臨床心電檢查教學(xué)

1、關(guān)于臨床心電檢查教學(xué)第一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖發(fā)展史回顧1842年法國生理學(xué)家Mattencci觀察到鴿子心臟產(chǎn)生電流，這是心臟電活動的最早發(fā)現(xiàn)。1856年Kolliker和Muller對蛙心的研究證實了心臟電活動與心臟收縮有關(guān)（興奮-收縮偶聯(lián)）。1887年Waller首次從人體表描記出人心電活動圖形。第二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1895年荷蘭生理學(xué)家、醫(yī)學(xué)家Einthoven命名了心電周期中的P、Q、R、S、T各個波群。19051906年，Einthoven設(shè)計出雙極肢體導(dǎo)聯(lián)、。1932年，Wilson創(chuàng)設(shè)加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVF、aVL。1

2、934年，Wilson建立胸前單極導(dǎo)聯(lián)V1V6。心電圖發(fā)展史回顧Willem Einthoven1860-1927Franklin Norman Wilson1890-1953第三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1945年，Lengere等首次記錄心內(nèi)心電圖。1956年，Holter發(fā)明24小時動態(tài)心電圖。1960年，Giraud等首先記錄希氏束電圖。60年代，V3R4R、V79。1971年，Wellens開始心內(nèi)程序刺激（電生理時代開始）。1973年，Strauss記錄心內(nèi)晚電位。心電圖發(fā)展史回顧第四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1973年，Cranefield提出觸發(fā)

3、激動的概念。1978年，Cramer記錄出竇房結(jié)電圖。1981年，Simson記錄體表晚電位。80年代初，同步3導(dǎo)、6導(dǎo)心電圖。80年代中，同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖。心電圖發(fā)展史回顧黃宛教授第五張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心電發(fā)生原理心肌細(xì)胞靜止時（復(fù)極狀態(tài)）除極狀態(tài)復(fù)極過程復(fù)極狀態(tài)心肌細(xì)胞受刺激（除極過程）心肌細(xì)胞完成刺激（除極狀態(tài)）第六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌靜息膜電位的形成+-8095mv跨膜電位相當(dāng)于+的平衡電位Nernst方程細(xì)胞內(nèi)外的電位差就這樣測量第七張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心電向量心臟的電位是每個心肌細(xì)胞在瞬時間電位的矢量和，所謂

4、矢量，即指有大小和方向。心電圖記錄的是心肌除、復(fù)極過程中總的電位變化，第八張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖心電圖就是有關(guān)平面的心電向量環(huán)在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)軸上的投影額面及橫面各導(dǎo)聯(lián)記錄心電圖與心肌除極、復(fù)極向量環(huán)的對應(yīng)關(guān)系如右圖第九張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月六軸系統(tǒng)第十張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胸導(dǎo)聯(lián)第十一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)第十二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖第十三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟各處動作電位及激動順序第十四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年

5、6月心電圖圖形第十五張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌細(xì)胞的5種類型與3種功能竇房結(jié)房室結(jié)希-浦氏系統(tǒng)心房肌心室肌起搏功能收縮功能傳導(dǎo)功能第十六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常概述定義：是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、 傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。按其發(fā)生原理，可分為： 沖動形成異常 沖動傳導(dǎo)異常第十七張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常分類竇性心律失常：停搏、過緩、過速、不齊被動性：逸搏與逸搏心律早搏：單個出現(xiàn)，有房性，房室交界和室性非陣發(fā)性與陣發(fā)性心動過速（連續(xù)3個以上，有房性、房室交界性和室性撲動與顫動（心房、心室）生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)

6、（包括心臟各個部位竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯意外傳導(dǎo)（超常傳導(dǎo)、孔隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象捷徑傳導(dǎo)：預(yù)激綜合征心 律 失 常激動起源異常激動傳導(dǎo)異常異位心律主動性病理性傳導(dǎo)障礙第十八張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月沖動形成異常近端起搏細(xì)胞-fail to “fire”遠(yuǎn)端起搏細(xì)胞-Escape rhythms自律性增加:疾病藥物交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮觸發(fā)活動（triggered activity） 指局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣及洋地黃中毒時，心房、心室與希氏束浦肯野組織在動作電位后產(chǎn)生除極活動。第十九張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月折返形成的條件 傳導(dǎo)性與不應(yīng)

7、性不一致且至少有一個環(huán)形通路。 構(gòu)成環(huán)路的一支存在單向阻滯 (通常為前向阻滯) 另一通道傳導(dǎo)緩慢 阻滯通道的再次活動第二十張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常的診斷病史體格檢查心電圖檢查長時間心電圖記錄運動試驗食管心電圖信號平均技術(shù)臨床心電生理檢查第二十一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月竇性心律竇性P波：、avF導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置心率：60100次/分P-R間期012秒P-R間期互差0.12第二十二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月竇性心動過速竇性P波心率100次/分P-R間期0.12秒第二十三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月竇速的臨床意義原因：

8、 生理性：活動、飲酒、情緒波動等 病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血、心衰、藥物等處理原則： 去除誘因，治療原發(fā)病因第二十四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月竇性心動過緩竇性P波心率60次/分P-R間期0.12秒常伴竇性心律不齊第二十五張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月竇緩的臨床意義病因： 生理性：運動員、睡眠狀態(tài) 病理性：中樞性、藥物、全身代謝性疾病、電解質(zhì)、心源性處理原則： 無癥狀時動態(tài)觀察 有癥狀時藥物提高心率或起搏治療第二十六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月竇性停搏竇性P波或P波與QRS波群缺如，出現(xiàn)一個較長的P-P間距，長P-P與竇律周期不呈整倍數(shù)關(guān)系第二十七張，PP

9、T共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一度竇房傳導(dǎo)阻滯正常的竇房傳導(dǎo)一度竇房傳導(dǎo)阻滯因心電圖不能 記錄竇結(jié)的電活動，故單純的一度竇房傳導(dǎo)阻滯，無法從心電圖上診斷。第二十八張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一度合并二度竇房傳導(dǎo)阻滯示意圖一度合并二度竇房傳導(dǎo)阻滯，在二度阻滯后，P波漏跳之后，竇房傳導(dǎo)改善，故PP距離短于其他PP間距的兩倍第二十九張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一度合并二度竇房阻滯第三十張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二度型竇房傳導(dǎo)阻滯PP間期進(jìn)行性縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該長PP間期短于基本PP間期的兩倍竇性周期=同等傳導(dǎo)間期/同等傳導(dǎo)間期中的SS數(shù)第

10、三十一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月為3：2及4：3二度型竇房傳導(dǎo)阻滯心電圖及其圖解第三十二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二度二型竇房傳導(dǎo)阻滯P波突然脫落，長PP間期為基本PP間期的整倍數(shù)。第三十三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三度竇房傳導(dǎo)阻滯竇結(jié)的激動都不能下傳，因此不出現(xiàn)P波及期后的QRS波，在心電圖上與竇性停搏是無法區(qū)分的。不過，在三度竇房傳導(dǎo)阻滯時常出現(xiàn)房性逸搏，換言之有異常P波晚期出現(xiàn)，而在竇性停搏時則很少出現(xiàn)房性逸搏。阿托品注射可使三度變?yōu)槎取５谌鍙?，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨

11、床意義暫時性：藥物因素及迷走神經(jīng)亢進(jìn)慢性：心臟器質(zhì)性變竇結(jié)損傷處理原則：同病竇第三十六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病態(tài)竇房結(jié)綜合征是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。在病竇綜合征時，其病變不僅限于竇結(jié)，而是延及傳導(dǎo)系統(tǒng)的下段，才出現(xiàn)心、腦等臟器供血不足的癥狀。病因： 外在性因素：介入治療或心臟手術(shù)等 內(nèi)在性因素：冠心病、心肌炎及心肌病、退行性變、迷走 神經(jīng)張力增高等第三十七張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心悸、心絞痛、心力衰竭、 心律失常、猝死第三十八張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖表現(xiàn)竇性心動過緩竇

12、性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯心動過緩心動過速綜合征心室率緩慢的房顫房室交界區(qū)性逸搏心律第三十九張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷及治療診斷： 詳細(xì)了解病史： 動態(tài)觀察心電圖： 竇結(jié)功能的激發(fā)試驗：治療：無癥狀時可動態(tài)觀察，有癥狀時起搏治療第四十張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月房性期前收縮P波提前出現(xiàn)，且形態(tài)與竇P不同P波重疊于T波上未下傳的房早P波在T波上，且出現(xiàn)P-R間期延長及室內(nèi)差異性傳導(dǎo)P波形態(tài)與竇P不同，但未提前出現(xiàn)房內(nèi)差異性傳導(dǎo)第四十一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月房早的治療學(xué)無器質(zhì)性心臟病者一般無需治療有器質(zhì)性心臟病者對癥治療藥物

13、治療包括：鎮(zhèn)靜藥 受體阻滯劑 洋地黃 鈣通道阻滯劑第四十二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月房性心動過速根據(jù)發(fā)生機(jī)制與心電圖表現(xiàn)分為： 自律性房性心動過速 折返性房性心動過速 紊亂性房性心動過速第四十三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月自律性房性心動過速其發(fā)生率較高常伴有房室傳導(dǎo)阻滯其病因常為心肌梗死、肺部疾病、飲酒及代謝障礙發(fā)作時間不定第四十四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月自律性房性心動過速心房率通常為150200次/分P波形態(tài)與竇性者不同常出現(xiàn)二度型或型房室傳導(dǎo)阻滯P波之間的等電線仍存在刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速發(fā)作開始時心率逐漸加速第四十五張，PPT共九十六

14、頁，創(chuàng)作于2022年6月治療洋地黃引起者：立即停用洋地黃如血清鉀不高，則口服鉀鹽已有高血壓鉀者，可選用利多卡因、普萘洛爾等非洋地黃引起者：減慢心率：洋地黃、受體阻滯劑、鈣通道 阻滯劑使用A、C或類抗心律失常必要時考慮射頻消融第四十六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月折返性房性心動過速本型較為少見，折返發(fā)生于手術(shù)瘢痕，解剖缺陷的鄰近部位。心電圖顯示P波與竇性者形態(tài)不同，PR間期通常延長。心電圖生理檢查特征為：心房程序電刺激能誘發(fā)與終止心動過速；心動過速開始前必先發(fā)生房內(nèi)傳導(dǎo)延緩；心房激動次痛與竇性者不同；刺激迷走神經(jīng)通常不能終止心動過速發(fā)作，但可產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯。本型心律失常的處理可參照

15、陣發(fā)性室上性心動過速第四十七張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月紊亂性房性心動過速本型亦稱為多源性房性心動過速。常發(fā)生于患慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭的老年人，亦見于洋地黃中毒與低血鉀者。心電圖表現(xiàn)為：P波多變，PR間期各不相同； 心房率100130次/分； P波大多能下傳心室，偶受阻，心室率不規(guī)則。 易發(fā)展為心房顫動。第四十八張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療治療應(yīng)針對原發(fā)疾?。?肺部疾病患者應(yīng)給予充足供氧、控制感染 停用氨茶堿、去甲腎上腺素等各類藥物 維拉帕米與胺碘酮可能有效 補(bǔ)充鉀鹽與鎂鹽可抑制心動過速發(fā)作第四十九張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心房撲動病

16、因：無器質(zhì)性心臟病者。 已有心臟病者 代謝性及全身性疾病臨床表現(xiàn)：持續(xù)時間不定 心房收縮功能存在栓塞發(fā)生率低 刺激迷走神經(jīng)心室率下降 增加交感神經(jīng)張力心室率增加心悸 頸靜脈撲動及第一心音強(qiáng)度變化第五十張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖規(guī)律的鋸齒狀撲動波及等電線消失典型房撲的心房率通常為250300次/分QRS波群形態(tài)大多正常，心室率規(guī)則或不規(guī)則第五十一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療電復(fù)律超速抑制藥物復(fù)律介入治療：射頻消融第五十二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫普遍性 Framinghan Heart Study: incidence of the d

17、isease:2.1% in the male and 1.7% in the female incidence of the disease age of patient about 70% occur from 65 years to 85 years危害性 最嚴(yán)重的并發(fā)癥血栓栓塞致死致殘 AF本身可引起心腔擴(kuò)大，促發(fā)心功能不全 快速AF可誘發(fā)室速和室顫，引起嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂 慢性AF還可引起心動過速性心肌病，導(dǎo)致心臟器質(zhì)性改變復(fù)雜性 其病因極為廣泛且復(fù)雜第五十三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫的臨床體征房顫本身的體征：心律絕對不齊、心音強(qiáng)弱不等、脈搏短拙例外情況房顫合并

18、完全性房室傳導(dǎo)阻滯或房室結(jié)傳入性阻滯時心律規(guī)整平均心室率較慢時，無脈膊短拙發(fā)生。原發(fā)病的體征：隨原發(fā)病的不同可有不同的體征血栓栓塞的體征：栓塞于不同部位則出現(xiàn)相應(yīng)的體征第五十四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫的發(fā)生機(jī)制During sinus rhythm,the SA node serves as the hearts pacemaker while the AV node acts as the gatekeeper to the ventriclesIllustration depicting macro reentrant circuit activity during

19、a run of complex atrial fibrillation第五十五張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫P波：各導(dǎo)聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)和振幅不一致、間距不規(guī)則的f波大多數(shù)情況下，f波在V1及V3R明顯，、avF次之。f波的頻率一般在350600次/分之間QRS波：RR間距不等、QRS波幅變化較大但其形態(tài)大致相同房室結(jié)的不應(yīng)期較長RR間距不等因舒張期長短不等，致心室充盈量不等QRS波幅變化較大第五十六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫的分類按房顫發(fā)生的時間分類陣發(fā)性房顫：房顫呈短陣發(fā)作，持續(xù)時間數(shù)分鐘不等，通常小于1個月，可自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律持續(xù)性房顫：房顫持

20、續(xù)時間在1個月以上，常為數(shù)月到數(shù)年不等，可能被轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律永久性房顫：房顫呈慢性持續(xù)性，時間多在數(shù)年到數(shù)十年左右，且不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。初發(fā)性房顫：發(fā)生于48小時以內(nèi)的AF稱為急性AF。約60%的急性房顫在起病8小時以內(nèi)自動轉(zhuǎn)復(fù)竇律第五十七張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月房顫的分類按房顫時心室率快慢分類慢速型：心室率60次/分中速型：心室率在60100次/分快速型：心室率大于100次/分特快型：心室率大于180次/分按心電圖f波的形態(tài)、振幅分為f波三型：粗顫型、細(xì)顫型、直線型房顫。按病因分類器質(zhì)性房顫：由各自的基礎(chǔ)病因引起特發(fā)性房顫：短暫的反復(fù)陣發(fā)性或慢性房顫，而無任何心臟病第

21、五十八張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月急性及陣發(fā)性房顫的治療治療目標(biāo)是減慢快速的心室率： 洋地黃類藥物 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑復(fù)律： 電復(fù)律 藥物復(fù)律第五十九張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性房顫的治療治療原發(fā)病因預(yù)防栓塞并發(fā)癥控制心室率復(fù)律第六十張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月房室交界區(qū)性期前收縮室上型QRS波提前出現(xiàn)，其前可無P波如出現(xiàn)逆行P波，則P-R0.12秒，在后則R-P0.20代償間期往往完全第六十一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月房室交界區(qū)性逸搏心律在較竇性周期為長的心搏間歇后，出現(xiàn)QRS波QRS波形態(tài)呈室上性無P波或有逆P波，P波在QRS波前，P-R0.12秒，在QRS波后，R-P0.20秒其頻率常為3560次/分第六十二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病因及治療病因：上級起搏部位喪失功能或出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙治療：無癥狀時無需治療有癥狀時需起搏治療第六十三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月非陣發(fā)性房室交界區(qū)心動過速頻率為70140次/