粘膜出血主要表現(xiàn)為嘔吐、便血、血尿；子宮出血表現(xiàn)為手術(shù)部位創(chuàng)面出血、廣泛性滲 血。2栓塞癥狀：臨床出現(xiàn)肝、腎功能損害、少尿或無(wú)尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝、腎功能衰竭，胃腸道粘膜可以發(fā)生栓塞性潰瘍，造成嚴(yán)重的胃腸道出血，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺、甚至引起急性肺心病致死。3循環(huán)障礙：當(dāng)DIC 發(fā)生時(shí)，內(nèi)臟及周

50、圍血管被凝集的血小板和沉積的纖維蛋白所填塞時(shí)，回心血量減少，心輸出量減低，血壓下降，導(dǎo)致休克。溶血癥狀：由于DIC形成過(guò)程中微血管有纖維蛋白形成，紅細(xì)胞破裂引起溶血。臨床可以出現(xiàn)黃疸、血紅蛋白尿，末梢血涂片中可見(jiàn)紅細(xì)胞碎片。【 實(shí)驗(yàn)室檢查】1血小板計(jì)數(shù)： 100 109/ L；2凝血酶原時(shí)間：16 秒；3纖維蛋白原：160mg/%.上述為三項(xiàng)篩查實(shí)驗(yàn)，若全部異常時(shí)可做出DIC 診斷；若其中兩項(xiàng)異常時(shí)，必須在確診試驗(yàn)中有一項(xiàng)異常，方可診斷。4魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P 試驗(yàn)） ：陽(yáng)性。5乙醇膠試驗(yàn)：陽(yáng)性。6優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)：120 分鐘。上述三項(xiàng)為確診試驗(yàn)。 TOC o 1-5 h z 【 診斷和鑒

51、別診斷】1 根據(jù)在妊娠及分娩過(guò)程中有產(chǎn)科并發(fā)癥史及有關(guān)致病因素，出現(xiàn)引起毛細(xì)血管（小動(dòng)脈、小靜脈）內(nèi)廣泛微血栓形成的臨床表現(xiàn)：出血、栓塞癥狀、循環(huán)障礙、溶血癥狀診斷DIC。2實(shí)驗(yàn)室檢查三項(xiàng)篩選試驗(yàn)全部異常時(shí)可做出診斷；兩項(xiàng)異常時(shí)，若確診試驗(yàn)中伴有一項(xiàng)異常時(shí)可診斷DIC。3鑒別診斷應(yīng)與內(nèi)科出血性疾病及與產(chǎn)科出血因素?zé)o關(guān)的血液系統(tǒng)疾病相鑒別?！?治療原則】1 去除病因：應(yīng)果斷采取產(chǎn)科措施，如剖宮產(chǎn)、催產(chǎn)、引產(chǎn)甚至子宮切除等，迅速終止妊娠及消除宮內(nèi)容物，去除誘發(fā)DIC的局部病灶，阻斷促凝血物質(zhì)入血。2糾正休克：（ 1）充分供氧；（ 2）補(bǔ)充血容量：若失血性休克應(yīng)快速輸血，測(cè)中心靜脈壓，根據(jù)中心靜脈壓

52、計(jì)算輸血及輸液量；（ 3）疏通微循環(huán)：保證毛細(xì)血管灌注，可用低分子右旋糖酐500ml 加潘生丁20mg靜滴。低分子右旋糖酐能干擾血型的鑒定，故使用前應(yīng)先確定血型及配血；（ 4） 血管活性藥物調(diào)解血管緊張度，多巴胺20 40mg 加 5%葡萄糖液250ml 靜滴。（ 5）糾正酸中毒，應(yīng)用碳酸氫鈉靜脈滴注。3抗凝藥物的使用：在補(bǔ)充血容量疏通微循環(huán)的同時(shí)使用抗凝藥物，常用肝素治療DIC。（ 1）適應(yīng)證：DIC高凝階段及不能直接去除原因的DIC均為使用肝素的適應(yīng)證。但DIC已為繼發(fā)性纖溶階段時(shí)，不宜采用肝素。（ 2）劑量及用法：首次劑量25 50mg（每毫克肝素相當(dāng)于125 單位）加生理鹽水100ml

53、， 1 小時(shí)內(nèi)靜脈滴完，以后50mg 加入5%葡萄糖500ml 中靜脈點(diǎn)滴，每日肝素量100 150mg 左右，滴注過(guò)程中藥量及滴速根據(jù)病情及化驗(yàn)結(jié)果而定。原則上應(yīng)使凝血時(shí)間延長(zhǎng)一倍為宜。試管法凝血時(shí)間維持于10 20 分鐘， 如超過(guò) 30 分鐘， 則停用肝素。4肝素應(yīng)用的同時(shí)補(bǔ)充凝血因子：（ 1 ）血液及血制品的應(yīng)用：應(yīng)用肝素時(shí)，補(bǔ)充新鮮血、血漿及纖維蛋白原，纖維蛋白原 3g 溶于注射用水100ml 內(nèi)，以每秒1 滴的速度靜滴。（ 2）其他藥物：維生素K1 10mg 肌肉注射或靜注，每日2 次； 6 一氨基已酸、止血環(huán)酸、止血芳酸的應(yīng)用有不同意見(jiàn)，只有纖溶亢進(jìn)時(shí)，方可使用此類藥物，否則可加重

54、纖維蛋白沉積?！?療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。DIC根據(jù)病情至少每日1 次重復(fù)檢測(cè)血小板、凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原、3P 及乙醇膠試驗(yàn)。若治療有效，凝血酶原時(shí)間常在24 小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，纖維蛋白原在13 天內(nèi)上升，血小板約在7 天左右開(kāi)始恢復(fù)。子宮破裂【 病史采集】1 分娩期胎兒先露部下降受阻，且骨盆明顯狹窄、頭盆不稱、陰道狹窄、子宮壁橫隔、子宮頸腺肌病、胎位異常、胎兒畸形、盆腔腫瘤嵌頓于盆腔內(nèi)而阻塞產(chǎn)道均可使胎兒先露部下降受阻，為了克服阻力，子宮上段肌肉強(qiáng)烈收縮，使子宮下段繼續(xù)補(bǔ)牽拉而伸長(zhǎng)變薄，以致引起子宮下段破裂。2凡子宮曾行過(guò)各種手術(shù)，此次妊娠晚期或分娩期子

55、宮舊疤痕可自發(fā)破裂。3妊娠子宮受到各種外傷。4無(wú)良好監(jiān)護(hù)條件下，分娩前肌肉注射催產(chǎn)素、麥角制劑，或不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用前列腺素陰道栓劑。5分娩期不適當(dāng)或粗暴的陰道助產(chǎn)手術(shù)。6子宮肌壁的病理變化：如畸形子宮、子宮發(fā)育不良者、多次分娩史或多次刮宮史、感染性流產(chǎn)史、嚴(yán)重宮腔感染史、子宮穿孔史、人工剝離胎盤史及子宮肌壁曾有受絨毛細(xì)胞侵蝕史（如葡萄胎、絨毛膜癌與胎盤粘連史）、植入胎盤等導(dǎo)致子宮破裂的高危因素?！?體格檢查】1 先兆子宮破裂：（ 1）產(chǎn)婦自覺(jué)下腹疼痛、煩燥不安、脈數(shù)、呼吸加快、下腹拒按。（ 2）子宮下段延長(zhǎng)、子宮上下段交界處可見(jiàn)環(huán)狀凹陷、此凹陷會(huì)逐漸上升并達(dá)到平或臍部以上形成病理縮復(fù)環(huán)、子宮下段明

56、顯壓痛。（ 3）胎動(dòng)頻繁，胎心不規(guī)律或變慢。（ 4）有時(shí)有少量陰道流血。（ 5）產(chǎn)婦排尿困難，導(dǎo)尿時(shí)可發(fā)現(xiàn)血尿。（ 6）陰道檢查可發(fā)現(xiàn)胎先露，常較緊地固定于骨盆入口處，胎頭有明顯的顱骨重疊、宮頸水腫。2子宮破裂：（ 1 ）產(chǎn)婦突然感到撕裂狀劇烈疼痛、子宮收縮消失、腹痛暫時(shí)緩解。如內(nèi)出血較多，則患者很快發(fā)生休克。（ 2）胎動(dòng)停止、胎心音消失，在腹壁下面可清楚地捫及胎體，有時(shí)在胎體一側(cè)還可觸及已收縮的宮體。（ 3）全腹有壓痛、反跳痛及腹肌緊張等腹膜刺激征，有移動(dòng)性濁音。（ 4）陰道流血?！?診斷和鑒別診斷】1 子宮破裂發(fā)生于子宮后壁時(shí)，診斷較困難。須根據(jù)病史進(jìn)行分析，當(dāng)產(chǎn)婦在晚期妊娠時(shí)或臨產(chǎn)后突然

57、感到有撕裂樣腹部疼痛，伴有惡心、嘔吐、陰道流血，以及有休克前期或休克等征象時(shí)，均應(yīng)考慮有子宮破裂的可能。2腹腔穿刺或后穹窿穿刺可明確有無(wú)內(nèi)出血。B 超可協(xié)助診斷子宮破裂。4診斷子宮破裂主要與胎盤早剝相鑒別?！?治療原則】發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂時(shí)，必須立即給予抑制子宮收縮的藥物，如吸入麻醉或肌肉注射鎮(zhèn)靜劑如度冷丁100mg 等，并迅速行剖宮產(chǎn)手術(shù)。2對(duì)子宮已有破裂者，立即行血象、血型檢查，備血剖腹探查與大量輸血以防休克。用較大量抗生素防治感染。當(dāng)已發(fā)生休克者，應(yīng)盡可能就地?fù)尵龋员苊庖虬徇\(yùn)而加重出血休克。但如果限于條件而必須轉(zhuǎn)院時(shí)，也應(yīng)在大量輸液、輸血的條件下以及腹部包扎后再行轉(zhuǎn)運(yùn)。3手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患

58、者的年齡、胎次、一般情況、子宮破裂的程度與部位、手術(shù)距離發(fā)生破裂的時(shí)間長(zhǎng)短、以及有無(wú)嚴(yán)重感染而決定。4對(duì)每一例子宮破裂的孕產(chǎn)婦特別是子宮下段破裂者，均應(yīng)仔細(xì)地檢查膀胱、輸尿管、宮頸與陰道，如發(fā)現(xiàn)有裂傷，應(yīng)同時(shí)將上述器官作好修補(bǔ)術(shù)。胎兒宮內(nèi)窘迫【 病史采集】慢性胎兒窘迫：（ 1）由于妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、過(guò)期妊娠等引起之胎盤功能不全；（ 2）由于A B O血型不合、胎兒宮內(nèi)感染、畸形等引起的胎兒病變；（ 3）母體疾病、包括貧血、心臟病、心力衰竭、糖尿病、急性傳染病等。2急性胎兒窘迫：（ 1）臍帶并發(fā)癥：如脫垂、打結(jié)、纏繞、過(guò)短；（ 2）胎盤并發(fā)癥：如胎盤早剝、前置胎盤、血管前置；（ 3）

59、難產(chǎn)處理不當(dāng)；（ 4）胎兒因素：如胎兒出血、大腦產(chǎn)傷、止痛麻醉劑應(yīng)用不當(dāng)?！?體格檢查】1胎心率改變：少于120 次 /分或多于160次 /分；2羊水混濁，出現(xiàn)胎糞；3胎動(dòng)變化，活躍、減少甚至消失。【 實(shí)驗(yàn)室檢查】1 胎兒監(jiān)護(hù)儀描繪的曲線記錄了胎兒基線率、基線率變異性和周期性胎心率的變化，作為預(yù)測(cè)或判斷胎兒宮內(nèi)狀況的依據(jù)；2胎兒頭皮血PH測(cè)定；3孕婦血或尿的雌三醇測(cè)定；4羊膜鏡檢查?！?治療原則】1 一般處理：（ 1）左側(cè)臥位；（ 2）吸O2；（ 3）減輕宮縮，在滴注催產(chǎn)素時(shí)如出現(xiàn)胎心率異常或/和出現(xiàn)胎兒酸中毒時(shí)，應(yīng)調(diào)慢滴速以減少進(jìn)量或考慮停止滴注；（ 4）葡萄糖及碳酸氫鈉的應(yīng)用；2窒息胎兒的

60、分娩問(wèn)題：根據(jù)病史及臨床現(xiàn)象判斷胎兒窘迫程度，結(jié)合產(chǎn)科情況以決定相應(yīng)的措施。30 分鐘內(nèi)胎心率未見(jiàn)改善，則應(yīng)及早結(jié)束分娩。3對(duì)慢性胎兒窘迫孕婦的處理：（ 1）根據(jù)病情嚴(yán)重情況及胎兒成熟度來(lái)決定終止高危妊娠的最好時(shí)機(jī)。（ 2）對(duì)胎兒有極大危險(xiǎn)的妊娠，如嚴(yán)重妊娠高血壓綜合征、嚴(yán)重糖尿病、妊娠合并慢性腎炎，一般在孕37 38 周終止妊娠。（ 3）如尿E3 下降到 13.9 mol/d 以下，而且胎心率應(yīng)激試驗(yàn)陽(yáng)性，有絕對(duì)指征，需立即終止妊娠。（ 4）如L/S 2，但又必須引產(chǎn)，可在分娩前2天給地塞米松10mg 以促進(jìn)胎肺表面活性物質(zhì)的增加。（ 5）終止妊娠一般根據(jù)窘迫原因及產(chǎn)程進(jìn)展情況，決定宜陰道分