高脂血癥現(xiàn)代研究、作用機(jī)理和及中醫(yī)辨治

1、高脂血癥現(xiàn)代研究、作用機(jī)理和及中醫(yī)辨治2007年5月公布1997年 血脂異常防治建議 2007年 中國成人血脂異常防治指南中華心血管病學(xué)會，中華糖尿病學(xué)會，中華內(nèi)分泌學(xué)會，中華臨床檢驗學(xué)會中國成人血脂異常防治指南 制訂血脂異常防治指南的背景 1997年提出血脂異常防治建議至今,國內(nèi)外關(guān)于血脂異常的研究取得很大進(jìn)展心血管病已成為我國人群第一位死亡原因近20余年我國人群冠心病和缺血性腦卒中發(fā)病率和死亡率逐步上升我國隊列研究表明，血清TC和LDL-C升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨立危險因素2002年調(diào)查我國居民血脂異常現(xiàn)患率達(dá)18.6%。2006年人口估算血脂異常人數(shù)已達(dá)2億，每5個成人中就有1人是

2、血脂異常者?！狙M成成分】血脂中性脂肪類脂甘油三酯（triglyceride）膽固醇（cholesterol）磷脂、糖脂、固醇、類固醇載脂蛋白(apolipoprotein)脂蛋白(Lipoprotein)【脂蛋白的組成】超速離心法：乳糜微粒前-電泳法 乳糜微粒 CM Chylomicrons極低密度脂蛋白VLDL Very low density lipoprotein中間密度脂蛋白IDL Intermediate density lipoprotein低密度脂蛋白LDL Low density lipoprotein高密度脂蛋白HDL High density lipoprotein 高

3、脂血癥相關(guān)概念Hyperlipidemia、Dyslipidemia 、Hypercholesterolaemia、Hypertriglyceridaemia：是指血中膽固醇和或甘油三酯過高；或高密度脂蛋白膽固醇過低。Hyperlipoproteinemia、 Dyslipoproteinemia：脂質(zhì)不溶或微溶于水，與蛋白質(zhì)結(jié)合，高脂血癥通常為高脂蛋白血癥。血脂（blood-lipid）：free cholesterol 、cholesterolester、triglyceride、phospholipid、glycolipids 、free fatty acidLipoprotein:脂質(zhì)

4、在血液中的存在形式。以膽固醇酯和甘油三酯為核心、外包膽固醇和磷脂構(gòu)成球形顆粒，與載脂蛋白結(jié)合。膽固醇酯轉(zhuǎn)運蛋白（CETP）屬于脂質(zhì)轉(zhuǎn)運蛋白（lipid transfer protein，LTP），是由肝、小腸、腎上腺、脾、脂肪組織及巨噬細(xì)胞合成的一種疏水性糖蛋白，介導(dǎo)脂蛋白中各種中性脂質(zhì)的轉(zhuǎn)移和交換。參與脂質(zhì)代謝的酶：脂蛋白脂肪酶（lipoprotein lipase，LPL） 、肝脂酶（hepatic triglyceride lipase，HTGL） 、卵磷酯膽固醇?；D(zhuǎn)移酶（ Lecithin cholesterol acyltransferase，LCAT）等。 LP(a)、乙酰LDL

5、 、 氧化LDL 、 糖化LDL 、 B型(小而密的LDL)血脂水平：隨時間、年齡、性別、種族、國別而變化。載脂蛋白的合成場所、分布、功能及臨床意義載脂蛋白合成場所分 布 功 能臨床意義Apo-A肝、腸 HDLA激活LCATA抑制LCAT高脂蛋白血癥Apo-BB100 肝B48 腸 LDL CM受體識別型高脂血癥Apo-C肝VLDLC激活LCAT 及LPLC激活LPLC抑制LPL型高脂血癥Apo-E肝 VLDL（主要） HDL受體識別，HDL形成型高脂血癥血脂異常的常用專業(yè)術(shù)語Managing Cholesterol 視頻： 脂蛋白的結(jié)構(gòu)膽固醇磷脂載脂蛋白C膽固醇酯甘油三酯載脂蛋白E載脂蛋白B

6、-100極低密度脂蛋白 (VLDL)New Concepts in Lipoprotein Metabolism視頻： :/Physiology of Lipoprotein Metabolism視頻： :/Metabolic Origins of Dyslipoproteinemias視頻： :/【脂蛋白的組成】脂蛋白的類型和成分 成分種類 膽固醇 甘油三酯 磷脂 蛋白質(zhì) CM 5% 90% 4%1%VLDL 20% 55% 15%10%LDL 50% 6% 20%24%HDL 18% 7%25%50%【脂蛋白代謝】脂蛋白代謝外源性代謝體外攝入內(nèi)源性代謝體內(nèi)合成CM在腸粘膜細(xì)胞內(nèi)合成CM在血

7、液中的轉(zhuǎn)運CM殘粒在肝臟的分解VLDL在肝細(xì)胞內(nèi)合成VLDL代謝生成IDL和LDLLDL在肝臟及組織代謝HDL的代謝膽固醇逆轉(zhuǎn)運（RCT）HDL的合成膽固醇自組織細(xì)胞移出HDL轉(zhuǎn)運膽固醇至肝臟代謝【脂蛋白的代謝-生理功能】LDL轉(zhuǎn)運膽固醇到肝外組織細(xì)胞HDL將膽固醇從周圍組織轉(zhuǎn)運到肝臟CM將食物中的TG從小腸轉(zhuǎn)運到肝臟VLDL轉(zhuǎn)運內(nèi)源性TG到脂肪及肌肉組織【年齡、性別對血脂的影響】人在出生時血脂較低。6個月后上升較快，青春期前上升較緩慢。成年期隨年齡增高而繼續(xù)增高，直到5055歲。絕經(jīng)期前女性的HDL高于男性。50歲后女性的血膽固醇會高于男性。這種絕經(jīng)后膽固醇水平升高很可能是由于體內(nèi)雌激素減少

8、所致。雌激素能增加LDL受體的活性。升高3-4倍【高脂血癥臨床表現(xiàn)】早期通常沒有任何不舒服。輕：頭暈、神疲乏力、失眠健忘、肢體麻木、胸悶、心悸、超重與肥胖。重：頭暈?zāi)垦?、頭痛、氣短、心絞痛、心肌梗死、腦卒中和間歇性跛行。脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的AS, 產(chǎn)生CHD和周圍血管病脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤少數(shù)高血脂還可出現(xiàn)角膜弓（老年環(huán)）黃色瘤動脈粥樣硬化角膜弓炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊并發(fā)癥 LDL-C在動脈粥樣硬化啟始、進(jìn)展、并發(fā)癥等階段均起重要作用進(jìn)展 持續(xù)的LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損

9、傷泡沫細(xì)胞形成 平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心 LDL 進(jìn)入動脈壁LDL氧化 單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低 起始階段 內(nèi)膜增厚動脈粥樣化形成正常動脈內(nèi)皮功能不全斑塊進(jìn)展的終點：發(fā)生心血管事件不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程不穩(wěn)定斑塊progression of atherosclerosis視頻： :/高脂血癥的發(fā)病原因高脂血癥低齡化的趨勢：1）不良的保健食品；2）西方飲食習(xí)慣普及；3）不良的生活方式，包括不良的飲食習(xí)慣及缺乏運動；原發(fā)性高脂血癥的病因：1）遺傳因素；2）社會環(huán)境因素，

10、如年齡和性別、飲食、吸煙、專業(yè)與運動、體重、季節(jié)與天氣的影響等；繼發(fā)性高脂血癥的病因：1）肥胖癥；2）糖尿病；3）甲狀腺功能低下；4）腎病綜合癥、急慢性腎功能衰竭等腎臟??；5）肝臟疾??；6）急性胰腺炎；7）藥源性高脂血癥；8）其它因素。【原發(fā)性高脂血癥】在排除了由于全身性疾病所致的繼發(fā)性高脂血癥后，所有的血脂升高均統(tǒng)稱為原發(fā)性高脂血癥。環(huán)境因素與遺傳基因異常相互作用的結(jié)果。環(huán)境因素：主要是飲食因素即高膽固醇和高飽和脂肪酸攝入以及熱量過多引起的超重, 其次包括生活方式如長時間靜坐、吸煙等。基因異常：LDL受體突變, Apo 缺陷或突變等【繼發(fā)性高脂血癥】繼發(fā)性高脂血癥是指由于系統(tǒng)性疾病或藥物所引

11、起的血脂異常?？梢鹧叩某Ｒ娂膊∮校杭谞钕俟δ軠p退癥、糖尿病、腎病綜合征、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病等。此外, 某些藥物如利尿劑、受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可引起繼發(fā)性血脂升高。血脂檢測及其臨床意義LDL是致動脈粥樣硬化的主要危險因素HDL被視為是人體內(nèi)具有抗動脈粥樣硬化的脂蛋白TG升高很可能是通過影響LDL或HDL的結(jié)構(gòu)而具致動脈粥樣硬化作用高膽固醇血癥與動脈粥樣硬化間的關(guān)系由以下研究證實動物實驗人體動脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)研究臨床上冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心病流行病學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)大規(guī)模臨床

12、降脂治療試驗的結(jié)果 血脂異常的檢測 檢測頻率：20歲以上者：至少每5年測量一次空腹血脂40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性:每年進(jìn)行血脂檢查缺血性心血管病及其高危人群:每3-6個月測定一次血脂因缺血性心血管病住院治療的患者:入院時或24小時內(nèi)檢測血脂 血脂異常的臨床分型分 型TCTGHDL-C相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥增高IIa高甘油三酯血癥增高IV、I混合型高脂血癥增高增高IIb、II、IV、V低HDL-C血癥降低血脂異常診斷切點 分層血脂項目 mmol/L (mg/dl) TCLDL-CHDL-CTG合適范圍5.18(200)3.37(130)1.04(40)1.70(150)邊緣升高5.18-

13、6.19(200-239)3.37-4.12(130-159)1.70-2.25(150-199)升 高6.22(240)4.14(160)1.55(60)2.26(200)降 低1.04(40)血脂檢測計量單位血脂法定計量單位為mmol/L，與單位mg/dl的轉(zhuǎn)換關(guān)系如下：TC、HDL-C、LDL-C：mg/dl 0.0259 = mmol/LTG： mg/dl 0.0113 = mmol/Lmmol/LLDL=TC-HDL-TG/2.2mg/dlLDL=TC-HDL-TG/5以TC、HDL、TG計算LDL血脂異常危險分層危險因素TC或LDL-C邊緣升高 TC或LDL-C升高 無高血壓且其他

14、危險因素數(shù)3低危低危高血壓或其他危險因素數(shù)3低危中危高血壓且其他危險因素數(shù)1中危高危冠心病及其等危癥高危高危急性冠脈綜合征或缺血性心血管病合并糖尿病極高危極高危危險因素:高血壓吸煙低HDL-C肥胖（BMI28Kg/m2）早發(fā)缺血性心血管病家族史(指一級男性親屬發(fā)病時55歲，一級女性親屬發(fā)病時20%急性冠脈綜合征缺血性心血管疾病+糖尿病綜合危險評估:極高?；颊吖谛牟?血脂異常的治療 治療性生活方式改變（Therapeutic Life-style Change, TLC）飲食治療改善生活方式。藥物治療主要目的：防治冠心病依據(jù)是否合并冠心病及其等危癥、伴隨危險因素及血脂水平進(jìn)行全面評價，以決定治療

15、措施及血脂的控制目標(biāo)水平。首要目標(biāo)：降低LDL-C調(diào)脂基本原則根據(jù)危險分層 個體化調(diào)脂心血管病綜合危險：低危、中危、高危、極高危干預(yù)強(qiáng)度：不同之目標(biāo)水平調(diào)脂治療及其目標(biāo)值危險等級TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危:10年危險性 6.22 (240)LDL-C4.14(160)TC6.99 (270)LDL-C4.92 (190)TC 6.22(240)LDL-C5.18 (200)LDL-C3.37 (130)TC6.22 (240)LDL-C4.14 (160)TC5.18（200）LDL-C4.14 (160)LDL-C2.59 (100)TC4.14 (160)LDL-C2.59 (1

16、00)TC4.14 (160)LDL-C3.11 (120)LDL-C2.07 (80)TC 4.14 (160)LDL-C2.07 (80)TC3.11 (120)LDL-C2.07 (80)【飲食治療】飽和脂肪酸：家畜肉類(尤其肥肉)動物油脂奶油蛋糕棕櫚油；膽固醇：蛋黃蛋類制品動物內(nèi)臟魚子魷魚墨魚【改善生活方式】運動減肥戒煙治療性生活方式改變（Therapeutic Life-style Change, TLC）TLC的基本要素*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。要素建議使LDL-C增加的營養(yǎng)素： 飽和脂肪酸* 膳食膽固醇總熱量的7 200mg/日能夠降低LDL-C的膳食成分 植

17、物固醇 可溶性纖維素2克/日 1025克/日總熱量調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加體力活動包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200k熱量高膽固醇血癥飲食治療的要點：限制食物膽固醇，每天總攝入量少于200mg。少吃含膽固醇高的食物，如動物內(nèi)臟、腦子、脊髓、蛋黃(蛋黃含250300mg膽固醇)、貝殼類(如蚌、螺螄等)和軟體類(如魷魚、墨魚、魚子等)。瘦的豬肉、牛肉、鴨肉、雞肉、羊肉盡量少吃，每100克中含膽固醇100mg左右，多吃魚類和奶類。限制動物性脂肪，富含飽和脂肪酸的豬油、牛油、洋油、奶油、黃油等少用。適當(dāng)增加植物油，每月可吃植物油(豆油、玉米油、菜油等)500750g。素油雖好

18、，但也不宜吃過多，花生、核桃、芝麻、瓜子中含脂肪也相當(dāng)多，盡量減少油類攝入。多吃蔬菜、瓜果，以增加纖維的攝入。多吃降膽固醇作用的食物，如大豆及其制品、洋蔥、大蒜、金花菜、香菇、木耳等。采用橄欖油，橄欖油中單不飽和脂肪酸的含量高達(dá)80%，還含有對心血管健康有益的角鯊烯、谷固醇和維生素A原和維生素E等成分。宜多食含鉀食物。豆類、西紅柿、乳品、海帶、鮮蘑菇及各種綠葉蔬菜，水果有橘子、蘋果、香蕉、梨、菠蘿、獼猴桃、核桃、山楂、西瓜等。多食含鈣食物。奶制品、豆制品、花生、紅棗、海帶、黑木耳、核桃、魚等。高甘油三酯血癥飲食治療的要點：關(guān)鍵在于限制進(jìn)食量，降低體重，達(dá)到并維持在標(biāo)準(zhǔn)體重。其次是限制甜食，此類

19、患者對糖類特別敏感，吃糖可使其甘油三酯含量更加增高。白糖、紅糖、水果糖、蜜糖以及含糖的食品和藥物等應(yīng)盡量不吃。禁酒，酒可使這類患者的甘油三酯含量增高。適當(dāng)增加蛋白質(zhì)，尤其是大豆蛋白。適當(dāng)限制膽固醇，每天低于300mg，限制脂肪，尤其是動物脂肪。 混合型高脂血癥飲食治療的要點：此型患者血膽固醇和甘油三酯含量都增高，飲食治療的要點是將上面兩型結(jié)合起來。適當(dāng)限制膽固醇和動物脂肪，控制食量以降低體重，忌吃甜食、戒酒，適當(dāng)增加植物油、豆類及其制品，多吃蔬菜、瓜果和某些有降脂作用的食物。 降脂的食物舉例豆制品 ：豆制品含有豐富的不飽和脂防酸，維生素E和磷脂。降低血脂。每日攝入3050克大豆蛋白，能顯著降低

20、血清總膽固醇、低密度脂蛋白、及甘油三脂水平，而不影響高密度脂蛋白膽固醇水平。大蒜：具有舒張血管，化解血小板過度聚集的功效，并有阻止膽固醇生物合成及抗氧化的作用。洋蔥：具有促進(jìn)血凝塊溶解，降低血脂，擴(kuò)張冠狀動脈和增加外周血管血流量的作用。黑木耳 ：黑木耳有抗血小板聚集，降低血脂和防止膽固醇沉積的作用。還發(fā)現(xiàn)黑木耳有抗脂質(zhì)過氧化的作用。延年益壽。 山楂：含有大量的維生素C和微量元素，具有活血化瘀、消食健胃、降壓降脂及擴(kuò)張冠狀血管的作用。玉米：含有豐富的鈣、鎂、硒等物質(zhì)以及卵磷脂、亞油酸、維生素E，它們均有降低血清膽固醇的作用。 燕麥：含有極豐富的亞油酸，占全部不飽和脂肪酸的35%-52%；維生素E

21、含量也很豐富，而且燕麥中含有皂甙素。它們均有降低血漿膽固醇濃度的作用。 杏仁：杏仁不含膽固醇，僅含7%的飽和脂脂酸。高血脂病人病天吃30g杏仁，可替代含高飽和脂肪酸的食品。菊花：有降低血脂功效和較平穩(wěn)的降血壓作用。香菇：香菇可降低血內(nèi)膽固醇，防止動脈硬化和血管變性，是防止心血管疾病的理想食物。海帶： 海帶內(nèi)含有大量的不飽和脂肪酸，能清除附著在血管壁上的膽固醇，海帶中的食物纖維，能調(diào)順腸胃，促進(jìn)膽固醇的排泄，控制膽固醇的吸收；海帶中鈣的含量極為豐富，能降低人體對膽固醇的吸收，降低血壓。 血脂異常的藥物治療他汀類貝特類煙酸類樹脂類膽固醇吸收抑制劑其他: 普羅布考, 3脂肪酸 他汀類（statins

22、)顯著降低LDL-C、TC和apoB降低TG水平輕度升高HDL-C可能具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等作用這些作用可能與冠心病事件減少有關(guān) 他汀類是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病最重要的藥物。 他汀類作用機(jī)制 他汀也稱3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A (3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A, HMG-CoA)還原酶抑制劑，作用機(jī)制是競爭性抑制膽固醇合成，上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血漿LDL的分解，此外還可抑制VLDL的合成。 他汀類降脂療效 LDL-C降低18%-55%； HDL-C升高5%-15%； TG降低7%-30%。 他汀類降脂的量效關(guān)系不呈直

23、線關(guān)系，劑量加倍時,TC僅多降5%, LDL-C多降7%。 他汀類藥物國內(nèi)已上市的他汀類有：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀。已完成臨床試驗的有瑞舒伐他汀、匹他伐他汀。國產(chǎn)中藥血脂康膠囊含有多種天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀，常用劑量為0.6g,2次/d。 不同他汀類藥物評價 他汀類藥物 脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀TC LDL-C HDL-C TG 10 20 40 80 10 20 40 80 20 40 80 20 40 40 80 -22% -27% 48% -1015%-27% -34% 48% -1020%-32% -41%

24、48% -1525%-37% -48% 48% -2030%-42% -55% 48% -2535%國產(chǎn)中藥血脂康膠囊可使TC降低23%，LDL-C降低28.5%,TG降低36.5%,HDL-C升高19.6%。 貝特類作用機(jī)制 亦稱苯氧芳酸類藥物，通過激活過氧化物酶體增生物活化受體（PPAR），刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoAI和apoAII基因的表達(dá)，以及抑制apoCIII基因的表達(dá)，增強(qiáng)LPL的脂解活性，減少血液循環(huán)中富含TG的脂蛋白，降低血漿TG和提高HDL-C水平，促進(jìn)膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運，并使LDL亞型由小而密顆粒向大而疏顆粒轉(zhuǎn)變。 貝特類降脂藥臨床上可供選擇的貝特類藥物非諾貝特 ，3

25、次/d苯扎貝特 0.2g, 3次/d吉非貝齊 ，2次/d貝特類藥物平均可使TC降低6%15%LDL-C降低5%20%甘油三酯降低20%-50%HDL-C升高10%-20%適應(yīng)癥高甘油三酯血癥TG升高為主的混合型高脂血癥低HDL-C血癥。 貝特類的常見副作用 主要有消化不良、膽石癥等也可引起肝酶升高和肌病絕對禁忌證為嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病。吉非羅齊雖有明顯的調(diào)脂療效，但安全性不如其他貝特類藥物。由于貝特類單用或與他汀類合用時也可發(fā)生肌病，雖不比他汀類多，使用貝特類藥時也須監(jiān)測肝酶與肌酶，以策安全。 【煙酸類】代 表 藥 物藥 物 名別名常 規(guī) 劑 量煙酸(Niacin)l-2g次，3次d。為減少服藥

26、反應(yīng)，開始服藥的37日內(nèi)，可服0.1-0.5g次，4次d，以后酌情漸增至1-2g次，3次d。阿西莫司(Acipimox)氧甲吡嗪樂脂平0.25g次，3次d煙酸肌醇酯(lnositolHexanicotinate)0.2g0.6g次，3次d降脂機(jī)制：抑制cAMP形成，導(dǎo)致TG酶活性降低，抑制脂肪組織的脂解，減少游離脂肪酸的生成；阻止肝細(xì)胞合成VLDL，使TG及LDL合成也減少；阻止肝細(xì)胞利用CoA合成TC?！緲渲悺克?物 名別名常 規(guī) 劑 量考來烯胺(Cholestyramine)消膽胺4-5g次，1-6次d，總量每日不超過24g。服藥時可從小劑量開始，l-3個月內(nèi)達(dá)最大耐受量?？紒硖娌?Ch

27、olestipol)降膽寧10-20g次，1-2次d地維烯胺(Divistyramine)612gd代 表 藥 物降脂機(jī)制：加速LDL清除，又稱膽酸結(jié)合樹脂。從腸道吸收TC的過程中，需膽酸乳化作用。此類藥能與腸道膽酸結(jié)合，阻斷膽酸和TC肝腸循環(huán)，促進(jìn)膽酸和TC排出；加速肝細(xì)胞對TC降解和膽酸合成；刺激肝細(xì)胞加速合成LDL受體，致LDL受體數(shù)目及活性增加，以更多的與血流中LDL結(jié)合，攝入肝細(xì)胞內(nèi)分解代謝，使血中LDL減少。膽固醇吸收抑制劑依折麥布藥理作用附著于小腸絨毛刷狀緣，抑制膽固醇的吸收，從而降低小腸中的膽固醇向肝臟中的轉(zhuǎn)運，使得肝臟膽固醇貯量降低從而增加血液中膽固醇的清除。與安慰劑比較，抑

28、制小腸對膽固醇吸收的54%。不增加膽汁分泌(如膽酸螯合劑)，也不抑制膽固醇在肝臟中的合成(如他汀類)。【不飽和脂肪酸】代 表 藥 物藥 物 名別名常 規(guī) 劑 量多烯康膠丸1.8g次，3次d脈樂康0.45g0.9g次，3次d魚油烯康4粒次，3次d魚油，又稱-3脂肪酸、多烯脂肪酸，主要含二十碳戊烯酸(EPA)和二十二碳已烯酸(DHA)，以海魚油中含量最為豐富。分 類 油 品 飽和脂肪酸動物油、棕櫚油 單元不飽和脂肪酸橄欖油 多元不飽和脂肪酸-3系列 魚油、蘇子油、亞麻仁油 -6系列 紅花油、向日葵油、月見草油 EPADHA血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類冠心病死亡率和致殘率明

29、顯降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是總死亡率顯著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)LDL-C明顯HDL-CTG耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病貝特類可能延緩冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少主要冠脈事件(臨床試驗包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實)TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實) TGHDL-C 明顯不良反應(yīng)有：顏面潮紅、高血糖、高尿酸、

30、上消化道不適膽酸螯合劑N/ALDL-C不良反應(yīng)有：胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N/A與他汀合用：LDL-C明顯HDL-C 明顯 TG明顯良好治療過程的監(jiān)測達(dá)標(biāo)安全6-12月復(fù)查未達(dá)標(biāo)調(diào)整治療- 達(dá)標(biāo)安全血脂檢查 36月復(fù)查 6-12月復(fù)查 1年復(fù)查藥物治療 血脂、安全性檢查(肌酶,肝酶) 48周復(fù)查 6-12月復(fù)查達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)中醫(yī)對“高脂血癥”的認(rèn)識傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中沒有高脂血癥的病名，歸屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的“痰濁”、“血瘀” “眩暈”“胸痹”“中風(fēng)”“血瘀”“痰濕” 范疇。中醫(yī)無血脂概念，內(nèi)經(jīng)提出“膏脂學(xué)說”。靈樞 五癃津液別“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股。”

31、清 張志聰注內(nèi)經(jīng)曰：“中焦之氣，蒸津液化其精微-溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏肓豐滿?！鞭o源對膏的解釋為：脂也，凝者曰脂，釋者曰膏?！爸眮碓从谒龋梭w營養(yǎng)物質(zhì)之一，與血互為化生；“脂”并不是越多越好，“脂”過多，導(dǎo)致如“膏”一樣臃腫肥胖。高脂血癥的中醫(yī)病因飲食因素： 恣食肥甘，膏梁厚味，煙酒無度，損傷脾胃，脾失健運，水谷不化，生痰生濕，痰濕中阻，精微物質(zhì)輸布失司，釀為本病。情志因素： 長期情志不遂，肝失條達(dá)，疏泄失常，氣血運行不暢，膏脂布化失度，或思慮過度，傷及脾胃，內(nèi)生痰濕，可導(dǎo)致本病。 體質(zhì)因素： 素體肥胖或素體陰虛，也是造成本病原因之一?！胺嗜硕嗵禎瘛保禎嶂凶杩芍卤静?。陰虛者多肝腎不

32、足，肝腎陰虛，肝陽偏亢，木旺克土，傷脾胃生痰。勞倦無度：過逸少勞能量過剩；或勞欲過度傷及腎臟，生命原動力缺乏而致代謝失調(diào)，發(fā)為本病。 高脂血癥的中醫(yī)病機(jī)高脂血癥乃肝、脾、腎三臟之虛為本, 痰濁、瘀血為標(biāo)的病證。脾失健運, 痰濕內(nèi)生；腎虛開合不利,水濕內(nèi)停；肝氣郁結(jié), 氣滯血瘀；痰濕血瘀, 留滯脈絡(luò)；本虛標(biāo)實,虛實夾雜。痰濁、瘀血密切相關(guān)。 飲食肥甘厚味, 或者肝、脾、腎功能的失調(diào), 導(dǎo)致代謝障礙, 津液失化, 停聚為水濕痰飲。日久累及血分則脈道失暢, 瘀血形成。肝脾腎不足是高脂血癥發(fā)生的病理基礎(chǔ), 痰濁血瘀是高脂血癥發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的基本病理。降血脂中藥傳統(tǒng)功效分類補(bǔ)益類:人參、黃芪、絞

33、股藍(lán)、枸杞子、冬蟲夏草、靈芝、香菇、蘑菇、制何首烏、黃精、三七、白木耳、桑寄生等; 利濕化痰類:石菖蒲、海藻、海帶、茵陳、澤瀉、荷葉、薤白、決明子等; 行氣消導(dǎo)類:柴胡、萊菔子、陳皮、山楂、郁金、大黃等; 活血化瘀類:虎杖、姜黃、生蒲黃、水蛭、大黃、葛根、丹參、銀杏葉、三七、黑木耳、桃仁、紅花、赤芍、川芎等; 其它:銀杏葉、草決明、桑葉、菊花等。降血脂中藥的中藥藥理分類目前已發(fā)現(xiàn)有降血脂作用的中草藥有90余種。降血脂作用主要表現(xiàn)在降低TC，而降低TG作用的中藥相對少一些；降TC為主的中藥：何首烏、黨參、蒲黃、澤瀉、人參、靈芝、當(dāng)歸、川穹、山楂、沙棘、荷葉、薤白、懷牛膝、陳皮、半夏、柴胡及漏蘆等

34、；降TG為主的中藥：黃連、黃芩、刺五加葉及甘草等；降TC 與TG 的中藥：大黃、絞股藍(lán)、銀杏葉、女貞子、三七、枸杞子、蟲草、人參、木耳、桑寄生、葛根、水蛭、茶葉、姜黃、虎杖、決明子、馬齒莧、熊膽、月見草、大蒜等中草藥降血脂有效成分葛根素、葛根異黃酮類、山楂黃酮、銀杏苦內(nèi)酯、枸杞多糖、大黃蒽酮、茶葉多糖、靈芝多糖、人參皂苷、絞股藍(lán)總皂苷、三七葉總皂苷、刺五加葉皂苷、大豆皂苷、大豆磷脂、橙皮苷、黃芩苷、澤瀉萜醇、甘草甜素、茶多酚、植物固醇、白藜蘆醇、荷葉生物堿、川穹嗪、姜黃素、大蒜素、阿魏酸、亞麻酸、柴胡皂甙、決明子、大黃醇等。中藥降血脂機(jī)理辨證與辨病相結(jié)合 ，傳統(tǒng)功效與中藥藥理相結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)藥

35、治療高脂血癥的多靶點作用優(yōu)勢。降血脂作用。抑制外源性脂質(zhì)的吸收： 何首烏、大黃、虎杖、決明子等含有蒽醌類化合物, 可促進(jìn)腸道蠕動, 減少膽固醇吸收。蒲黃含植物固醇, 在腸道競爭性抑制外源性膽固醇的吸收; 三七可阻止膽固醇的吸收; 酸棗仁可抑制膽固醇在血管壁的堆積; 苜?？稍黾訂魏司奘杉?xì)胞系統(tǒng)功能, 苜蓿籽纖維在腸內(nèi)與膽固醇的有關(guān)膽鹽結(jié)合有利于血脂降低。抑制內(nèi)源性脂質(zhì)的合成：澤瀉含三萜類化合物, 可減少合成膽固醇原料乙酰輔酶A 的合成; 山楂水煎劑可增加肝細(xì)胞微粒體及小腸黏膜勻漿中膽固醇生物合成限速酶活力; 西洋參莖葉皂苷可降低血中脂質(zhì), 抑制過氧化脂質(zhì)生成; 阿魏酸濃度依賴性抑制大鼠肝臟甲羥戊

36、酸5焦磷脫羥酶, 從而抑制肝臟合成膽固醇。調(diào)節(jié)體內(nèi)脂質(zhì)的代謝：人參皂苷可促進(jìn)膽固醇的轉(zhuǎn)化、分解和排泄; 柴胡皂苷促進(jìn)血中膽固醇的轉(zhuǎn)運; 老山云芝多糖通過刺激清道夫受體途徑而整體發(fā)揮降脂作用; 馬齒莧、茶葉、海蛤殼、昆布、蘇子、酸棗仁、絞股藍(lán)、沙苑子、蛤蟆油、夜交藤、女貞子、苦丁茶、苜蓿、人參子、沙棘、松葉、酸棗、短毛五加、燕麥子、月見草子、柳茶、大黃、虎杖、蒲黃等均可升高HDLC 或ApoA1, 從而促進(jìn)體內(nèi)脂質(zhì)的轉(zhuǎn)運和排泄。調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能; 清除氧自由基; 抑制血小板聚集，降低血液粘度，改善血液流變學(xué)異常；抗脂質(zhì)過氧化，清除自由基；調(diào)控血脂相關(guān)基因的表達(dá), 糾正脂質(zhì)代謝紊亂。降血脂中藥舉例

37、草決明 ：含有植物固醇及蒽醌類物質(zhì)，具有抑制血清膽固醇升高和動脈粥樣硬化斑塊形成的作用，降血脂效果顯著。何首烏： 含有大黃酸、大黃素、大黃酚、蘆薈大黃素等蒽醌類物質(zhì)，能促進(jìn)腸道蠕動，減少膽固醇吸收，加快膽固醇排泄，從而起到降低血脂，抗動脈粥樣硬化的作用。澤瀉：含有三萜類化合物，能影響脂肪分解，使合成膽固醇的原料減少，從而具有降血脂，防治動脈粥樣硬化和脂肪肝的功效。蒲黃： 含有谷甾醇、豆甾醇、菜油甾醇等植物甾醇，能抑制腸道吸收外源性膽固醇，從而起到降低血脂的作用。但只有生蒲黃有作用，蒲黃油及殘渣無此藥效。山楂： 含山楂酸、酒石酸、檸檬酸等類物質(zhì)。有擴(kuò)張血管，降低血壓，降低膽固醇，增加胃液消化酶等

38、作用。大黃： 含大黃素、大黃酸、大黃酚、大黃素甲醚等蒽醌衍生物。具有降低血壓和膽固醇等作用。紅花 ：含有紅花甙、紅花油，紅花黃色素、亞油酸等，其有擴(kuò)張冠狀動脈，降低血壓以及降低血清總膽固醇和甘油三脂的作用。銀杏葉：含莽草酸、白果雙黃酮、異白果雙黃酮、甾醇等成分。有降低血清膽固醇、擴(kuò)張冠狀動脈的作用。對治療高血壓，高脂血癥及冠心病心絞痛有一定作用。介紹幾種食療方薤白粥：薤白15克，粳米100克，共煮粥食用；山楂荷葉飲：山楂15克，荷葉12克，水煎代茶飲；黑木耳羹：黑木耳6克，洗凈泡開，入鍋煮沸后文火煨爛，調(diào)入少許白糖服食；海帶決明煎劑：海帶30-50克，草決明20克，水煎服食；菊花飲：菊花、槐花

39、、綠茶各5克，放入杯中開水沖泡，蓋緊蓋浸泡10分鐘，頻頻飲用。何首烏粥：何首烏60克，煎汁去渣，加粳米100克，大棗3枚，冰糖適量，同煮成粥。早、晚溫?zé)崾秤谩：ШＴ屐尹S豆：海帶、海藻各30克，黃豆150-200克，文火煲湯，少量白糖調(diào)味。每日2次，溫?zé)崾秤?。山楂二花茶：山楂、銀花、菊花各25克，放茶杯內(nèi)，沖入開水，加蓋片刻即可代茶隨飲，可有降脂作用。國家藥品監(jiān)督管理局中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則 2002年中藥新藥治療高脂血癥的臨床研究指導(dǎo)原則痰濁阻遏證主癥：形體肥胖，頭重如裹，胸悶，嘔惡痰涎，肢體沉重，舌胖，苔油膩，脈弦滑。次癥：心悸，失眠，口淡，食少。脾腎陽虛證主癥：畏寒肢冷，眩暈，倦怠乏力

40、，便溏。次癥：食少，脘腹作脹，面肢浮腫，舌淡質(zhì)嫩，苔白，脈沉細(xì)。肝腎陰虛證主癥：眩暈，耳鳴，腰酸，膝軟，五心煩熱。次癥：口干，健忘，失眠，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。陰虛陽亢證主癥：眩暈，頭痛，急躁易怒，面紅，口苦。次癥：心悸，失眠，便秘，溲赤，舌質(zhì)紅或紫黯，苔黃，脈弦或弦細(xì)而數(shù)。氣滯血瘀證主癥：胸脅脹悶，走竄疼痛，心前區(qū)刺痛。次癥：心煩不安，舌尖邊有瘀點或瘀斑，脈沉澀。高脂血癥的中醫(yī)辨治痰濁阻遏證（痰濕內(nèi)阻，痰濕，痰濁）主癥：形體肥胖，頭重如裹，胸悶，嘔惡痰涎，肢體沉重，舌胖，苔油膩，脈弦滑。次癥：心悸，失眠，口淡，食少。方用澤瀉湯加減：澤瀉、生首烏、決明子各30克，白術(shù)15克，生大黃6克利濕化痰

41、類:海藻、海帶、茵陳、澤瀉、決明子等; 尚可加降脂作用明確的絞股藍(lán)、制何首烏、三七、虎杖、姜黃、生蒲黃、萊菔子、山楂、郁金、銀杏葉等。辨證與辨病相結(jié)合 ，傳統(tǒng)功效與中藥藥理相結(jié)合，發(fā)揮中醫(yī)藥治療高脂血癥的多靶點作用優(yōu)勢。（下同）高脂血癥的中醫(yī)辨治脾腎陽虛證（脾腎虧虛、脾腎兩虛）主癥：畏寒肢冷，眩暈，倦怠乏力，便溏。次癥：食少，脘腹作脹，面肢浮腫，舌淡質(zhì)嫩，苔白，脈沉細(xì)。方用清脂湯加減：生首烏、菟絲子、女貞子、黃精各12克，三楂、澤瀉各15克，茯苓、補(bǔ)骨脂各10克。補(bǔ)益類:人參、黃芪、絞股藍(lán)、枸杞子、冬蟲夏草、靈芝、香菇、蘑菇、制何首烏、黃精、三七、白木耳、桑寄生等; 高脂血癥的中醫(yī)辨治肝腎陰虛

42、證（腎陰虛）主癥：眩暈，耳鳴，腰酸，膝軟，五心煩熱。次癥：口干，健忘，失眠，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。方用杞菊地黃湯加減補(bǔ)益類:絞股藍(lán)、枸杞子、冬蟲夏草、靈芝、香菇、蘑菇、制何首烏、黃精、白木耳、桑寄生等; 高脂血癥的中醫(yī)辨治陰虛陽亢證（肝陽上亢，陰虛火旺）主癥：眩暈，頭痛，急躁易怒，面紅，口苦。次癥：心悸，失眠，便秘，溲赤，舌質(zhì)紅或紫黯，苔黃，脈弦或弦細(xì)而數(shù)。方用選用天麻鉤藤飲加減補(bǔ)益類:絞股藍(lán)、枸杞子、冬蟲夏草、靈芝、香菇、蘑菇、制何首烏、黃精、桑寄生等; 利濕化痰類:海藻、海帶、茵陳、澤瀉、決明子等; 行氣消導(dǎo)類:柴胡、萊菔子、山楂、郁金、大黃等; 活血化瘀類:虎杖、姜黃、生蒲黃、水蛭、大黃

43、、葛根、丹參、銀杏葉、三七、黑木耳、桃仁、紅花、赤芍、川芎等; 高脂血癥的中醫(yī)辨治氣滯血瘀證（淤血阻滯、肝郁氣滯、血瘀）主癥：胸脅脹悶，走竄疼痛，心前區(qū)刺痛。次癥：心煩不安，舌尖邊有瘀點或瘀斑，脈沉澀。方用桃紅四物湯或血府逐瘀湯加減：活血化瘀類:虎杖、姜黃、生蒲黃、水蛭、大黃、葛根、丹參、銀杏葉、三七、黑木耳、桃仁、紅花、赤芍、川芎等; 高脂血癥的臨床研究舉例辨證論治佟麗娟將本病分為4 種證型: 腎虛痰阻型治宜益腎健脾, 化痰祛瘀, 以六味地黃丸、二陳湯、丹參飲加減;痰瘀阻滯型治宜活血化瘀祛痰, 益腎固體, 以失笑散、半夏天麻白術(shù)湯、血府逐瘀湯加減; 氣虛血瘀型治宜補(bǔ)氣活血, 益腎固體, 以補(bǔ)陽還五湯、桃紅四物湯加減; 陰虛血瘀型治宜滋陰清熱, 活血通脈,以知柏地黃丸、桃紅四物湯加減治療。雷義舉將本病分為5 型: 痰濁內(nèi)阻型治宜芳香化濁, 健脾祛濕, 化痰逐瘀, 常用溫膽湯、三仁湯、半夏白術(shù)天麻湯等化裁; 肝陽痰火型, 治宜平肝潛陽, 清化痰熱,