婦產(chǎn)、兒科技能操作

1、婦科檢查法一、準(zhǔn)備工作1用物：一次性會陰墊、窺器、手套。2患者解小便，排空膀胱后，取膀胱截石位。有尿失禁者，檢查前不需排空膀胱。檢查者面向患者，立在患者兩腿之間。三、操作方法1外陰部觀察外陰發(fā)育及陰毛分布情況，有無皮炎、潰瘍及腫塊，分開小陰唇，暴露陰道前庭、尿道口和陰道口。囑患者用力向下屏氣，觀察有無陰道前后壁的脫垂和子宮脫垂。2陰道窺器檢查：檢查者用左手將兩側(cè)陰唇分開，右手將窺器斜行沿著陰道后側(cè)壁緩慢插入陰道內(nèi)，插入后逐漸旋轉(zhuǎn)至前方，擺正后緩慢張開兩葉，暴露宮頸、陰道壁及穹窿部，然后旋轉(zhuǎn)至一側(cè)以暴露側(cè)壁。觀察陰道粘膜、陰道分泌物及宮頸有無異常。3雙合診：檢查者戴手套，右手（或左手）食中兩指順

2、陰道后壁輕輕插入，檢查陰道通暢度和深度，再捫及宮頸大小、形狀硬度及外口情況，有無接觸性出血。隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另一只手手掌心朝下手指平放在患者腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前抬舉宮頸時(shí)，腹部手指往下往后按壓腹壁，并逐漸向恥骨聯(lián)合部移動，捫及子宮的位置、大小、 形狀、軟硬度、活動度以及有無壓痛。將陰道內(nèi)兩指由宮頸后方移至一側(cè)穹窿部，盡可能往上向盆腔深部捫觸，與此同時(shí)另一手從同側(cè)下腹壁髂嵴水平開始，由上往下按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對合，以觸摸附件區(qū)有無腫塊、增厚或壓痛。4檢查結(jié)果記錄：外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式）。有異常發(fā)現(xiàn)時(shí)詳細(xì)描述。陰道：是否通暢，粘膜情況，分

3、泌物量、色、性狀以及有無臭味。宮頸：大小、硬度，有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等。宮體：位置、大小、硬度、活動度，有無壓痛等。附件：有無塊物、增厚或壓痛，若捫及塊物，記錄其位置、大小、硬度，表面光滑與否、活動度，有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。四、 注意事項(xiàng)1檢查者態(tài)度嚴(yán)肅、語言親切、檢查仔細(xì)、動作輕柔。每次檢查不應(yīng)超過3 人。2男醫(yī)生檢查時(shí)，應(yīng)有其他醫(yī)務(wù)人員在場。3避免經(jīng)期做盆腔檢查。若異常陰道出血必須檢查，檢查前消毒外陰、戴無菌手套，使用無菌器械。4未婚患者禁作雙合診及陰道窺器檢查，可行直腸- 腹部診。5雙合診檢查不滿意或檢查骶韌帶、子宮直腸窩病變、腫瘤

4、與盆腔關(guān)系時(shí)應(yīng)作三合診。妊娠中晚期檢查法（產(chǎn)科四步觸診法、聽胎心法）一、適應(yīng)證：妊娠 20 周以后。二、準(zhǔn)備工作：用物：血壓計(jì)、體重秤、皮尺、胎心聽筒或多普勒胎心儀。三、操作方法：包括測量血壓、稱體重、測量腹圍、宮高、四步觸診、聽胎心、骨盆外測量。1測量血壓：患者取坐位，手臂與心臟在同一水平，測量血壓，如產(chǎn)婦血壓較基礎(chǔ)血壓增高時(shí)，應(yīng)先休息15 分鐘后重復(fù)測量，并做記錄。2稱體重。3測量宮高腹圍：孕婦排空膀胱，取仰臥位，塑料軟尺測量子宮底到恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，此為宮高。用軟尺經(jīng)臍水平測量腹周徑，此為腹圍。并做記錄。腹部四步觸診法：孕婦同樣是在排空膀胱，取仰臥位，兩腿稍屈曲時(shí)檢查。前3 步手法

5、，檢查者面向孕婦，第4 步手法時(shí)，檢查者面向孕婦右側(cè)。第一步手法：檢查者雙手置于子宮底部，確定子宮底高度，估計(jì)胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符，再以雙手指腹交替輕推，分辨宮底處是胎體的哪一部分，圓而硬有浮球感的為胎頭，寬而軟且形狀不規(guī)則的為胎臀。第二步手法：檢查者雙手置于腹部左右側(cè)，一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替進(jìn)行。分辨胎背及胎兒四肢各在母體腹壁的哪一側(cè)，平坦飽滿部分為胎背，并確定胎背向前、向側(cè)方或向后。觸到可變形的高低不平部分為胎兒肢體，有時(shí)感到胎兒肢體在活動。第三步手法：檢查者右手拇指與其余四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方，握住胎先露部，經(jīng)一步查清先露是頭還是臀，再左右推動先露部，以確定是否

6、銜接。能被推動，表示尚未銜接入盆。若已銜接，則胎先露部不能被推動。第四步手法：檢查者左右手分別置于先露部兩側(cè)，沿骨盆入口向下深按，再一次核對先露部的診斷是否正確，并確定先露部入盆程度。先露為胎頭時(shí)，一手能順利進(jìn)入骨盆入口，另一手則被胎頭隆起部阻擋，該隆起部稱胎頭隆突。枕先露時(shí)，胎頭隆突為額骨，與胎兒肢體同側(cè)；面先露時(shí)，胎頭隆突為枕骨，與胎背同側(cè)。聽診 ：使用胎心聽筒或多普勒胎心聽診器在胎背一側(cè)聽取胎心，頭先露時(shí)胎心于臍下右側(cè)或左側(cè)；臀先露時(shí)胎心于臍上右側(cè)或左側(cè)；肩先露時(shí)，胎心于臍周聽到，正常胎心120 160 次 / 分。四、注意事項(xiàng)1體重增加在孕期約12.5Kg，其中妊娠期平均每周增加0.5

7、Kg，如短時(shí)間內(nèi)增加過快，應(yīng)注意巨大胎兒、羊水過多、妊娠水腫等，若體重增加不多，或一段時(shí)間不增加，應(yīng)注意孕婦營養(yǎng)狀況及胎兒生長情況。2 血壓：正常妊娠期血壓不應(yīng)超過140/90mmHg， 或基礎(chǔ)血壓相比不超過30/15 mmH，g于孕20-26 周應(yīng)測平均動脈壓（ MAP） ，計(jì)算公式為舒張壓+1/3 脈壓，正常60 次 /min ， 無需給予胸外按壓，可僅予呼吸支持，每3 5 秒 1 次人工呼吸通氣(12 20 次 /min) ， 每次呼吸時(shí)間持續(xù)1s， 并觀察胸廓是否隨每次呼吸而抬舉。小兒不保留灌腸一、目的：1、解除便秘、腸脹氣。2、腸道手術(shù)前，X線、纖維結(jié)腸鏡檢查前作準(zhǔn)備。3、某些特殊治

8、療用。二、準(zhǔn)備工作：治療盤 灌腸筒連接橡皮導(dǎo)管、血管鉗、治療巾。彎盤 肛管、潤滑油、紗布，另備蓋布及便盆。灌腸液 外用生理鹽水(38-40 )。三、操作方法1)、在床或治療臺上鋪好治療巾。2)、病兒取屈膝側(cè)臥或仰臥位，脫去一側(cè)褲腿，在病兒后背、腰部墊軟枕與便盆高度相近，臀下置便盆，用尿布覆蓋病兒 兩腿間及便盆。注意上身保暖。3)、掛灌腸筒于輸液架上使筒底離床30-40cm，潤滑肛管前端，排除管內(nèi)空氣，夾住皮管。4)、分開病兒臀部，將肛管輕輕插入5-10cm 后用手固定肛管，放開血管鉗，讓溶液慢慢流入直腸內(nèi)。5)、觀察筒內(nèi)液面下降情況，若受阻應(yīng)該轉(zhuǎn)動肛管，若有糞水自肛門流出或病兒感覺不適時(shí)，囑其

9、張口呼吸，降低灌腸筒 高度。6)、筒內(nèi)液體流完時(shí)，夾住皮管，用左手捏閉肛門，用手紙包住肛管，輕輕取出放入彎盤。7)、病兒排便后，移出便盆，整理床鋪，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。小兒導(dǎo)尿術(shù)1、關(guān)好門窗，必要時(shí)安置屏風(fēng)遮擋，松開床尾。病兒仰臥，臀下鋪棉墊，放便壺，兩腿屈曲自然分開，暴露外陰。用肥皂水和清水依次沖洗，然后用0.1%新潔爾滅或碘伏消毒尿道口及其周圍。女孩注意由大陰唇到小陰唇、尿道口，自上而下，各用一個(gè)棉球。男孩則將包皮上推暴露尿道口，消毒尿道口、冠狀溝、陰莖。2、術(shù)者站在病兒右側(cè)，打開無菌導(dǎo)尿包，常規(guī)戴無菌手套，鋪孔巾。將導(dǎo)尿盤置于兩腿間。對女孩導(dǎo)尿時(shí)，術(shù)者以左手拇指和食指將小陰唇分開，再用新

10、潔爾滅或碘伏消毒尿道口和小陰唇，以石蠟油棉球潤滑導(dǎo)尿管，將導(dǎo)尿管輕輕插入尿道，一般 4cm 左右即有尿液排出，見尿后再插入1cm。對男孩則消毒尿道口、冠狀溝、陰莖后，提起陰莖，使尿道與腹壁成60度角， 潤滑導(dǎo)尿管后，輕輕將導(dǎo)尿管插入，一般插入6-12cm， 有尿排出后繼續(xù)插入2cm， 導(dǎo)尿完畢，用止血鉗夾住尿管尾端，左手持紗布扶住導(dǎo)尿管，右手持鑷子將導(dǎo)尿管緩緩拔出。然后擦凈外陰。整理用物，脫手套。幫病兒穿好衣服。如需留置導(dǎo)尿管則將導(dǎo)尿管固定于外陰。四、注意事項(xiàng)1、導(dǎo)尿過程中嚴(yán)格無菌操作；2、小嬰兒留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)注意避免糞便污染，保持外陰部清潔。、為女病兒導(dǎo)尿時(shí)，如誤插入陰道，則需重新更換導(dǎo)尿管。

11、4、選擇光滑、粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管，動作輕柔，以免誤傷尿道粘膜。、合理暴露病兒，防止受涼。6、注意皮膚護(hù)理，尤其留置導(dǎo)尿管，應(yīng)注意或持續(xù)放尿或定時(shí)放尿，避免尿液浸潤皮膚，甚至易發(fā)生褥瘡。7、膀胱高度膨脹著，導(dǎo)尿放液量應(yīng)適當(dāng)控制，成人一般一次不超過1000ml（腹壓突降，偶可引起血壓下降，且膀胱內(nèi)壓驟降偶可因黏膜急驟充血而發(fā)生血尿。體格生長常用指標(biāo)與測量方法（一）體重新生兒出生體重平均為3kg. 出生后第1 個(gè)月增加1 1.5kg ， 3 個(gè)月時(shí)體重是出生時(shí)的2 倍（ 6kg），1 周歲時(shí)增至出生時(shí)的 3 倍（9kg）；2 歲時(shí)增至出生時(shí)體重的4 倍（12kg）。2 歲以后到12 歲前體重穩(wěn)步增長，

12、平均每年增長2kg，推算公式如下：1 6 個(gè)月：體重（kg）出生體重（kg）月齡0.7（ kg）7 12 個(gè)月：體重（kg）6（ kg）月齡0.25 （ kg）2 12 歲：體重（kg）年齡2 8（ kg） ，該小兒體重是16kg，首先估算小兒年齡肯定是大于2 歲，所以用這個(gè)公 TOC o 1-5 h z 式，那么就可以得到：16=年齡2 8，算出年齡=4 歲（二）身長（高）新生兒出生時(shí)身長平均為50cm； 1 周歲時(shí)達(dá)到75cm； 2 周歲時(shí)達(dá)到87cm.2 12 歲可按下列公式推算：身長（cm）年齡（歲）7 75（ cm） ，也可以按照身高計(jì)算，該小兒身高103，肯定是大于兩歲，所以用最后

13、一個(gè)公式，計(jì)算得到：103=年齡（歲）7 75（ cm），最后算的年齡也是4 歲。測量方法：3 歲以下測臥位身長，脫去其鞋、帽、襪，穿單衣仰臥于量床底板中線上。扶正頭，頭頂輕觸頭板，小兒面朝上。測量者位于右側(cè)，使小兒雙膝伸直，移動足板觸及足跟，讀數(shù)并記錄，精確到0.1cm.3 歲以上測身高，取立正姿勢，雙眼平視正前方；胸部稍挺起，腹部微向后收，兩臂自然下垂，手指并攏，腳跟靠攏，腳尖分開約60。腳跟、臀尖和兩肩胛間三點(diǎn)同時(shí)接觸立柱。測量者將底板輕輕移下，與顱頂點(diǎn)接觸，讀數(shù)并記錄，精確到 0.1cm.（三）坐高坐高指從頭頂至坐骨結(jié)節(jié)的長度，出生時(shí)坐高為身高的67%， 以后下肢增長比軀干快，6 歲時(shí)

14、為55%.此百分?jǐn)?shù)顯示了上、下部比例的改變，比坐高絕對值更有意義。（四）頭圍頭圍穩(wěn)定，變異系數(shù)最小。新生兒頭圍大于胸圍，隨著月齡增長，胸圍超過頭圍。頭圍與胸圍交叉所在的月齡大小成為評價(jià)嬰兒營養(yǎng)狀況的方法之一。頭圍表示頭顱的圍長，間接反映顱內(nèi)容量的大小。測量者用軟尺從頭部右側(cè)眉弓上緣經(jīng)枕骨粗隆、左側(cè)眉弓上緣回到起點(diǎn)。結(jié)果用cm表示，記錄到小數(shù)點(diǎn)后1 位。測量時(shí)，軟尺緊貼頭皮，左右對稱。經(jīng)眉弓上方、枕后結(jié)節(jié)繞頭一周的長度為頭圍，其反映腦和顱骨的發(fā)育。出生時(shí)平均為33 34cm， 1 歲時(shí)46cm， 2 歲時(shí)48cm， 5 歲時(shí)50cm， 15 歲時(shí)54 58cm（接近成人）。（五）胸圍胸圍是胸廓的

15、圍長，反映胸廓與肺的發(fā)育。出生時(shí)胸圍小于頭圍1 2cm， 1 周歲時(shí)與頭圍大致相等，形成交叉，以后胸圍超過頭圍。胸圍測量時(shí)，3 歲以下嬰幼兒取仰臥位。3 歲以上取立位，兩手自然平放或下垂，需要兩人進(jìn)行，測量者立于兒童的前方或后方，用左手拇指將軟尺零點(diǎn)固定在兒童胸前左乳頭下緣，右手將軟尺從右側(cè)繞過胸后壁，經(jīng)左側(cè)回到零點(diǎn)。協(xié)助者雙手將軟尺固定在兩肩胛下角下緣，可保證測量的準(zhǔn)確性。記錄兒童平靜呼吸時(shí)中間讀數(shù)，用cm為單位，記錄到小數(shù)點(diǎn)后1位。沿乳頭下緣水平繞胸一周的長度為胸圍。胸圍反映胸廓、胸背肌肉、皮下脂肪及肺的發(fā)育程度。出生時(shí)平均為32cm，比頭圍小1 2cm.1 歲時(shí)胸圍與頭圍大致相等，約46cm， 1 歲以后胸圍超過頭圍，至青春期前其差數(shù)（cm）約等于小兒年齡數(shù)減 1.（六）腹圍平臍（小嬰兒以劍突與臍之間的中點(diǎn)）水平繞腹一周的長度為腹圍。2 歲前腹圍與胸圍大約相等，2 歲后腹圍較胸圍小?；几共考膊∪缬懈顾畷r(shí)需測量腹圍。（七）上臂圍臂圍是指上臂正中位的肌肉、脂肪和骨骼的圍度。在兒童期，肌肉和骨骼圍度上的差異相對穩(wěn)定，脂肪多少影響上臂圍變化。因此，可以用上臂圍值間接反映脂肪變化來估計(jì)營養(yǎng)狀況。一般認(rèn)為，15 歲兒童上臂圍變化不大，如我國15 歲組男童上臂圍為（15.5 1.0 ） cm，可初步以13cm作為界