心血管內(nèi)急科知識講座

1、心血管內(nèi)急科知識講座急性心功衰竭 定義：指由心臟疾病引起心排血量 在短期內(nèi)明顯下降，導致組織器官血流 量灌注減少以及肺循環(huán)或體循環(huán)淤血為 主要臨床表現(xiàn)的綜合征。臨床上以急性 左心衰竭最常見，在我國，心力衰竭不 僅發(fā)病率較高，其病死率也較高。 病因： 常見病因：AMI，嚴重心肌炎，心肌病，心 瓣膜病，高血壓， 冠心病等。 常見誘發(fā)因素：感染，疲勞，情緒激動，妊 娠和分娩，過多或快的輸液輸血，急性大出血， 鈉攝入過多，電解質(zhì)、酸堿失調(diào)，以及治療不當 等 均可誘發(fā)、加重心衰。 因此 ：確定加重心衰的病因尤為重要。機制：基本機制： 1 內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活：交感兒茶酚胺系統(tǒng)，腎素 血管緊張素醛固酮系統(tǒng)。

2、2 心室重構(gòu)系統(tǒng)：細胞因子激活，氧自由基心 肌細胞的凋亡或功能喪失。心肌細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)絡(luò)結(jié) 構(gòu)增生，纖維化心臟結(jié)構(gòu)改變。 3 心肌細胞代謝障礙：低灌注狀態(tài)，能量供應(yīng)缺乏 心肌舒縮障礙。 臨床表現(xiàn)： 包括肺或（和）體循環(huán)淤血以及組織器官 灌流不足三大基本癥候群。 急左衰以急性肺水腫為主要表現(xiàn)。 發(fā)作時 病人突然出現(xiàn)：呼吸極度困難、頻繁咳 嗽、端坐、常大汗、煩躁、面色蒼白、口唇發(fā) 紺、咳粉紅色或白色泡沫痰、甚至口鼻涌出。 體征： 濕羅音雙肺對稱性，肺底為重，可伴哮鳴音， 奔馬律心尖區(qū)， 血壓早期可輕度，伴有心源性休克時血壓， 心率快，脈搏細速，四肢厥冷， 尿量 ， 意識 焦躁、模糊。 胸片： 肺門影

3、，肺紋理粗，肺影模糊， 呈云霧狀致密影。心臟征。 血動力學監(jiān)測： 心排量，心室壓力，肺循環(huán)壓力診斷及鑒別診斷：診斷： 1）有引起急性心衰的病因、誘因。 2）有典型的癥狀、體征。 3）有血流動力學改變。鑒別診斷： 急左衰肺水腫及支氣管哮喘、其他肺部疾 患相鑒別。 心源性休克及其他休克相鑒別。血流動力學指標肺水腫Pcwp 18.00 mmHg 輕度肺淤血 19.50 mmHg 中度 25.50 mmHg 重度 30.00 mmHg 肺水腫休克 Pcwp 18.00 mmHg CI 18.00 mmHg CI 2.2L/min.m LVEDP2.2L/min.m LVEDP18mmHg級 CI2.2

4、L/min.m LVEDP18mmHg級 CI18mmHg心功能分級標準：級 體力活動不受限制：日常體力活動不會引 起癥狀，如疲勞，呼吸困難或心悸。級 體力活動輕度受限：休息時無不適，但日 ?；顒右鹌＞?、心悸、呼吸困難或心絞痛。級 體力活動明受限：休息時無不適，但稍行 活動即可引起癥狀。IV級 無法進行任何體力活動：休息時也有心衰 癥狀，輕微活動就加重。 治療要點：1給氧： 6-8L/h，暫時加用20-30%酒精濕化。2鎮(zhèn)靜：3減輕心臟負荷： 1）速尿20-60mg iv 2）嗎啡1-2mg iv 5-10min重復1次，總量達 10mg或肺水腫緩解。 3）硝普鈉50-100mg IV 或泵

5、入2-3g/min 或硝酸甘油40-300g/minIV或泵入。4強心 1）洋地黃類：西地蘭0.2-0.6mg IV 2）低血壓或休克 多巴胺2.5-7.5g/kg/min IV或泵入。5其他 1）嚴重肺水腫，呼氣末正壓通氣。 2）心源性哮喘，糖皮質(zhì)激素 3）心梗肺水腫伴休克，主動脈內(nèi)球囊反搏。6單純二尖瓣狹窄所致肺水腫伴心動過速者 治療原則： 減慢心室率、慎用洋地黃、靜脈利尿劑。 1）倍他樂克5-15mg iv或泵入。 2）異博定5-15mg iv 泵入。 3）硫氮唑酮 iv或泵入。監(jiān)護措施： 一）嚴密觀察病情變化 1觀察：評估呼吸困難的程度，質(zhì)量，性質(zhì)， 神態(tài)，皮膚顏色，尿量，心率，心 律

6、（持續(xù)心電監(jiān)測）。 2血流動力學監(jiān)測 3判斷發(fā)病原因二）藥物治療的護理 1 血生化，血壓監(jiān)測（利尿劑使用后）， 避免低血容量、低血鉀。 2 硝普鈉（密切觀察血壓，防止低血壓， 休克發(fā)生；避光使用，防止加重毒副作 用） 三）備好搶救用品，積極配合搶救 1 抗心律失常藥物、呼吸機、除顫儀、 臨時起博器。 2 四肢輪換束扎止血帶。 四）做好精神的心理護理 消除恐懼，煩躁不安 護士、醫(yī)生應(yīng)多陪伴病人，給予 安慰和鼓勵，穩(wěn)定情緒。慢性充血性心力衰竭心力衰竭 各種心臟疾病導致心功能不全綜合征收縮功能障礙性 心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤

7、血的表現(xiàn)。舒張功能障礙性 心肌收縮力能維持正常心排量，但左室充盈壓異常，肺靜脈回流受阻，肺循環(huán)淤血。病因基本病因（一）原發(fā)性心肌損害 1. 缺血性心肌損害 冠心病心肌缺血和心肌梗死 2. 心肌炎和心肌病 病毒性心肌炎、原發(fā)性心肌病 3. 心肌代謝障礙性疾病 糖尿病心肌?。ǘ┬呐K負荷過重 1. 壓力負荷（后負荷）過重 高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄 2. 容量負荷（前負荷）過重 心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流左、右心或動靜脈分流性先心病循環(huán)血量增多的疾病 影響心排血量的決定因素： 心臟的前負荷， 后負荷， 心肌收縮力， 心率， 心肌收縮的協(xié)調(diào)。 上述諸因素中單個或多個的改變均可影響心臟功能，甚

8、至發(fā)生心力衰竭。 一、基本病因 （一）前負荷過重 心室舒張回流血量， 主 動脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全，VSD、PAD 等LV舒張期負荷過重左心衰竭； ASD 右心室舒張期負荷過重右心衰竭。 貧血、甲亢等高排血量疾病回心血量 左、右心室舒張期負荷 全心衰竭。 （二）后負荷過重 高血壓、主動脈瓣狹窄或左心室流出道梗阻 左心室收縮期負荷加重左心衰竭。 肺動脈高壓，右心室流出道梗阻右心室收縮期負荷加重 右心衰竭。 （三）心肌收縮力減弱 冠狀動脈粥樣硬化心肌缺血或壞死， 心肌炎（病毒性、免疫性、中毒性、細菌性）、心肌病、貧血心臟病、甲亢心臟病等心肌收縮力均可減弱心力衰竭。 （四）心室收縮不協(xié)調(diào) 冠心病心肌局

9、部嚴重缺血招致心肌收縮無力 或收縮不協(xié)調(diào)，如室壁瘤。 （五）心室順應(yīng)性減低 心室肥厚、肥厚性心肌病心室順應(yīng) 心室舒張 心臟功能。 二、誘發(fā)因素 （一）感染 病毒、細菌感染心力衰竭的常見誘因 感染直接損害心肌，發(fā)熱心率、心臟負 荷 。 （二）過重的體力勞動或情緒激動 （三）心律失常 快速性心律失常(陣發(fā)性心動過速、Af等) 心臟負荷，CO 心力衰竭。 （四）妊娠分娩 妊娠期血容量 、分娩時子宮 回 心血量 、分娩時用力心臟負荷 。 （五）輸液（過快或過量） 液體、鈉輸入量血容量心臟負荷 心力衰竭。 （六）嚴重貧血或大出血 心肌缺血、缺氧心率心臟負荷。 發(fā)病機理及病理生理 心力衰竭的發(fā)展過程可分為

10、 心功能 代償期 心功能失代償期 一、心功能代償期 心臟有儲備力，心臟負荷 、CO，心臟 可通過代償CO ，甚至接近正常（代償期）。 代償途徑： 心室舒張末容量增加（Frank-Starling機制） 心肌肥厚 神經(jīng)體液代償機制（交感神經(jīng)興奮、RAS激活）（一）心室舒張末容量增加 由于交感N 兒茶酚胺釋放全身血管收縮 保證心、腦等供血。 容量血管收縮血容量、靜脈壓回心血量。 RAS活性腎臟鈉、水吸收細胞外液、血容 量回心血 。 FrankStarling定律，即心室舒張期末容量在一定 范圍 心肌收縮力 心搏血量 。 （二）心肌肥厚 持續(xù)容量負荷或壓力負荷心肌肥厚，心 肌肌節(jié)數(shù)目 心肌收縮力 心

11、排血量 。 當中等度體力勞動時，不發(fā)生瘀血癥狀，稱為心 功能代償期。 （三）神經(jīng)體液代償機制 1.交感神經(jīng)興奮性增強 心功不全開始時，CO，BP主動脈體頸 A竇內(nèi)壓力感受器 ，同時LVDP、血容量 心 房、大V內(nèi)壓力感受器 反射交感N 心 肌收縮力、心率 、心排血量 。 2. 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活 RAS激活后 A、醛固酮分 泌細胞、組織重塑 在心肌上A通過各種途徑收縮蛋白 合成 細胞外醛固酮刺激纖維母細 胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原纖維膠原纖維； 在血管中平滑肌增生管腔變窄 血管內(nèi)皮細胞分泌NO 血管舒張 二、心功能失代償期 當心臟病加重心功能超過其代償時心功能失代償。 病理生理： 1. 心鈉

12、肽和腦鈉肽 2. 精氨酸加壓素 3. 內(nèi)皮素 心率加快，心排血量減低，水、鈉潴溜， 心室舒張末壓增高（一）心率加快，心排血量減低 心功早期，心率 CO 。 然而，心率 心肌耗氧量 ，且冠脈供 血和心室充盈時間縮短每搏血量 CO 。 （二）水、鈉潴溜 CO 血液重分配腎血流腎小球濾 過率、腎素 血管緊張素原緊張素 （轉(zhuǎn)化酶作用下）緊張素 全身及腎細小動脈痙 攣腎血流 ， 同時,腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮 鈉潴留、 血漿滲透壓下丘腦視上核的滲透壓感受器 （反射）垂體后葉抗利尿激素 鈉、水潴留、 血容量 、靜脈、毛細血管充血和壓力 。 （三）心室舒張末壓增高 心衰心肌收縮力、CO 心室腔內(nèi)殘余 血容量，心

13、室舒張末期壓力，靜脈回流受阻， 引起靜脈瘀血和靜脈壓。當毛細血管內(nèi)靜水壓 力 超過血漿滲透壓和組織壓力時，毛細血管內(nèi) 液外滲組織水腫。 左心衰竭臨床特點主要是左心房、室衰竭肺瘀血、肺水腫；右心衰竭的臨床特點 主要是右心房、室衰竭體靜脈瘀血和水鈉潴留。 在發(fā)生左心衰后，右心也常受累，最終導致全心衰竭。 右心衰時，左心衰癥狀可有所減輕。 一.左心衰竭 （一）呼吸困難 是最早和最常見的癥狀。主要由急、慢性 肺瘀血和肺活量 。 可有勞力性呼吸困難、端坐呼吸、陣發(fā)性 夜間呼吸困難、紫紺、冷汗、哮鳴音（稱心臟 性哮喘）、肺水腫、大量泡沫血痰，兩肺濕羅 音，血壓 ，休克。 （二）咳嗽和咯血是常見癥狀。 由肺

14、泡、支氣管粘膜淤血所引起，多及 呼吸困難并存，咯血色泡沫樣或血樣痰。 （三）其它乏力、失眠、心悸。重可有陳-斯 氏呼吸，嗜睡、眩暈，意識喪失，抽搐等。（四）體征原有心臟病體征，奔馬律，P2亢進、 濕性羅音，哮鳴音，交替脈。 二、右心衰竭 （一）上腹部脹滿是較早的癥狀。 常有食欲不振、惡心、嘔吐及上腹部脹 痛。由肝、脾、胃腸道充血所引起。肝臟充 血、腫大、壓痛，心源性肝硬化、若有三尖 瓣關(guān)閉不全并存，觸診肝有擴張性搏動。 （二）頸靜脈怒張 是較明顯征象。常較皮下水腫或肝腫大為早，肝一頸靜脈回流征陽性。 （三）水腫 鈉、水潴留，體重，體液潴留5Kg水腫。 水腫見于下肢，腰、背及骶部等低垂部位明顯，

15、 重者可為全身、甚至胸、腹水。（四）紫紺 最早見于指端、口唇和耳廓，較左 心衰明顯。血液中血紅蛋白氧合不全、 常因血流緩慢，組織從毛細血管中攝取 較多的氧而使血液中還原血紅蛋白增加 有關(guān)（周圍型紫紺）。 嚴重貧血者紫紺可不明顯。 （五）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 失眠，嗜睡、重者精神錯亂（腦淤血， 缺氧或電解質(zhì)紊亂）。 （六）心臟體征 原有心臟病表現(xiàn)，左、右心均可擴大。 三尖瓣關(guān)閉不全時，可聽到吹風性收縮期雜 音。肺淤血癥狀和P2亢進，右心衰時可減輕。 三、全心衰竭 可同時存在左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)， 也可以左或右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主。 一、充血性心力衰竭的診斷 有心臟病的既往史，有左或右心心衰的癥狀及體征

16、。 X線檢查心肺、血液動力學監(jiān)測。 二、心力衰竭程度的判定 臨床上根據(jù)病人的心臟功能狀態(tài)分為四級， 若以心力衰竭來劃分，則分三度。心功能二級相 當于心力衰竭一度，其余類推。 心功能一級 有心臟血管疾病，但一切勞動 都不受限制（無癥狀）。 心功能二級（心衰I度） 能勝任一般日常 勞動，但作較重體力活動可引起心悸，氣短等 心功能不全癥狀。 心功能三級（心衰度） 休息時無任何不適， 但作普通日?；顒訒r即有心功能不全表現(xiàn)。 心功能四級（心衰度） 任何活動均有癥狀， 即使在臥床休息時，亦有心功能不全癥狀。 鑒別診斷一、心性哮喘及支氣管哮喘的鑒別 前者多見于中年以上，有心臟病史及心臟增大等體征，常在夜間發(fā)

17、作，肺部可聞干、濕羅音，對強心劑有效； 后者多見于青少年, 無心臟病史及心臟體 征，常在春秋季發(fā)作，有過敏史,肺內(nèi)滿布哮鳴音，對麻黃素，腎上腺皮質(zhì)激素和氨茶鹼等有效。二、右心衰竭及心包積液、縮窄性心包炎等的鑒別 三者均可出現(xiàn)肝臟腫大，腹水、但 右心衰竭多伴有心臟雜音或肺氣腫，心 包積液時擴大的心濁音界可隨體位而變 動，心音遙遠，無雜音，有奇脈；縮窄 性心包炎心界不大或稍大，無雜音，有 奇脈。 決定于原有心臟病的情況及心力衰 竭的程度以及對治療的反應(yīng)。 心力衰竭的臨床表現(xiàn)及分級 心衰特征性癥狀：呼吸困難、踝部水腫、乏力。 體循環(huán)淤血特征性體征：水腫、靜脈壓、肝腫大。 臨床檢查：視診、觸診和聽診來

18、發(fā)現(xiàn)心衰體征。 在心衰診斷時應(yīng)作定量分析。 紐約心臟病協(xié)會(NYHA) 分級法：是定量描述 心衰的心功受損程度的方法，分為1-4級：心力衰竭新的分級方法 在2001年美國心力衰竭診斷治療指 南中的起草中，編寫委員會采用了一種 新的心力衰竭分級方法，即包括了該疾 病的診斷又強調(diào)了預后發(fā)展。該方法將 心力衰竭分為4個階段。階段A：有發(fā)展為心力衰竭可能的高度危險的病人， 但沒有心臟結(jié)構(gòu)性病變； 階段B：有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但從沒出現(xiàn)心力衰竭癥 狀的病人； 階段C：過去或目前有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu) 病變的病人； 階段D：為終末期病人需要特殊治療，例如機械循 環(huán)裝置、持續(xù)靜脈使用正性肌力藥物、 心 臟

19、移植或臨終關(guān)懷。心力衰竭的治療目的1. 預防心力衰竭預防和/或控制導致心功不全和心衰的疾??；(b) 一旦出現(xiàn)心功能不全，預防進展為心力衰竭。2. 減少病殘率，保持或改善生活質(zhì)量；3. 降低死亡率，延長壽命。處理要點1.確定心衰的診斷2.確定現(xiàn)存特征：肺水腫、勞力性呼吸困 難和/或疲倦、外周水腫3.確定心衰的病因4.識別及心衰及其治療相關(guān)的并存疾病5.評價癥狀的嚴重性處理要點6. 評估預后7. 采取措施預防并發(fā)癥8. 及病人溝通，探討病情及處理原則9. 選擇恰當?shù)闹委煼桨?0.監(jiān)測進展并予以相應(yīng)的處理非藥物療法飲食及營養(yǎng) 肥胖病人應(yīng)減肥，保證足夠的營養(yǎng)， 限鹽。嚴重心衰者應(yīng)控制液體攝入量在 1-

20、1.5 L日。非藥物療法醫(yī)學常識教育 了解疾病特點、預后、治療。 監(jiān)測體重、用藥注意事項，及其他在服 藥相互作用。 參加社會活動、工作、旅行、避孕、激 素替代療法的注意事項。非藥物療法生活方式 戒酒 戒煙 NYHAIV級應(yīng)避免懷孕 謹慎行性活動非藥物療法鍛煉 避免劇烈體力運動 （3、5、7方案。6分鐘步行試驗）休息和氧療 僅用于急性或慢性心衰加重者藥物治療的原則 無癥狀心衰（LVEF低者）ACEI，可及-受體 阻滯劑合用，不用洋地黃和利尿劑。 有癥狀者 ACEI+利尿劑+洋地黃 血流動力學穩(wěn)定+-受體阻滯劑，緩增至可耐 受的最大量，長期用。利尿劑在癥狀充分控制 后可減量維持。藥物治療的原則非洋

21、地黃類的正性肌力藥物 僅短期用于嚴重難治性心衰病人，作為穩(wěn)定血 液動力學的過渡治療。（如 多巴胺、甲狀腺 素片 -受體激動劑等）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI ) 抑制 血管緊張素 抑制 Ang I 腎素 ACE 肽鏈內(nèi)切酶 Ang Ang-(1-7) ACEAT1受體 AT2受體 AT3受體 AT4受體 AT(1-7)受體血管收縮 血管舒張 ？ 血管完整性 血管舒張 無活性肽 增生 抗增殖 抗增殖基質(zhì)形成 凋亡醛固酮分泌ACEI抑制RAS，同時激活KKS，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用 。激肽原 激肽釋放酶 緩激肽（BK） BK B2受體 ACE 血管舒張 無活性肽 一氧化氮 前列腺素 EDHF 全部

22、收縮性心衰者必需用ACE抑制劑， 包括 無癥狀性心衰，EF45%者。除非有禁忌或不能耐受（如嚴重咳嗽）。必需告知病人：療效在數(shù)周后才出現(xiàn)；既使 癥狀未改善，仍可降低疾病的危險性； 副作用不妨礙長期應(yīng)用。 ACEI可終身應(yīng)用 單用（無體液潴留）或及利尿劑、受體阻滯劑、 地高辛合用。， 禁忌癥：對ACEI有致命性副作用者，如血管神經(jīng)性 水腫、腎衰竭、妊婦禁用。 須慎用：腎動脈狹窄 Cr 3mg/dl 血鉀 5.5mmol/dl 低血壓（SPB90mmHg） 小劑量開始，劑量個體化 利尿劑應(yīng)維持在最佳劑量。監(jiān)測腎功、血鉀。 目標劑量 不根據(jù)病人治療反應(yīng)來定，可加到最大耐 受量。并長期維持應(yīng)用。 洋地

23、黃類 收縮功能異常的心衰，特別是伴快室率、Af者。禁忌癥： 心動過緩， II-III0AVB，SSS，頸動脈竇綜合征， WPW綜合征，肥厚梗阻性心肌病，低鉀、高鈣血癥。 無降低心衰死亡率， NYHA I 級不推薦用。 常用劑量。 70歲、腎功能減退者，0.125mg/d或qod。及傳統(tǒng)相反， 安全，耐受好。大劑量不良反應(yīng)，但治療心衰并不需要。 一受體阻滯劑 應(yīng)用于血液動力學盡可能穩(wěn)定者， 在充分使用洋地黃、利尿劑和ACEI的基 礎(chǔ)上使用。一受體阻滯劑 心功II-III級可選用-受體阻滯劑。起始 量小，緩增量(每10-14天遞增)至耐受最大量。 少數(shù)在1月出現(xiàn)一過性惡化。不必停藥可延遲 加量或適

24、當減量。心功II-III級病人的最大心功 改善出現(xiàn)在用藥的3-6個月，而IV級在用藥的1年左右。一受體阻滯劑 在劑量遞增過程中，只要病人靜息 狀態(tài)最慢心率不190mmoL/L，停用塞嗪類。嚴重心衰， 監(jiān)測Cr和電解質(zhì)，加用美托拉宗或安體舒通。 利尿劑抵抗時（常有心衰惡化） 方法：靜脈給藥（速尿持續(xù)靜滴1-5mg/h） 聯(lián)合應(yīng)用 增加腎血流藥物，多巴胺或多巴酚丁胺 （2-5g/kg/分）醛固酮拮抗劑 -IV級心衰病人 注意事項： 判斷心衰（NYHA-級） 測血鉀5.0mmol/L和Cr 250mol/L； 螺內(nèi)酯20-40mg/日； 4-6天后測血鉀和Cr ； 血鉀5-5.5mmol/L減半。血

25、鉀 5.5mmol/L停藥。 治療1月癥狀仍在，血鉀正常，60mg/日。1周后 復查血鉀和肌酐。 抗心律失常藥物 心動過速或竇性心律失常：可給子 小劑量胺碘酮(50100 mg/日）。 持續(xù)性室顫：可安置心室內(nèi)自動轉(zhuǎn)復除顫起搏器 房顫：先給予抗凝治療，然后可考慮電復律。 起搏器：伴心動過緩、高度AVB的心衰患者，可植入起搏器鈣拮抗劑 禁用于收縮功能異常的心衰，但伴高血 壓、心絞痛者可給予氨氯地平、非洛地平。 地爾硫卓、維拉帕米類，不用于收縮功 能不全性心衰，（禁及受體阻滯劑合用）。 氨氯地平對存活率無不利影響，但不提 高生存率。血管擴張劑 肼苯噠嗪、硝酸酯類 可作為心衰治療的輔助用藥，尤其 不

26、能耐受ACEI和或腎功能不全的心衰 考慮給予?？鼓幬?阿司匹林： 僅用于并發(fā)房顫、血 栓形成，或既往有血栓栓塞史的心衰。 有選擇的在心臟擴大、EF，或有室壁 瘤的患者中使用口服抗凝藥物。 肝素血管緊張素II受體拮抗劑 ARB用于不能耐受ACEI副作用的心衰 （咳嗽，血管性水腫）。ARB和ACEI可引起 低血壓、高血鉀及腎功惡化，用時需小心。 心衰對-阻滯劑有禁忌時，纈沙坦和 ACE抑制劑可合用。正性肌力藥物 除強心甙以外，所有正性肌力藥物 均用于終末期心衰，作為心臟移植或心 衰急性加重時的過渡治療。 多巴胺制劑： 如異布帕明、多巴胺等，適用于輕一中度心衰。應(yīng)該慎用或避免使用的藥物 心衰治療時

27、，慎用、避免使用的藥物： 1）非甾體類抗炎藥、 2）I類抗心律失常藥、 3）鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫卓、 或第一代雙氫吡啶類衍生物）、 4）三環(huán)類抗抑郁藥、 5）鋰、肼苯噠嗪、二硝酸異山梨醇 血管擴張劑治療心力衰竭沒有明確的作 用，可作為伴心絞痛或高血壓的輔助治療。 在擴張周圍血管方面具有互補的作用， 因此曾將其合用。 ACEI有禁忌、不能耐受，ARB和肼苯噠 嗪-硝酸鹽。慢性收縮性心衰的治療小結(jié)按心功能NYHA分級：級：控制危險因數(shù)； ACE抑制劑級：ACEI+ 利尿劑 +受體阻滯劑地高辛級： ACEI+ 利尿劑 +受體阻滯劑+地高辛級： ACEI+ 利尿劑 +地高辛+醛固酮受體拮抗 劑；

28、病親穩(wěn)定后慎用受體阻滯劑舒張性心衰的治療 舒張性心功能不全是由于心室舒張不良使左室舒張末期壓（LVEDP）升高，而致肺淤血，多見于高血壓、冠心病和肥厚型心肌病變。治療原則及收縮功能不全不同1. 受體阻滯劑 改善心肌順應(yīng)性使心室的 容量-壓力曲線下移。2. 鈣通道阻滯劑 降低心肌細胞內(nèi)鈣濃度， 改善心肌主動舒張功能。3. ACE抑制劑 改善心肌、小血管重構(gòu)。 最適用于高血壓、冠心病。4. 維持竇律，保持AV順序傳導，保證心室 舒張期充分的容量5. 肺淤血癥狀重者 靜脈擴張劑、利尿劑6. 無收縮功能障礙者 禁用正性肌力藥物常見心律失常的心電圖特征各種心電圖表現(xiàn)一） 正常竇性心律1） 竇性P波，P直

29、立，Pavr倒置。2） P-R間期0.12秒3） P-P間隔差距100次/分。 2竇性心動過緩 1）具有竇性心律的特點 2）P波頻率減慢，成人波頻率0.12秒4竇房結(jié)內(nèi)游走心律 6病態(tài)竇房結(jié)綜合征 1）緩慢的快速的心律失常交替出現(xiàn)。 2）阿托品試驗后，心律仍低于90次/分。 3）電生理檢查（食道或心臟內(nèi)）竇房結(jié)恢復時間（SNRT）1700ms，校正竇房結(jié)恢復時間500ms。三）過早博動 1房性早博 1）提前出現(xiàn)的房性P波，其形態(tài)及竇性P波略不同。 2） PR0.12秒 3）房性P波后的QRS波群可出現(xiàn)差異傳導，無則及竇性形態(tài)一致，若未下傳，P波后無QRS波群。 4）多有不完全性代償間隙。2房室

30、交界性早博 1）出現(xiàn)提早的QRS-T波群，其前后可見逆行P波。 2） QRS波群及竇性相同，偶見因室內(nèi)差傳而變形。 3）逆行P波位于QRS波前，則P-R間期0.12秒，之后，則P-R間期0.20秒。 4） 多有完全性代償間歇。3室性早博 1） 提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，其前無相關(guān)P波。 2） T波及QRS波群主波方向相反。 3）多有完全性代償間隙同位性室性早博無代償間隙。 4）室性早博的QRS波群及前一個正常竇性激動的QRS波群藕聯(lián)關(guān)系不固定，而室性早博彼此之間的距離相等或存在公約數(shù)，常有室性融合波，提示室性并行心律。四） 陣發(fā)性心動過速1陣發(fā)性房性心動過速 1） 房性P波的頻率為160-

31、220次/min，頻率較快時，房性P波可重疊于前一心動周期的T波內(nèi)。 2） QRS波群形態(tài)多及竇性相同，在伴有室內(nèi)差異性傳導或應(yīng)激綜合征時出現(xiàn)寬大畸形。 3） R-R間期規(guī)則，節(jié)律整齊。 4） 可有繼發(fā)性ST-T改變。2陣發(fā)性房室交界性心動過速 1）連續(xù)出現(xiàn)3個或3個以上的快而均齊的QRS波群，頻率在160220/min左右，其形態(tài)及竇性相同，偶伴有室內(nèi)差異性傳導時出現(xiàn)變形。 2）在QRS波群前后可見逆行P波， P-R間期0.12秒，R-P間期0.20秒。 2) P波之后均繼有正常形態(tài)的QRS- T出現(xiàn)。（2）度型房室傳導阻滯（莫氏型） 1）P-R間期逐漸延長，直至波脫漏 一個QRS-T，周而

32、復始。 2） R-R間期進行性縮短。脫漏出現(xiàn) 的長R-R間期小于兩個最短的R-R間期之 和。 （3）度型房室傳導阻滯（莫氏型） 1) P-R間期固定不變（正常或延長） 2) QRS-T脫漏呈周期性或不定期的發(fā) 生。 3) 房室傳導阻滯比例為5:1，4:1，3:1， 2:1等。 4)下傳的QRS波群大多較寬大，呈束支阻 滯圖樣改變。（4）度房室傳導阻滯： 所有來自心房的激動都不能下傳至心室，出現(xiàn)房室脫節(jié)。 1） P波及QRS波群無固定關(guān)系，P-P間期相等，R-R間期相等，且有各自的規(guī)律。 2）房率大于室率，心室律緩慢，通常在30-45次/分。 3）阻滯發(fā)生在希氏束分叉以上，則QRS波群形態(tài)及竇性

33、相同，以下則其形態(tài)呈寬大畸形。九）室內(nèi)傳導阻滯1右束支傳導阻滯（RBBB） 1）V導聯(lián)上QRS波群呈rsR型，avR導聯(lián) 上R波增寬。 2） V5-6,I,avL等導聯(lián)上S波增寬且粗鈍。 3） QRS波群時限延長，若波群時間0.12 秒，為完全性右束支傳導阻滯，若QRS波群時間 R、 S S和SavF。 2） 心電軸左偏-45 -90。 3） QRS波群時限正常或輕度增寬，一 般小于0.11秒。 4左后分支傳導阻滯 1） QRS波群在、avL導聯(lián)上呈rS型， 在、avF導聯(lián)上呈qR型。 2） 心電軸右偏90120。 3） QRS波群時限正常或輕度增寬，一般 不超過0.11秒。十） 預激綜合征

34、心房及心室之間除了有正常的傳導 途徑以外，還存在異常附加旁道，使激 動可兩條途徑同時下傳。從異常附加旁 道下傳的激動搶先到達心室，引起部分 （或全部）心室肌提前被激動，出現(xiàn)一 系列心電圖改變。1附加旁道有3種 1） 房室旁道，又稱Kent束 2） 房室結(jié)內(nèi)通道，又稱James束。 3） 結(jié)室旁道或束室旁道，又稱 Mahaim束。2典型預激綜合征心電圖特點 1） P-R間期縮短，或小于0.12秒。 2） QRS波群時間0.11秒 3) QRS波群起始部明顯粗鈍，有切跡，稱為預激波。 4） 可有繼發(fā)性ST-T改變。3心電圖粗略定位 1） V1V6導聯(lián)波群主波向上，為A型，提示旁道存在左房室之間的后

35、壁。 2）V1V3導聯(lián)波群主波向下，V4V6導聯(lián)QRS波群主波向上，為B型，提示旁道存在于右房室之間的前壁。 3）V1V3導聯(lián)QRS波群主波向上，V4V6導聯(lián)QRS波群主波向下，為C型，提示旁道存在于左房室之間的前壁。 4變異性預激綜合征 1） James氏型，又稱L-G-L綜合征， 心電圖為P-R間期縮短，QRS波群時限正 常，無預激波。 2） Mahaim氏型，心電圖為P-R間期異 常，QRS波群時間延長，有預激波。心律失常的治療原則藥物治療抗心律失常藥物的分類及應(yīng)用第I類：膜抑抑制劑 主要作用是：降低心肌細胞對鈉離子 的通透性，使心肌動作電位0相上升速度 及幅度降低，從而減慢傳導，同時使

36、膜反 應(yīng)性降低，有效不應(yīng)期延長，也降低起搏 細胞4位相的坡度，從而降低自律性。Ia類： 普魯卡因酰胺 奎尼丁 注意事項：可能發(fā)生奎尼丁昏厥，為室速或室顫所致，嚴重心肌損害的病 人或孕婦禁用。 雙異丙吡胺 安博律定 安它唑啉Ib類： 利多卡因：適用于頻發(fā)室早、室速、室顫、洋地黃中毒、手術(shù)引起者。室顫電擊不能復律者，可用利多卡因后再電擊，可能復律。 注意事項：用藥過大時可起嗜睡，肌肉顫動，抽搐，嚴重者可引起竇停搏、房室阻滯。心衰、肝功損害、老年應(yīng)減量。 慢心律 室卡因Ic類： 心律平 英卡胺 勞卡胺 莫雷西嗪第II類：-受體阻斷劑 主要作用：阻斷或 減弱交感神經(jīng)對心肌的興奮作用，其 代表藥物：心得

37、安、美托洛爾、啊替 洛爾、索他洛爾、氧烯洛爾。第III類：動作電位延長劑，延長心肌細胞動作電位時間及有效不應(yīng)期。代表藥：胺碘酮 電生理機制和藥理作用： 輕度阻斷鈉離子通道 非競爭性阻斷和受體 阻斷鉀離子通道 輕度抑制開放的L-型鈣離子通道 抗甲狀腺素作用 調(diào)節(jié)缺血心肌細胞內(nèi)能量代謝 靜脈和口服的作用有不同用途：抗心律失常范圍很廣，優(yōu)點在于： 用于CHD中MI遠期VT/Vf的防治上 （EMIAT 、CAMIAT） 防治心衰（EF0.40）室性抗心律失常 優(yōu)于其他藥（ GESICA、CHFSTAT、 SLD-HeFT） 在猝死防治上優(yōu)于其他藥, 但有效率不 及埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器（AVID、 MA

38、DIT、CIDS、CASH、CASCADE） 房顫復律后維持竇律的遠期療效上優(yōu) 于其他藥（CTAF） 胺碘酮在體內(nèi)分布容積極大（60L/ kg ），給藥時必須給負荷量，負荷量越大起效越快。 我國推薦劑量為：口服負荷量為：600mg/d7天；400mg/d7天 維持量200 mg/d 靜脈負荷量為：15 mg/min 10min； 1 mg/min 6 h 維持量0.5mg/min 18 h或數(shù)天 24h總量可達2000-3000 mg 注意事項：及華法令合用增加華法令濃度100%及地高辛合用增加地高辛濃度75%及普魯卡因胺合用增加普魯卡因胺濃度55%還能增加苯妥英鈉、氟卡尼的濃度角膜色素沉著、

39、甲亢或甲低、竇緩、AVB、 Q-T延長，（若延長大于用藥前的25%，宜立 即停藥）。偶可發(fā)生T d P及V f。 第類：鈣拮抗劑，抑制心肌細胞鈣慢通 道，阻止鈣離子流入，主要對慢反應(yīng)纖 維起作用。 代表藥物：異搏定 可終止房室結(jié) 折返性及房室折返性室上速的首選藥物， 也可減慢房顫、房撲的心室率?？芍委煼?早，預防室上速復發(fā)。注意事項：付反應(yīng)為頭昏、心衰。孕婦一般 不誼用，忌及-受體阻止劑合用。 介入治療 經(jīng)導管射頻消融術(shù)主要用于： 陣發(fā)性心律失常（房室結(jié)雙經(jīng)路、預激 綜合征、房撲、陣發(fā)性房顫、特發(fā)性室 速以及室早）。心房顫動-當今醫(yī)學面臨的挑戰(zhàn) 心房顫動是臨床最常見的持續(xù)性心律失常，發(fā)生率隨年

40、齡而增加。我國房顫患者年發(fā)生率達800萬。房顫主要危害是血栓栓塞。A f及非A f比較腦卒中的發(fā)生率增加5倍，病死率增加2倍。A f快速心室率可致心動過速性心肌病。 心房顫動治療仍是當前心律失常治療最薄弱環(huán)節(jié)，三個主要策為： 恢復并維持竇率 控制心室率 預防血栓栓塞 非藥物治療包括： 外科迷宮手術(shù) 導管射頻消融 植入心房除顫器 心房起搏預防房顫房顫臨床分類（ESC/NASPE）名稱臨床特點心律失常類型治療意義初發(fā)A f有癥狀無癥狀（首發(fā)）發(fā)生時間不明（首發(fā)）可復發(fā)，也可不復發(fā)不需預防性抗心律失常，藥物治療，除非癥狀嚴重陣發(fā)A f持續(xù)時間7d，能自行終止， 7d或以前轉(zhuǎn)復反復發(fā)作控制心室率和必要

41、時抗凝，和/或轉(zhuǎn)復和預防性抗心律失常永久A f不能自行終止終止后又復發(fā)沒有轉(zhuǎn)復愿望確定的控制心室率和必要時抗凝冠心?。–HD） 臨床分型： 1）心絞痛 2）心肌梗死 3）猝死 4）充血性心力衰竭 5）心律失常冠心病的危險因素 周圍動脈硬化病(間歇性跛行或癥狀性頸動脈病) 糖尿病或糖耐量減低 具有多個危險因素(肥胖、缺少活動、高脂等) 肥胖(超重)：體重指數(shù)(BMl)27診斷方法1）臨床表現(xiàn)及危險因素2）心電圖及心電圖運動試驗3）超聲心動圖檢查4）放射性核素檢查5）冠狀動脈造影6）血化驗指標心肌梗塞（心梗）治療原則： 保護和維持心臟功能，改善心肌血 供，挽救瀕死心肌，縮小心梗范圍，處 理并發(fā)癥，

42、防止猝死。緊急處理和監(jiān)護 收ICU，觀察心電、血壓、心律、 呼吸、神志、疼痛及全身情況。必要時 還需監(jiān)測Pcwp和中心靜脈壓。氧療 間斷/持續(xù)面罩給氧，伴肺淤血或血 PsO290%者持續(xù)給氧（氧流速2-4L/min）， 伴心衰/肺水腫者可氣管插管。硝酸酯 硝酸甘油：0.3mg/次，或硝心痛：5-10mg舍 下含化。注意心率、血壓。 用于MI、心衰、心肌缺血48h者也可。起 病早期最好不用長效劑，先用舍下含片，然后 靜脈（控制給藥速率）。下壁MI、疑右室MI、血壓 或心率者慎用。止痛 度冷丁 25-100mg/次，IM，必要時，每4-6h可重復一次。 嗎 啡 5-10mg/次，IM，必要時，每5

43、-30minIV1-3mg，有呼吸抑制者禁用。為防惡心嘔吐阿托品0.5mg IM，心率者不用阿托品。 罌粟堿 30-60mg/次，IM或PO其他藥物 阿司匹林 150-360mg，嚼碎口服，禁忌癥（如活動性潰瘍、哮喘）。 氯吡格雷 300mg，口服。促進缺血區(qū)再灌注溶栓 近早開始溶栓治療。鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA、r-PA）。適應(yīng)癥 1. 有心梗的癥狀。 2. ECG ST段1mm（2個以上相關(guān)導聯(lián)）。 3. 起病時間12h，或起病12h，但心肌缺 血征象持續(xù)存在。 4. 束支傳導阻滯（影響ST段分析）、臨床疑 為AMI。 禁忌癥 1. 過去的1年內(nèi)發(fā)生過中風或腦缺血 2

44、. 顱內(nèi)腫瘤患者 3. 現(xiàn)在有活動性內(nèi)出血 4. 疑主動脈夾層動脈瘤 5. 妊娠、哺乳期或分娩后 6. 血小板減少癥下列患者慎用 1. 血壓80/110mmHg） 2. 有腦血管意外史 3. 服抗凝劑（INR值2-3）,或出血體質(zhì) 4. 2月內(nèi)進行過外科手術(shù)或組織活檢、心肺 復蘇術(shù)10min。 5. 7天內(nèi)用過血小板糖蛋白b/a抑制劑 6. 腎功能衰竭 下列患者慎用 5. 進行過大血管穿刺 6. 2-4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)出血 7. 對鏈激酶有過敏反應(yīng) 8. 妊娠婦女 9. 活動性消化性潰瘍患者抗凝 肝 素 5000 Iu q6h，IV gtt 共2日，使TT(試 管法) 在20-30min內(nèi) 雙香豆

45、素 首劑200 mg，次日100 mg，以后日 25-75 mg維持。 華 法 令 首劑15-20mg，次日5-10 mg以后日 2.5-5 mg維持。 使PTT（凝血酶原時間）為正常2倍(25-30) 秒左右，療程至少4周。注意 出血立即中止抗凝治療， 肝素魚精蛋白 IV gtt(1 mg魚精蛋白可中和100 iu肝素)， 雙香豆素類維生素K1靜脈注射，每次20 mg。 阿特普酶(tPA) 纖維蛋白溶酶原活化劑(rPA)肝素用48h。 有血栓栓塞者，可及鏈激酶合用，如有出 血傾向、嚴重肝腎功能不全、手術(shù)創(chuàng)口未愈、 活動性潰瘍病者應(yīng)禁用。 其他治療 阿司匹林 75-325 mg，每日1次 氯吡

46、格雷 75 mg，每日1次 -受體阻滯劑 可能減輕心臟負荷，改善心 肌缺血的灌注。及溶栓治療 合用，可減少再灌注損傷。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 在起病24小時之內(nèi)，溶栓后使用， (收縮壓100 mmHg)。 左室EF65 kg： 15 mg IV , 然后50 mg，IV gtt 30min。 再予35 mg， IV gtt 60分鐘 W20min。新近發(fā)作性心絞痛 首發(fā)癥狀后2月內(nèi)出現(xiàn)的心絞痛，嚴重度至少在級以上加拿大心血管學會的心絞痛分級法(CCSC) 。惡化性心絞痛 原心絞痛次數(shù) ，持續(xù)時間，或閾值。（如首發(fā)癥狀后2月內(nèi)心絞痛的嚴重度至少增加了一個CCSC等級）。分型：變異性心絞痛 常休息

47、時發(fā)作，程度重，伴明顯的ST段和室性心律失常。心梗后早期心絞痛 心梗后4周內(nèi)發(fā)生的心絞痛。評估危險性 高度危險：出現(xiàn)以下個或多個特征： 1. 新近出現(xiàn)或反復發(fā)作的心絞痛。 2. 靜息時胸痛發(fā)作時間延長(超過20分鐘)。 3. ECG ST段或T波改變(ST段0.5 mm，或 一過性 1mm或T波)。 4. 出現(xiàn)及心肌缺血相關(guān)的肺水腫。 5. 心絞痛伴新或加重的心臟雜音或肺部羅音。 6 . 心律失常(如反復出現(xiàn)VT、Vf )或左心衰。 7 . MI后不久出現(xiàn)的不穩(wěn)定型心絞痛。 8 . 血管造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈內(nèi)有血栓形成。 9 . TnT或Tnl陽性(間隔12-24h取血樣2次送檢)，或 C-反應(yīng)蛋

48、白(CRP)。 10. 近1月，心絞痛的程度或發(fā)作頻度加重。治療目標 緩解疼痛、解除焦慮，抗缺血，減少心肌梗 死和猝死危險。治療措施 監(jiān)護、抗缺血、抗血栓、血運重建、血流動 力學支持。高度危險病人 收CCU、臥床、ECG監(jiān)護至胸痛緩解24h 、 吸氧，維持血SO2 90。 緩解疼痛硝酸酯類 1. 硝酸甘油舌下含化(最多連續(xù)使用3次)。 2. 沒緩解，靜脈用至痛消失24h后，改口服。 3. 24h內(nèi)用過西地那非者禁用硝酸酯、嗎啡。 4. 上述治療痛未緩解，或肺淤血或焦慮者。 5.1-5 mg次 IV，可每5-30 min復用1次。 6.可及止吐藥合用。 單硝酸異山梨酯 普通制劑：10-40mg

49、bid 緩釋制劑：40-120mg qd硝酸甘油膠囊：2.5-7.5mg bid-tid硝酸甘油皮膚貼片: 5-20 mgd 12-16h后取下。注 使用不同硝酸甘油制劑均需維持一個停藥期（8-12h/d），以防 耐藥,服藥24小時之內(nèi)禁服西地那非。鈣拮抗劑維拉帕米 緩慢IV gtt或IV。癥狀控 制后改口服40-120mg/d。地爾硫卓 30-60mg qid 口服。-受體阻滯劑 靜脈制劑： 阿替洛爾 5 mg次，IV 5min，可5-10min后 復用1次。1-2h后改口服 50-100 mgqd。 美托洛爾 5 mg次，IV l-2min，可5min1次， 直至量達15mg。改口服 25

50、-50 mg q6-8h持 續(xù)48h，維持量100 mg bid。 抗血小板聚集治療阿司匹林 嚼服162-325 mg，然后75-160 mg qd氯吡格雷 300 mg，然后75 mg qd噻氯匹定 250 mg bid（用藥期間須測血常規(guī)）?？鼓委?肝素 低分子肝素 達肝素 120 1Ukg q12h，IH，最大量1萬1U ， q12h，可連用6天。 依喏肝素 1 mgkg q12h IH ，直至臨床穩(wěn)定或 血運重建術(shù)后至少2-3天。 那肝素 88抗Xa IUkg q12h IH ，可連用6天 普通肝素 60-70IUkg，IV，最大劑量為 5000IU，繼以12-15IU/kg/h持續(xù)

51、Iv gtt（最大1000IU/h），維持aPTT在50-80之間或正常對照的倍， 據(jù)此調(diào)整劑量。持續(xù)2-5天或直至血運重建術(shù)完成。 推薦在終止肝素前應(yīng)至少服用阿司匹林24小時， 以防病情反彈。血小板ba受體拮抗劑 阿昔單抗 24h內(nèi)需介入治療者。250 g/kg IV， 繼以10 g/min IV gtt18-24h 依替非特 180 g/kg 1-2min IV，繼以2 g/kg/min IV gtt 72h至出院或行CABG。如行PCI術(shù)可 減至0.5 g/kg/min至術(shù)后20-24h。 替羅非班 0.4g/kg/min IV 30min，繼以0.1 g/kg/min IV gtt 4

52、8-96小時。穩(wěn)定型心絞痛 是指在一段時間內(nèi)痛閾值保持相對固定。其 病理基礎(chǔ)是相對穩(wěn)定，斑塊無破裂、潰瘍、出血 或血栓，管腔狹窄較固定。當血壓、心率、心 肌收縮力等增加心肌耗氧的因素存在時，可加重 心肌缺血心絞痛發(fā)作。 治療方案： 治療誘發(fā)或惡化心絞痛的伴隨疾病 減少冠狀動脈粥樣硬化的危險因素 改變生活方式 藥物治療 冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)或CABG術(shù)減輕癥狀 急性期 立刻停止活動最好靜臥休息 速效硝酸酯 (舌下片或噴霧劑)發(fā)作時、或預防性使用預防心絞痛發(fā)作 -受體阻滯劑 如無禁忌癥，應(yīng)給于。不 能用或療效不佳者，可給以下藥物。 鈣拈抗劑 (硝苯地平最好及-受體阻滯 劑合用)。 長效硝酸酯

53、預防心絞痛發(fā)作 ACEI 其他藥物 曲美他嗪、鉀通道開放劑-尼可地爾 藥物不佳者，可考慮實施PCI或外科手術(shù)治療。 預防心梗和死亡 對于沒有禁忌癥的患者，應(yīng)給予以下藥物：阿司匹林 75325 mg qd 。氯吡格雷 75 mg qd?？刂聘咧Y 飲食控制 降脂藥物（詳見“高脂血癥”章節(jié)）。用藥劑量速效硝酸酯硝酸甘油 急性發(fā)作 0.5 mg片舌下含服，或0.4 mg 噴的口腔內(nèi)噴霧。(總共3次)，緩解 或副作用停用。無緩解，應(yīng)立刻給 予急診處理。 預防用藥 可能引發(fā)心絞痛的活動前給予。 指導患者將片劑存放玻璃瓶內(nèi)隨身攜帶，每2月更換 一次新的藥片。 硝酸異山梨醇酯 無緩解，應(yīng)急診處理。 單硝酸

54、異山梨醇酯ACEI（請參閱“高血壓”章節(jié)）其他預防心絞痛發(fā)作的藥物曲美他嗪 20 mg bid-tid鈣拮抗劑氨氯地平 5-10 mg qd地爾硫卓 速效： 30 mg qid ，可1- 2天增加一次劑量。 緩釋： 120-180 mg qd，可增加至360mg/日。 非洛地平 5 mg qd，可增加至10mg qd 尼卡地平 速效： 10-20 mg tid，可增加至20-40 mg tid 緩釋： 40 mg bid，可增加至80mg bid 硝苯地平 速效： 5-20 mg tid 維拉帕米 40-80 mg tid-qid，可增至480mg日 貝尼地平 4 mg bid芐普地爾 200

55、 mg qd，可至400 mg qd。 -受體阻滯劑 阿替洛爾 25-100 mg qd， bid， 倍他洛爾 10-20 mg qd 卡維地洛 12.5 mg bid，可增至25 mg bid 美托洛爾 速效： 25 mg bid，可增至100-400 mgd。 緩釋： 50-400 mg qd。 噻嗎洛爾 5 mg bid-tid，可增至15-45 mgd。高血壓的分類及處理 1 8歲BP分類(未服降壓藥、無急性?。┓诸?收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常 130 8 5正常高值 130- 139 8 5 - 8 9輕度高血壓(1級) 140- 159 9 0 - 9 9中度高血壓

56、(2級) 160- 179 100 - 109嚴重高血壓(3級) 180 110單純收縮性高血壓 140 9 0 當收縮壓及舒張壓屬不同級別時，應(yīng)按兩者中較高級別分類，如：160/90mmHg應(yīng)診斷為2級高血壓。 單純收縮性高血壓根據(jù)收縮壓的水平進行診斷，如16685mmHg應(yīng)診斷為2級高血壓。 高血壓 美國高血壓預防、檢測、評估和治療聯(lián)合委 員會（JNC7 ）在2003年，發(fā)表了第七次報告， 歐洲高血壓學會和心臟病學會ESH/ESC首次 發(fā)表了歐洲高血壓治療指南 根據(jù)我國國情，同時參考國外其他指南的經(jīng) 驗，立足于實用，可操作性強的特點擬訂了中 國高血壓防治指南?；虔煼ǎ?內(nèi)皮型一氧化氮合酶

57、基因和人組織型激肽釋放酶基因?qū)钦T導的胰島素抵抗和高血壓大鼠均顯示了降壓效應(yīng)。預防和臨床治療方面： 年隨訪發(fā)現(xiàn)，青少年鹽敏感者血壓隨年 齡的增長幅度遠高于鹽不敏感者，提示早期檢 出鹽敏感者并以限鹽為主的高血壓早期預防具 有重要意義。 有研究表明，新型降壓藥物西尼地平既可 降低靜息時血壓，也可以降低負荷狀態(tài)下血壓 的增加幅度，而氨氯地平對負荷狀態(tài)下交感神 經(jīng)系統(tǒng)激活無影響。危險因素 吸煙 高血脂 糖尿病 60歲以上 性別(男性和絕經(jīng)后婦女) 早發(fā)心血管疾病家族史 （發(fā)病年齡男55歲，女65歲） 靶器官損害/并發(fā)心血管疾病 心肌疾患(左心室肥厚、心絞痛、MI、心衰) 中風和短暫性腦缺血發(fā)作（TI

58、A) 神經(jīng)病變 外周動脈病變 腎臟病變 危險因素的評估及處理原理 處理不僅依BP水平，還須有靶器官損害、 心血管疾病、醫(yī)療史、個人史、經(jīng)濟情況。血壓水平 A組 B組 C組(mmHg) (無危險因素， (至少有1個危險因素， (有靶器官損害或并 無靶器官損害 但不包括糖尿病，無靶 發(fā)心血管疾病，和 或并發(fā)心血管疾病) 器官損害或并發(fā)心血管 或糖尿病，伴有或不 疾病) 伴有其他危險因素)正常高值 改善生活方式。 改善生活方式。 改善生活方式，(130-13985-89) 和加藥物治療1級高血壓 改善生活方式，如果 改善生活方式，如果 改善生活方式。(140-15990-99) 血壓未能在12個月內(nèi)

59、恢復 血壓未能在6個月內(nèi)恢復 和加藥物治療 正常，即可開始藥物治療 正常，即可開始藥物治療 2和3級高血壓 改善生活方式 改善生活方式。 改善生活方式。(160100) 加藥物治療 加藥物治療 加藥物治療 改善生活方式 戒煙 減重(將體重指數(shù)控制在24以下) 控制飲酒量 限制鹽的攝入量 攝取足量的鉀、鎂和鈣 增加體力活動 減少膽固醇和飽和脂肪的攝入量 減輕精神壓力、保持平衡心理改善生活方式血壓未恢復正常(14090 mmHg) (糖尿病患者3mg/dl藥物分類 適應(yīng)癥 潛在適應(yīng)癥 限制使用 禁忌癥鈣拮抗劑 老年患者 心絞痛 充血性心衰 妊娠高血壓 單純收縮性 周圍血管病變 (氨氯地平 心臟傳導

60、阻滯 高血壓 糖耐量減低 和非洛地平 除外) 藥物分類 適應(yīng)癥 潛在適應(yīng)癥 限制使用 禁忌癥a受體 前列腺肥大 血脂異常 體位性低血壓 阻滯劑 糖耐量減低藥物分類 適應(yīng)癥 潛在適應(yīng)癥 限制使用 禁忌癥血管緊張素 不能耐受其他 心力衰竭 雙側(cè)腎動脈II受體拮抗劑 狹窄 類藥物副作用 的患者 高血鉀 妊娠高血壓 腎血管疾患降壓藥物的聯(lián)合用藥 利尿藥和-受體阻滯劑 利尿藥和ACEI或ARB 利尿藥和鈣拮抗劑 鈣拮抗劑(二氫吡啶類)和-受體阻滯劑 鈣拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 a-受體阻滯劑和-受體阻滯劑高血壓危象 定義：舒張壓突然升高140 mmHg或 更高為特征，收縮壓相應(yīng)升高250mmHg