2011年內(nèi)審-第二次內(nèi)審總結(jié)

1、2011 年第二次內(nèi)審工作總結(jié)一、內(nèi)審時(shí)間：2011 年 5 月 9 日5 月 31 日二、內(nèi)審科室：神經(jīng)外科、胸外科、普外一科、普外二科、普外三科、泌尿外科、骨科、心外科、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、介入科、麻醉科（14 個(gè)科室、21 個(gè)三、審核內(nèi)容：抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。住院病志書寫是否規(guī)范：）。（1）入院：入院 24 小時(shí)內(nèi)完成；（2）首次病程：入院 8 小時(shí)內(nèi)完成；（3）日常：一級(jí)護(hù)理至少一次；二級(jí)護(hù)理 2-3天3一次；病情穩(wěn)定 3 天天；（4）入院 48 小時(shí)內(nèi)有一次；新入院、手術(shù)后連續(xù)醫(yī)師查房；（5）一周至少有一次主治醫(yī)師和教授（或治療組長(zhǎng)）查房；（6）醫(yī)師簽字及時(shí)（24 小時(shí)

2、內(nèi)）。3.4.5.6.患者知情同意及委托疑難病例、術(shù)前書有患者或委托人簽字。、病例本是否規(guī)范。危急值制度情況。行醫(yī)資格：進(jìn)修醫(yī)師、在讀、培訓(xùn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不能獨(dú)立值班。會(huì)診是否按時(shí)到位。住院醫(yī)師（或有行醫(yī)資格本院醫(yī)師）是否書寫入院麻醉科。（1）麻醉醫(yī)師術(shù)前、術(shù)后訪視規(guī)范；（2）術(shù)后麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察隨訪（術(shù)后 1-3 天）有；（3）（4）品管理制度品使用登記本情況；規(guī)范；情況；（5）疑難病例本（6）麻醉知情同意書簽字情況；（7）手術(shù)安全核查制度四、審核結(jié)果情況。（一）抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范每2 份應(yīng)用抗菌藥物在院病志，21 個(gè)共檢查 42 份,一類切口手術(shù)病志 28 份，二類切口手術(shù)病志 14

3、 份。42 份病志中有19 份病志抗菌藥物應(yīng)用基用有缺欠，占 55%。，占 45%，有 23 份病志抗菌藥物應(yīng)1.抗菌藥物的選擇及分級(jí)管理42 份病志中應(yīng)用非限制性抗菌藥物 24 份，占 57%；應(yīng)用限制性抗菌藥物病志 11 份，占 26%，；應(yīng)用特殊抗菌藥物的病志 7 份，占 17%。沒有應(yīng)用喹諾酮類藥物的病志。應(yīng)用限制使用和特殊使用抗菌藥物的 18 份病志中符合分級(jí)管理要求的有 14 份，占 78%。應(yīng)用限制使用抗菌藥物無副醫(yī)師以上同意使用抗菌藥物無科的病志 1 份：普外一 2 住院號(hào) 447298；應(yīng)用特殊使用同意使用的病志 3 份：耳鼻喉 527730、普外 1 522929、普外二

4、2 411610。未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求和常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表選擇抗菌藥物的病志有 3 份：產(chǎn)科 527988、520295、骨一 519837。2.抗菌藥物應(yīng)用的起始和持續(xù)時(shí)間42 份病志首次給藥時(shí)間均在術(shù)前 0.5-2 小時(shí)內(nèi)或術(shù)中（產(chǎn)科），基本符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求。預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間在 24 小時(shí)內(nèi)（僅用一劑）的病志 1 份占2%：普外一 1 522981；應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間在 48 小時(shí)內(nèi)的病志 7 份占17%：眼科、普外三、骨三 512062、普外一 2447298、521452、普二 1 522974；預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物在 72 小時(shí)內(nèi)的病志 12 份占

5、29%：耳鼻喉、骨三、口腔、527877、婦科、產(chǎn)科、骨一 523075、普外一 1 522929、普外二 1、心外、；預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物 3-7 天的病志 22 份占 52%：耳鼻喉、神外二、介入、婦科、普外、三、骨四、一、二、523504、骨一 519837、骨二 523437、359579、普二 2胸外 523568、523503。、神外一、522955、3.應(yīng)用抗菌藥物情況42 份病志中有 22 份的應(yīng)用抗菌藥物有 20 份病志存在缺欠，占 48%?；痉弦?，占 52%，（1） 應(yīng)用抗菌藥物無523568；病志 2 份：普外一 2 *447298、胸外（2） 只耳鼻喉 *“預(yù)防”而未

6、、神外二抗菌藥物名稱的病志 12 份：、骨二 359579、骨三 520236、骨四 520146、520324、普外一 1 *522929、普外一 2 521452、神外一、胸外；的病志 3 份：骨二*359579、普外二 1（3） 停用抗菌藥物無523096、522974；（4） 入院 24 小時(shí)以上未見到打印的電子病程的病志 3 份：神外二、骨三、心外。*：代表重復(fù)住院號(hào)。4.一類切口手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物情況（1）包含以下 28 例：視網(wǎng)膜脫離 2 例、腦膠質(zhì)瘤、腦動(dòng)脈瘤、斜疝、閉合性脛腓骨骨折、閉合性股骨骨折、頜下腺導(dǎo)管、頜下腫物、肌瘤 2 例、足月妊娠剖宮產(chǎn)術(shù) 2 例、腎上腺腺瘤、胸椎骨

7、折伴脊髓損傷、腰椎管狹窄、膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、乳腺導(dǎo)管上皮不典型增生、甲狀、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 2 例、乳腺 Paget 病、顱骨良性腫瘤、垂體瘤、先心急性心梗。缺、（2）開始用抗菌藥物時(shí)間：28 份病志首次給藥時(shí)間均在術(shù)前0.5-2 小時(shí)內(nèi)或術(shù)中（產(chǎn)科），基本符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求，但無一例做到通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物病例。（3）持續(xù)用藥時(shí)間：24 小時(shí)：1 例；48 小時(shí)：7 例；72小時(shí)：10 例；96 小時(shí)：7 例；96 小時(shí)：3 例。（4）抗菌藥物選擇是否符合要求：28 份一類切口病志中選擇抗菌藥物符合常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表的病志有13 份，占 46%；

8、未嚴(yán)格按照常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表選擇抗菌藥物的病志有 15 份，占 54%。（5）抗菌藥物分級(jí)管理是否規(guī)范：28 份病志中應(yīng)用非限制性抗菌藥物 17 份，占 61%；應(yīng)用限制性抗菌藥物病志 9 份，占 32%，其中1 份無副醫(yī)師以上同意使用；應(yīng)用特殊抗菌藥物的病志 2 份，占 7%，分級(jí)管理符合要求。（6）情況：28 份病志中有 16 份的應(yīng)用抗菌藥物基本“預(yù)符合要求，占 57%；應(yīng)用抗菌藥物無病志 1 份，占 4%；只防無”而未抗菌藥物名稱的病志 6 份，占 21%；停用抗菌藥物的病志 2 份，占 7%；入院 24 小時(shí)以上未見到打印的電子病程的病志 3 份，占 11%。（二）住院病志書寫

9、是否規(guī)范21 個(gè)42 份在院病志，符合要求的病志有 25 份，占 60%，有缺欠的病志 17 份，占 40%。電子、產(chǎn)科神外一手寫本院或、神外二、胸外中本院或醫(yī)師未及時(shí)手寫簽字病志 13 份：耳鼻喉、介入 527943、口腔 527970、婦科一、心外、二 520067、骨二 522828、。醫(yī)師未及時(shí)簽字病志 3 份：普外一 1523148、普外二 1 523140、胸外 523535。3.缺少一次病程病志 1 份：心外 516597。（三）患者知情同意及委托書和廉潔行醫(yī)醫(yī)患承諾書簽字情況21 個(gè)42 份在院病志，能夠及時(shí)、規(guī)范地履行簽字手續(xù)31 份病志，占 74%；有缺欠病志 11 份，占

10、 26%。醫(yī)師未及時(shí)簽字病志 9 份：神外二 520287、520301、二522873、普外二 1骨四 520250、527827。、神外一、骨三 519875、2.未填寫時(shí)間病志 2 份：普外一 1522981、普外一 2 298758。（四）疑難病例、術(shù)前病例、病例本本、術(shù)前情況檢查 21 個(gè)2011 年 1 月以后疑難病例本病例本的情況，全部符合要求有 6 個(gè)、占 29%：眼科、介入、婦科、產(chǎn)科、口腔、骨一。1.疑難病例檢查 21 個(gè)錄，其中有 9 個(gè)本及麻醉科，17 個(gè)及麻醉科有疑難病例記及麻醉科符合要求占 56%：眼科、普外三、介有 8 個(gè)腔、婦科、產(chǎn)科、骨一、普外一 1、普外一

11、2、麻醉科。、占 44%的科或醫(yī)師未及時(shí)簽字：耳鼻喉、一、二、骨二、普外二 1、普外二 2、胸外、心外。有4 個(gè)骨四沒有疑難病例。、占 18%：神外一、神外二、骨三、2.術(shù)前21 個(gè)本：中有 14 個(gè)的術(shù)前腔、婦科、產(chǎn)科、符合要求占 67%：眼科、耳鼻喉、普外三、介一、二、骨一、普外一 1、普外一 2、神外一、心外科，其中普外一 1、普外一 2共術(shù)前病例 43 例，均符合要求。有 5 個(gè)不完全符合要求：神外二、骨二、普外二 1、普外二 2、胸外，存在的缺欠是科或管床醫(yī)師未及時(shí)簽字。有 2 個(gè)沒有術(shù)前討論：骨三、骨四。本3.病例檢查 21 個(gè)，11 個(gè)占 52%有病例，其中有6 個(gè)符合要求占 5

12、5%：神外一、神外二、介入、骨一、普外二 1、普外二 2。有 5 個(gè)占 45%科未及時(shí)簽字：普外三、普外一 1、普外一 2、胸外、心外。有 10 個(gè)占 48%無病例：眼科、耳鼻喉、骨二、骨三、骨四、口腔、婦科、產(chǎn)科、一、二。（五）危急值制度情況2011 年 1 月以后醫(yī)師交班本的危急值，并與檢驗(yàn)科復(fù)，危急值登記符印對(duì)照，21 個(gè)中有 12 個(gè)有危急值合要求的一、7 個(gè)占 58%：眼科、介入、骨二、普外二 1、普外二 2、二。部分危急值未登記的有 5 個(gè)占 42%：神外一、神外二、普外三、婦科、心外。有 9 個(gè)沒有危急值。（六）行醫(yī)資格：進(jìn)修醫(yī)師、在讀不能獨(dú)立值班、培訓(xùn)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師21 個(gè)中有

13、 10 個(gè)全部由有行醫(yī)資格的本院醫(yī)師值班、占48%：眼科、耳鼻喉、骨三、骨四、介腔、婦科、產(chǎn)科、一二。有 9 個(gè)為有行醫(yī)資格的本院醫(yī)師帶值班、占 43%：神外二、骨一、骨二、普外一 1、普外一 2、普外二 1、普外二 2、神外一、胸外值班，有 1 個(gè)，有 1 個(gè)（心外科）為（普外三）為總住院醫(yī)師帶值班、有問題找心內(nèi)科總住院或與溝通。（七）會(huì)診按時(shí)到位情況21 個(gè)，會(huì)診病例 21 份（每個(gè)1 份），會(huì)診時(shí)間完全符合要求有 9 份病例，占 43%，基本符合要求有 12 份病例占57%，存在缺陷是：請(qǐng)會(huì)診或會(huì)診科室時(shí)間未寫到時(shí)、分：內(nèi)住院號(hào) 527753、耳鼻喉科 520090、眼科 520258、

14、心內(nèi)科、普三科 527993、普外一科 477010、522835、骨外 520280、神內(nèi)科 523595、心內(nèi)科 527984。（八）住院醫(yī)師（或有行醫(yī)資格本院醫(yī)師）是否書寫入院21 個(gè)中有 10 個(gè)有本院醫(yī)師書寫住院病志、占 48%：眼科、耳鼻喉、普外三、骨三、骨四、介入、產(chǎn)科、普外一 1、普外一2、心外科。有 11 個(gè)未見到本院醫(yī)師書寫住院病志、占 52%：神外二、口腔、婦科、外二 2、神外一、胸外科（九）麻醉科一、。二、骨一、骨二、普外二 1、普1. 麻醉醫(yī)師術(shù)前、術(shù)后訪視規(guī)范：口腔科、婦科、神經(jīng)外科一、胸外科、心外科共5 份在院病志，麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視基本符合要求。存在術(shù)后訪視心外科

15、五個(gè)：內(nèi)容缺少簡(jiǎn)要病史，與麻醉有關(guān)：口腔科、婦科、神經(jīng)外科一結(jié)果。、胸外科、：2 份（婦：共 5 份在院病志，無麻醉醫(yī)師術(shù)后訪視科 519384、心外科 516597）占 40%；不規(guī)范、缺少相關(guān)內(nèi)容 3份（口腔科60%。、二部神經(jīng)外科、二部胸外科）占2. 術(shù)后麻醉復(fù)蘇實(shí)施全程觀察隨訪麻醉科未設(shè)術(shù)后麻醉復(fù)蘇室，術(shù)后在手術(shù)間由麻醉師負(fù)責(zé)觀察直至送到基本清醒，生命體征平穩(wěn)，然后由麻醉師、手術(shù)室護(hù)士護(hù)與護(hù)士進(jìn)行交接，（對(duì)個(gè)別未拔管護(hù)送到 ICU壓、SPO2）麻醉師在離開之前給檢測(cè)：脈搏、呼在麻醉單術(shù)后醫(yī)囑欄或摘要欄內(nèi)，醫(yī)生簽字。3品管理制度情況麻醉科建立有品管理制度，李寶珠老師介 紹品管品專理制度的情況，如：專人負(fù)責(zé)、一、二、三部均設(shè)有用保險(xiǎn)柜、藥劑科定期檢查等。4品使用登記本規(guī)范麻醉科建立有品計(jì)算機(jī)登記系統(tǒng)，與藥劑科、主管院長(zhǎng)等2011 年 4 月打印的聯(lián)網(wǎng)，定期打印、裝訂保留。品，了全院一、二、三部 38 位麻醉師應(yīng)用的所有品，項(xiàng)目包括“類別、開單醫(yī)師、編碼、項(xiàng)目（藥品名稱）、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、金額”。麻醉科原設(shè)有芬太尼、5 個(gè)登記簿，自 2011 年 2 月 15 日