血液灌流推廣最終打印版

1、血液灌流一、血液灌流（HP）血液灌流是臨床搶救急性藥物、毒物中毒最為廣泛的血液凈化療法。其原理是將患者的血液引出體外經(jīng)過(guò)灌流器， 藥物或毒物被灌流器內(nèi)的吸附劑吸附，從而達(dá)到清除有毒物質(zhì)的目的。不需要透析液系統(tǒng)， 血液流經(jīng)體外一含有吸附劑的灌流器，通過(guò)吸附作用清除血中的毒物，主要用于治療藥物和毒物的中毒。其吸附劑多為活性炭或合成樹(shù)脂。.血液灌流會(huì)破壞細(xì)胞有形成分：白細(xì)胞、血小板等。.血液灌流的特點(diǎn)：清除藥物或毒物廣泛，適應(yīng)證寬（ MW: 11040000Dal）;對(duì)脂 溶性高、分布容積大、蛋白結(jié)合率高的藥物或毒物的清除效果優(yōu)于血液透析；設(shè)備簡(jiǎn)單， 操作方便，不需要復(fù)雜的血液凈化裝置，使用單獨(dú)血泵

2、或血液灌流機(jī)。.血液灌流的注意事項(xiàng)：吸附劑（活性炭或樹(shù)脂）只起吸附作用，不能糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡；對(duì) 300-5000Dal的物質(zhì)無(wú)選擇性吸附；脂溶性高、分布容積大的藥物或毒 物會(huì)有“反跳現(xiàn)象”；血液灌流一般1-3小時(shí)，3小時(shí)后吸附劑已趨飽和；血液灌流可 引起血小板、白細(xì)胞減少，并引起血鈣、血糖、血壓和體溫的輕度改變；抗凝劑的使用要 個(gè)體化。二、血液透析血液透析是借助透析膜（半透膜）的彌散作用來(lái)清除毒物的。血液和透析液分別位于半透 膜的兩側(cè)，患者血液中的高濃度藥物或毒物則順著濃度梯度差，由高濃度一側(cè)（血液）通過(guò)透析膜向低濃度側(cè)彌散，透析液中含有機(jī)體正常水平的離子，HCQ-等物質(zhì)。如患者血清

3、中缺乏相應(yīng)的物質(zhì)，則可反滲入血，經(jīng)過(guò)不斷循環(huán)，既達(dá)到清除藥物或毒物的目的，又可以糾正患者的離子紊亂和酸堿平衡。血液透析 需有透析液系統(tǒng)，應(yīng)用血液透析機(jī)。還可利用超濾系統(tǒng)清除血漿中的水分。.適應(yīng)癥：急性腎功能衰竭透析指征：急性肺水腫、血鉀 6.5mmol/l、無(wú)尿或少尿3天以上，CQCP530.4umol/l。急性藥物或毒物中毒。難治性充血性 心力衰竭和急性肺水腫。慢性腎功能衰竭尿毒癥。.血液透析特點(diǎn)：對(duì)分子量小、水溶性、蛋白結(jié)合率低的藥物或毒物清除效果好； 清除效率取決于藥物或毒物的分子量、脂溶性、蛋白結(jié)合率、濃度梯度差等；透析膜的孔徑、透析時(shí)間及血流量與清除效率有關(guān)；能糾正水、電解質(zhì)及酸堿平

4、衡紊亂。三、血液濾過(guò)血液濾過(guò)是模仿正常人腎小球?yàn)V過(guò)及腎小管重吸收原理,以對(duì)流的方式清除血液中的中_小分子毒素及水分。當(dāng)患者血液被引入血液濾過(guò)器，血液內(nèi)除蛋白質(zhì)及細(xì)胞等有形成分外， 水分和大部分中小分子溶質(zhì)均被濾出（類(lèi)似腎小球?yàn)V過(guò)功能），以達(dá)到清除潴留于血液中過(guò)多的水分和溶質(zhì)的治療目的。無(wú)需透析液系統(tǒng)，只需要血泵式人體動(dòng)靜脈壓力差，使血液通過(guò)過(guò)濾器過(guò)程中清除血漿中的水分，電解質(zhì)和一部分小分子物質(zhì)。血液透析濾過(guò)把透析和濾過(guò)原理結(jié)合，進(jìn)行序貫的血液透析和濾過(guò)，不僅對(duì)小分子物質(zhì)清除增加，也 能改善對(duì)大分子物質(zhì)的清除。是治療急慢性腎功能不全的有效方法。腹膜透析腹膜透析是指利用人體自身的腹膜作為半透膜進(jìn)行

5、血液凈化治療。一般每次灌入2升腹膜透析液，在腹腔內(nèi)保留 2 4小時(shí)，再引出體外，可以連續(xù)進(jìn)行。血漿置換血漿置換是將患者的血漿引出體外,經(jīng)血漿分離器將患者的血漿從血液中分離出來(lái)，將含有致病物質(zhì)的血漿部分棄去，補(bǔ)充以正常血漿或血漿代用品。以達(dá)到治療疾病的目的。全血漿置換療法 （Plasma Exchange PE）將患者的血液引入血漿分離器（ Plasmaflow）,分離 出來(lái)的 血漿全部棄掉，代以置換同等容量新鮮冷凍血漿（FFP、白蛋白溶液或其它血漿代用品。七 CRRT的優(yōu)越性血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；溶質(zhì)清除率高； 清除炎癥介質(zhì)； 提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持；保持水、電解質(zhì)平衡 ；設(shè)備可簡(jiǎn)可繁，可在病人床邊治療

6、；血液灌流（HP）血液灌流，醫(yī)生需要做什么？一、判斷病人是否適合做血液灌流；二、血液灌流前準(zhǔn)備1.化驗(yàn)檢查2.交代簽字三、中心靜脈置管四、下醫(yī)囑1.預(yù)沖管路2.肝素用量3.回血下機(jī)五、特殊情況的處理 一、判斷病人是否適合做血液灌流.判斷病人是否為中毒病人意識(shí)清楚，有明確服藥史；由家屬送來(lái)的昏迷的病人，排除昏迷的其它原因，高度懷疑藥物中毒，發(fā)現(xiàn)空藥瓶、空藥盒；尤其昏迷病人，應(yīng)做頭顱 CT檢查。.可以做血液灌流的毒物、藥物有：一一血液凈化學(xué)（第三版）王質(zhì)剛主編巴比妥類(lèi)：阿米妥、仲丁巴比妥、環(huán)己巴比妥、苯巴比妥、速可眠、硫噴妥鈉、戊烯巴比妥；.巴比妥類(lèi)藥物脂溶性高，分布在脂肪和腦組織，灌流后脂肪組織

7、中的藥物重新入血，再次昏迷， 治療結(jié)束后觀察神志，檢測(cè)藥物濃度，必要時(shí)重復(fù)灌流；非巴比妥催眠、鎮(zhèn)靜藥：水合氯醛、 氯丙嗪、異丙嗪、苯海拉明、乙琥胺；血液灌流對(duì)神經(jīng)安定類(lèi)藥效果最好，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)血液透析；解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥：撲熱息痛、阿司匹林、秋水仙堿、丙氧吩、水楊酸類(lèi)；.抗菌藥、抗癌藥 阿 霉素、氨芳青霉素、氯霉素、氯唾、克林霉素、慶大霉素、雷米封、甲氨蝶吟；.抗抑郁藥 （三 環(huán)類(lèi)抗抑郁藥效果差；此類(lèi)藥物在體表分布大組織中的藥物濃度比血漿中大10-100倍，整個(gè)身體內(nèi)只有1-2%存在于血液中，因此血液凈化及利尿?qū)η宄祟?lèi)藥物效果差一一醫(yī)生站北大人民醫(yī)院急診科黃文鳳、郭楊）三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥有：米帕明（丙咪

8、嗪）；阿米替林（依拉維）；氯丙咪嗪（氯米帕明）；多慮平（多塞平）；曲米帕明（三甲丙咪嗪）；去甲丙咪嗪；植物藥、動(dòng)物藥、除草劑、殺蟲(chóng)劑；有機(jī)磷、百草枯；？對(duì)危重病例，已發(fā)生肺水腫、呼吸抑制及休克者，效果差；？吸附劑可吸附阿托品、解磷定，治療期間應(yīng)加大劑量；.心血管藥 地高辛、硫氮卓酮、普魯卡因胺、奎尼丁； .其他氨茶堿、茶堿、西咪替丁、酚類(lèi)； .溶劑 四氯化碳、環(huán)氧乙烷、三氯乙醇。.禁忌癥：無(wú)絕對(duì)禁忌癥，相對(duì)禁忌癥為：顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高；嚴(yán)重高血壓200/130mmHg ;休克或收縮壓v 80mmHg；嚴(yán)重心肌病變、難治性心衰；大手術(shù)后三天內(nèi)、有嚴(yán)重出血或出血傾向者；廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成；凝

9、血功能障礙；嚴(yán)重貧血， 9一 Hbv60g/L ;或血小板低v 50X1OL;對(duì)體外血路或濯流器等材料過(guò)敏者；精神障礙等原因不能配合血液灌流治療。.中毒6h內(nèi)灌流效果最好，72h后效果最差。二、準(zhǔn)備血液灌流.抽血化驗(yàn)： 凝血功能、血常規(guī)、小生化、感染四項(xiàng)、呼吸困難者查血?dú)夥治?；（上述檢查費(fèi)用大概壹仟元左右）.簽署知情同意 表格模板：中心靜脈置管及血液灌流知情同意書(shū)? 向患者家屬交代的內(nèi)容有：向家屬或患者簡(jiǎn)單介紹血液灌流：血液灌流是在患者體內(nèi)插一個(gè)管子，將血引出，經(jīng)過(guò)特殊的吸附裝置，吸附出血液中的毒物藥物， 吸附后毒物藥物相對(duì)較少的血再重回患者體內(nèi)， 類(lèi)似血液透析，但與透析原理不同； 1.血液灌

10、流雖然是有效的、積極的治療中毒的治療方式，但不能保證挽回中毒病人 生命。 如病人中毒嚴(yán)重，毒物藥物攝入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)致死劑量，可能早期出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，在 準(zhǔn)備血液灌流前或過(guò)程中或治療后隨時(shí)可能因毒物藥物作用危及生命； 2.解釋中心靜脈置管及血液灌流治療本身有風(fēng)險(xiǎn)穿刺不成功，導(dǎo)管費(fèi)用(國(guó)產(chǎn)500元-550元，進(jìn)口導(dǎo)管800-850元)患者承擔(dān)，或需要更換穿刺部位；.誤入動(dòng)脈，形成血腫；導(dǎo)管斷裂；.術(shù)中臂叢神經(jīng)損傷，引起同側(cè)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙。.術(shù)中、術(shù)后出血：如局部血腫、血胸、誤傷上腔靜脈引起縱隔出 血等；導(dǎo)管周?chē)鲅恢梗瑝浩纫膊荒苤寡?；出血量大時(shí)可出現(xiàn)休克，頸內(nèi)靜脈置管術(shù)誤傷頸動(dòng)脈導(dǎo)致的大

11、血腫可以壓迫氣管引起窒息氣胸、血?dú)庑?。氣體栓塞：肺栓塞、 腦栓塞等。插管過(guò)程中可出現(xiàn)心律失常，甚至猝死。動(dòng)一靜脈痿。 穿刺部位軟組織感染，導(dǎo)管內(nèi)感染，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身敗血癥。？導(dǎo)管留置過(guò)程中隨時(shí)可能出現(xiàn)管腔內(nèi)血栓形成，導(dǎo)管內(nèi)血栓形成不能抽出， 導(dǎo)致血流不暢或完全閉塞以致不能使用，靜脈血栓形成；？其他意外，如瓣膜穿孔、心臟驟停等 ，偶有靜脈撕裂，麻醉藥物過(guò)敏。血液灌流的風(fēng)險(xiǎn)穿刺不成功。穿刺損傷：如神經(jīng)、血管、肌肉等 .灌流器和管路凝血，如果凝血可能需要更換管路及灌流器，需患者承擔(dān)此部分費(fèi)用。 出血：如消化道出血、腦出血、皮下血腫等。灌流器過(guò)敏，畏寒、發(fā)熱等反應(yīng)；嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)用藥不能緩解；需終止

12、治療，已經(jīng)使用的灌流器及管路屬一次性耗材，患者需承擔(dān)此部分費(fèi)用。 心臟驟停、心律失常、心力衰竭、心絞痛、心肌梗塞等。血壓升高或降低、低血容量休克。各種管路均有發(fā)生感染、血栓形成的可能。失衡綜合征。溶血，空氣栓塞，電解質(zhì)紊 亂等。？微粒脫落引起肺栓塞。 3.治療費(fèi)用(1)第一個(gè)24小時(shí)的費(fèi)用為1.5萬(wàn)2萬(wàn)元，總費(fèi)用 3-4萬(wàn)元。? 血液灌流前準(zhǔn)備工作化驗(yàn)檢查：血常規(guī)、小生化、凝血功能、感染四項(xiàng)500元左右、血?dú)夥治?呼吸困難者查血?dú)?，總計(jì)1000元左右；每次灌流前后復(fù)查凝血功能；? 灌流器HA330灌流器約2000左右；管路的費(fèi)用； 特級(jí)護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)； 其它 用藥。(2)血液灌流所需耗材：灌

13、流器及管路等費(fèi)用較高，且血液灌流屬于有創(chuàng)的、醫(yī)患雙方均 承擔(dān)很大風(fēng)險(xiǎn)的特殊治療，如費(fèi)用不足，不能繼續(xù)灌流。 4.如患者中毒嚴(yán)重，早期出現(xiàn)腎功能衰竭，需轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科或ICU進(jìn)一步治療。? 三、中心靜脈置管：導(dǎo)管置入的部位有：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈.禁忌癥：血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 2010版陳香美主編無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌癥為：廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成；穿刺局部有感染；凝血功能障礙；患者不合作。.選擇置管部位(1)股靜脈置管? 穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶下方 23cm,股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)1cm,針與皮膚呈45。? 臨時(shí)醫(yī)囑：備皮局麻下股靜脈穿刺置管術(shù)3、置管注意(1)深靜脈穿刺時(shí)切記邊進(jìn)針邊抽吸，不可一次性進(jìn)

14、針過(guò)深，股靜脈穿刺時(shí)，有時(shí)股靜脈位于股動(dòng)脈下方， 進(jìn)針過(guò)深可能先穿過(guò)股動(dòng)脈在進(jìn)入股靜脈，導(dǎo)管也在這個(gè)位置， 導(dǎo)管留置3-4天時(shí)，形成動(dòng)靜脈痿；(2)深靜脈置管期間，應(yīng)每天更換敷料1次;確保導(dǎo)管連接牢固可靠，注意預(yù)防空氣栓塞，使用三通時(shí)，必須熟悉三通的操作。(3)如果穿刺部位有炎癥反應(yīng)、疼痛和不明原因發(fā)熱，應(yīng)拔除導(dǎo)管，并留取導(dǎo)管尖作細(xì)菌 培養(yǎng)。(4)注意預(yù)防并發(fā)癥在操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理；(5)穿刺前應(yīng)按解剖關(guān)系準(zhǔn)確定位，穿刺時(shí)避免過(guò)深和反復(fù)穿刺，防止產(chǎn)生血腫。? 四、下醫(yī)囑備皮；局麻下股靜脈穿刺置管術(shù)1預(yù)沖管路的醫(yī)囑/5%GS 500ml預(yù)沖管路330NS 500ml+肝素

15、 100mg/ 第一罐(NS 500ml+肝素 15mg) X4/2上機(jī)肝素應(yīng)用： 肝素15mg-30mg灌流前靜脈注射，NS 18ml+干素 100mg,以 1ml/h 或 2ml/h 泵入；.結(jié)束：回血下機(jī)及封管NS 1000ml,回沖管路；NS 8ml+肝素100mg取適量封管(肝素濃度 10mg/ml)? 每做一次(一罐)灌流， 5%GS 500ml 1袋；? NS 500ml 7-8 袋；月f素 4-5 支? 肝素抗凝.治療前評(píng)估患者的凝血狀態(tài)(1)評(píng)估出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)有無(wú)血友病等遺傳性出血性疾?。皇欠耖L(zhǎng)期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物；既往是否有消化道潰瘍出血、肝硬化、痔

16、瘡等出血風(fēng)險(xiǎn)的疾?。粐?yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù) 24h內(nèi)。(2)凝血指標(biāo)的檢測(cè)與評(píng)估? 肝素用量.理論用量：首劑量 0.5mg-1.0mg/kg ,追加劑量10mg-20mg/h ,預(yù)期結(jié)束前 30min停止追 加。.常規(guī)用法：如凝血五項(xiàng)、血小板都正常，無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，可給予肝素15mg-30mg,灌流前靜脈注射，可以每小時(shí)沖管一次，觀察管路是否凝血，如有凝血可能，可在灌流過(guò)程中給予肝素5mg-10mg/h追加1.5h。4.治療結(jié)束時(shí)可用魚(yú)精蛋白中和肝素：按照1mg魚(yú)精蛋白可中和1mg肝素，NS30ml+魚(yú)精蛋白？ mg,緩慢靜脈注射，大于 10min ,魚(yú)精蛋白每次用量不能超過(guò)50mg.? 監(jiān)測(cè)凝血功能

17、? 每次灌流前后必須抽血化驗(yàn)?zāi)δ埽邕B續(xù)灌流大于兩罐，每罐治療結(jié)束后必須復(fù)查 凝血功能；? APTT維持于治療前的1.5-2.5倍，比較理想的；如 APTT遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于治療前 2.5倍，說(shuō)明肝 素劑量大，出血風(fēng)險(xiǎn)大，不再追加肝素；?低分子肝素與普通肝素相比，低分子肝素引起的脂質(zhì)代謝和骨鹽沉積異常以及出血傾向等副作用減少，但仍然存在肝素誘發(fā)的血小板減少癥發(fā)生的可能；低分子肝素抗凝時(shí)，需監(jiān)測(cè)抗凝血因子X(jué) a活性，但抗凝血因子X(jué) a活性，監(jiān)測(cè)APTT也有指導(dǎo)作用；60-80U/kg靜脈注射。凝血發(fā)生時(shí)需及時(shí)發(fā)現(xiàn)，終止灌流；? 病程記錄? 治療前寫(xiě)：患者于今天擬行血液灌流治療2罐；治療前給予肝素 20

18、mg靜脈注射，肝素5mg/h追加1.5小時(shí)。? 治療完全結(jié)束時(shí)寫(xiě)：患者于今天行血液灌流治療2罐，肝素總用量50mg,結(jié)束時(shí)給予魚(yú)精蛋白中和肝素，患者血壓120/80mmHg ,心率78次/分，過(guò)程順利，無(wú)不適，密切觀察。? 治療方式：每天灌流次數(shù)（罐數(shù)）.百草枯中毒：? 第一天/第二天/第三天/第四天? 4-3-2-1 或 3-2-1-1 或 3-2-1 或 1-1-1? 根據(jù)凝血功能及血常規(guī)血小板的變化決定.其它藥物中毒? 3-2-1 或 2-1-1? 根據(jù)病人的情況決定灌流次數(shù)? 百草枯中毒的治療? 1.激素用法：第一天至第三天；NS250ml+甲強(qiáng)龍500mg, ivgtt;? 第四天至

19、第六天：NS250ml+甲強(qiáng)龍250mg , ivgtt;? 每三天減一半，直至停藥；? 2.環(huán)磷酰胺：NS250ml+環(huán)磷酰胺 0.6g, Qd, ivgtt;? 3.如患者已發(fā)生廣泛肺纖維化，不再行血液灌流及激素、環(huán)磷酰胺治療。血液灌流的不良反應(yīng)一、灌流器及體外循環(huán)凝血二、溶血；三、出血；四、寒戰(zhàn)、發(fā)熱；五、血壓下降；六、血小板減少；七、空氣栓塞；八、微粒栓塞。一、灌流器及體外循環(huán)凝血（一）原因：1.灌流器吸附劑對(duì)抗凝劑的吸附，抗凝劑應(yīng)用不當(dāng)；2.流速慢；3.血管通路不暢通；（二）體外循環(huán)凝血表現(xiàn).灌流器的凝血 體外循環(huán)的動(dòng)脈壓明顯升高；靜脈壓下降；動(dòng)脈泵管、動(dòng)脈血路管、動(dòng)脈壺張力過(guò)高；因

20、紅細(xì)胞脆性強(qiáng)，壓力過(guò)高且超過(guò)一定限度即可發(fā)生溶血。.血管路凝血 發(fā)生在動(dòng)脈端，可以出現(xiàn)血流不足、 動(dòng)脈泵管抽癟現(xiàn)象； 發(fā)生在靜脈端，可出現(xiàn)類(lèi)似灌流器凝血樣表現(xiàn)，即體外循環(huán)的動(dòng)脈壓明顯升高；靜脈壓下降；動(dòng)脈泵管、動(dòng)脈血路管、動(dòng)脈壺張力過(guò)高；應(yīng)用NS沖洗時(shí)，可見(jiàn)血管路內(nèi)、動(dòng)脈壺、靜脈壺內(nèi)有大量凝血物。（三）體外循環(huán)凝血的預(yù)防及處理.合理應(yīng)用抗凝劑，肝素鈉；在治療前或治療中測(cè)定凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,隨時(shí)調(diào)整肝素用量；治療中血液流速不宜低于100ml/min ,如血流速太慢，治療中應(yīng)每20-30分鐘由動(dòng)脈輸入 NS100ml-200ml,或由動(dòng)脈持續(xù)輸入 NS每分鐘7

21、0-80 滴來(lái)稀釋血液，降低血液粘稠度，預(yù)防凝血。.治療中嚴(yán)密觀察循環(huán)血路、動(dòng)脈壓、靜脈壓變化，如在治療中出現(xiàn)動(dòng)脈壓升高或靜脈壓下 降應(yīng)警惕發(fā)生灌流器凝血，必要時(shí)可追加肝素或肝素生理鹽水沖洗管路；.如果體外循環(huán)發(fā)生全部凝固，應(yīng)立即終止治療。二 溶血（一）原因：1.吸附治療時(shí)，偶有溶血現(xiàn)象發(fā)生，主要是灌流器已經(jīng)發(fā)生凝血未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，血泵仍繼續(xù) 運(yùn)轉(zhuǎn)，導(dǎo)致灌流器內(nèi)壓力過(guò)高造成紅細(xì)胞破壞而出現(xiàn)溶血；因紅細(xì)胞脆性強(qiáng)，壓力過(guò)高且超過(guò)一定限度即可發(fā)生溶血；2.灌流中血流速度過(guò)快也會(huì)導(dǎo)致溶血。（二）溶血的預(yù)防與處理.適量應(yīng)用抗凝劑，避免灌流器發(fā)生凝血；2.控制治療中適宜的血流量；3.密切觀察各項(xiàng)運(yùn)行指標(biāo)。三

22、、出血（一）原因：.肝病患者或出現(xiàn)肝衰竭時(shí)，患者常有不同程度的凝血功能障礙，其自身有發(fā)生各種出血的 危險(xiǎn)；2.部分患者常合并出血的潛在因素，如胃黏膜糜爛、胃十二指腸潰瘍、食管靜脈曲 張等；3.在治療中應(yīng)用抗凝藥物時(shí)進(jìn)一步增加了出血的危險(xiǎn)性；4.血液吸附治療時(shí)不僅可使血小板受到破壞，也使某些凝血因子被吸附或破壞，進(jìn)一步增加了出血的危險(xiǎn)性。（二）出血的預(yù)防與處理.活動(dòng)性出血患者應(yīng)禁止采用血液吸附治療，如必須采用吸附治療時(shí)，應(yīng)盡可能將活動(dòng)性出血控制后再進(jìn)行治療；2.治療中抗凝劑應(yīng)用要合理，既要達(dá)到抗凝效果，又不能抗凝劑過(guò)量，有條件應(yīng)根據(jù)凝血功能指標(biāo)調(diào)整抗凝劑的用量；3.治療結(jié)束應(yīng)給予適量的魚(yú)精蛋白將

23、體內(nèi)剩余肝素中和，常規(guī)魚(yú)精蛋白的用量與肝素的比例是1:1,但要考慮到：治療中灌流器的吸附劑已吸附一部分肝素，加上肝素半衰期內(nèi)的代謝， 體內(nèi)肝素的余量已經(jīng)不是治療中所給肝素用量的總和；4.如血小板太低，應(yīng)盡可能補(bǔ)充適量的血小板濃縮液，治療后可補(bǔ)充適 量的凝血因子，如凝血酶原復(fù)合物、新鮮冰凍血漿等。四寒戰(zhàn)、發(fā)熱（治療 30-60分鐘出現(xiàn)）（一）原因：.冬季室溫較低，治療中未采用加溫裝置或治療開(kāi)始時(shí)為維持血容量輸入大量溫度較低的NS等液體所致；2.在早期應(yīng)用未包膜的吸附劑進(jìn)行血液灌流時(shí)，血液與活性炭等吸附劑直接接觸時(shí)常易出現(xiàn)熱源反應(yīng)；3.治療前血路管及血液灌流器沖洗不凈、不充分或體外循環(huán)系統(tǒng)受到污染

24、而致熱源反應(yīng)；4.同時(shí)伴有血小板、粒細(xì)胞減少，提示為吸附劑血液相容性較差所致。（二）寒戰(zhàn)、發(fā)熱的預(yù)防與處理1.選用吸附劑經(jīng)包膜且血液相容性較好的灌流器；2.治療中應(yīng)注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，充分利用治療儀器的加溫裝置，如應(yīng)用簡(jiǎn)易裝置，體外循環(huán)管路可采用恒溫水浴等方式進(jìn)行加溫；.治療開(kāi)始如需要補(bǔ)充液體維持血容量的平衡，應(yīng)適當(dāng)將所補(bǔ)充的液體進(jìn)行加溫至37c左右;.血路管必須僅使用一次，嚴(yán)禁復(fù)用；治療前對(duì)所使用的血路管、灌流器進(jìn)行充分的沖洗， 并避免受熱源污染；5.在治療中一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱反應(yīng)時(shí)可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或抗組胺藥，如地塞米松或非那根等靜脈注射；常用地塞米松5mg-10mg緩慢靜脈注射；6.寒戰(zhàn)

25、、高熱反應(yīng)嚴(yán)重者應(yīng)立即終止治療，并進(jìn)行對(duì)癥處理。五、血壓下降（一）原因：1.有效循環(huán)血量減少：?jiǎn)斡靡环N血液凈化方式：200ml,幾種血液凈化方式聯(lián)用300ml; 2.灌流器內(nèi)的吸附劑血液相容性差，治療時(shí)血液中白細(xì)胞和血小板被吸附或損傷，釋放出各種血管活性物質(zhì)，如胺、多肽等使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降；3.肝衰竭患者伴全身各器官功能障礙，如心功能不全等。（二）血壓下降的預(yù)防與處理.治療開(kāi)始緩慢引血，或者將預(yù)沖液不放掉直接接上靜脈回流端，以保持血容量的平衡，必 要時(shí)還可適量補(bǔ)充血漿、 白蛋白、代血漿、生理鹽水等液體補(bǔ)充血容量， 維持血容量的平衡；.治療中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓，一旦發(fā)生低血壓，應(yīng)減慢血流

26、速度，調(diào)整患者體位呈頭低腳 高位，適當(dāng)補(bǔ)充血容量，必要時(shí)可加升壓藥物；.如患者伴有其它臟器功能不全，應(yīng)給予對(duì)癥處理；.如血壓下降明顯，經(jīng)采用各種方法無(wú)改善者，立即停止治療，改用其它方法。六血小板減少（一）原因：.血小板減少是血液灌流治療的主要并發(fā)癥， 由于吸附劑對(duì)血小板有顯著的吸附、 破壞作用， 在每次治療2小時(shí)左右，可使血小板下降30%-40%,即使應(yīng)用有包膜材料的活性炭、 樹(shù)脂等， 也有血小板被破壞，但下降不超過(guò) 30%;.如經(jīng)多次治療，血小板減少到出血傾向的臨界值5X 10L時(shí)應(yīng)給予高度重視。（二）血小板減少的預(yù)防與處理.選用經(jīng)包膜且血液相容性好的吸附材料灌流器；.治療前可預(yù)先服用抗血小

27、板聚集藥物，如潘生丁、阿司匹林等阻止血小板與活性炭的吸附；.前列環(huán)素作為肝素的輔助抗凝劑，對(duì)肝性腦病患者進(jìn)行HP時(shí)特別適用；.如治療前患者血小板已經(jīng)處于較低水平又需要治療者，應(yīng)考慮采用血漿灌流方法，可避免 對(duì)血小板的影響；.如血小板下降到出血傾向的臨界值時(shí)應(yīng)停止血液灌流治療；.如血小板過(guò)低伴有明顯的出血傾向時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充濃縮血小板。七、空氣栓塞（一）原因：1.應(yīng)用簡(jiǎn)易設(shè)備，沒(méi)有空氣檢測(cè)裝置；2. 治療前灌流器、血路管預(yù)沖時(shí)未充分排氣；3.在血液吸附治療中應(yīng)用體外循環(huán)的血管路進(jìn)行輸液，當(dāng)液體輸完未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)；4.治療結(jié)束回血時(shí)用空氣回血，且血泵速度過(guò)快等。（二）空氣栓塞的表現(xiàn)當(dāng)5ml以上氣體一次性

28、進(jìn)入體內(nèi)可出現(xiàn)明顯的空氣栓塞癥狀，表現(xiàn)為：、胸悶、呼吸困難、劇烈咳嗽； 嚴(yán)重者發(fā)生：發(fā)綃、心律失常、血壓下降、抽搐、昏迷，甚至呼吸心跳驟停。（三）空氣栓塞預(yù)防與處理1.合理應(yīng)用監(jiān)測(cè)功能；2.預(yù)沖時(shí)把血管路及灌流器內(nèi)的氣體排凈；3.不用管路輸液；4.不用空氣回血；5.當(dāng)空氣進(jìn)入體內(nèi)時(shí)，立即使患者左側(cè)臥位頭低足高，使空氣聚集于右心房?jī)?nèi)；不斷輕扣患者背部， 有可能將肺內(nèi)的氣體拍成碎泡或泡沫樣，防止氣體聚集造成大面積肺栓塞，或幫助患者咳嗽改善呼吸功能。6.立即給予高流量吸氧，必要時(shí)高壓氧治療；7.其它情況對(duì)癥處理。八微粒栓塞（一）原因：灌流器破損、吸附劑微粒脫落肺內(nèi)微粒栓塞（二）表現(xiàn)：胸悶、呼吸困難、口唇發(fā)綃、休克。（三）預(yù)防及處理：1.治療前嚴(yán)格檢查灌流器有無(wú)破損，應(yīng)用足量的NS充分沖洗灌流器，將所有可通過(guò)