營養(yǎng)科醫(yī)師晉升副主任（主任）專題報告（急性化膿性膽囊炎營養(yǎng)治療的病例分析）

1、 營養(yǎng)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師專題報告單 位：*姓 名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*200*年*月*日急性化膿性膽囊炎營養(yǎng)治療的病例分析急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥；其典型臨床特征為右上腹陣發(fā)性絞痛，伴有明顯的觸痛和腹肌強直。約95%的病人合并有膽囊結(jié)石，稱為結(jié)石性膽囊炎；5%的病人未合并膽囊結(jié)石，稱為非結(jié)石性膽囊炎。本例探討了急性膽囊炎的營養(yǎng)治療。病例資料現(xiàn)病史：患者女性，61歲，于20年前診斷為十二指腸球部潰瘍，間斷口服奧美拉唑，效果一般。2018年初患者反復(fù)胃部不適，胃鏡診斷為十二指腸球部巨大潰瘍，于2018年4月3日行遠端胃大部切除畢式吻合?；?/p>

2、者于本次入院前一月中山服劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐，體溫最高達38，無肩背部不適，與進食無關(guān)，癥狀間斷出現(xiàn)，可自行緩解。未行特殊治療。7月22日患者疼痛癥狀加重，于我院查上腹部CT示：膽囊壁明顯增厚，考慮黃色肉芽腫性膽囊炎；膽囊多發(fā)結(jié)石；肝內(nèi)膽管輕度擴張積氣；膽囊窩旁肝組織異常灌注；肝門區(qū)少許小淋巴結(jié)。門診擬急性化膿性膽囊炎收入院。既往有十二指腸球部潰瘍20年，胃大部切除術(shù)后；高血壓10年余，口服降壓藥；膽囊結(jié)石3年余?；颊呷朐簳r采用NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查，評分為3分，存在營養(yǎng)風(fēng)險；PG-SGA評定為6分，中度營養(yǎng)不良。需要進行營養(yǎng)支持治療。體格檢查:T36.1，脈搏83次/min，呼吸18次

3、/min，BP145/77mmHg，BMI19.53kg/m2。神志清楚，精神可，皮膚彈性良好。腹部平坦未見胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，上腹部正中見一長約15cm陳舊性手術(shù)瘢痕。腹軟，右上腹部壓痛，無反跳痛，Murphy氏征（），腹部叩鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音弱。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.70109/L、中性粒細胞73.7%、RBC3.621012/L、血紅蛋白109g/L、PLT377109/L、PT12.5秒、APTT28.3秒。肝功能：前白蛋白113mg/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶19IU/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶19IU/L、堿性磷酸酶129IU/L、-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶114IU/

4、L、總膽紅素9.0mol/L、直接膽紅素2.1mol/L、總蛋白64g/L、白蛋白33g/L。治療：入院后第1d給予靜脈滴注頭孢曲松他唑巴坦（2g，1次/d）聯(lián)合替硝唑注射液（0.8g，1次/d）抗感染，靜脈滴注蘭索拉唑抑酸，舒肝寧注射液改善肝功能。隨后完善各項相關(guān)檢查，于入院后第3d全麻下行膽囊切除術(shù)腹腔粘連松解術(shù)。術(shù)后給予抗感染、保肝及營養(yǎng)支持治療。術(shù)后第2d給予營養(yǎng)篩查/評價：NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分5分，存在營養(yǎng)風(fēng)險。故需要給予營養(yǎng)支持治療。能量需求設(shè)定為2530kcalkg-1d-1，每日給予能量約1500kcal/d，非蛋白質(zhì)熱量與氮比為100120:1，蛋白質(zhì)1.2gkg-

5、1d-1，脂肪為1gkg-1d-1，其余由碳水化合物提供。其中：第13d：25kcalkg-1d-1，總能量1250kcal/d；第46d：30kcalkg-1d-1，總能量1500kcal/d。營養(yǎng)干預(yù)途徑采取腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（表1）表1術(shù)后患者營養(yǎng)支持方案患者應(yīng)用營養(yǎng)支持后肝功能逐漸好轉(zhuǎn)，白蛋白水平明顯升高，未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。（表2）表2術(shù)后患者肝功能及白蛋白水平變化2019年8月11日，患者生命體征平穩(wěn)，一般情況良好，手術(shù)切口已拆線，愈合良好，無發(fā)熱腹痛等不適，予以出院。出院后囑合理營養(yǎng)、低脂飲食，防止感染。定期復(fù)診。比較患者入院時及出院時營養(yǎng)狀況，入院及出院BMI分別為19.

6、53kg/m2和20.80kg/m2，入院及出院白蛋白水平則分別為33g/L及51g/L，可見出院時營養(yǎng)狀況明顯好于入院。討論急性化膿性膽囊炎全身消耗大，術(shù)后并發(fā)癥較多。臨床上急性化膿性膽囊炎術(shù)后多給予抗感染、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、腸外營養(yǎng)等處理。值得關(guān)注的是，營養(yǎng)支持治療可改善患者的營養(yǎng)不良狀況，已廣泛用于具有營養(yǎng)風(fēng)險的化膿性膽囊炎術(shù)后患者的輔助治療。腸外營養(yǎng)支持是術(shù)后營養(yǎng)支持治療的重要組成部分，多以應(yīng)用脂肪乳劑為主。本例患者所用的中長鏈脂肪乳是由50%中鏈三酰甘油和50%長鏈三酰甘油混合而成的脂肪乳劑，因飽和脂肪酸水平較高，而-6多不飽和脂肪酸水平較低而具有更高的營養(yǎng)價值。多項研究表明，中長鏈脂肪乳有利于手術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)，改善患者術(shù)后營養(yǎng)代謝，逐漸糾正機體營養(yǎng)不良，并對肝功能無明顯不良影響1,2。此外，中長鏈脂肪乳還有利于降低患者術(shù)后炎性反應(yīng)。其原因可能在于中長鏈脂肪乳所含有的飽和脂肪酸有減少炎性反應(yīng)、保護組織微循環(huán)和免疫功能等作用，其可能通過抑制炎性因子信號傳導(dǎo)通路、基因表達而影響促炎因子的釋放和產(chǎn)生；另外，還可能調(diào)節(jié)細胞膜上的磷脂脂肪酸構(gòu)成，從而改變細胞膜上受體、離子通道等的功能，從而產(chǎn)生抑制炎性反應(yīng)的效果；還可能抑制巨噬細胞的作用而減少促炎因子釋放。本例患者行膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔粘連松解術(shù)后，應(yīng)用腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持，其中使用了6d中長鏈脂肪乳，在使用中及停藥后